• Un ictus è una diagnosi clinica che si riferisce a un deficit neurologico focale ad esordio improvviso di presunta origine vascolare determinato dell’improvvisa chiusura o rottura di un vaso cerebrale e dal conseguente danno alle cellule cerebrali dovuto alla riduzione del flusso ematico cerebrale a livello di una zona di tessuto nervoso.
• L’ictus cerebrale si può classificare in due grandi categorie:
  • ictus ischemico (80%): ipoperfusione a livello di una zona di tessuto nervoso causata dall’occlusione di un’arteria cerebrale da parte di un coagulo che si forma in sede (trombo) o da un frammento di trombo proveniente da un altro vaso (embolo) che causa l’arresto o la riduzione del flusso ematico cerebrale in corrispondenza del rispettivo territorio di irrorazione;
  • ictus emorragico (20%): risultato della rottura della parte di uno o più vasi sanguigni cerebrali con conseguente progressivo accumulo di sangue nei tessuti cerebrali circostanti che vengono comprimessi e la cui irrorazione e funzione viene alterata.
• La trasformazione emorragica è una complicanza dell’infarto ischemico cerebrale e può peggiorare significativamente la prognosi. L’emorragia può essere primaria (da ipertensione o angiopatia amiloide cerebrale) o secondaria (da una lesione sottostante come una malformazione vascolare o un tumore). 
• Tale trasformazione emorragica può presentarsi sottoforma di emorragie petecchiali o ematoma intraparenchimale: il tasso di trasformazione emorragica degli ictus ischemici è variabile, ma generalmente più del 50% degli infarti cerebrali a un certo punto sviluppa qualche componente emorragica e la maggior parte sono sottoforma di emorragie petecchiali.
• I fattori di rischio per la trasformazione emorragica dell’ictus cerebrale sono:
  • età avanzata;
  • ipertensione;
  • uso di anticoagulanti;
  • coagulopatie;
  • angiopatia amiloide cerebrale;
  • iperglicemia;
  • terapia trombolitica o altra ricanalizzazione.

Clinica

• Molti casi di trasformazione emorragica, soprattutto la maggior parte dell’emorragie petecchiali, sono asintomatici. 
• Quando sintomatica, l’ictus emorragico si manifesta tipicamente con un deficit neurologico a rapida insorgenza, differente a seconda dell’area coinvolta: i sintomi spesso evolvono nel corso delle ore e dipendono dall’estensione della zona interessata. Classicamente vi potranno esserci cefalea severa, vomito e nausea, episodi convulsivi, difficoltà a parlare e/o intendere e/o camminare, vertigini fino allo stato soporoso e perdita di coscienza.

Caratteristiche radiologiche

• Le caratteristiche radiologiche sono differenti a seconda che si manifesti sottoforma di emorragia petecchiale o di ematoma intraparenchimale.
• La metodica di primo livello è rappresentata dalla TC, mentre la metodica gold standard è la RM.

TC

• L’emorragia petecchiale si manifesta in maniera più frequente ed evidente nel contesto della sostanza grigia cerebrale ed alla TC senza mdc può mostrarsi come delle puntiformi areole di iperdensità.
• Quando si formano gli ematomi intraparenchimali, l’area ischemica sottostante è più facilmente apprezzabile per la differenza di densità che si crea e si apprezzerà la presenza di aree di iperdensità alla TC senza mdc nel contesto di un’ampia area di ipodensità cerebrale ischemica, coinvolgendo sia la sostanza bianca che la corteccia sovrastante.

RM

• L’aspetto alla RM è quello tipico per un ictus ischemico e le sequenze di suscettività magnetica ​​(soprattutto SWI) nell’identificazione dei sanguinamenti sono utili in quanto sono più sensibili della TC nel rilevamento dell’emorragia precoce (soprattutto microfoci emorragici), che si manifesta con perdita di segnale, e possono aiutare ad intraprendere una opportuna terapia in maniera efficace (es. sospendere la terapia trombolitica) sebbene tale metodica sia non sempre applicabile in fase iperacuta per il tempo di acquisizione e per le condizioni di acuzie del paziente.

Immagine 01

Immagine 01. TC senza mdc mostrante grossolano ematoma intraparenchimale, spontaneamente iperdenso, in sede fronto-parietale destra nel contesto di un’estesa area ischemica cerebrale, con associato emoventricolo, compressione del ventricolo laterale di destra e shift controlaterale della linea mediana.

Immagine 02

Immagine 02. RM cerebrale con sequenza SWI mostrante multiple puntiformi areole di ipointensità da riferire a petecchie emorragiche, prevalentemente localizzate nella sostanza grigia, in paziente colpito da ischemica cerebrale.