Si definisce ipertensione nefrovascolare l’aumento della pressione arteriosa dovuto all’occlusione parziale o completa di una o più arterie renali o dei loro rami. Di solito è asintomatica eccetto nei casi di lunga durata. Si può auscultare un soffio su una o entrambe le arterie in < 50% dei pazienti. La diagnosi viene posta con l’esame obiettivo e con ecodoppler duplex, scintigrafia o angio-RM. L’angiografia viene eseguita prima del trattamento definitivo, chirurgico o mediante angioplastica.
La malattia nefrovascolare è una delle più frequenti cause di ipertensione guaribile ma è responsabile di < 2% di tutti i casi di ipertensione. La stenosi o l’occlusione di un’arteria renale principale, di un’arteria renale accessoria o di uno dei loro rami può causare ipertensione stimolando il rilascio di renina dalle cellule iuxtaglomerulari del rene interessato. È necessaria una riduzione del lume arterioso ≥ 70% e deve essere anche presente un significativo gradiente poststenotico prima che la stenosi possa contribuire all’innalzamento della pressione arteriosa. Per ragioni sconosciute, l’ipertensione nefrovascolare è molto meno frequente nei soggetti di razza nera rispetto a quelli di razza bianca.
Complessivamente, circa l’80% dei casi sono causati da aterosclerosi e il 20% da displasia fibromuscolare. L’aterosclerosi è più frequente tra gli uomini con età > 50 anni e colpisce soprattutto il terzo prossimale dell’arteria renale. La displasia fibromuscolare è più diffusa fra i pazienti più giovani (di solito donne) e solitamente interessa i due terzi distali dell’arteria renale principale e i rami delle arterie renali. Cause più rare comprendono emboli, traumi, legatura accidentale in corso di intervento chirurgico e compressione estrinseca del peduncolo renale da parte di un tumore.
L’ipertensione nefrovascolare è caratterizzata da un’elevata gittata cardiaca e da elevate resistenze periferiche.
Sintomatologia dell’ipertensione renovascolare
L’ipertensione nefrovascolare di solito è asintomatica. Un soffio vascolare sisto-diastolico, in sede epigastrica, irradiato in genere a uno o a entrambi i quadranti addominali superiori e talvolta al dorso, è quasi patognomonico, ma è presente solo nel 50% circa dei pazienti con displasia fibromuscolare ed è raro nei pazienti con aterosclerosi renale.
Si deve sospettare la presenza di ipertensione nefrovascolare in caso di
Ipertensione diastolica che si sviluppa repentinamente in un paziente con < 30 o > 50 anni di età
Un nuovo o rapido peggioramento per un periodo di 6 mesi di un’ipertensione recente o precedentemente stabile
Ipertensione molto grave fin dall’inizio, associata a deterioramento della funzionalità renale o a elevata resistenza al trattamento farmacologico
Un’anamnesi positiva per trauma al dorso o al fianco o un dolore acuto a tale livello, con o senza ematuria, depone per una possibile ipertensione nefrovascolare (da probabile danno arterioso), ma tali reperti si riscontrano solo di rado. Anche la differenza di dimensioni dei reni (> 1 cm di differenza) scoperta accidentalmente in corso di esami diagnostici per immagini, insieme a episodi ricorrenti di edema polmonare acuto o scompenso cardiaco inspiegabili, sono indicativi di ipertensione renovascolare.
Diagnosi dell’ipertensione renovascolare
Identificazione iniziale con esame ecografico, angio-RM, o con scintigrafia
Conferma con angiografia renale (può anche essere terapeutica)
Nel sospetto di ipertensione nefrovascolare, si possono eseguire un’ecografia, un esame angio-RM o una scintigrafia per identificare i pazienti da sottoporre ad angiografia renale, che è l’esame conclusivo.
L’ecodoppler duplex può valutare il flusso ematico renale e rappresenta un metodo affidabile, non invasivo per identificare una stenosi significativa (p. es., > 60%) delle arterie renali principali. Quando l’esame è eseguito da specialisti la sensibilità e la specificità si avvicinano al 90%. L’esame è meno accurato in pazienti con stenosi dei rami periferici.
L’angio-RM è un esame non invasivo più accurato e specifico nella valutazione delle arterie renali.
La scintigrafia viene di solito eseguita prima e dopo una dose orale di 50 mg di captopril. L’inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) provoca un restringimento dell’arteria interessata con conseguente riduzione della perfusione alla scintigrafia. Inoltre, il restringimento determina un aumento della reninemia, che viene misurata prima e dopo la somministrazione di captopril. Questa metodica può essere meno affidabile nei pazienti di razza nera e in quelli con una funzione renale compromessa.
L’angiografia renale viene eseguita qualora l’angio-RM indichi una lesione suscettibile di angioplastica o di trattamento con stent o se gli altri test di screening sono positivi. Anche l’angiografia a sottrazione digitale con iniezione selettiva delle arterie renali può confermare la diagnosi, ma non permette di eseguire nel corso dell’esame l’angioplastica o il posizionamento di uno stent.
A volte, le misurazioni dell’attività reninica nella vena renale sono ingannevoli e, se non si pensa di dover eseguire un trattamento chirurgico, non sono necessarie. Tuttavia, nella malattia monolaterale, un valore > 1,5 dell’attività reninica nella vena renale (lato malato nei confronti del lato sano) di solito predice un esito favorevole dopo rivascolarizzazione. Il test viene effettuato quando il paziente è iposodiemico, in modo da stimolare il rilascio di renina.
Trattamento dell’ipertensione renovascolare
Aggressiva gestione medica dell’ipertensione, aterosclerosi, e disturbi correlati
Per displasia fibromuscolare, a volte angioplastica con o senza impianto di stent
Raramente apposizione di protesi vascolare
Senza trattamento, la prognosi è simile a quella dei pazienti con ipertensione primaria non trattata.
Tutti i pazienti devono avere un’aggressiva gestione medica della loro ipertensione.
Stenosi aterosclerotica dell’arteria renale
Per i pazienti con stenosi dell’arteria renale aterosclerotica, l’angioplastica con impianto di stent è sempre stata considerata efficace per molti pazienti. Tuttavia, i dati di un trial grande, randomizzato e controllato (esiti cardiovascolari in lesioni aterosclerotiche renali [CORAL]) hanno dimostrato che il posizionamento di stent non ha migliorato i risultati rispetto alla sola terapia medica (1). Anche se il posizionamento dello stent ha conseguito una piccola (-2 mmHg), statisticamente significativa riduzione della pressione arteriosa sistolica, non ci sono stati significativi benefici nella prevenzione di ictus, infarto miocardico, scompenso cardiaco, morte da causa cardiovascolare o patologia renale, o nella progressione della patologia renale (inclusa la necessità di terapia sostitutiva renale). È importante sottolineare che tutti i pazienti nello studio CORAL hanno ricevuto un’aggressiva gestione medica della loro ipertensione e ogni diabete, con farmaci antiaggreganti piastrinici e una statina per gestire l’aterosclerosi. Così, la decisione di astenersi dall’angioplastica deve essere accompagnata da una rigorosa aderenza alle linee guida della gestione medica attuale. Per i pazienti incapaci di aderire rigorosamente alle linee guida di gestione medica, e con una stenosi dell’arteria renale > 70%, si può ancora considerare il posizionamento di uno stent.
Displasia fibromuscolare
Per la maggior parte dei pazienti con displasia fibromuscolare dell’arteria renale, si raccomanda angioplastica transluminale percutanea. Il posizionamento di uno stent riduce il rischio di restenosi; dopo la procedura vengono somministrati farmaci antiaggreganti (aspirina, clopidogrel). Il bypass in vena safena è raccomandato solo quando la diffusione della malattia ai rami delle arterie renali rende l’angioplastica percutanea transluminale tecnicamente impraticabile. Talvolta, una rivascolarizzazione chirurgica completa richiede tecniche microchirurgiche vascolari che si possono realizzare solo da vivente con autotrapianto del rene. In pazienti adeguatamente selezionati il tasso di guarigione è pari al 90%; la percentuale di mortalità operatoria è < 1%. Il trattamento medico è sempre preferibile alla nefrectomia nei pazienti giovani con reni non rivascolarizzabili per motivi tecnici.
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Immagine 01.Ipertensione nefrovascolare (angiografia a RM). L’angiografia con RM dimostra una grave stenosi all’origine dell’arteria renale principale sinistra.
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Immagine 02. Stenosi dell’arteria renale (angiografia a sottrazione digitale). L’immagine a sinistra mostra una stenosi del 90% all’origine dell’arteria renale principale sinistra in angiografia con sottrazione digitale. L’immagine di destra mostra la completa risoluzione della stenosi dopo il posizionamento dello stent.
