La radiografia addominale rappresenta spesso un esame di primo livello nella diagnosi di dolore addominale per indagare la patologia gastrointestinale, in virtù del fatto che è un esame ampiamente disponibile, poco costoso e di facile esecuzione anche in pazienti non collaboranti.
I suoi svantaggi sono rappresentati dalla bassa specificità e da un’eccessiva soggettività di interpretazione.
Indicazioni
Ricerca di aria libera in addome (pneumoperitoneo o retropneumoperitoneo): oltre all’apprezzabilità della falce di aria sottodiaframmatica destra, si possono apprezzare dei segni specifici suggestivi per tale diagnosi quali il “segno del fegato luminoso” se l’aria si raccoglie anteriormente al fegato, abbiamo il “segno del triangolo luminoso”se l’aria si raccoglie tra le anse intestinali, ecc;
presenza di livelli idro-aerei patologici, sovradistensione delle anse e rappresentazione della cornice colica, segni suggestivi di un’occlusione intestinale;
ricerca di corpi estranei;
valutazioni litiasi vie urinarie;
esami contrastografici per transito (per valutazione esofago-gastrica o clisma del colon ad esempio).
Tecnica di esame
Paziente collaborante:
PA in ortostatismo: per valutare la presenza di livelli idro-aerei patologici e gas libero nella cavità addominale;
AP supina: per valutare la distribuzione di gas nelle anse intestinali ed il loro stato di distensione;
Proiezioni accessorie: AP prona.
Paziente non collaborante:
AP supina: per valutare la distribuzione di gas nelle anse intestinali ed il loro stato di distensione;
LL supina con tubo a bandiera: per valutare la presenza di livelli idro-aerei patologici;
LL su fianco sinistro (su fianco sinistro per una questione di frequenza di sede di perforazione gastroduodenale, perché per motivi anatomici l’aria va verso il fegato che quindi si vede meglio): per valutare la presenza di gas libero nella cavità addominale;
PA in decubito prono.
In entrambi i casi l’esame va sempre corredato di un Rx torace che permette di valutare patologie associate misconosciute (ad esempio uno pneumotorace).
Studi contrastografici
Per gli studi radiografici addominali vengono usati gli Mdc fondamentalmente per due scopi: per opacizzare il tubo digerente al fine di osservarne il decorso e/o il contenuto (es. difetti di riempimento, anormalità del contorno come ad esempio in caso di perforazione, ecc.) e per esaltare il contrasto fra tessuto normale e patologico.
I Mdc possono presentare un assorbimento inferiore o superiore rispetto agli organi in cui vengono introdotti e perciò vengono distinti in “negativi” e” positivi”:
i Mdc negativi o radiotrasparenti sono fondamentalmente riconducibili alle sostanze gassose quali CO2 che hanno densità e numero atomico bassi (come nel corso degli esami a doppio contrasto del tubo gastroenterico);
i Mdc positivi o radiopachi posseggono un più elevato numero atomico determinando così una minore penetrabilità dei raggi X attraverso gli organi in cui vengono introdotti. Essi possono essere divisi in baritati (contenenti BaSO4) e iodati (idrosolubili ed alta osmolarità).
Il BaSO4 è insolubile nell’acqua e nei liquidi organici e quindi, quando viene ingerito od introdotto per via rettale o attraverso un sondino nel tubo gastro-intestinale, non è assorbito ed è facilmente eliminato. Esso possiede una elevata radiopacità, una buona tollerabilità, una assente azione farmacologica ed una rapida e totale eliminazione. Il BaSO4 deve essere puro e può essere usato insieme ad una polverina che produce aria al fine di ottenere la tecnica a “doppio contrasto” con le pareti del viscere verniciate di sospensione baritata ed il lume del viscere distesa da sostanze gassose al fine di consentire di evidenziare i più fini rilievi di superficie, con una visione finale quasi tridimensionale del viscere. L’uso del bario è controindicato nel sospetto di perforazione di viscere, poiché il bario indurrebbe una peritonite chimica causando aderenze secondarie successive; in questi casi deve essere somministrato Mdc iodato idrosolubile, anche se rispetto al bario ha una minore capacità di creare contrasto e, ovviamente, non permette l’esecuzione di un esame a doppio contrasto. Questo Mdc iodato idrosolubile è a sua volta controindicato nei pazienti con anamnesi positiva per reazioni allergiche ai Mdc iodati e nei pazienti a rischio di aspirazione di Mdc, nei quali l’eventuale aspirazione di mezzo di contrasto iodato potrebbe provocare edema polmonare e/o polmoniti chimiche.
Lo studio radiologico del tubo digerente viene solitamente distinto in studio delle prime vie digestive, che comprende l’esofago, lo stomaco ed il duodeno, nello studio del piccolo intestino, che comprende il digiuno e l’ileo, e del grosso intestino.
L’indagine radiologica delle prime vie digestive può essere condotta o per lo studio dei disordini funzionali, ed in questo caso si impiega una soluzione baritata, osservando in scopia e video-registrando il transito, o per la ricerca di lesioni organiche, come diverticoli, ulcere, stenosi e tumori, utilizzando la metodica a doppio contrasto.
Lo studio radiologico dell’intestino tenue viene condotto con il clisma seriato o il clisma a doppio contrasto: previa adeguata toilette intestinale, il Mdc baritato viene somministrato direttamente nel piccolo intestino dopo aver posizionato un sondino naso-duodenale oltre l’angolo duodeno-digiunale del Trietz. Dopo il bario, che vernicia la mucosa del tenue, viene introdotto aria o metilcellulosa, per ottenere l’effetto a doppio contrasto. L’indagine è più invasiva ma presenta maggiore sensibilità. I vantaggi del clisma del tenue sono: una panoramicità dell’intero intestino, un’ottimale distensione delle anse, la possibilità di esplorare le anse sovrapposte grazie alla loro trasparenza, la visione diretta delle strutture anatomiche e patologiche. Le indicazioni all’esecuzione di un clisma del tenue a doppio contrasto sono: sospette ostruzioni, la ricerca di lesioni alla base di un sanguinamento, le possibili cause di una diarrea o di un malassorbimento, possibili tumori, eventuali localizzazioni di un Crohn.
Per lo studio radiologico del colon o grosso intestino si esegue il clisma a doppio contrasto: le indicazioni per la sua esecuzione sono la valutazione di sanguinamenti gastrointestinali, sospetti cancri o polipi, diverticoli, ostruzioni coliche, malattie infiammatorie dell’intestino. Previa adeguata toilette intestinale, viene introdotta una sonda rettale facendo defluire circa 500 ml di sospensione baritata nel colon, che dopo aver verniciato la mucosa, con tecnica di sifonaggio si fa riuscire, per poi insufflare aria fino ad ottenere un doppio contrasto dell’ultima ansa ileale. In età pediatrica il clisma del colon può svolgere oltre un ruolo diagnostico anche terapeutico in caso di intussuscezione colo-colica od ileo-colica che può risolversi con spinta della soluzione baritata.
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Immagine01. RX diretta dell’addome in proiezione PA in ortostatismo mostrante una falda di aria libera in sede sottodiaframmatica destra suggestiva per perforazione.
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Immagine 02.RX diretta dell’addome in proiezione PA in ortostatismo mostrante la presenza di patologici livelli idroaerei suggestivi per occlusione intestinale.
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Immagine 03. Esame con tecnica a doppio contrasto per lo studio dello stomaco mostrante una formazione polipoide gastrica aggettante nel lume.
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Immagine 04. Clisma mediante sondino gastro-intestinale per lo studio del tenue.
