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Definizione
A differenza dell’ipertrofia ventricolare sinistra, che rappresenta l’esagerazione patologica della normale prevalenza elettrica, oltre che anatomica, del ventricolo sinistro, l’Ipertrofia ventricolare destra comporta un sovvertimento dei rapporti fra le forze elettriche dei due ventricoli. In questa situazione, il ventricolo destro aumenta l’ampiezza dei suoi vettori fino a raggiungere, o addirittura sopravanzare, quelli del ventricolo sinistro.
Il quadro ECG di Ipertrofia ventricolare destra dipende dall’età in cui si instaura la lesione che conduce all’ipertrofia (quasi sempre un ostacolo all’ efflusso ventricolare destro o un’Ipertensione arteriosa polmonare). Alla nascita, infatti, vi è ancora una certa fisiologica prevalenza elettrica del ventricolo destro, poiché questo ha contribuito, durante la vita intrauterina, a spingere il sangue ossigenato nel circolo sistemico. Dopo la nascita, però, il ventricolo destro si trova davanti un sistema a bassa resistenza (il circolo polmonare), mentre il sinistro continua a lavorare contro resistenze più elevate. Nel giro di pochi anni, perciò, il ventricolo sinistro prende il sopravvento e finisce per essere il protagonista pressoché unico del QRS.
Se la lesione responsabile dell’Ipertrofia ventricolare destra s’instaura alla nascita, in un momento, cioè, in cui il ventricolo destro è ancora prevalente, il quadro di ipertrofia sarà molto evidente. Se, al contrario, il processo patologico che induce l’ipertrofia si manifesta in età adulta, quando è già presente la normale prevalenza ventricolare sinistra, il quadro elettrocardiografico sarà molto meno immediato perché il ventricolo destro dovrà prima controbilanciare le forze, già preponderanti, del ventricolo sinistro, per prendere poi il sopravvento.
Mentre nel neonato e nel bambino la deviazione assiale destra (oltre+ 90°) è normale, nell’adulto essa è quasi sempre indice di un fenomeno patologico. Da notare che, mentre la deviazione assiale sinistra non è, di per sé, indice di ipertrofia ventricolare sinistra, in un soggetto adulto la deviazione assiale destra testimonia quasi sempre un’ipertrofia ventricolare destra. In particolare, un ÀQRS diretto a + 120° o più a destra è un fenomeno che non si riscontra quasi mai all’infuori dell’ipertrofia ventricolare destra, con l’eccezione del blocco fascicolare posteriore.
Onde R alte in V1
In condizioni normali le pareti libere dei due ventricoli si attivano simultaneamente: sul piano orizzontale il vettore parietale destro è diretto in avanti e a destra, mentre il vettore parietale sinistro si dirige indietro e a sinistra. Poiché l’ampiezza del vettore sinistro è preponderante, la risultante sarà diretta indietro e a sinistra (Immagine 01a). Con l’Ipertrofia ventricolare destra l’ampiezza del vettore destro aumenta, tanto da soverchiare a volte quella del sinistro, per cui la risultante è diretta in avanti e inscrive onde R alte nelle precordiali destre (Immagine 01b). Il rapporto R/S in V1, che nel normale è nettamente minore di 1, raggiunge l’unità nell’ipertrofia ventricolare destra; quando l’ipertrofia è di grado marcato, la R diviene preponderante (R/S > 1) o addirittura il complesso ventricolare è interamente positivo. A volte l’onda R in V1 può presentare un rallentamento iniziale o una piccola incisura nella sua branca ascendente, tale da configurare una morfologia rR’.
In alcuni casi, inoltre, il complesso QRS in V1 assume una morfologia qR: la comparsa di un’onda q è stata attribuita a un concomitante Ingrandimento atriale destro o a una rotazione del setto provocata dalla dilatazione ventricolare, tale da far sì che il vettore settale, pur essendo diretto da sinistra verso destra, proietti sulla metà negativa della linea di V1.
Nell’ipertrofia ventricolare destra, lo spostamento in avanti e a destra dei vettori esprimenti la depolarizzazione ventricolare fa sì che le forze elettriche si allontanino dal precordio sinistro, cosicché V5 e V6 registrano onde R di voltaggio relativamente ridotto. Nell’Ipertrofia ventricolare destra di grado estremo, V6 registra una r di minimo voltaggio o addirittura presenta una morfologia QS.
Onde R alte in V1 (R/S ≥ 1) sono suggestive di Ipertrofia ventricolare destra nell’adulto (nel neonato e nel bambino possono invece essere normali), specie se associate a deviazione assiale destra. Tuttavia, nelle seguenti condizioni compaiono in V1 onde R alte indipendentemente dall’ipertrofia ventricolare destra:
il blocco di branca destra;
la necrosi posteriore;
la preeccitazione da via accessoria sinistra;
la rotazione antioraria sull’asse longitudinale.
La preeccitazione può essere facilmente riconosciuta per la presenza degli altri segni indicativi (PR corto, onda delta, QRS larghi, alterazioni secondarie di ST-T), e il blocco di branca destra viene di solito differenziato senza difficoltà dall’ipertrofia ventricolare destra. Meno semplice è la distinzione dell’Ipertrofia ventricolare destra dalla necrosi posteriore e dalla rotazione antioraria sull’asse longitudinale. Nella necrosi posteriore l’onda R in V1V2 è spesso larga (≥ 0,04 s) e l’onda T in V2 è positiva e alta, con differenza di voltaggio fra la T in V2 e la T in V6 ≥ 0,38 m V; inoltre coesistono spesso segni di necrosi inferiore e/o laterale. Nella rotazione antioraria marcata, quadro rilevabile anche in soggetti sani, V1 rappresenta una derivazione di transizione e registra un complesso RS quale si osserva di solito in V3- V4, mentre la morfologia normale caratteristica di V1-V2 si ritrova in V3R-V4R.
Alterazioni secondarie della ripolarizzazione
Quando l’Ipertrofia ventricolare destra è di entità notevole, non solo la r in V1 è alta, ma compaiono anche anomalie di ST-T nelle derivazioni precordiali destre, spesso fino a V3 o V4: l’ST diviene sottoslivellato a convessità superiore e la T è negativa e asimmetrica (Immagine 01b). Queste alterazioni sono identiche a quelle osservabili in V5-V6 nell’ipertrofia ventricolare sinistra. Quando però l’ipertrofia è molto marcata, come accade per esempio nella stenosi valvolare polmonare serrata, le T negative nelle precordiali destre tendono a diventare profonde e simmetriche, assumendo una morfologia di tipo “ischemico”.
Rotazione oraria sull’asse longitudinale
L’ingrandimento del ventricolo destro fa sì che questo occupi una parte maggiore del solito della regione precordiale, per cui la morfologia precordiale destra non è limitata a V1-V2, ma compare anche in V3-V4 ed eventualmente V5, e la transizione si verifica solo in V5 o V6 (Immagine 02).
Naturalmente, questo elemento da solo non è sufficiente a diagnosticare l’ipertrofia ventricolare destra, ma può concorrere alla diagnosi in presenza di altri segni, come la deviazione assiale destra o l’ingrandimento atriale destro.
Ingrandimento atriale destro
Le anomalie dell’onda P espressive di Ingrandimento atriale destro si accompagnano spesso al quadro dell’ipertrofia ventricolare destra. Nella maggior parte dei casi, infatti, la pressione atriale destra aumenta perché il ventricolo destro ha una distensibilità ridotta come· conseguenza dell’ipertrofia delle pareti, ed è proprio l’incremento della pressione atriale a causare l’ingrandimento dell’atrio. Anche se esistono eccezioni a questa regola, un quadro ECG di Ingrandimento atriale destro è un elemento suggestivo (ma non necessariamente dimostrativo) di ipertrofia ventricolare destra.
Altri segni di ipertrofia ventricolare destra
In alcuni soggetti affetti da Ipertrofia ventricolare destra si riscontra una deviazione delle forze ventricolari destre verso l’alto, verso destra e posteriormente. Il vettore medio di QRS si trova perciò nel quadrante superiore destro sul piano frontale e nel quadrante posteriore destro sul piano orizzontale. In questa situazione, le derivazioni V1 e V2 non presentano onde R alte, mentre V5 e V6 mostrano onde S profonde; inoltre, nelle periferiche si riscontra un quadro S1-S2-S3 (onda S rilevante in tutte e tre le derivazioni bipolari) e un’onda R alta in a VR, che presenta un complesso qR. Si ritiene che tale quadro corrisponda fondamentalmente all’ipertrofia delle zone basali del ventricolo destro.
Poiché il riconoscimento dell’Ipertrofia ventricolare destra ha da sempre affascinato i ricercatori, soprattutto nel periodo in cui l’elettrocardiogramma era quasi l’unica indagine strumentale disponibile per il cardiologo, la lista dei criteri proposti è molto lunga. Numerosi segni sono stati descritti da Sokolow e Lyon nel loro studio originale del 1948: fra questi compaiono la R ≥ 7 mm in V1, la S < 2 mm in V1, la S ≥ 7 mm in V6, la somma di R in V1 +S in V5 o V6 > 10,5 mm, la R in V5 o V6 < 5 mm, il rapporto R/S in V5 o V6 ≤ 1, la R in aVR ≥ 5 mm, il rapporto R/S in V5 diviso il rapporto R/S in V1 ≤ 0,4. La sensibilità e la specificità di questi (e altri) segni sono state valutate in una casistica autoptica comprendente 819 soggetti, osservando che molti criteri avevano una elevata specificità ma una bassa sensibilità, per cui risultavano di scarsa utilità nel riconoscere le forme non eclatanti.
Immagine 01
Immagine 01.Ipertrofia ventricolare destra. a, Attivazione ventricolare normale sul piano orizzontale. Il vettore medio esprimente le forze del ventricolo destro è rappresentato in verde, mentre il vettore ventricolare sinistro è rosso e di voltaggio maggiore rispetto al primo. Il vettore di T (azzurro) è diretto nettamente a sinistra, intorno a 0° o poco più indietro. La somma dei vettori della depolarizzazione dà luogo a una risultante (R) che è diretta a sinistra e leggermente indietro. Il complesso ventricolare è prevalentemente negativo in V1 (morfologia rS) e prevalentemente positivo in V6 (qRs); b, presenza di Ipertrofia ventricolare destra determina un aumento del vettore originato dal ventricolo destro, che diventa preponderante, per cui la risultante dell’attivazione ventricolare è diretta anteriormente e leggermente a sinistra. Per talemotivo il voltaggio dell’onda R in V1 aumenta, mentre in V6 il voltaggio dell’onda R si riduce e quello dell’onda S aumenta. Inoltre, poiché il vettore di T si sposta più indietro che in condizioni normali, la T in V1 diviene nettamente negativa e profonda.
Immagine 02
Immagine 02. Rotazione antioraria e oraria del cuore sull’asse longitudinale. a, posizione normale del cuore; b, rotazione antioraria; c, rotazione oraria.
