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Definizione

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• L’ Herpes gestationis, detto anche pemfigoide gestazionale, è un disordine cutaneo di origine autoimmune che colpisce le donne in gravidanza, caratterizzato clinicamente da vescicole a grappolo.

Epidemiologia

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• Solitamente si verifica nel 2°o 3° trimestre di gravidanza e, meno frequentemente, durante il primo mese dopo il parto.
• L’incidenza stimata varia tra 1/40.000 e 1/50.000 gravidanze.

Condizioni associate

• È statisticamente associata ad altre malattie, come la malattia di Graves, la mole idatiforme e la neoplasia trofoblastica gestazionale.

Eziologia e patogenesi

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• La condizione ha genesi autoimmune, con la formazione di autoanticorpi rivolti contro componenti della giunzione dermo-epidermica. Gli autoantigeni bersaglio sono gli stessi del pemfigoide bolloso: principalmente il BP180, anche se il BP230 (chiamato anche distonina o BPAg1) potrebbe anche essere coinvolto allo stesso modo. Queste sono proteine emidesmosomiche coinvolte nell’adesione alla giunzione dermo-epidermica, pertanto la loro degradazione provoca la separazione tra i due strati cutanei.
• È associato con HLA-DR3 e HLA-DR43 materni.
• Secondo alcune teorie, la membrana basale della placenta stimola una produzione di anticorpi con una reazione crociata verso proteine cutanee, che sarebbe alla base patogenetica della malattia.

Sintomatologia e EO

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• Le lesioni, con pattern prevalentemente vescicolare, insorgono nella maggior parte dei casi a livello periombelicale, con successiva diffusione alle estremità, al dorso e al torace.

Diagnosi

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• Bisogna sospettare la malattia in donne incinte o appena dopo il parto con eruzioni cutanee pruritiche o orticarioidi, a prescindere dalla presenza o assenza di vescicole.
• La conferma diagnostica si ha con la dimostrazione dei depositi di C3 lungo la giunzione dermo-epidermica mediante immunofluorescenza diretta della biopsia cutanea perilesionale.

Panoramica dei test

• Il test fondamentale per la diagnosi è il prelievo bioptico della vescicola e della cute perilesionale non coinvolta, a circa 1 cm di distanza dalla lesione. Si effettua successivamente l’immunofluorescenza diretta necessaria per identificare il legame anticorpale dermo-epidermico. Inoltre, la microscopia ottica di prelievi da vescicole intatte, colorate con ematossilina ed eosina (H ed E), mostra tipicamente un infiltrato infiammatorio e una separazione subepidermica

Esami del sangue

• Si può considerare il test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA), per il rilevamento degli anticorpi, qualora la diagnosi fosse incerta. La ricerca anti-BP180 è positiva nel 90% dei pazienti con pemfigoide gestationis ed è utile per la diagnosi differenziale tra le varie malattie bollose autoimmuni.
• L’immunofluorescenza indiretta del siero può rilevare gli anticorpi circolanti, in particolare IgG1 e IgG3 anti-BP180, e differenziare il pemfigoide gestationis da altre malattie pemfigoidi.

Biopsia e patologia

• La microscopia ottica della vescicola intatta è altamente suggestiva ma non definitiva: i reperti istopatologici caratteristici sono la vescicola subepidermica e l’infiltrato eosinofilico.
• Il prelievo necessario per l’immunofluorescenza diretta si effettua su cute sana perilesionale, raccolta a 1 cm dalla vescicola intatta, e dovrà essere congelato immediatamente in azoto liquido o trasportato nel terreno di Michel (processato fino a 2 settimane dopo il prelievo) o in una soluzione salina allo 0,9% (trattato necessariamente entro 24-48 ore). I reperti dell’IFD mostrano depositi lineari di C3 o IgG lungo la giunzione dermo-epidermica.

Gestione

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• Non vi è evidenza scientifica sull’efficacia di determinati trattamenti; pertanto la terapia si basa sulla gestione delle altre malattie del gruppo pemfigoide.

• Nei casi casi lievi, in prima linea si usano antistaminici, come cetirizina, e steroidi topici, come betametasone valerato o clobetasolo propionato topico, per la durata minima possibile.
• Nei casi più gravi, bisogna considerare gli steroidi sistemici; in particolare si usa il prednisone a 0,25-0,5 mg/kg/giorno per via orale, da scalare quando i segni clinici sono in remissione.
• Nei casi refrattari al trattamento corticosteroideo, si può provare con plasmaferesi, immunoassorbimento e immunoglobuline IV (IVIG).

Complicazioni e prognosi

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• I rischi per il feto includono: parto prematuro, neonato piccolo per l’età gestazionale e lesioni cutanee alla nascita, riportate in circa il 3%.

Prognosi

• Solitamente è autorisolutiva nelle settimane dopo il parto ma, in genere, si hanno recidive nelle gravidanze successive, anche con sintomi più gravi, e può ripresentarsi anche in concomitanza di mestruazioni o uso di contraccettivi orali. Sono stati riportati casi aneddotici di conversione in pemfigoide bolloso.

Immagine 01

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Immagine 01. Pemfigoide gestazionale in sede periombelicale: notare le vescicole erose a grappolo simil-erpetiche.

Immagine 02

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Immagine 02. Herpes gestationis: notare che in questo caso si manifesta con lesioni simil orticarioidi, in assenza di bolle.

Immagine 03

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Immagine 03. Herpes gestationis bolloso.

Immagine 04

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Immagine 04. IFD di Herpes gestationis: depositi lineari di C3 lungo la giunzione dermo-epidermica.