Dettagli
- Definizione
- Epidemiologia
- Eziologia e patogenesi
- Sintomatologia e E.O.
- Diagnosi
- Terapia
- Complicazioni e prognosi
- Immagine 01
- Immagine 02
- Immagine 03
05.02 – [05.01 – Micosi superficiali] Pitiriasi Versicolor
Definizione
- La pitiriasi versicolor è una comune infezione fungina caratterizzata da piccole macule e chiazze di colore variabile, leggermente squamose, che colpisce tipicamente gli adolescenti e i giovani adulti.
- E’ causata da lieviti del genere Malassezia (al contrario della tinea pedis, tinea capitis, tinea corporis e tinea cruris, che sono causate da dermatofiti, con il cosiddetto “ringworm”);
- Le varie specie di Malassezia sono dei comuni saprofiti della flora cutanea normale, ma possono diventare patogeni quando assumono la forma ifale.
Epidemiologia
- Tale patologia colpisce soprattutto gli adolescenti e giovani adulti, in particolare gli individui che praticano attività sportiva, con pelle grassa e sudorazione abbondante.
- La prevalenza inoltre aumenta negli ambienti in cui si ha un clima caldo-umido:
- prevalenza del 30%-40% nei tropici;
- prevalenza dell’1%-4% nei climi temperati.
- Pertanto, i fattori di rischio maggiori per lo sviluppo dell’infezione sono:
- aree con clima caldo e umido;
- iperidrosi (sudorazione eccessiva);
- uso di oli sulla pelle;
- immunosoppressione;
- uso del dermocorticoide clobetasolo propionato 0,05% crema in occlusione, per la cura dell’alopecia areata.
Eziologia e patogenesi
- Vi sono numerose specie del lievito Malassezia (precedentemente chiamato Pityrosporum) in grado di causare la pitiriasi versicolor. Le specie più comunemente associate includono:
- Malassezia globos;
- Malassezia furfur;
- Malassezia sympodialis;
- altre Malassezia che possono essere associate alla pitiriasi versicolor sono:
- Malassezia slooffiae;
- Malassezia restricta;
- Malassezia obtusa.
- Fattori locali noti e precedentemente citati, ad esempio il calore, l’umidità, l’occlusione e l’immunosoppressione possono interagire con il fungo Malassezia nella flora normale per stimolarne la crescita e la conversione nella forma ifale patologica (miceliale):
- le forme miceliali di Malassezia, una volta trasformate, sono in grado di infettare lo strato corneo della pelle;
- essendo un fungo lipofilo, tende a colpire la aree cutanee ricche di sebo, come il dorso o il viso.
- Importante notare come la pitiriasi versicolor non sia considerata contagiosa, in quanto i funghi Malassezia fanno parte della normale flora cutanea.
Sintomatologia e E.O.
- La clinica è rappresentata da chiazze sottili, piccole, ben delimitate, di colore variabile, che di solito si presentano senza prurito; le varie chiazze possono poi fondersi e coprire aree del corpo molto ampie.
- E’ tipicamente presente una leggera desquamazione, che può essere evocata mediante sfregamento (segno delle squame), dirimente ai fini della diagnosi.
- La colorazione delle chiazze può essere:
- giallo pallido, marrone scuro, marrone giallastro;
- rossastro, rosato, arancione;
- iperpigmentato, su pelle chiara;
- ipopigmentato, su pelle scura.In quest’ultimo caso, il paziente asintomatico riferirà la presenza di aree cutanee che non si abbronzano.
- Colpisce tipicamente zone a tendenza seborroica, come dorso, collo, arti superiori, e il viso, in particolare nei bambini.
Diagnosi
- Il sospetto diagnostico è basato principalmente sull’esame obiettivo, che rileva macule e chiazze caratteristiche, sottili, piccole e di colore variabile.
- La diagnosi può essere confermata con la microscopia che mostra gli elementi fungini in forma ifale:
- lo sfregamento della pelle tramite frizione (o tramite uno scotch trasparente per ottenere le squame) dai bordi della lesione fornisce solitamente un campione adeguato da sottoporre alla microscopia;
- bisogna poi preparare il campione su un vetrino con il 10% di idrossido di Potassio (KOH) a umido;
- cercare infine la presenza di spore rotonde e di ife corte e ramificate (aspetto “spaghetti e polpette”).
- La lampada di Wood può essere utile per confermare la diagnosi. Infatti, le aree colpite spesso presentano una fluorescenza che va dal giallo al giallo-verde. Non tutte le specie di Malassezia però presentano tale fluorescenza.
- La diagnosi differenziale richiede l’esclusione della vitiligine e della pitiriasi alba, che non presentano la stessa fluorescenza della Pitiriasi versicolor alla luce di Wood.
- E’ fondamentale durante l’anamnesi chiedere circa eventuali fattori predisponenti dell’ospite, quali immunosoppressione o sudorazione eccessiva.
Panoramica dei test
- La microscopia può confermare la diagnosi clinica:
- aspetto tipico a “spaghetti e polpette” delle cellule di lievito in gemmazione monopolare e ife;
- la diagnosi può essere facilitata dalla colorazione con calcofluor bianco e dall’esame con microscopio a fluorescenza ultravioletta.
- La Lampada di Wood:
- utilizza una luce UV filtrata con un picco di 365 nm per visualizzare la fluorescenza delle aree cutanee colpite dal fungo, che tipicamente varia dal giallo al giallo-verde;
- non tutte le specie danno fluorescenza, ma la Malassezia furfur è stata collegata alla fluorescenza.
- La biopsia raramente risulta necessaria, ma può essere utile per escludere eventuali diagnosi differenziali.
- L’esame colturale del fungo generalmente non è dirimente.
Terapia
- Tutti i vari trattamenti proposti risultano avere un’efficacia simile; probabilmente ciò è dovuto anche alle dimensioni ridotte degli studi comparativi.
- E’ preferibile usare gli agenti antifungini topici, rispetto a quelli orali, in quanto questi ultimi hanno un rischio maggiore di epatotossicità e di altri effetti avversi, soprattutto nei bambini.
- Tra i trattamenti topici di prima linea troviamo:
- Ketoconazolo:
- in formulazione di Shampoo 1 o 2% da applicare sulla pelle umida e su un ampio margine circostante; formare la schiuma, lasciare sulla pelle per 5 minuti e poi risciacquare; un’applicazione dovrebbe essere sufficiente;
- in formulazione di crema 2%: applicare sulle aree interessate una volta al giorno per 2 settimane;
- shampoo allo zinco piritione 1%: da applicare localmente per 5-10 minuti, poi risciacquare; per 2 settimane;
- shampoo al solfuro di selenio 2,5%: applicare localmente nelle aree interessate; messaggiare la pelle fino ad avere una schiuma adeguata e lasciare per 10 minuti; poi risciacquare; da applicare una volta al giorno per 1 settimana;
- terbinafina;
- 1% crema: applicare localmente una o due volte al giorno;
- 1% spray: applicare localmente una volta al giorno per più di 1 settimana.
- Ketoconazolo:
- I trattamenti topici alternativi includono:
- altri agenti azolici topici, come clotrimazolo 1%, miconazolo 2%, econazolo 1% o luliconazolo;
- ciclopirox 0,1% crema;
- shampoo all’acido salicilico e zolfo.
- Il trattamento antimicotico sistemico è da considerare in caso di lesioni estese. In determinate categorie di pazienti, tuttavia, gli effetti avversi possono limitarne l’uso. Le opzioni terapeutiche includono:
- itraconazolo 200 mg/giorno per via orale per 5-7 giorni o 100 mg/giorno per 2 settimane;
- fluconazolo 200-400 mg per via orale una volta alla settimana per 2-4 settimane.
Follow-up
- E’ possibile continuare ad applicare shampoo al solfuro di selenio, ketoconazolo 2%, o shampoo allo zinco piritione per 5-10 minuti circa 1-4 volte al mese dopo la fine del trattamento al fine di prevenirne le recidive.
- In alternativa, è possibile utilizzare una singola dose mensile di antifungini orali con le stesse finalità preventive.
Complicazioni e prognosi
- Si tratta di una condizione benigna senza particolari complicazioni. Tuttavia, possono essere necessari diversi mesi per il ripristino del colore naturale delle aree interessate, poiché il lievito in forma attiva produce l’acido azelaico, che inibisce la formazione di melanina, schiarendo temporaneamente la pelle.
- E’ documentata una recidiva fino al 60% dei casi entro 1 anno dal trattamento e fino all’ 80% entro 2 anni.
Immagine 01
Immagine 01. Chiazze ipercromiche confluenti sul dorso, dovute alla proliferazione del lievito Malassezia.
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Immagine 02. Macule multiple ipopigmentate, confluenti in una chiazza centrale. L’ipopigmentazione è dovuta alla produzione dell’acido azelaico da parte del lievito, che inibisce temporaneamente la melanogenesi.
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Immagine 03. Aspetto microscopico del lievito Malassezia nella forma ifale (“a spaghetti e polpette”).