• Le masse mediastiniche includono un’ampia varietà di entità patologiche, neoplastiche e non. Il primo passo nella diagnosi differenziale è identificare la posizione della massa mediastinica.
• Il mediastino può essere diviso in tre compartimenti separati da piani immaginari: anteriore, medio e posteriore.
• Alla RX del torace, nella proiezione latero-laterale (LL), i compartimenti anteriore e medio possono essere separati tracciando una linea immaginaria anteriormente alla trachea e posteriormente alla vena cava inferiore.
• I compartimenti medio e posteriore possono essere separati da una linea immaginaria che passa 1 cm posteriormente al bordo anteriore dei corpi vertebrali.
• È importante ricordare che non c’è una divisione anatomica reale che separa questi compartimenti.
• La maggior parte delle masse mediastiniche (> 60%) includono: timomi, tumori neurogeni, cisti benigne, linfoadenopatie.
• Nei bambini, le masse mediastiniche più comuni (> 80%) sono: tumori neurogeni, tumori delle cellule germinali, cisti da duplicazione intestinale.
• Negli adulti, le masse mediastiniche più comuni sono: linfomi, timomi, masse tiroidee.

Masse del mediastino anteriore

• La diagnosi differenziale delle masse mediastiniche anteriori include:
  • patologie del timo: timoma(neoplasia primitiva più comune del mediastino anteriore), carcinoma timico, cisti timica, iperplasia timica;
  • tiroide e paratiroidi: neoplasie tiroidee e paratiroidee, gozzo tiroideo;
  • linfoma:linfoma di Hodgkin o non Hodgkin;
  • tumori a cellule germinali: teratoma (maturo sono circa il 75% dei tumori a cellule germinali del mediastino, immaturo, teratocarcinoma o teratoma maligno), seminoma, carcinoma embrionale, tumore del sacco vitellino, coriocarcinoma, tumore a cellule germinali;
  • alterazioni vascolari: patologie dell’aorta toracica.

Masse del mediastino medio

• La diagnosi differenziale delle masse mediastiniche medie include:
  • linfoadenopatie;
  • alterazioni vascolari: aneurisma dell’arco aortico, alterazioni delle arterie polmonari o delle arterie bronchiali;
  • cisti benigne: cisti pericardica, cisti bronchiale, cisti da duplicazione del tratto digerente  (es. esofagea);
  • patologie cardiache o del pericardico;
  • tumori neurogeni del nervo vago o frenico;
  • masse esofagee (es. leiomiomi, cancro esofageo).

Masse del mediastino posteriore

• La diagnosi differenziale delle masse mediastiniche posteriori include:
  • tumori neurogeni: i più comuni (schwannoma, neurofibroma, paraganglioma, feocromocitoma, neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma);
  • infezioni: ascesso paravertebrale;
  • alterazioni vascolari/linfatiche: aneurisma dell’aorta toracica discendente, linfangioma;
  • emopoiesi extra-midollare;
  • cisti da duplicazione del tratto digerente: cisti neuro-enterica, cisti da duplicazione esofagea;
  • cisti broncogena;
  • meningocele toracico.

Caratteristiche radiologiche

RX del torace

• Alla RX del torace, che rappresenta la metodica di imaging radiologico di I livello, il mediastino è delimitato da alcune linee:
  • Linea mediastinica anteriore: si forma per il contatto tra i foglietti pleurici dei due polmoni anteriormente (dietro lo sterno). Tale linea è visibile a partire dal margine superiore dell’ombra cardiaca fino alle porzioni alte del mediastino;
  • Linea mediastinica posteriore: si forma per il contatto tra i foglietti pleurici posteriormente e, nella proiezione AP, si colloca superiormente alla precedente;
  • Linea para-cavale: presente solo a destra, delimita il mediastino supero-lateralmente e corrisponde alla parete laterale della vena cava superiore;
  • Linea para-aortica: presente solo a sinistra, delimita il mediastino lateralmente e corrisponde alla parete laterale dell’arco aortico, prima, e dell’aorta discendente poi.
  • Linee para-tracheali: corrispondono alle pareti della trachea in proiezione AP. La loro visualizzazione è semplice e favorita dal contrasto naturale dell’aria contenuta nella trachea rispetto ai tessuti molli mediastinici;
  • Linee para-vertebrali: Sono le due linee che delimitano la colonna vertebrale lateralmente;
  • Linea para-esofagea: è una linea creata dal polmone di destra e dall’esofago. Il contrasto è dovuto all’aria del polmone (a destra) e dal tessuto esofageo (a sinistra).
• Con tale metodica, la massa può essere visibile direttamente e/o indirettamente, modificando uni o bilateralmente le normali linee che delimitano il mediastino. I dati rilevabili dalla RX permettono quasi sempre di accertare la presenza e la sede di una patologia mediastinica, ma, tranne poche eccezioni, non ci permettono di definirne la natura, l’organo di origine e la presenza di eventuali caratteri infiltrativi.
• Il ricorso ad esami di secondo livello (TC e RM) è necessario in caso di RX del torace negativo quando la sintomatologia è riferibile ad una patologia mediastinica, o in presenza di una massa rilevabile alla RX del torace, ma che necessita di una più accurata definizione.

TC del torace

• TC del torace senza e con mdc è l’esame gold standard. Con la sua elevata risoluzione di contrasto e la possibilità di utilizzare una finestra specifica per il mediastino, permette di distinguere i differenti organi mediastinici visualizzando direttamente la lesione; inoltre permette di valutare l’estensione, i rapporti con gli organi vicini e di rilevare dati densitometrici del contenuto della massa stessa.
• I rapporti che la massa prende con il resto degli organi saranno studiabili grazie anche alla possibilità che fornisce la metodica di fare ricostruzioni multiplanari.
• Tuttavia la distinzione tra lesioni benigne e maligne richiede spesso l’agobiopsia (TC-guidata).

RM del torace

• Permette una visione multiplanare visualizzando direttamente la lesione secondo i vari piani dello spazio e permette di valutarne il contenuto secondo particolari caratteristiche di segnale intrinseche dei tessuti, che sono studiabili con le diverse sequenze RM (il contenuto fluido/cistico in T2, quello adiposo in T1, ecc).

Immagine 01

Immagine 01. RX del torace mostrante una massa a profili irregolari in sede ilare destra.

Immagine 02

Immagine 02. TC del torace con mdc mostrante una massa con disomogeneo enhancement contrastografico in sede mediastinica posteriore di destra a livello costo-vertebrale.

Immagine 03

Immagine 03. RM del torace con mdc mostrante una massa con disomogeneo intensità di segnale in sede mediastinica posteriore di destra a livello costo-vertebrale; si associa minimo versamento pleurico bilaterale.