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Definizione

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Il Lichen planus è una patologia infiammatoria di origine autoimmune della pelle che può anche arrivare a colpire il cuoio capelluto, le unghie, la mucosa orale e/o la mucosa genitale, tipico dei pazienti di mezza età. Le lesioni cutanee si risolvono generalmente entro 1-2 anni, mentre le lesioni che colpiscono le mucose sono di solito recidivanti e croniche e possono andare incontro a trasformazione maligna, anche se rare.

Le lesioni cutanee sono comunemente papule violacee o rosa che danno prurito e compaiono sui muscoli flessori. Le lesioni sulle mucose invece possono essere vescicolari, simili a placche, simili a leucoplachia, o dolorose ulcere.

La diagnosi è principalmente clinica, anche se la biopsia va effettuata per le lesioni orali e per le lesioni refrattarie al trattamento iniziale per confermare la diagnosi ed escludere lesioni displasiche. Infine, sarebbe bene testare i pazienti per l’epatite C, a cui il lichen è a volte associato.

Il Lichen planus è una malattia autoimmune, papulosquamosa, che colpisce la pelle, il cuoio capelluto, le unghie, la mucosa orale e/o la mucosa genitale. E’ solitamente classificato in base al sito di comparsa e morfologia della lesione, anche se possono essercene più di uno. Dunque possiamo avere:

• lichen planus cutaneo (comprese unghie e cuoio capelluto);
• lichen planus orale;
• lichen planus genitale o vulvare;
• lichen oculare, esofageo e laringeo (più rari).

Lichen planus cutaneo

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I sottotipi cutanei includono:

• Lichen planus papulare (detto anche classico): caratterizzato da una papula violacea a punta piatta che può essere coperta da punti biancastri o linee arborescenti (chiamate striature di Wickham), spesso visibili sulla mucosa orale. Compare anche sui muscoli flessori;
• Lichen planus ipertrofico: oltre a causare prurito, è caratterizzato da placche iperkeratotiche, di solito alle estremità, in distribuzione simmetrica;
• Lichen planus vescicolo-bolloso: caratterizzato da vesciche su placche, di solito alle estremità inferiori;
• Lichen planus attinico: raro, è caratterizzato da placche nummulari con centro iperpigmentato e alone ipopigmentato sulle aree esposte al sole; è più comune negli afroamericani, indiani e mediorientali;
• Lichen planus anulare: pruritico, o asintomatico, compare nei genitali maschili, sotto le ascelle, sull’inguine e sulle estremità;
• Lichen planus atrofico: considerato l’ultimo stadio del lichen planus anulare o ipertrofico cronico, può svilupparsi dopo l’uso prolungato di steroidi topici sulle lesioni;
• Lichen planus lineare: è caratterizzato da lesioni lineari, spesso sulle estremità inferiori è può essere dovuto al fenomeno di Koebner (le lesioni si sviluppano dopo un trauma alla cute, ad esempio dopio un’escoriazione, e ne seguono la conformazione anatomica);
• Lichen planus erosivo: caratterizzato da lesioni ulcerose, tipico delle piante dei piedi;
• Lichen planus follicolare (compresa la planopilaride): più comune nelle donne, è caratterizzato da papule ipercheratosiche, più comunemente visibili sul cuoio capelluto e può portare all’alopecia;
• Lichen planus pigmentosus: le lesioni appaiono bilateralmente nelle zone esposta al sole, più comunemente nelle persone con la pelle scura;
• Lichen planus pigmentosus inversus: più comune nelle persone con la pelle chiara, appare nei siti dell’intertrigine e nelle pieghe della pelle;
• Lichen planus pemphigoides: inglobamanifestazioni cliniche sia del lichen planus che del pemfigoide bolloso; appaiono vesciche su pelle lichenoide e pelle normale; può essere un disturbo a sé stante o l’evoluzione del lichen planus a pemfigoide bolloso;
• Sovrapposizione Lichen planus-lupus eritematoso: succede quando appaiono manifestazioni cliniche sia del lichen planus che del lupus eritematoso, come le tipiche lesioni palmo-plantari.

Lichen planus orale

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I sottotipi comprendono:

• reticolare: il più comune e di solito asintomatico, appare con linee bianche con bordi eritematosi e può essere scatenato dal fenomeno Koebner. Appare più comunemente su mucosa buccale, lingua laterale e dorsale, gengive e labbra;
• a placche: caratterizzato da grandi macchie bianche che devono essere distinte dalla leucoplachia; è più comune nei fumatori ed è associato a una prognosi sfavorevole;
• papulare: è caratterizzato da piccole papule bianche ed anche se asintomatico può essere lo stadio iniziale di altre lesioni;
• erosivo: caratterizzato daulcerazioni della mucosa che possono apparire eritematose o atrofiche, causando dolore; può avere striature bianche o una protezione pseudomembranosa, tanto da essere considerata una forma avanzata;
• atrofico: caratterizzato da lesioni atrofiche con base eritematosa; tipico delle gengive e della mucosa buccale, le lesioni erosive sono comuni nei pazienti anziani;
• bolloso: è raro nella bocca.

Lichen planus genitale

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I sottotipi di lichen planus anogenitale e vulvare includono:

• erosivo: predominante nella zona vulvovaginale si presenta con aree erose, a volte con striature di Wickham associate a sanguinamento, dolore, perdite sierosanguinee e può portare a cicatrici e sinechia;
• classico, detto anche papulosquamoso, di solito sulla zona perianale, è caratterizzato da papule pruritiche, violacee o rosa;
• ipertrofica: appare comeescrescenze ispessite e verrucose, nel perineo e nell’area perianale che possono infettarsi e diventare ulcerate e dolorose; può essere confuso con un carcinoma squamocellulare, una neoplasia intraepiteliale vulvare o un lichen sclerosus.

Epidemiologia

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Il lichen planus orale colpisce donne e uomini in rapporto 3:2, di età compresa tra i 30 ed i 60 anni.

Eziologia e patogenesi

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Anche se l’eziologia esatta rimane sconosciuta, si ritiene sia un disturbo autoimmune mediato da cellule T1, come una reazione immunologica a un cambiamento antigenico esogeno ed endogeno della pelle o delle mucose tra i pazienti predisposti. I linfociti attaccano i cheratinociti dello strato della mucosa basale inducendo apoptosi e degenerazione cellulare; il processo è perpetuato dal rilascio di chemochine nel sito infiammatorio.

Anamnesi ed esame obiettivo

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Per quanto riguarda le lesioni cutanee del lichen planus, è possibile riconoscere le “sei P” che sono di solito presenti sulle superfici dei muscoli flessori di polsi, avambracci e gambe:

• planare (a punta piatta);
• color porpora;
• poligonale;
• pruritico;
• presenza di papule;
• a placche.

Le lesioni cutanee possono anche apparire con:

• linee bianche arborescenti (strie di Wickham);
• configurazione anatomica che segue le linee di una ferita (fenomeno di Koebner);
• configurazione anulare con zona chiara centrale (in circa il 10%);
• iperpigmentazione post infiammatoria, soprattutto se la pelle è più scura.

Altre varianti di lesioni cutanee del lichen planus includono:

• lichene planus ipertrofico: di solito si verifica sulle estremità, in particolare su caviglie, stinchi e articolazioni interfalangee; è una condizione spesso cronica che lascia cicatrici e pigmentazione;
• lichen planus vesciculo-bolloso:le vescicole o bolle si sviluppano a partire da lesioni preesistenti sugli arti inferiori, sulla schiena, sulle natiche o in bocca;
• lichen planus erosivo/ulcerativo: si sviluppa all’interno di lesioni della mucosa o inizia come placche semitraslucide sotto la pianta del piede;
• lichen planus atrofico (forma rara): caratterizzato da poche papule bianche, rosa o bluastre, macchie o placche con atrofia superficiale ben delimitate;
• lichen planus follicolare (lichen planopilaris), con diverse varianti:
  • papule follicolari cheratotiche di epitelio follicolare;
  • placche da eritematose a violacee di aree follicolari e interfollicolari;
  • papule follicolari del cuoio capelluto con alopecia cicatriziale;
• lichen planus attinico: è una variante fotosensibile che si verifica principalmente sulle aree esposte al sole di giovani adulti di origine mediorientale; la forma più comune è di tipo anulare con iperpigmentazione;
• lichen planus inverso: è una rara variante che colpisce le aree intertriginali e fessurali e le pieghe della pelle con macule iperpigmentate e/o chiazze; si verifica generalmente in pazienti con pelle chiara su zone non esposte al sole.

Le unghie colpite possono mostrare:

• scanalature irregolari ed incrostazione dell’unghia;
• assottigliamento dell’unghia;
• pterigio: crescita eccessiva delle cuticole;
• perdita dell’unghia se il letto ungueale si atrofizza;
• cheratosi subungueale;
• retronichia longitudinale o melanonichia;
• iperpigmentazione subungueale.

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Lichen Planus che coinvolge le unghie

Lichen planus che coinvolge le unghie con frammentazione, perdita della lamina ungueale e infiammazione delle cuticole.

Infine, è possibile ritrovare sul cuoio capelluto (lichen planopilaris): papule violacee, squamose e pruritiche, perdita di capelli, punti neri visibili da ostruzione del poro follicolare ed infine segni di alopecia cicatriziale, come la perdita del follicolo pilifero.

Lichen planus orale

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In questo caso le lesioni orali possono essere lineari o anulari. Le presentazioni classiche delle lesioni intraorali comprendono:

• forma reticolare (più comune): caratterizzata da asintomatiche striature di Wickham su mucosa orale, gengive, lingua, palato o labbra;
• forma atrofica: rossore diffuso, possibilmente con striature bianche circondate da un’area eritematosa;
• a placche: irregolarità biancastre omogenee simili alla leucoplachia, principalmente sul dorso della lingua o sulla mucosa della guancia; le lesioni possono essere multifocali e diventare elevate o rugose (soprattutto nei fumatori);
• papulari: raramente osservate (normalmente seguite da altre), piccole papule bianche con striature sottili in periferia;
• forma bollosa: anche se insolita,  provoca vescicole piene di fluido che tendono a rompersi, lasciando ulcere dolorose; la parte periferica è di solito circondata da sottili striature cheratinizzate;
• forma erosiva: causa aree dolorose, ulcerate, eritematose in più punti; le localizzazioni comuni includono la mucosa buccale posteriore, la lingua, le gengive, la mucosa labiale ed il labbro inferiore. Un’ulcerazione centrale irregolare, eventualmente coperta da placca di fibrina o pseudomembrana può essere presente, con o senza strie di Wickham. Infezioni secondarie come la candidosi possono apparire. Se presente sulle gengive, diventa simile ad una gengivite desquamativa.

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Lichen Planus che coinvolge la mucosa buccale:

strie bianche ed arborescenti sulla mucosa buccale (strie di Wickham); gengivite desquamativa ed erosioni croniche e dolorose sulla mucosa orale o vulvare.

Le lesioni gengivali possono essere:

• cheratinizzate: piccole elevazioni biancastre con superficie piana; possono essere classificate come papulari, a placche, lineari, reticolari (strie di Honilton), o anulari;
• vescico-bollose: comuni, ma possono essere difficili da diagnosticare;
• atrofiche: è il tipo più comune e produce gengivite desquamativa;
• erosive: causano gengiviti desquamative.

Infine, è possibile anche un coinvolgimento esofageo da parte del Lichen planus.

Diagnosi

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Il sospetto di lichen planus viene basato sulla sua presentazione clinica tipica. Per quanto riguarda i lichen planus orali, i criteri diagnostici clinici sono stati pubblicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dall’Accademia Americana di Patologia Orale e Maxillofacciale. Stando all’OMS infatti, è possibile parlare di lichen planus orale in presenza di lesioni bilaterali, più o meno simmetriche con linee grigio-bianche leggermente rialzate (motivo reticolare). Le lesioni di tipo erosivo, atrofico, bolloso ed a placche vengono considerate sottotipi in presenza di lesioni patognomoniche in altre parti della mucosa orale.

Secondo L’Accademia Americana di Patologia Orale e Maxillofacciale invece, i criteri clinici per la diagnosi del lichen planus orale sono:

• distribuzione simmetrica multifocale;
• lesioni bianche e rosse che presentano una o più delle seguenti subforme:
  • reticolari/papulari;
  • atrofiche (eritematose);
  • erosive (ulcerative);
  • a placche;
  • bollose.

Inoltre le lesioni devono soddisfare le seguenti condizioni:

• non devono essere localizzate esclusivamente in zone non esposte al fumo di tabacco;
• non devono essere localizzate esclusivamente adiacenti o a contatto con otturazioni dentali;
• non devono essere correlate con l’inizio di un nuovo farmaco;
• non devono essere correlate con l’uso di prodotti contenenti cannella.

Per quanto riguarda i lichen planus orali, l’OMS e l’Accademia Americana di Patologia Orale e Maxillofacciale richiedono una biopsia per confermare la diagnosi ed escludere una displasia. Per le altre sedi, come le mucose, la diagnosi è spesso clinica, con la biopsia riservata ai casi atipici o per escludere diagnosi differenziali. I criteri istopatologici per il lichen planus orale secondo l’OMS includono:

• zona ben definita, a fascia, di infiltrazione cellulare costituita principalmente da linfociti e confinata alla lamina propria superficiale;
• degenerazione dello strato basocellulare;
• assenza di displasia epiteliale.

Secondo l’Accademia Americana di Patologia Orale e Maxillofacciale invece ritroviamo:

• infiltrazioni linfocitarie a macchie o a chiazze, prevalentemente linfocitiche, specie nella lamina propria;
• degenerazione delle cellule basali (idropiche, diventano come liquefatte);
• esocitosi linfocitaria;
• assenza di displasia epiteliale;
• assenza di cambiamento architettonico epiteliale, non simile a verruche.

Diagnosi differenziale

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Eruzioni da farmaci lichenoidi (Lichen Planus indotto da farmaci)

Molti farmaci possono causare un’eruzione lichenoide della pelle o della mucosa orale che è quasi clinicamente indistinguibile dal lichen planus cutaneo e orale.

Gli agenti più comuni coinvolti includono: oro, penicillamine, beta-bloccanti, FANS, inibitori del TNF (adalimumab, infliximab, etanercept), metildopa, antimalarici (chinidina, chinina, chinacrina, clorochina) e litio.

Terapia

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Purtroppo ad oggi esistono prove limitate di efficacia per la maggior parte dei trattamenti del lichen planus. Ad ogni modo, nelle lesioni cutanee, se i sintomi sono lievi o moderati si raccomandano:

• antistaminici orali per il prurito;
• corticosteroidi topici ad alta concentrazione, come il Clobetasol propionato 0,05% crema più bendaggio;
• corticosteroidi topici ad alta concentrazione per lesioni meno gravi o come terapia di mantenimento, se necessario;
• iniezioni intralesionali di Triamcinolone Acetonide 5-10 mg/mL al mese come prima opzione per le unghie se ≥ 3 unghie colpite o per il lichen planopilaris.

Per lesioni cutanee gravi che sono refrattarie agli steroidi topici o lesioni diffuse (> 15% della superficie corporea interessata), le opzioni più comunemente consigliate sono:

• prednisone orale (3-6 settimane, dose iniziale 30-60 mg/giorno);
• fototerapia UVB per lichen planus cutaneo generalizzato.

Altre opzioni terapeutiche per lichen planus cutaneo non reattivo ai corticosteroidi orali o alla fototerapia possono includere:

• Acitretina 30 mg/giorno per via orale per 8 settimane;
• Sulfasalazina, specie per il prurito nel lichen planus cutaneo diffuso;
• Laser ad eccimeri, specie per migliorare le lesioni da lichen planopilaris;
• Immunosoppressori orali non steroidei come la ciclosporina e il micofenolato mofetile.

Per il lichen planopilaris del cuoio capelluto invece:

• se l’area del cuoio capelluto interessata è limitata, si possono considerare corticosteroidi intralesionali, come il Triamcinolone acetonide 5-10 mg/mL iniezione mensile, con o senza associazione di corticosteroidi topici ad alta potenza, come il Clobetasol propionato 0,05% unguento due volte al giorno con bendaggio;
• per sintomi refrattari o coinvolgimento esteso (>10% del cuoio capelluto interessato) invece si consiglia:
  • idrossiclorochina: per la sua capacità dimostrata di ridurre la sintomatologia è consigliata come trattamento sistemico di prima linea;
  • metotrexato: può essere considerato un trattamento di seconda linea;
  • altri trattamenti di terza linea includono: Ciclosporina, Micofenolato mofetil, o Pioglitazone;
  • per sintomi rapidamente progressivi e gravi, si può prendere in considerazione un breve ciclo di steroidi sistemici per arrestare la progressione e migliorare i sintomi.

Per le lesioni orali del lichen planus, lo scopo principale rimane quello di trattare i sintomi come dolore o difficoltà a mangiare o bere, dovuti alle lesioni erosive; per cui si raccomanda:

• corticosteroidi topici considerati come prima opzione di trattamento: Clobetasol propionato 0,05% unguento tre volte al giorno su aree erosive per 6 settimane; gli steroidi topici possono essere miscelati in un gel antidolorifico locale; per lesioni gravi, prendere in considerazione steroidi per via orale, come il Prednisone 0,5-1,0 mg/kg/giorno per 4-6 settimane;
• gli inibitori topici della calcineurina possono avere un’efficacia simile a quella dei corticosteroidi topici, ma il tacrolimus può causare bruciore locale;
• la lidocaina può essere utilizzata come antidolorifico locale;
• altre opzioni per le forme lievi-moderate includono:
  • steroidi intralesionali;
  • aloe vera locale, ottimo analgesico naturale;
  • talidomide crema o detametasone crema, entrambi utili per ridurre il dolore e la dimensione delle lesioni nei pazienti con lichen planus orale erosivo;
  • retinoidi topici, anche se il Fluocinolone acetonide può risultare più efficace;
  • l’Amlexanox, di pari efficacia col  desametasone;
  • i curcuminoidi;

• per i lichen planus orali di forma grave, altre opzioni includono:
  • la fototerapia;
  • laser dall’effetto analgesico per le lesioni non reattive alla terapia convenzionale, anche se la preoccupazione per il fenomeno Koebner rimane un rischio teorico.

Infine, per le lesioni del lichen planus vulvare e le lesioni anogenitali, le opzioni includono:

• corticosteroidi ultrapotenti topici, come il Clobetasol propionato 0,05% crema 2-3 volte al giorno;
• gel all’aloe vera associato alla riduzione delle dimensioni ed alla gravità delle lesioni tra le donne con lichen planus vulvari erosivi o ulcerativi.