• I blocchi bifascicolari sono caratterizzati dalla combinazione di un blocco di branca destra con un Blocco fascicolare anteriore o posteriore. Essi esprimono una marcata compromissione del sistema di conduzione intraventricolare, e in particolare la combinazione blocco di branca destra più Blocco fascicolare posteriore testimonia un danno avanzato delle vie di conduzione. È stato anche affermato che la combinazione del Blocco fascicolare anteriore più blocco fascicolare poste­riore è un blocco bifascicolare. Tuttavia la contemporanea compromissione dei due fascicoli della branca sinistra provoca un quadro di blocco di branca sinistra assolutamente indistinguibile da quello conseguente a lesione tronculare della branca. Non vi sono perciò motivi per considerare come un’entità a se stante, da includere fra i blocchi bifascicolari, il quadro ECG derivante dalla lesione simultanea delle due suddivisioni della branca sinistra.

BLOCCO DI BRANCA DESTRA PIÙ BLOCCO FASCICOLARE ANTERIORE

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• In questa situazione, il blocco di branca destra si manifesta di solito nelle derivazioni precordiali (rSR’ in V1) oltre che in I e aVL, dove compaiono onde s rallentate, mentre la presenza del Blocco fascicolare anteriore viene rivelata dalla deviazione assiale sinistra e anche dalla direzione in basso e a destra del primo vettore (Immagine 01).
• I segni del blocco di branca destra associato a Blocco fascicolare anteriore sono:
  • complessi con onda R (oppure r) terminale (rSr’, rSR’, rsR’, rR’) in V1;
  • deviazione assiale sinistra con ÂQRS oltre -30°;
  • complessi qRs o qRS con s rallentata in I e aVL;
  • complessi RS o rS in II, ed rS o rSr’ in III e aVF;
  • complessi RS, con onda S rallentata, in V6;
  • R terminale larga in a VR;
  • possibile ritardo della deflessione intrinsecoide in aVL;
  • alterazioni secondarie della ripolarizzazione (ST sottoslivellato, T negativa) in I, aVL, V1­V3;
  • durata aumentata del QRS.
• Ciascuno di questi segni corrisponde a quelli osservabili nel blocco di branca destra isolato o nel Blocco fascicolare anteriore isolato, per cui essi non verranno qui ulteriormente commentati. 

Blocco di branca destra mascherato

• Quando un blocco di branca destra si associa a un Blocco fascicolare anteriore può succedere che quest’ultimo sia prevalente, tanto da oscurare il blocco di branca destra, che non è più immediatamente evidente all’ECG. Questa condizione prende il nome di blocco di branca destra “mascherato” e si può presentare sotto due diverse forme, che possono anche coesistere nello stesso soggetto: il blocco di branca destra mascherato standard e quello mascherato precordiale. Nel primo caso, mancano i segni del blocco di branca destra nelle derivazioni periferiche, mentre nel secondo sono le derivazioni precordiali a non presentare i segni caratteristici del blocco di branca destra.

Blocco di branca destra mascherato standard

• Nel blocco di branca destra mascherato standard (Immagine 02) non si riscontrano onde S rallentate in I e aVL ( espressione del blocco di branca destra), mentre le derivazioni precordiali destre conservano l’attesa morfologia rSR’ o configurazioni equivalenti del QRS. Il mascheramento si realizza perché l’attivazione terminale è rappresentata non solo da vettori diretti in alto e a destra (forze provenienti dal ventricolo destro, vettore 3D nell’immagine 02a), ma anche da vettori diretti in alto e a sinistra, espressione di attivazione ritardata di parte del ventricolo sinistro (vettore 3S). Il contemporaneo ritardo di attivazione del ventricolo sinistro e del ventricolo destro fa sì che il vettore risultante (3R) sia diretto in alto, a circa -90°, così da non provocare la comparsa di un’onda S né in aVL né in I derivazione. Perciò le derivazioni periferiche suggeriscono solo la diagnosi di blocco fascicolare anteriore, mentre le precordiali, con l’aspetto caratteristico in V1, rivelano la coesistenza del blocco di branca destra.

Blocco di branca destra mascherato precordiale

• Nel mascheramento precordiale non vi sono segni di blocco di branca destra in V1-V2, cioè non compaiono complessi in queste derivazioni con morfologia rsR’ o simili (Immagine 03). Ciò dipende dal fatto che l’attivazione terminale comprende due gruppi di forze simultanee: quelle ventricolari destre, dirette in alto e a destra ( vettore 3D nell’immagine 03a) oltre che in avanti, e quelle ventricolari sinistre, che si rivolgono a sinistra e in alto ( vettore 3S), oltre che indietro. Il vettore risultante (vettore R) è diretto prevalentemente in alto e solo leggermente a destra e in avanti; in questa situazione è possibile osservare una piccola S in I ma non in aVL (Immagine 03a), e ci si attende di registrare in V1 un’onda R terminale, poiché le ultime forze dell’attivazione ventricolare, essendo dirette in avanti, proiettano sulla metà positiva della linea di V1 (Immagine 03b).In realtà la derivazione V1 viene di solito registrata ponendo l’elettrodo su un piano che non è ortogonale rispetto al piano sagittale ma obliquo, e l’elettrodo esplorante si trova più in basso della sua posizione teorica. L’immagine 03c rappresenta la situazione nella quale il vettore terminale dell’attivazione ventricolare (R), esprimente forze ritardate che provengono da ambedue i ventricoli, pur essendo diretto in avanti proietta sulla metà negativa della linea di derivazione di V1, cosicché non compare in questa un’onda R terminale, ma un complesso rS. Per ripristinare la “normalità” bisogna spostare l’elettrodo esplorante uno o due spazi più in alto, passando dalla situazione raffigurata in c a quella che si osserva in b. Nel blocco di branca destra associato a blocco fascicolare anteriore, è possibile slatentizzare un blocco di branca mascherato precordiale spostando l’elettrodo uno spa­zio più in alto; a volte è anche possibile “mascherare” un blocco di branca manifesto spostando l’elettrodo uno spazio più in basso.
• Nel blocco di branca destra mascherato precordiale, il disturbo di conduzione intraventricolare destra è spesso di modesta entità, viene oscurato dal concomitante blocco fascicolare anteriore. In casi del genere, si riscontra una marcata deviazione assiale sinistra, con S3 > S2, e la diagnosi evidente a prima vista è quella di blocco fascicolare isolato. Tuttavia, le derivazioni periferiche esprimono spesso un quadro di blocco fascicolare “atipico”, nel quale vi sono, cioè, elementi inaspettati come un’onda s in aVL o una morfologia rSr’ in III derivazione. Se le forze terminali proiettano sulla metà positiva della linea della III derivazione, tanto da dare in questa una deflessione positiva, esse devono essere dirette a destra e più in basso di -150°. Questa direzione dei vettori terminali è incompatibile con un Blocco fascicolare anteriore isolato e suggerisce senza alcun dubbio la coesistenza di un blocco di branca destra incompleto.

Blocco di branca destra mascherato standard e precordiale

• A volte il blocco di branca destra associato al Blocco fascicolare anteriore è a prima vista irriconoscibile sia nelle derivazioni periferiche, dove non è presente onda s né in I derivazione né in aVL, sia nelle precordiali, poiché si osserva in V1 un complesso rS senza onda r’ o R’ terminale. In questa situazione il blocco di branca destra è totalmente mascherato. Per metterlo in evidenza, è sufficiente spostare l’elettrodo di V1 uno o due spazi intercostali più in alto: nel caso sia presente un blocco di branca destra mascherato, il complesso ventricolare cambierà la sua morfologia da rS a rSr’ o rsR’. Ma non si può certamente eseguire lo spostamento dell’elettrodo in tutti i casi di blocco fascicolare anteriore! Un elemento che, in presenza di un apparente Blocco fascicolare anteriore isolato, deve fare fortemente sospettare la coesistenza di un blocco di branca destra mascherato è la durata del QRS > 0,12 s. Un blocco fascicolare non è in grado di rallentare l’attivazione ventricolare al punto che la durata di questa raggiunga 0,14 o 0,16 s! Se ciò si verifica, è necessario accertarsi che la derivazione V1 sia stata registrata con l’elettrodo in posizione corretta (non più in basso!) e quindi provare a spostare l’elettrodo al III spazio in cerca di un possibile blocco di branca destra mascherato.

Diagnosi di Ipertrofia ventricolare sinistra in presenza di blocco bifascicolare (BBD + BFA)

• Il riconoscimento dell’Ipertrofia ventricolare sinistra associata al blocco bifascicolare (blocco di branca destra più blocco fascicolare anteriore) è governato dagli stessi principi che consentono la diagnosi nel blocco fascicolare isolato. La somma della S in III derivazione più il voltaggio massimo precordiale ≥ 3 mV (30 mm) conserva il suo valore diagnostico, avendo però cura di scegliere una derivazione precordiale con morfologia da precordio sinistro (RS, rS, qrS, qRs, qRS) e non una derivazione con morfologia destra (rsR’, rSR’ rSr’, rR’, R).

BLOCCO DI BRANCA DESTRA PIÙ BLOCCO FASCICOLARE POSTERIORE

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• A somiglianza di quanto accade nell’altro blocco bifascicolare (blocco di branca destra più blocco fascicolare anteriore), i segni del blocco di branca destra sono evidenti nelle derivazioni precordiali, mentre quelli del Blocco fascicolare posteriore si riscontrano nelle periferiche. L’immagine 04 mostra che il vettore 1 è diretto in alto, a sinistra e in avanti, il vettore 2 in basso, indietro e a sinistra, e il vettore 3, esprimente l’attivazione ritardata sia della parete infero-posteriore del ventricolo sinistro sia della parete libera del ventricolo destro, è diretto a destra in avanti e in basso.
• I segni ECG del blocco di branca destra associato a Blocco fascicolare posteriore sono:
  • complessi con onda R terminale (rSr’, rSR’, rR’) in V1;
  • deviazione assiale destra, con ÀQRS a + 120° o più;
  • complessi qR in II, III, aVF;
  • complessi rS con onda S rallentata in I e aVL, e RS in V6. Tuttavia, in alcuni casi la S in V6 può anche mancare;
  • la derivazione a VR può non presentare un’onda R larga se le forze terminali dell’attivazione ventricolare sono dirette prevalentemente in basso piuttosto che a destra;
  • deflessione intrinsecoide ritardata, ≥ 0,05 s in aVF;
  • alterazioni secondarie della ripolarizzazione (ST sottoslivellato, T negativa) nelle derivazioni inferiori e nelle precordiali destre;
  • durata del QRS aumentata.
• L’associazione blocco di branca destra più Blocco fascicolare posteriore rappresenta la condizione ideale per analizzare le caratteristiche del blocco fascicolare posteriore, il quale non compare quasi mai in forma isolata. Questa forma di blocco bifascicolare testimonia una grave e/o diffusa compromissione del sistema di conduzione intraventricolare e spesso evolve rapidamente verso il blocco A-V di II o di III grado.

BLOCCO DI BRANCA BILATERALE E BLOCCO TRIFASCICOLARE

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• Un’interruzione di tutti e tre i fascicoli del sistema di conduzione intraventricolare, o di entrambe le branche del fascio di His, produce un blocco A-V di III grado sottohissiano. Il quadro ECG che ne deriva comprende ritmo di scappamento idioventricolare a QRS larghi con frequenza di solito minore di 40/m’ e dissociazione A-V completa. In questa situazione la diagnosi elettrocardiografica è solo quella di blocco A­V di III grado, e non di blocco di branca bilaterale o di blocco trifascicolare. Queste diagnosi sono invece possibili se nello stesso tracciato si osservano complessi con differenti quadri di blocco intraventricolare (per esempio alcuni con blocco di branca destra e altri con blocco di branca sinistra, oppure alcuni con blocco di branca destra più Blocco fascicolare anteriore e altri con blocco di branca destra più blocco fascicolare posteriore). Un’altra manifestazione del blocco di branca bilaterale o del blocco trifascicolare è la comparsa, in un blocco A-V di II grado tipo Mobitz (Mobitz 2), di battiti condotti con morfologia da blocco di branca o bifascicolare. In quest’ultima situazione è evidente l’incapacità di una branca (o di due dei tre fascicoli) a condurre, mentre nell’altra branca (o nel terzo fascicolo) l’impulso è condotto con difficoltà e a volte si blocca completamente. Non è invece definibile come blocco di branca bilaterale la situazione in cui si osserva un blocco di branca associato a blocco A-V di I grado (PR > 0,20 s), né si può diagnosticare con certezza un blocco trifascicolare quando un blocco bifascicolare coesiste con un blocco A­V di I grado. In queste situazioni, infatti, non è possibile determinare con facilità all’ECG di superficie la sede della lesione responsabile del blocco A-V di I grado. In presenza di blocco di branca destra più blocco fascicolare anteriore, per esempio, l’allungamento del PR oltre 0,20 s può esprimere sia un rallentamento dell’impulso nel fascicolo posteriore (la sola via alla quale è affidata la conduzione intraventricolare) sia un rallentamento nel nodo A-V. Solo la prima situazione configura un blocco trifascicolare, mentre nella seconda è presente un blocco a più livelli, ma senza compromissione del fascicolo posteriore. In casi del genere, è necessario registrare i potenziali endocavitari per comprendere se l’impulso sinusale ritardi nel nodo o nel fascicolo posteriore: un prolungamento dell’intervallo A-H esprime la sede nodale dell’allungamento del P-R, mentre un prolungamento dell’H-V dimostra la compromissione del fascicolo.

Coesistenza di complessi condotti con blocco di branca destra e complessi condotti con blocco di branca sinistra

• In questa condizione oppure quando sono presenti battiti condotti con blocco di branca destra associato a volte a blocco del fascicolo anteriore e altre volte a blocco del fascicolo posteriore, la diagnosi di blocco di branca bilaterale o di blocco trifascicolare è evidente. Generalmente esiste una differenza di P-R fra le due popolazioni di battiti: per esempio, i QRS con blocco di branca destra hanno un P-R di 0,20 s e quelli con blocco di branca sinistra un P-R di 0,28 s. Ciò testimonia che la branca destra ha il tempo di conduzione più lungo; generalmente l’impulso viene trasmesso dalla branca sinistra, che ha un tempo di conduzione minore, e i complessi ventricolari hanno un aspetto da blocco di branca destra e un P-R di 0,20 s. Quando, però, l’impulso sinusale si blocca completamente nella branca sinistra, è la destra a condurre l’impulso ai ventricoli, se pure più len­tamente: allora il QRS mostra un aspetto da blocco di branca sinistra e un P-R di 0,28 s. È necessario sottolineare che, una volta iniziata, la conduzione anterograda attraverso la branca più lenta tende a mantenersi per più battiti consecutivi; nell’esempio di sopra, quindi, dopo il primo QRS con aspetto da blocco di branca sinistra e P-R lungo (0,28 s) ne seguiranno diversi altri identici, cioè sempre con le medesime caratteristiche, anche se intanto la branca sinistra ha recuperato la sua capacità di condurre. Questo fenomeno dipende dalla retroconduzione occulta nella branca bloccata in senso anterogrado, un meccanismo che va sotto il nome di linking.

Blocco A-V di Il grado con complessi condotti a volte con blocco di branca sinistra e altre volte con blocco di branca destra

• In questa situazione l’ECG mostra onde P sinusali, alcune delle quali non sono seguite da QRS, mentre in altri casi l’impulso sinusale è condotto, a volte con blocco di branca destra e altre volte con blocco di branca sinistra. Di solito l’intervallo P-R è leggermente diverso nei battiti con il blocco di una branca rispetto a quelli che mostrano il blocco della branca controlaterale. Questi principi, enunciati per il blocco di branca bilaterale, valgono anche per il blocco trifascicolare: in questo caso alcuni battiti mostrano blocco di branca destra associato a Blocco fascicolare anteriore e altri blocco di branca destra e del fascicolo posteriore. I quadri elettrocardiografici possono essere assai variabili, ma tutti accomunati dal blocco A-V di secondo grado e dalla presenza di due popolazioni di battiti condotti. È possibile, per esempio, osservare un blocco A-V 2:1 con aspetto di blocco di branca sinistra, mentre quando il rapporto di conduzione A-V diventa 3:1 il battito condotto mostra un blocco di branca destra. Ciò dimostra che entrambe le branche sono alterate, ma la branca destra lo è meno della sinistra, tanto che durante conduzione 2:1 i QRS hanno un aspetto da blocco di branca sinistra. Se due impulsi consecutivi, tuttavia, si bloccano nella branca destra, l’impulso successivo trova disponibile la sinistra, che intanto ha recuperato, e viene condotto con morfologia da blocco di branca destra. Un altro quadro che può essere riscontrato in questa condizione è un blocco AV di II grado 2:1 nel quale tutti i QRS hanno aspetto da blocco di una branca (per esempio la sinistra); quando tuttavia due impulsi sinusali consecutivi riescono a essere condotti, il secondo ha una morfologia da blocco dell’altra branca. In questo caso entrambe le branche sono in grado di condurre, ma la sinistra ha un periodo refrattario effettivo più lungo di quello della destra, cosicché sarà questa a condurre la maggior parte degli impulsi. A volte, tuttavia, l’impulso sinusale, specialmente se prematuro, cade durante la fase di conduzione supernormale della branca sinistra e viene da questa condotto, dando luogo a un complesso con blocco di branca destra.
• Infine, testimonia un blocco di branca bilaterale un quadro di blocco A-V e ritmo di scappamento idioventricolare, nel quale tuttavia si verifichino catture ventricolari da parte di impulsi sinusali precoci, che cadono nella T del battito di scappamento o subito dopo questa. Tali battiti di cattura dipendono dalla conduzione supernormale in una branca, e hanno morfologia da blocco della branca controlaterale. In questa circostanza una delle due branche è verosimilmente interrotta, mentre l’altra è fortemente alterata, e riesce a condurre solo quando un impulso sinusale cade durante la fase supernormale di conduzione.

Blocco A-V di II grado 2:1 e QRS con morfologia da blocco di branca o blocco bifascicolare

• Quando si osserva un blocco A-V 2:1 nel quale: QRS mostrino aspetto da blocco di branca o blocco bifascicolare, vi sono due possibilità:
  • l’impulso sinusale non condotto si blocca nella branca o nel fascicolo che di solito provvede alla conduzione;
  • l’impulso sinusale non condotto si blocca nel nodo A-V.
• La diagnosi di blocco di branca bilaterale (o di blocco trifascicolare) è giustificata nella prima situazione, ma non nella seconda. La distinzione fra queste due condizioni può essere raggiunta semplicemente con l’ausilio del massaggio del seno carotideo. Questa manovra peggiora la conduzione nodale, trasformando il blocco da 2:1 a 3:1 o più, mentre non influenza la conduzione sottonodale, per cui il blocco permane 2: 1 o addirittura si ripristina la conduzione 1: 1 per alcuni battiti, se l’effetto della stimolazione vagale rallenta la frequenza sinusale facendo sì che il ciclo P-P diventi più lungo del periodo refrattario effettivo della branca bloccata (Immagine 05b). In modo opposto agisce l’atropina, che migliora la conduzione nodale e lascia invariata quella sottonodale o addirittura la peggiora se l’aumento della frequenza sinusale indotto dal farmaco fa sì che il periodo refrattario effettivo della branca bloccata diventi maggiore del doppio del ciclo sinusale: in questa situazione il blocco A – V si trasforma da 2:1 a 3:1 (Immagine 05c).

Immagine 01

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Immagine 01. Blocco di branca destra associato a blocco fascicolare anteriore. Le sezioni mostrano l’andamento dei vettori della depolarizzazione (1, 2, 3) e della ripolarizzazione (T) sul piano frontale (PF, a) e sul piano orizzontale (PO, b). I vettori sono contraddistinti con colori diversi, corrispondenti a quelli delle onde o parti di onde elettrocardiografiche generate dagli stessi vettori. Il vettore 3 è disegnato con linea tratteggiata, a indicare la lenta progressione dell’attivazione.

Immagine 02

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Immagine 02. Blocco di branca destra mascherato standard associato a blocco fascicolare anteriore. Simboli come nella figura precedente.

Immagine 03

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Immagine 03. Blocco di branca destra mascherato precordiale. Lo schema a rappresenta il piano frontale, mentre gli schemi b e c si riferiscono al piano sagittale sinistro. In b l’elettrodo esplorante di V1 è posto in modo tale che la linea di derivazione giace su un piano ortogonale al piano frontale, mentre in c l’elettrodo è più in basso dell’atteso e la linea di derivazione non è perpendicolare al piano frontale. Simboli come nella figura precedente.

Immagine 04

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Immagine 04. Blocco di branca destra associato a blocco fascicolare posteriore. Andamento dei vettori della depolarizzazione (1, 2, 3) e della ripolarizzazione (T) sul piano frontale (PF, a) e sul piano orizzontale (PO, b}. I vettori sono contraddistinti con colori diversi, corrispondenti a quelli delle onde o parti di onde elettrocardiografiche generate dagli stessi vettori. Il vettore 3 è disegnato con linea tratteggiata, a indicare la lenta progressione dell’attivazione.

Immagine 05

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Immagine 05. Blocco A-V 2:1 dovuto a prolungamento del periodo refrattario effettivo in una sezione del sistema di con­duzione A-V. Nel diagramma A il ciclo sinusale è più breve del periodo refrattario, per cui gli impulsi sinusali sono alternativamente condotti e bloccati. In seguito alla riduzione della frequenza cardiaca (diagramma B) si ripristina la conduzione 1:1 perché il ciclo sinusale diviene più lungo del periodo refrattario della zona responsabile del blocco. Quando invece la frequenza sinusale s’incrementa (diagramma C), si osserva un aumento del blocco, con variazione del rapporto di conduzione A-V da 2:1 a 3:1, perché ora il periodo refrattario della regione critica è maggiore del doppio del ciclo sinusale.