• L’ischemia cerebrale consiste in una riduzione del flusso ematico cerebrale o ipoperfusione a livello di una zona di tessuto nervoso e può essere causata dall’occlusione di un’arteria cerebrale da parte di un coagulo che si forma in sede (trombo) o da un frammento di trombo proveniente da un altro vaso (embolo) che causa l’arresto o la riduzione del flusso ematico cerebrale in corrispondenza del rispettivo territorio di irrorazione.

Clinica

• Si manifesta tipicamente con un deficit neurologico a rapida insorgenza, differente a seconda dell’area coinvolta: i sintomi spesso evolvono nel corso delle ore e dipendono dall’estensione della zona interessata.
• Il territorio vascolare interessato determinerà il deficit neurologico e la differente presentazione clinica:
  • infarto del circolo anteriore (infarto dell’arteria cerebrale anteriore, infarto dell’arteria cerebrale media, infarto lacunare, infarto striato-capsulare);
  • infarto del circolo posteriore (infarto dell’arteria cerebrale posteriore, infarto cerebellare, infarto del tronco cerebrale).
• L’ictus viene classificato in base alla sua epoca di insorgenza come:
  • iperacuto precoce: da 0 a 6 ore;
  • iperacuto tardivo: da 6 a 24 ore;
  • acuto: da 24 ore a 1 settimana;
  • subacuta: da 1 a 3 settimane;
  • cronico: più di 3 settimane.

Caratteristiche radiologiche

• L’imaging per la diagnosi e la prognosi dell’ictus ischemico è basata sulla TC encefalo senza mdc, la TC di perfusione, la RM e la RM di perfusione.

TC

• La TC encefalo senza mdc rimane il cardine dell’imaging dell’ictus acuto, poiché è veloce, economica e facilmente disponibile: il suo principale limite è la limitata sensibilità nella diagnosi dell’ictus iperacuto e acuto.
• Gli obiettivi della TC nell’ictus acuto sono:
  • escludere l’emorragia intracranica, che precluderebbe la trombolisi;
  • cercare eventuali segni “precoci” di ischemia;
  • escludere altre patologie intracraniche che possono simulare un ictus, come una neoplasia.
• I segni TC dell’ictus iperacuto precoce sono:
  • l’iperdensità di un vaso intracranico o di un suo tratto, che rappresenta la visualizzazione diretta del trombo/embolo intravascolare: sebbene possa essere visto in qualsiasi vaso, è più spesso osservato nell’arteria cerebrale media;
  • perdita della differenziazione della sostanza grigia-bianca, particolarmente visibile nei territori tributari dell’arteria cerebrale media, come la corteccia dell’insula (insular ribbon sign);
  • spianamento dei solchi cerebrali, da rigonfiamento encefalico;
  • ipodensità dei nuclei profondi.
• I segni TC dell’ictus acuto sono: l’ipodensità e l’edema delle strutture encefaliche colpite diventano più marcati, determinando un significativo effetto massa.
• I segni TC dell’ictus subacuto sono: l’edema inizia a diminuire, creando aumento della densità del tessuto encefalico e creando un effetto chiamato “effetto nebbia” o “fogging effect”: la diagnosi di ictus in questa finestra temporale può essere molto complessa poiché la corteccia interessata apparirà quasi normale.
• I segni TC dell’ictus cronico sono: presenza di tessuto cerebrale infartuato gliotico, ossia mostra una densità identica al liquor.

• La TC perfusionale è uno strumento fondamentale nella selezione dei pazienti per la terapia di riperfusione, oltre a consentire una diagnosi più accurata di ictus ischemico rispetto alla TC senza mdc: consente di identificare sia il nucleo dell’infarto (quella parte destinata a non riprendersi mai, indipendentemente dalla riperfusione) sia la penombra circostante (la regione che pur essendo ischemica può potenzialmente essere salvata).
• La TC perfusionale si basa su alcuni parametri: volume ematico cerebrale (CBV), flusso sanguigno cerebrale (CBF), tempo medio di transito (MTT) e tempo di picco (TTP): le aree che mostrano valori bassi di CBV e MTT rappresentano il nucleo dell’infarto non salvabile, mentre le aree che hanno MTT prolungato ma CBV conservato sono considerate la penombra ischemica.

Angio-TC e Angiografia

• L’angio-TC è un esame effettuato con mdc e permette di evidenziare difetti di opacizzazione dei vasi intracranici e il coinvolgimento del tessuto cerebrale tributario.
• Per guidare la trombolisi intra-arteriosa o la rimozione di coaguli, si può effettuare uno studio angiografico.

RM

• La risonanza magnetica richiede più tempo ed è meno disponibile della TC, ma ha una sensibilità e una specificità significativamente più elevate nella diagnosi di infarto ischemico acuto nelle prime ore dopo l’esordio.
• I segni RM dell’ictus iperacuto precoce sono:
  • aumento della restrizione del segnale in DWI e contestuale riduzione in ADC, entro pochi minuti dall’occlusione arteriosa;
  • il flusso ematico lento o stagnante in caso di trombosi può essere identificato con l’iperintensità nelle sequenze T2/FLAIR (nella RM senza mdc, nei pazienti sani, i vasi appaiono sempre vuoti e quindi ipointensi per un effetto chiamato“flow-void” che letteralmente vuol dire flusso vuoto con conseguente vuoto di segnale);
• I segni RM dell’ictus iperacuto tardivo:
  • dopo 6 ore inizia ad apprezzarsi iperintensità in T2 e in FLAIR, che aumenterà gradualmente;
  • ipointensità in T1 si vede solo dopo 16 ore.
• I segni RM dell’ictus acuto sono:
  • durante la prima settimana il tessuto infartuato continua a mostrare un segnale DWI alto e ADC basso, ed entro la fine della prima settimana i valori ADC iniziato ad aumentare;
  • l’iperintensità in T2 è in progressivo aumento durante i primi 4 giorni;
  • persiste invariata l’ipointensità in T1.
• I segni RM dell’ictus subacuto sono:
  • progressiva normalizzazione del segnale ADC;
  • il segnale DWI e T2/FLAIR rimane invece elevato fino al “fogging effect”.
• I segni RM dell’ictus cronico sono:
  • degenerazione gliotico-malacica dell’area infartuata, con segnale iperintenso in T2/FLAIR (simil-liquorale).

• La RM perfusionale si basa sugli stessi principi e parametri della TC perfusionale.

Immagine 01

Immagine 01. TC encefalo senza mdc mostrante iperdensità trombotica a carico dell’arteria cerebrale media di sinistra, segno precoce di ictus iperacuto.

Immagine 02

Immagine 02. TC encefalo senza mdc mostrante vasta ipodensità a sede parieto-temporale-occipitale sinistra compatibile con lesione ischemica acuta.

Immagine 03

Immagine 03. TC encefalo senza mdc mostrante ipodensità a sede parietale sinistra compatibile con lesione ischemica sub-acuta.

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Immagine 04. TC encefalo senza mdc mostrante vasta e marcata area malacica a sede fronto-parieto-temporale destra compatibile con lesione ischemica cronica.

Immagine 05

Immagine 05. Angio-TC encefalo mostrante difetto di opacizzazione a carico dell’arteria cerebrale media di sinistra e dei suoi territori di distribuzione encefalica.