Dettagli
- Definizione
- Epidemiologia
- Eziologia e patogenesi
- Sintomatologia e EO
- Diagnosi
- Terapia
- Complicazioni e prognosi
- Prevenzione e screening
- Immagine 01
- Immagine 02
- Immagine 03
- Immagine 04
04.04 – [04.04 – Panarterite nodosa] Panarterite Nodosa
Definizione
- La panarterite nodosa (PAN) è un’arterite necrotizzante che colpisce principalmente le arterie di medio calibro, ad esempio le principali arterie viscerali e i loro vasi collaterali. Possono essere colpite anche le piccole arterie, mentre non provoca mai l’infiammazione di arteriole, capillari e venule, che troviamo invece in altri tipi di vasculiti. La glomerulonefrite e gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) sono tipicamente assenti.
- Vi è un sottotipo classico con sintomi sistemici e un sottotipo localizzato che colpisce il cervello o, più comunemente, la pelle. Il sottotipo cutaneo può svilupparsi anche nel contesto di una PAN sistemica.
- La PAN può essere innescata dall’epatite B, o eventualmente da altri virus, ma nella maggior parte dei casi è idiopatica.
- Le complicazioni possono includere trombosi, ulcerazioni gastrointestinali, necrosi dei tessuti e autoamputazione delle dita.
Epidemiologia
- Il picco di incidenza si ha tra i 50-70 anni, sebbene possa colpire a tutte le età, compresi i bambini.
- L’incidenza varia da 0 a 1,6 casi per milione di persone nei vari paesi europei. Mentre la prevalenza è di 31 casi per milione di persone. L’incidenza del sottotipo cutaneo della panarterite nodosa rimane tuttora sconosciuta.
Possibili fattori di rischio
- Tra i possibili fattori di rischio, vi sono le infezioni, in particolare quelle da CMV e HIV.
Condizioni associate
- È stata notato un aumento di incidenza nei bambini con febbre mediterranea familiare.
Eziologia e patogenesi
- La maggior parte dei casi sono idiopatici. Tra i fattori scatenanti conosciuti vi sono invece le infezioni: la più comune è quella da HBV, che causa comunque meno del 5% dei casi. Il sottotipo cutaneo è invece scatenato da: streptococco beta emolitico di gruppo A, malattie infiammatorie intestinali croniche, HCV, tubercolosi, parvovirus B19 e il trattamento con la minociclina.
- Dal punto di vista patogenetico, vi è una reazione immunitaria T-mediata che provoca infiammazione vascolare e occlusione/rottura delle arterie, con conseguente ischemia o emorragia nei vari organi coinvolti.
Sintomatologia e EO
- I sintomi sistemici più comuni della PAN classica includono: febbre (31%-69%), perdita di peso (16%-69%), mialgie (30%-59%), artralgie (44%-58%), stato di malessere, ipertensione e neuropatia periferica.
- La gravità della malattia è variabile, pertanto si potrà avere una forma asintomatica e una forma con sintomi acuti, anche invalidanti. Il sottotipo localizzato è, in genere, meno pericoloso del sottotipo generalizzato, in quanto quest’ultimo può coinvolgere anche gli organi interni.
- Durante l’anamnesi è importante chiedere per eventuali sintomi sistemici, come debolezza, cefalea, emottisi, artrite, e indagare la sintomatologia dei possibili sistemi coinvolti. Quindi, per il sistema gastrointestinale valuteremo la presenza di dolore addominale, nausea, vomito o ematemesi, melena o ematochezia; invece, ispezioneremo la pelle per la ricerca di eventuali noduli dolenti o ulcere.
- I sintomi più comunemente associati alla panarterite nodosa causata dall’epatite B sono: neuropatia periferica, dolore addominale e orchite.
Esame Obiettivo
- La pelle è coinvolta nella panarterite nodosa classica così come nella PAN cutanea localizzata. Le caratteristiche cutanee includono: porpora palpabile, petecchie, livedo, noduli sottocutanei palpabili che seguono il decorso dei vasi, ulcere e necrosi. Non vi sono sedi preferenziali, seppur la cute sottostante il ginocchio sia particolarmente colpita nella PAN cutanea.
- La PAN, in particolare il fenotipo classico, può coinvolgere diversi distretti, tra cui:
- occhio: vasculite retinica, distacco della retina, presenza di macchie di lana di cotone;
- SNP: mononeurite multipla (manifestazione neurologica più comune), polineuropatia simmetrica, paralisi del nervo cranico, parestesie e debolezza;
- pelvi: orchite, epididimite, infarto renale (ematuria o proteinuria, ma non glomerulonefrite).
Diagnosi
- La diagnosi definitiva è basata sull’individuazione di una vasculite delle arterie di piccolo o medio calibro tramite un’indagine bioptica e successiva analisi istopatologica.
- Non vi è nessun test di laboratorio e marcatori specifici per la panarterite nodosa.
- I criteri di classificazione dell’American College of Rheumatology (ACR) e la nomenclatura della Chapel Hill Consensus Conference possono essere utilizzati per differenziare la PAN dalle altre vasculiti:
- si tratta, dal punto di vista anatomopatologico, di un’arterite necrotizzante delle arterie medie;
- le piccole arterie possono essere colpite, ma i capillari non sono mai coinvolti;
- glomerulonefrite e anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) sono assenti;
- da notare che tali criteri delineano la definizione di PAN, ma non sono specificamente diagnostici, poiché un singolo paziente può avere PAN senza soddisfare esattamente tutti i punti sopraelencati.
Panoramica dei test
- Per la diagnosi, bisogna eseguire una biopsia nel sito interessato per rilevare l’infiammazione delle arterie di medio calibro. L’angiografia può anche essere utilizzata per rilevare i microaneurismi, qualora la valutazione istologica non potesse essere ottenuta.
- Gli esami del sangue possono essere utili per identificare l’eziologia della vasculite e le eventuali complicazioni date dal coinvolgimento degli organi interni. Si testeranno quindi: gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA, che devono essere assenti), emocromo completo, reagenti di fase acuta (solitamente elevati), test di funzionalità renale ed epatica, sierologia per HCV e HBV, titoli dell’antistreptolisina O e analisi chimico-fisiche delle urine, per verificare la presenza di infezioni o alterazioni renali.
Terapia
- Il trattamento iniziale è costituito da steroidi ad alte dosi (prednisone 1 mg/kg/giorno, con dose massima 60 mg/giorno) come terapia d’induzione, in grado di mandare in remissione la malattia. Se vi è coinvolgimento generalizzato, si raccomanda di aggiungere la ciclofosfamide. Bisogna considerare la profilassi della polmonite da Pneumocystis (PCP) per i pazienti trattati con ciclofosfamide o per i pazienti in trattamento con prednisone ≥ 20 mg/giorno per più di un mese.
- Le forme lievi di poliarterite nodosa cutanea possono beneficiare dell’uso esclusivo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o colchicina.
- La panarterite nodosa associata all’epatite B può essere trattata con un breve ciclo di corticosteroidi, associato a plasmaferesi e terapia antivirale.
- La terapia immunomodulante dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti che non raggiungono la remissione o che hanno una ricaduta con le dosi massime della terapia standard; in questo caso, i pazienti dovrebbero essere inviati a centri esperti e arruolati in studi clinici specifici.
- La terapia di mantenimento consiste nella combinazione di una terapia con glucocorticoidi a basso dosaggio e uno dei seguenti farmaci: azatioprina, leflunomide, metotrexato.
- Per il trattamento della malattia recidivante, refrattaria o persistente, bisogna considerare terapie immunomodulanti alternative: immunoglobulina IV (2 g/kg in 5 giorni, per indurre la remissione), immunosoppressori convenzionali (micofenolato mofetile o la 15-deoxyspergualina) non ho idea di cosa possa essere o agenti biologici (infliximab, rituximab o globulina antitimocitaria).
- Sono raccomandate visite di follow-up regolari per valutare l’eventuale coinvolgimento di nuovi organi.
Complicazioni e prognosi
- Tra le complicazioni più comuni troviamo: trombosi, ulcerazioni (esofagee, gastroduodenali, colorettali), aneurismi, emorragie, ipertensione, pleuriti secondarie a malattia cardiaca o renale, diminuzione della funzionalità renale, necrosi dei tessuti e autoamputazione delle dita.
- La prognosi è peggiore se vi sono i seguenti fattori: coinvolgimento nervoso, cardiaco o gastrointestinale, ipertensione, associazione con HBV ed età avanzata. Le lesioni cutanee, così come la mancata associazione con HBV, sono invece indicative di PAN recidivante.
- In particolare, la panarterite nodosa cutanea (CPAN) può durare da diversi mesi ad anni, anche se l’infiammazione acuta dura in genere 2-8 settimane. Ha comunque ha un decorso benigno, solitamente cronico, a carattere recidivante. La remissione, seppur temporanea, può essere spontanea o post-trattamento steroideo. I noduli possono richiedere, in genere, molti anni per la completa risoluzione.
- Nelle pazienti gravide, la gravidanza ha esito favorevole se si concepisce durante la fase di remissione della malattia, con ricadute rare e nascituro solitamente senza patologie degne di nota (possibile la prematurità o basso peso alla nascita). Nella fase attiva della malattia, invece, vi è un alto tasso di mortalità in gravidanza e bisogna considerare l’aborto terapeutico nei primi mesi. A gravidanza inoltrata invece, bisognerà considerare la terapia con corticosteroidi ad alte dosi e ciclofosfamide.
Prevenzione e screening
- Non vi sono metodiche di prevenzione e screening adeguate.
Immagine 01
Immagine 01. Panarterite nodosa degli arti inferiori: da notare le lesioni eritemato- livedoidi molto tipiche.
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Immagine 02. Panarterite nodosa con lesioni purpuriche diffuse, che seguono il decorso dei vasi sottostanti.
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Immagine 03. Vasculite di un vaso di medio calibro affetto da PAN visto alla microscopia: da notare l’infiltrato infiammatorio nella tonaca avventizia, l’aumentato spessore della tonaca media (frecce) e la riduzione importante del lume vascolare (L).
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Immagine 04. Angiografia renale in paziente affetto da PAN: da notare i microaneurismi (frecce piccole) e le terminazioni brusche dei vasi di grande calibro, a causa delle stenosi (frecce grandi).