• La leucoencefalopatia multifocale progressiva è una malattia demielinizzante che deriva dalla riattivazione del virus John Cunningham (virus JC) che  infetta gli oligodendrociti in pazienti immunodepressi.
• Le lesioni tendono ad avere una localizzazione preferenziale in corrispondenza della sostanza bianca sopratentoriale (soprattutto regione frontale sottocorticale e parieto-occipitale) in maniera confluente, bilaterale ma asimmetrica, una localizzazione talamica e talvolta anche i gangli della base, il tronco cerebrale e il cervelletto. Le regioni frontali sottocorticali sono sedi comuni. Sebbene tale patologia coinvolga la sostanza bianca cerebrale, nelle ultime fasi della malattia si osserva anche il coinvolgimento della sostanza grigia.
• Fattori di rischio per lo sviluppo di tale patologia sono: pazienti con AIDS (con conta di CD4 di 50-100 cellule/μL), post-trapianto, leucemia, malattie autoimmuni (es. LES), terapia immunosoppressiva con anticorpi monoclonali.

Presentazione clinica

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• I pazienti presentano vari sintomi neurologici; di solito il nervo ottico e il midollo spinale sono risparmiati. Clinicamente le manifestazioni più frequenti sono:
  • alterazioni dello stato mentale;
  • deficit motori ed atassia degli arti;
  • sintomi visivi (diplopia ed emianopsia);
  • convulsioni.

Caratteristiche radiologiche

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• La metodica gold standard di diagnosi per immagine per la diagnosi di tale condizione è la RM encefalo.
• La diagnosi finale di certezza, quando possibile eseguirla, viene stabilita con la biopsia cerebrale.

TC

• Lesioni focali ipodense asimmetriche e bilaterali che coinvolgono la sostanza bianca periventricolare e sottocorticale.

RM

• Lesioni multifocali, asimmetriche, bilaterali, a localizzazione periventricolare e sottocorticale.
• Tipicamente la lesione presenta un bordo periferico nettamente delimitato lungo le fibre U sottocorticali e un bordo interno mal definito. 
• Le sequenze di RM in tale patologia sono:
  • T1: le regioni coinvolte sono solitamente ipointense;
  • T2: le regioni coinvolte sono iperintense, le lesioni appaiono puntiformi ed iperintense che circondano l’area principale coinvolta dalla malattia;
  • FLAIR: aree di elevato segnale;
  • ADC/DWI:  restrizione periferica irregolare nelle sequenze in diffusione;
  • T1 dopo gadolinio: solitamente le lesioni non presentano enhancement contrastografico.
  • Perfusione: elevata a livello del bordo anteriore delle lesioni.

Diagnosi differenziale

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• Nuove lesioni demielinizzanti in pazienti con sclerosi multipla;
• encefalopatia da HIV/AIDS: malattia spesso diffusa della sostanza bianca, ma simmetrica, con atrofia cerebrale e risparmia le fibre U sottocorticali;
• sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES): clinica differente e può coinvolgere sia la sostanza grigia che quella bianca;
• encefalomielite acuta disseminata (ADEM): clinica differente, può coinvolgere sia la sostanza grigia che quella bianca e le lesioni presentano enhancement contrastografico dopo somministrazione di gadolinio;
• toxoplasmosi cerebrale e linfomi del SNC associati a condizioni di immunodeficienza: di solito presentano enhancement contrastografico dopo somministrazione di gadolinio.

Immagine 01

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Immagine 01. RM encefalo senza mdc, sequenza FLAIR, mostrante a livello della sostanza bianca fronto-parietale bilaterale, una distribuzione asimmetrica di multiple lesioni iperintense, compatibili con leucoencefalopatia multifocale progressiva.

Immagine 02

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Immagine 02. RM encefalo senza mdc, sequenza T2, mostrante a livello della sostanza bianca ed in sede sottocorticale della regione fronto-parietale bilaterale, una distribuzione asimmetrica di multiple lesioni iperintense, compatibili con leucoencefalopatia multifocale progressiva.