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1 di 22 Domande

Quale complicanza clinica NON si riscontra nell'IRC terminale?







La risposta corretta è la B

Nell’IRC terminale non si riscontra come complicanza l’artrite. La malattia renale cronica è classificata in 5 stadi: Stadio 1: velocità di filtrazione glomerulare normale (?90 mL/min/1,73 m²) con albuminuria persistente o malattia renale strutturale o ereditaria; Stadio 2: 60-89 mL/min/1,73 m²; Stadio 3a: 45-59 mL/min/1,73 m²; Stadio 3b: 30-44 mL/min/1,73 m²; Stadio 4: 15-29 mL/min/1,73 m²; Stadio 5: <15 mL/min/1,73 m². La velocità di filtrazione glomerulare può essere stimata tramite l’equazione CKD-EPI: 141 × (creatinina sierica)^-1,209 × 0,993^età, moltiplicata per 1,018 se donna e 1,159 se afroamericano (1,1799 per donne afroamericane). Questo calcolo è poco accurato negli anziani sedentari, obesi o molto magri. In alternativa, si può usare l’equazione di Cockcroft-Gault per stimare la clearance della creatinina, che tende a sovrastimare del 10-40%. Le complicanze comprendono quelle neurologiche (neuropatia periferica), ematologiche (anemia da ridotta produzione di eritropoietina), scheletriche (osteodistrofia, risposte C-D-E errate) e pericardite nel 20% dei pazienti con insufficienza renale (risposta A errata).

2 di 22 Domande

Nella brucellosi acuta qual e' il titolo minimo per la diagnosi:







La risposta corretta è la C.

La brucellosi (nota anche come "febbre ondulante", "febbre mediterranea" o "febbre maltese") è un’infezione zoonotica trasmessa all’uomo da animali infetti (bovini, ovini, caprini, cammelli, suini o altri) attraverso l’ingestione di prodotti alimentari non pastorizzati, in particolare lattiero-caseari, oppure per contatto diretto con tessuti o fluidi contaminati. Va sospettata in pazienti con febbre, malessere, sudorazione notturna e artralgie in presenza di esposizione epidemiologica significativa, come consumo di prodotti caseari non pastorizzati, contatto con animali in aree endemiche o esposizione professionale. Una diagnosi presuntiva può essere formulata sulla base di:

  • titolo anticorpale totale anti-Brucella ?1:160 mediante test di agglutinazione in provetta standard su siero prelevato dopo l’insorgenza dei sintomi;
  • rilevazione del DNA di Brucella in un campione clinico tramite reazione a catena della polimerasi (PCR).

3 di 22 Domande

In figura è rappresentato uno schema della sequenza genica che costituisce l’operone Lac (sequenza genica che regola la produzione delle lattasi) dei procarioti. Si tratta di una sequenza regolatrice che determina la produzione di lattasi, quando?

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La risposta corretta è la B

La domanda chiede quando l’operone lac, sequenza regolatrice della produzione di lattasi, induce l’espressione: la risposta corretta è “Quando è presente lattosio nel mezzo di coltura”. Nel sistema lac dei procarioti, in assenza di lattosio il repressore LacI si lega all’operatore e impedisce all’RNA polimerasi di trascrivere i geni lacZYA; quando è presente lattosio, una parte viene isomerizzata in allolattosio che funge da induttore legandosi a LacI, causandone il distacco dall’operatore e consentendo l’avvio della trascrizione, inclusa la sintesi di ?-galattosidasi (lattasi). L’espressione è massima se il glucosio è basso perché il complesso cAMP-CAP facilita il reclutamento dell’RNA polimerasi, ma la condizione chiave che rimuove la repressione è la presenza di lattosio. In sintesi, il lattosio segnala alla cellula di esprimere gli enzimi necessari al suo metabolismo attivando l’operone lac.

4 di 22 Domande

Un bambino di 2 anni di origine africana si presenta con tumefazioni dolorose della mani e piedi. Dati di laboratorio mettono in evidenza una emoglobina di 9g/dl, una conta dei globuli bianchi di 11500/mm3 ed una conta delle piastrine di 250000/mm3. Quale dei seguenti esami di laboratorio dara' supporto alla tua diagnosi?







La risposta corretta è la B

Il quadro clinico descritto è compatibile con anemia falciforme o drepanocitosi, un’emoglobinopatia caratterizzata dalla produzione di catene globiniche quantitativamente normali ma qualitativamente alterate. La causa della deformazione dei globuli rossi è una sostituzione amminoacidica (Glu ? Val) che favorisce l’aggregazione delle molecole di Hb con formazione di polimeri simili a pali nel citoplasma eritrocitario. La polimerizzazione, che avviene soprattutto nello stato deossigenato, determina deformazione e la caratteristica forma a falce dei globuli rossi. Questa condizione provoca squilibri che riducono elasticità e vitalità cellulare. I globuli rossi danneggiati rappresentano il principale trigger delle crisi vaso-occlusive, responsabili di fenomeni infartuali a livello del microcircolo, che spesso si manifestano con tumefazioni dolorose di mani e piedi. La prima manifestazione clinica è l’emolisi cronica con pallore, subittero o ittero, astenia, litiasi della colecisti e segni della deplezione di ossido nitrico. A livello arterioso si osserva diatesi trombotica per disfunzione endoteliale. L’emolisi cronica rappresenta uno stato di equilibrio, interrotto più o meno frequentemente da crisi vaso-occlusive. Tra le manifestazioni vaso-occlusive, tipica è l’ostruzione dei vasi retinici, che porta a cecità parziale o totale e determina cicatrici corio-retiniche, una delle manifestazioni retiniche più comuni e patognomoniche dell’anemia falciforme. Dal punto di vista laboratoristico, si osserva riduzione dell’Hb; la diagnosi è confermata da striscio periferico, test di solubilità ed elettroforesi dell’emoglobina, che evidenzia le anomalie strutturali.

5 di 22 Domande

Il Sig. Versici, un uomo di circa 70 anni, si reca presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, Il Dott. Mancini, per un fastidio al polso destro. Anamnesi patologica prossima: lamenta dolore al polso destro da circa due giorni.

Anamnesi patologica prossima: positiva per due interventi di chirurgia sostitutiva dell'anca, due precedenti episodi di gotta in entrambe le prime articolazioni metatarso-falangee ed ipertensione. Esame obiettivo: il Dott. Mancini visitandolo riscontra la presenza di rossore e gonfiore sul versante dorsale del polso. La sintomatologia dolorosa viene esacerbata da movimenti di flesso-estensione completi. Gli vengono prescritti 80 mg di aspirina al giorno. Due giorni dopo il gonfiore però è aumentato sul versante dorsale del polso ed a livello della mano. La flessione del polso risulta limitata dell' 80% con dolore severo, pertanto il Sig. Versici si reca nuovamente presso l’ ambulatorio del Dott. Mancini, che rivisitandolo nota che evoca un dolore sordo alla palpazione dello scafoide e pertanto nel sospetto di frattura gli prescrive un esame radiografico del polso/mano. Esami strumentali-laboratoristici: evidenza di alterazioni riconducibili ad un quadro di artrite gottosa. Quale tipo di citochine sono coinvolte in questo processo?

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La risposta corretta è la C.

La flogosi è un meccanismo di difesa di tipo aspecifico: risponde all’agente lesivo di tipo fisico-meccanico, radiazioni, batteri o sostanze chimiche. È quindi la risposta al danno tissutale ed è un processo reattivo (diverso dalla necrosi che è regressiva), aspecifico (contro tutto ciò che causa danno), stereotipato (stessi meccanismi principali a prescindere dalla causa, con vie diverse secondo lo stimolo), e procede indipendentemente dalla causa (una volta innescato, continua anche se lo stimolo è rimosso). Nella fase acuta si ha aumento del flusso ematico e della permeabilità vascolare, con accumulo di fluidi, leucociti e mediatori come le citochine. Vari fattori solubili favoriscono il reclutamento dei leucociti aumentando l’espressione di molecole di adesione e di fattori chemiotattici. Le citochine chiave sono IL-1, TNF-?, IL-6, IL-8 e altre chemochine; IL-1 e TNF-? sono particolarmente potenti, inducono febbre promuovendo la sintesi di PGE2 nell’endotelio ipotalamico. L’IL-1 è prodotta da macrofagi, neutrofili, cellule endoteliali ed epiteliali: a basse concentrazioni induce adesione leucocitaria, ad alte induce febbre e proteine di fase acuta. Diversamente dal TNF-?, non causa da sola shock settico. Inoltre stimola i mastociti al rilascio di istamina, con vasodilatazione precoce e aumento della permeabilità.

Durante l’infiammazione avvengono: (1) modificazioni di flusso e calibro vascolare con aumento del flusso sanguigno, (2) modificazioni del microcircolo e formazione dell’essudato, (3) richiamo chemiotattico dei leucociti, (4) fagocitosi. Dopo lo stimolo lesivo si ha vasocostrizione transitoria seguita da vasodilatazione intensa (iperemia attiva, responsabile di rubor e calor). Successivamente si verifica rallentamento della circolazione (iperemia passiva o stasi), dovuto ad aumentata permeabilità capillare con essudazione proteica e aumento della viscosità ematica. Il modello tipico dell’infiammazione acuta comprende: alterazioni di flusso e calibro, iperemia attiva e passiva, permeabilizzazione endoteliale con essudato, migrazione leucocitaria e chemiotassi, fagocitosi.

La chemiotassi è movimento orientato lungo un gradiente chimico; gli stimoli possono essere esogeni (prodotti batterici) o endogeni (complemento, leucotrieni, citochine). Durante la stasi i neutrofili si dispongono lungo l’endotelio (marginazione). Segue l’adesione: i leucociti rotolano con legami labili, poi aderiscono stabilmente formando la “pavimentazione”. Successivamente attraversano l’endotelio (diapedesi) e migrano verso lo stimolo. L’endotelio normalmente è continuo e liscio, ma nell’infiammazione aumenta la permeabilità ed esprime molecole di adesione preformate (es. P-selectina dai corpi di Weibel-Palade).

Le principali molecole di adesione sono: selectine (E sull’endotelio, P sull’endotelio in infiammazione, L sui leucociti, legano zuccheri); immunoglobuline (ICAM-1 e VCAM-1, interagiscono con integrine leucocitarie, le ICAM-1 si legano alle integrine ?2); VCAM-2 proprie dell’endotelio; integrine (già presenti sui leucociti, ma con bassa affinità: aumentano l’avidità a seguito di stimoli chemiokinici e dell’induzione di ICAM/VCAM-1). Le citochine IL-1 e TNF inducono fortemente la sintesi di ICAM-1 e VCAM-2, molecole implicate nei legami forti, la cui espressione richiede più tempo.

6 di 22 Domande

Il Sig. Mariani, un uomo di 78 anni si reca presso il PS del Policlinico Torvergata di Roma, a causa di un episodio di dispnea acuta. Anamnesi patologica prossima: lamenta comparsa di episodi di tosse produttiva, gonfiore degli arti inferiori e dei piedi, astenia, che perdurano da 3 settimane. Inoltre, da due mesi a questa parte, si sono presentate crisi di dispnea da sforzo ingravescente. Anamnesi patologica remota: una decina di anni prima è stato sottoposto ad un intervento di chirurgia sostitutiva per impianto di protesi valvolare di suino, a causa di un rigurgito della valvola mitrale di grado severo. Il paziente è affetto da coronaropatia, diabete mellito di tipo 2 ed ipertensione. Anamnesi fisiologica: ha fumato per 55 anni un pacchetto di sigarette al giorno e abitualmente beve una birra al giorno. Anamnesi farmacologica Attualmente prende diversi farmaci tra cui cardioaspirina, simvastatina, ramipril, metoprololo, metformina e idroclorotiazide. Esame obiettivo: si presenta dall’ aspetto pallido. L’ uomo è alto 181 cm e pesa 128 kg, con una BMI di circa 41 kg/m2. Ha una temperatura corporea di 37.3 °C , frequenza respiratoria di 23 atti/min, frequenza cardiaca di 97 bpm, e pressione arteriosa di 148/95 mm Hg. All’ auscultazione del torace si riscontra la presenza di rantoli alle basi polmonari bilateralmente. L’ esame obiettivo del cuore rivela la presenza di un battito apicale dislocato lateralmente e la presenza, a livello dell’ apice, di un soffio diastolico 3/6 di intensità decrescente. Inoltre si osserva la presenza di edemi improntabili bilateralmente a livello dei piedi e delle caviglie. Il resto dell’ esame obiettivo non mostra altre anomalie. Quale tra le seguenti è la causa più probabile dei sintomi di questo paziente?

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La risposta D è corretta.

Il paziente circa 10 anni fa si era sottoposto a un intervento di sostituzione protesica con impianto di protesi valvolare suina per severo rigurgito mitralico. Il trattamento di una valvulopatia, a meno che non sia di grado medio-elevato e clinicamente significativa, richiede solo un controllo periodico, mentre l’intervento chirurgico è indicato in presenza di una lesione moderata o grave responsabile di sintomi e/o disfunzione cardiaca. Le opzioni vanno dalla valvuloplastica alla riparazione fino alla sostituzione, che può essere effettuata con protesi meccaniche (preferite nei pazienti <65 anni o con lunga aspettativa di vita, ma richiedono anticoagulazione cronica con warfarin per prevenire tromboembolismo) o biologiche (suine o bovine, più soggette a deterioramento sclero-fibrotico, con durata media 10-15 anni). Una complicanza possibile delle protesi biologiche è l’ostruzione/stenosi o il rigurgito, entrambi responsabili di scompenso cardiaco.

L’endocardite infettiva insorge in presenza di una predisposizione endocardica (patologie congenite, reumatiche, valvole bicuspidi calcifiche, prolasso mitralico, cardiomiopatia ipertrofica, precedente endocardite). Fattori predisponenti sono protesi valvolari, tossicodipendenza, diabete, uso cronico di anticoagulanti o steroidi, età avanzata. Agenti più comuni sono streptococchi e stafilococchi (80-90%), seguiti da enterococchi e microrganismi HACEK. Clinicamente si manifesta con febbre, nuovo soffio o modifica di un soffio preesistente, può causare scompenso cardiaco e, all’ecocardiogramma, vegetazioni. Segni caratteristici: petecchie congiuntivali, macchie di Roth, lesioni di Janeway, nodi di Osler, emorragie subungueali a scheggia. La diagnosi si basa sui criteri di Duke (diagnosi rigettata, possibile o certa). In assenza di emocolture disponibili, e senza rischio per MRSA, la terapia empirica si effettua con un ?-lattamico + amminoglicoside. Sebbene questo paziente presenti soffio e segni di scompenso, non ha febbre né criteri di Duke: l’endocardite è improbabile (risposta A errata).

La BPCO è una malattia polmonare cronica non reversibile, con ostruzione bronchiale persistente (VEMS/CVF <0,7), spesso correlata a fumo e caratterizzata da progressione, riacutizzazioni infettive, dispnea, tosse produttiva cronica, tachipnea, cianosi e ipertensione polmonare nelle fasi avanzate. All’auscultazione: respiro sibilante e fase espiratoria prolungata. Nonostante il paziente sia fumatore con tosse, i sintomi durano solo da 3 settimane e non vi sono segni obiettivi di ostruzione: la diagnosi di BPCO è errata (risposta B errata).

La polmonite è un’infiammazione acuta polmonare (batterica, virale, fungina, parassitaria) diagnosticata con RX torace e reperti clinici. Può essere comunitaria (più spesso da Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) o nosocomiale. Clinicamente: febbre, tosse, dispnea, astenia, ipossia; nella forma tipica: esordio acuto con febbre, tosse produttiva, crepitii e rumori bronchiali; nella forma atipica: esordio graduale con tosse secca, dispnea e pochi segni obiettivi. È indicato esame colturale di sangue/escreato. Questo paziente presenta tosse produttiva ma non febbre, e all’auscultazione rantoli basali bilaterali: più compatibili con scompenso cardiaco che con polmonite (risposta C errata).

L’embolia polmonare è occlusione di arterie polmonari da trombi (arti inferiori/pelvi). Presentazione acuta con sintomi aspecifici: dolore toracico pleuritico, tosse, sincope, dispnea, arresto cardiorespiratorio nei casi gravi; segni: tachipnea, tachicardia, ipotensione. Fattori di rischio: immobilizzazione, trombofilie, gravidanza, chirurgia recente. In questo paziente tosse e dispnea possono mimarla, ma anamnesi negativa per immobilizzazione e presenza di stenosi mitralica con edemi declivi bilaterali fanno propendere per scompenso cardiaco congestizio piuttosto che embolia polmonare (risposta E errata).

7 di 22 Domande

Il Sig. Verci, un uomo di circa 60 anni si reca, presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, il Dott. Briga, per dispnea. Anamnesi patologica prossima: lamenta una dispnea ingravescente da circa un mese. Inizialmente era in grado di salire 3 rampe di scale fino al suo appartamento, ma ora necessita di effettuare numerose pause per recuperare il fiato. Non lamenta dolore al petto. Anamnesi patologica remota: l'uomo è affetto da cardiopatia reumatica e diabete mellito di tipo 2. Anamnesi fisiologica: è emigrato dall'India circa 20 anni prima. Anamnesi farmacologica: assume carvedilolo, torasemide e insulina. Esame obiettivo: il Dott. Briga visita il Sig. Verci riscontrando una temperatura corporea di 37.2 °C, una frequenza cardiaca di 74 bpm, una frequenza respiratoria di 19 atti/min ed una pressione arteriosa di 135/80 mm Hg. La pulsossimetria mostra una saturazione d'ossigeno del 96% in aria ambiente. L'auscultazione del torace rivela la presenza di crepitii alle basi polmonari bilateralmente. All’ auscultazione cardiaca si riscontra la presenza di un soffio d'apertura seguito da un soffio diastolico di bassa tonalità , a livello del quanto spazio intercostale di sinistra in corrispondenza della linea medio-claveare. Esami strumentali-laboratoristici: il Dott. Briga decide di far eseguire una radiografia del torace al Sig. Verci, che mostra una dilatazione dell'atrio di sinistra, con stiramento del margine cardiaco di sinistra, ed un’ aumentata trama vascolare. Quale tra i seguenti rappresenta l'intervento di prima scelta per migliorare la sintomatologia del paziente?

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La risposta corretta è la D.

La malattia reumatica è la causa più frequente di stenosi mitralica non complicata. È caratterizzata da fibrosi, calcificazione dei lembi valvolari e parziale fusione delle commissure, con conseguente riduzione dell’ostio valvolare (normalmente 4-6 cm²) fino a valori <1 cm². A causa di questo restringimento, l’unico modo per garantire il passaggio di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro durante la diastole è aumentare le pressioni atriali. Questo incremento si trasmette a monte, con aumento della pressione nelle vene e nei capillari polmonari: ecco la causa della dispnea. Se le pressioni aumentano ulteriormente, soprattutto acutamente, può verificarsi la trasudazione di liquido negli alveoli con conseguente edema polmonare. Il nostro paziente all’auscultazione presenta anche crepitii basali bilaterali. Il gradiente diastolico transvalvolare è proporzionale al grado di stenosi ed è sensibile ad aumenti di portata e frequenza cardiaca: maggiore la portata/frequenza, maggiore il gradiente. Per questo un soggetto asintomatico a riposo può diventare sintomatico anche per sforzi lievi. L’evoluzione della stenosi mitralica è rappresentata dallo sviluppo di ipertensione polmonare arteriosa, secondaria a quella venosa, che provoca vasocostrizione arteriolare inizialmente funzionale e reversibile, successivamente irreversibile per ipertrofia della tonaca media e fibrosi dell’intima. Le elevate resistenze arteriolari del circolo polmonare causano sovraccarico pressorio del ventricolo destro con dilatazione, ipertrofia, disfunzione contrattile e segni di scompenso destro e bassa gittata. Nell’insufficienza mitralica, invece, la pressione atriale sinistra, molto più bassa di quella aortica, fa sì che il sangue refluisca in atrio già durante la contrazione isometrica ventricolare. Nell’insufficienza mitralica cronica l’atrio sinistro si adatta dilatandosi, per cui la pressione a monte non aumenta significativamente; nell’insufficienza acuta, invece, l’atrio non ha tempo di adattarsi e subisce un brusco aumento pressorio con ripercussioni sulla pressione venosa polmonare. Il ventricolo sinistro, sottoposto a sovraccarico di volume, si dilata: inizialmente la frazione di eiezione rimane conservata, poi si riduce progressivamente perché il rigurgito in atrio riduce il volume sistolico effettivo. Una frazione di eiezione <60% è indicativa di compromissione ventricolare sinistra. Nel nostro paziente, per segni, sintomi e reperti auscultatori, è probabile un coinvolgimento valvolare mitralico, in particolare stenosi o steno-insufficienza. L’intervento di scelta, nella stenosi mitralica clinicamente significativa (area ?1,5 cm²) o sintomatica, e nei pazienti con controindicazioni alla chirurgia, è la valvuloplastica percutanea con palloncino: una “dilatazione controllata” eseguita con un palloncino ad alta resistenza gonfiato in prossimità della valvola, introdotto tramite catetere da vena femorale destra. È una tecnica mini-invasiva che riduce morbilità e mortalità perioperatorie, con buona efficacia a lungo termine (sopravvivenza libera da eventi nel 30-70% dei casi), sebbene non siano rare le restenosi. Non può essere eseguita in presenza di calcificazioni valvolari, per cui è indicata la sostituzione valvolare.

8 di 22 Domande

Un ragazzo di 20 anni presenta il seguente ECG. Cosa si nota all'ECG?

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La risposta esatta è la A.

Le derivazioni da V1 a V6, chiamate derivazioni precordiali, esprimono l’attività elettrica del cuore sul piano orizzontale: V1-V2 esplorano il setto interventricolare, V3-V4 la parete anteriore del ventricolo sinistro, V5-V6 la parete laterale del ventricolo sinistro. L’onda P indica la depolarizzazione atriale, il complesso QRS e l’onda T indicano rispettivamente la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare, mentre la ripolarizzazione atriale non è visibile poiché avviene durante la depolarizzazione ventricolare. In età giovanile, dopo la pubertà, il vettore di ripolarizzazione ventricolare rende le T positive in tutte le derivazioni precordiali, tranne V1 e raramente V2; in casi eccezionali, la negatività può coinvolgere anche V3 e V4 (onda T giovanile). Dopo la pubertà, la presenza di onde T invertite ?2 mm in due o più derivazioni contigue del ventricolo destro può indicare cardiopatia congenita con sovraccarico di pressione o volume (cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro) oppure, più raramente, patologie ereditarie dei canali del sodio o potassio. L’ECG descritto mostra ritmo sinusale, alterazioni diffuse della ripolarizzazione con T negativa da V1 a V5, R alta in V1 e asse spostato a destra: reperti suggestivi di ipertrofia ventricolare destra a carattere aritmogeno. La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è spesso familiare, più frequentemente a trasmissione autosomica dominante, e coinvolge prevalentemente ma non esclusivamente il ventricolo destro. Nel 10-20% dei casi è presente una mutazione nei geni che codificano proteine del desmosoma. Istologicamente si osserva progressiva sostituzione del miocardio con tessuto fibro-adiposo, che genera aree di discinesia e dilatazione soprattutto nel tratto di afflusso, efflusso e apice del ventricolo destro (triangolo della displasia), ma può estendersi all’intera parete ventricolare destra o anche al ventricolo sinistro. Questa condizione, per le alterazioni morfologiche e funzionali, è causa frequente di aritmie ventricolari e morte improvvisa, soprattutto in età giovanile durante o subito dopo l’attività fisica. In presenza di un ECG di questo tipo è quindi indicato eseguire un ecocardiogramma per rilevare eventuali alterazioni strutturali cardiache.

9 di 22 Domande

La signora Rettori, una donna di 45 anni, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Pressi, per malessere. Anamnesi patologica prossima: comparsa di febbre, disuria e dolore alla schiena. Il Dott. Pressi consiglia alla paziente di recarsi in ospedale per ulteriori accertamenti; qui la donna verrà successivamente ricoverata con una sospetta diagnosi di pielonefrite. La paziente viene sottoposta a terapia con antibiotici ad ampio spettro, che determinano un significativo miglioramento della sintomatologia. Tuttavia, durante il quarto giorno di ricovero, la donna presenta nuovamente febbre, con leucocitosi e profusa diarrea acquosa. Esami strumentali: viene effettuata una colonscopia, visibile nell’ immagine sottostante.

Quale è la terapia per il trattamento di questo disturbo?

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La risposta corretta è la D.

La paziente presenta una colite pseudomembranosa causata da Clostridium difficile, un batterio appartenente alla famiglia Clostridiaceae, patogeno per l’uomo, Gram+ anaerobio. Il C. difficile è virulento in quanto possiede due tossine: la tossina A, un’enterotossina che si lega alle cellule della mucosa e causa un’ipersecrezione di liquido determinando diarrea acquosa; la tossina B, una citotossina che provoca gravi danni alla mucosa determinandone l’aspetto pseudomembranoso. Il Clostridium difficile causa colite associata ad antibiotici, tipicamente in ambiente ospedaliero. Fa parte normalmente del microbiota umano; tuttavia, quando si utilizzano antibiotici per lungo tempo, questi possono distruggere anche i batteri che tengono “sotto controllo” il Clostridium. Quando il C. difficile diviene dominante, si possono avere crampi addominali, colite pseudomembranosa, diarrea (talora ematica), raramente sepsi e addome acuto. I sintomi insorgono alcuni giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica e includono diarrea acquosa o scariche di feci non formate, crampi addominali, raramente nausea e vomito. Per la diagnosi è importante l’identificazione della tossina nelle feci. Il trattamento consiste nell’interrompere la terapia antibiotica; se la sintomatologia è grave è possibile utilizzare vancomicina o metronidazolo (nel nostro caso, non essendo la vancomicina tra le opzioni, la risposta corretta è la D).

10 di 22 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

In seguito ai valori di glicemia a digiuno riscontrati, si richiede curva da carico orale di glucosio (OGTT). In base ai risultati sopra riportati, la paziente presenta:

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La risposta corretta è la B.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza.

L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: è necessario un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si associano inoltre a modifiche del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, arti inferiori, retina) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie degli arti inferiori).

Il diabete si classifica in due tipologie principali:

– diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), che può avere cause immuno-mediate o idiopatiche;

– diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e deficienza insulinica relativa, nella maggior parte dei casi senza necessità di insulina.

Esiste poi il diabete gestazionale, che compare in gravidanza e regredisce dopo il parto.

Tra le sindromi secondarie ricordiamo:

– pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori),

– patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite),

– patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante),

– tossicità da farmaci o sostanze chimiche (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.).

Il diabete può rimanere a lungo silente. Si stima che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% resti non diagnosticato.

Per la diagnosi, le misurazioni della glicemia prevedono:

– glicemia a digiuno (da almeno 12 ore): due rilevazioni ?126 mg/dl;

– glicemia random >200 mg/dl, ma solo in paziente sintomatico (polidipsia, poliuria, nicturia, ecc.);

– curva da carico con 75 g di glucosio in 200-250 ml d’acqua: il test si esegue solo se la glicemia basale è <126 mg/dl, e la diagnosi si pone se a 2 ore la glicemia è >200 mg/dl.

11 di 22 Domande

La signora Bellini è una giovane donna ricoverata nel reparto di ginecologia ed ostetricia dopo un parto complicato da una rottura prematura delle membrane amnio-coriali ed un prolungato travaglio. Anamnesi patologica prossima: In seconda giornata sviluppa febbre con brivido associata ad ipotensione e intenso dolore addominale che fanno sospettare un’ endometrite purperale. Il Dott. Lanfranchi decide di sottoporre la paziente ad una radiografia del torace e decide di avviare la terapia antibiotica e reidratante con 4.000 ml di soluzione salina nelle successive 24 ore ma l’ ipertermia persiste e si ottiene un lieve incremento della pressione arteriosa. Improvvisamente la sig.ra Bellini presenta dispnea. Esame obiettivo: viene rilevata una SpO2 dell’ 82% che non aumenta anche con ossigenoterapia con FiO2 del 100%. Il Dott. Lanfranchi decide quindi di intubare la paziente e si eroga una FiO2 del 100%. Non si rileva turgore giugulare, all’ auscultazione polmonare si apprezzano crepitii diffusi bilateralmente. Esami di laboratorio-strumentali: viene rapidamente inviato in laboratorio un campione di sangue arterioso che evidenzia PaO2 di 62 mmHg e PaCO2 di 33 mmHg. L’ ECG mostra tachicardia sinusale. Viene effettuato un nuovo RX del torace che mostra un quadro polmonare modificato rispetto a quanto si era visto nel precedente. Sulla base dei dati forniti quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la B.

Questo paziente molto probabilmente ha una ARDS e il rapporto PaO2/FiO2 è <200: la paziente ha un rapporto di 60 (FiO2 = 1 ovvero 100% e PaO2 di 60 mmHg: necessita di ossigeno al 100% per mantenere una pressione di PaO2 accettabile). La RX torace mostra infiltrati polmonari diffusi non riconducibili a eziologia cardiogena. L’EO evidenzia dispnea ingravescente a insorgenza improvvisa, con crepitii diffusi bilateralmente. La paziente presentata nel caso è verosimilmente affetta da ARDS in seguito a sepsi da endometrite postpartum.

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una grave malattia acuta polmonare. I fattori scatenanti sono numerosi: polmonite, shock, gravi traumi, sepsi, aspirazione di alimenti (ab ingestis), pancreatite. È caratterizzata da danno diffuso della membrana alveolo-capillare, con edema polmonare non cardiogenico (ricco di proteine) e insufficienza respiratoria acuta (ARF). Si osserva reclutamento di neutrofili nei capillari alveolari e formazione di membrane ialine. I neutrofili rilasciano chemochine (che richiamano istiociti), producono ROS, proteasi, leucotrieni, fattore di attivazione piastrinica, prostaglandine e altre molecole che danneggiano le barriere tra capillari e spazi aerei. Gli alveoli e l’interstizio si riempiono di proteine, detriti cellulari e liquido, con distruzione del surfattante, collasso alveolare e mismatch ventilazione/perfusione.

L’ARDS determina grave ipossiemia refrattaria all’ossigenoterapia. I criteri diagnostici comprendono:

– Opacità bilaterali alla RX non spiegabili da versamento, atelettasia o noduli.

– PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Assenza di evidenza clinica di aumentata pressione atriale sinistra o insufficienza cardiaca (PCWP <18 mmHg). Una pressione di incuneamento capillare polmonare >18 mmHg orienta invece verso edema polmonare cardiogeno.

Secondo la “Definizione di Berlino 2012” l’ARDS si classifica in:

– Lieve: PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Moderata: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

– Grave: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

12 di 22 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

Per il paziente diabetico è essenziale assumere cibi a basso indice glicemico. Qual è tra i seguenti alimenti quello che presenta il più basso indice glicemico?

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La risposta corretta è la A.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza. L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: serve un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si accompagnano anche ad alterazioni del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, retina, arti inferiori) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie periferiche). Il diabete si classifica in due tipologie principali: diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), con cause immuno-mediate o idiopatiche; diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e relativa deficienza insulinica, che nella maggior parte dei casi non richiede terapia insulinica. Esiste anche il diabete gestazionale, che si manifesta in gravidanza e regredisce dopo il parto. Tra le forme secondarie: pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori), patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite), patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante), tossicità da farmaci o sostanze (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.). Il diabete può progredire a lungo senza sintomi. Si calcola che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% rimane non diagnosticato. Per la diagnosi: glicemia a digiuno ?126 mg/dl in due misurazioni, glicemia random >200 mg/dl in presenza di sintomi (poliuria, polidipsia, nicturia), curva da carico con 75 g di glucosio (diagnosi se glicemia >200 mg/dl a 2 ore). Prima del test, la glicemia basale deve essere <126 mg/dl. Il test va eseguito in pazienti non ricoverati, in buone condizioni cliniche, dopo dieta abituale (non ridotta in carboidrati), a digiuno dalla mezzanotte, senza febbre, stress o fumo. Indicazioni alla curva da carico: glicemia alterata a digiuno (100–125 mg/dl), familiarità per diabete dai 30-40 anni, obesità, complicanze cardiovascolari (TIA, angina, claudicatio), soprattutto se obesi e fumatori, infezioni urinarie o cutanee ricorrenti con glicemia alterata. Il 90% dei casi è di tipo II, storicamente detto diabete dell’adulto (esordio >40 anni), ma oggi è sempre più precoce (anche a 18 anni), correlato all’obesità, in particolare infantile (Italia con alta prevalenza, soprattutto nel centro-sud). Nei gemelli monozigoti la concordanza è ~100% nel tipo II, mentre nel tipo I, pur avendo componente genetica, è solo del 50% per il ruolo di fattori ambientali. Anche nei monozigoti separati alla nascita la concordanza del tipo II rimane elevata, a dimostrazione della forte componente genetica, ancora non del tutto chiarita.

13 di 22 Domande

Secondo le linee guida italiane del diabete 2018 Siditalia, la metformina in un paziente con eGFR (ml/min 1.73) compreso tra 30 e 50 è :







La risposta corretta è la B.

Secondo le linee guida italiane fra 50 e 30, (ml/min 1.73) la metformina è “ utilizzabile con cautela e/o aggiustando le dosi” .

Vedi in particolare Tabella 4. H1.

14 di 22 Domande

Secondo le linee guida italiane del diabete 2018 Siditalia, la glibenclamide in un paziente con eGFR inferiore a 30:







La risposta corretta è la C.

Secondo le linee guida italiane al di sotto di 30 (ml/min 1.73), la glibenclamide è controindicata.

Vedi in particolare Tabella 4. H1.

15 di 22 Domande

Un paziente di 40 anni con compenso ottimo del diabete viene visitato dal Dott. Franchi. La valutazione HbA1c deve essere effettuata:







La risposta corretta è la A.

Secondo le ultime linee guida la valutazione dell’ HbA1c deve essere effettuata non meno di 2 volte all’ anno in ogni paziente con diabete, 4 volte all’ anno nei pazienti con compenso precario o instabile o nei quali sia stata modificata la terapia.

Riferimento: Standard Italiani Per La Cura Del Diabete Mellito 2018 (http://www.siditalia.it)

16 di 22 Domande

Indicare secondo le linee guida italiane sul trattamento del diabete quali delle seguenti affermazioni ha validità :







La risposta corretta è la E.

L’ apporto giornaliero di grassi saturi deve essere inferiore al 10%, da ridurre a <8%, se LDL elevato.

Riferimento: Standard Italiani Per La Cura Del Diabete Mellito 2018 (http://www.siditalia.it)

17 di 22 Domande

Il signor Calabrese, un uomo di mezz’ età di mestiere benzinaio, si presenta dal proprio medico curante, il Dott. Marsico, lamentando una eruzione cutanea in entrambe le regioni ascellari. Riferisce che l’ eruzione è comparsa da qualche settimana, ma nel corso dei giorni è cresciuta ed è diventata più scura, più spessa e più grande ed occasionalmente gli provoca un prurito moderato. L’ anamnesi patologica remota risulta negativa per patologie cutanee e croniche in generale.
I parametri vitali sono buoni ed all’ esame obiettivo si apprezzano delle macchie spesse ed iperpigmentate in entrambe le ascelle. Quale di questi esami di laboratorio è il più appropriato per questo caso?

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La risposta corretta è la A.

Il paziente presenta l’ acanthosis nigricans, una manifestazione cutanea, suggestiva di diabete mellito di tipo II. Dal punto di vista anatomopatologico si caratterizza per iperpigmentazione, ipercheratosi e papillomatosi. Dal punto di vista eziologico probabilmente l’ eccessivo livello di insulina circolante determina una eccessiva stimolazione delle vie mitogenetiche, attraverso la stimolazione del recettore IGF-1, che determina:

  • la proliferazione dei fibroblasti e la stimolazione dei cheratinociti della cute e di conseguenza il quadro cutaneo dell’ acanthosis nigricans,
  • la stimolazione delle cellule ovariche, con aumento della secrezione androgenica e di conseguenza irsutismo e virilizzazione.

Le zone più colpite sono: la cute delle ascelle, della nuca e dell’ inguine; raramente, quando ci troviamo di fronte a un paziente grave, possono essere colpite anche altre zone come la zona perioculare, orale e perianale.

Dunque, per poter effettuare la diagnosi di diabete, è importante prima di tutto dosare la glicemia a digiuno.

L’ acanthosis nigricans può essere riscontrata anche in altre condizioni poco comuni: la sindrome di Rabson-Mendenhall, le lipodistrofie, il leprecaunismo, in sottogruppi di adulti obesi e nella sindrome dell’ ovaio policistico. L’ iperinsulinemia e l’ insulino-resistenza sono state documentate in ognuna delle condizioni sopra esposte.

La risposta B non è corretta.

La carenza di cortisolo non causa acanthosis nigricans.

La risposta C non è corretta.

Non ha alcun senso sottoporre il paziente ad una biopsia o ad una TC, visto che la lesione per le caratteristiche mostrate non deve far sospettare una neoplasia.

La risposta D non è corretta.

Per effettuare la diagnosi di DM di tipo II è necessario misurare: i valori della glicemia basale a digiuno, HbA1c e l’ esecuzione del test di tolleranza al carico orale di glucosio.

Misurare gli elettroliti non ha senso (anche se in caso di una iperglicemia estrema si può avere alterazione dei livelli degli elettroliti).

La risposta E non è corretta.

Alti livelli di colesterolo e lipidi ematici in generale non possono causare acanthosis nigricans.

18 di 22 Domande

SCENARIO DDD4: Una paziente, Anna De Laurentis, affetta da diabete di tipo 1 da 35 anni, presenta disturbi di secrezione vaginale nelle ultime due settimane. La secrezione è biancastra, simile a ricotta ed associata ad un intenso prurito e gonfiore nella zona genitale. Inoltre, riferisce di avere una nuova relazione da 3 mesi, dopo essersi separata dal partner precedente. Afferma, inoltre, di controllare periodicamente la glicemia. Il mese scorso la sua emoglobina glicata (HbA1C) era 8,1%. A quale/i microrganismo/i è attribuita l’ eziologia della gangrena gassosa?







Domanda 2 (riferita allo Scenario DDD4)

La risposta corretta è la A.

La gangrena gassosa è un’ infezione potenzialmente letale del tessuto muscolare, causata principalmente da batteri anaerobi della specie clostridium perfringens e da varie altre specie di clostridi.

19 di 22 Domande

SCENARIO DDD4: Una paziente, Anna De Laurentis, affetta da diabete di tipo 1 da 35 anni, presenta disturbi di secrezione vaginale nelle ultime due settimane. La secrezione è biancastra, simile a ricotta ed associata ad un intenso prurito e gonfiore nella zona genitale. Inoltre, riferisce di avere una nuova relazione da 3 mesi, dopo essersi separata dal partner precedente. Afferma, inoltre, di controllare periodicamente la glicemia. Il mese scorso la sua emoglobina glicata (HbA1C) era 8,1%. Domanda 1: Qual è la diagnosi più probabile?







SCENARIO DDD4

Domanda 1

La risposta corretta è la D.

La candidosi può essere causata da una varietà di specie di candida (l’ 80% dei casi è dovuta alla Candida Albicans, il restante 20% è dovuto a C. Glabrata, C. Krusei, C. Tropicalis e altre). La presenza della candida, da sola, non è sufficiente a determinare l’ alterazione dell’ equilibrio vaginale, ma devono esserci dei fattori scatenanti, che determinano l’ infezione: se viene fatta una terapia antimicotica ad ampio spettro e vengono distrutti tutti i batteri vaginali, soprattutto i lattobacilli, la candida, che sta lì come saprofita, si attiva e sviluppa una candidosi acuta. Essa rappresenta il 25% dei casi di vaginite nella popolazione non incinta e circa il 45% in gravidanza. La sintomatologia della vaginite da candida è caratterizzata da bruciore, prurito, dispareunia, alterazioni urinarie (come la disuria), secrezione grumosa bianca non maleodorante; può essere associata a vulva infiammata, gonfia o a un intenso prurito vulvo-vaginale. È una sintomatologia che aumenta in fase premestruale e migliora dopo la mestruazione; all’ esame obiettivo si evidenzia a livello vulvo-vaginale la presenza di iperemia, edema, leucorrea grumosa-densa-biancastra ed erosioni sanguinanti.

La risposta A non è corretta.

La vaginosi batterica è dovuta a una complessa alterazione della flora vaginale, in cui i lactobacilli si riducono e aumentano le proporzioni di batteri come Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides spp. o specie Peptostreptococcus. I sintomi comprendono secrezioni vaginali grigiastre, sottili, con odore di pesce e prurito.

La risposta B non è corretta.

La clamidia è causata da Chlamydia trachomatis, un organismo intracellulare obbligato. È asintomatica in più del 70% delle donne, mentre, nell’ uomo, è sintomatica (causando il 15% delle uretriti non gonococciche). Può essere responsabile nelle donne di vaginite, endo-cervicite, uretrite, salpingite e PID. La trasmissione avviene per via sessuale e anche da madre a feto. Clinicamente le pazienti possono presentare secrezione mucopurulenta, dolore pelvico e postcoitale, sanguinamento intermestruale soprattutto postcoitale, disuria, poliuria o piuria (sindrome uretrale acuta).

La risposta C non è corretta.

La gonorrea è causata da Neisseria gonorrhoeae, un diplococco intracellulare gram-negativo. La Neisseria gonorrhoeae caratteristicamente infetta l’ epitelio di vescica, cervice, retto, faringe e provoca infiammazione e secrezione purulenta, pertanto può determinare cervicite acuta, uretrite, bartolinite, proctite, faringite e infezione sistemica disseminata. Le pazienti affette da cervicite da Neisseria gonorrhoeae spesso lamentano prurito e secrezione vaginale. Tuttavia, fino al 50% dei pazienti può non manifestare alcun sintomo.

La risposta E non è corretta.

La trichomoniasi è un infezione causata dallo T. vaginalis, protozoo flagellato, a trasmissione sessuale, che infetta soprattutto il sesso femminile (circa il 20% delle donne in età fertile). L’ infezione può essere asintomatica in entrambi i sessi; è sempre asintomatica nei maschi. In questi ultimi i microrganismi possono persistere per lunghi periodi nel tratto genitourinario senza produrre sintomatologia e possono essere trasmessi inconsapevolmente ai partner sessuali. Segni e sintomi tipici di tale infezione nella donna includono: una secrezione maleodorante giallo-verdastra, prurito, bruciore, disuria, pollachiuria, dispareunia, petecchie emorragiche sulla vagina e/o cervice.

20 di 22 Domande

Una ragazza di 28 anni da circa 2-3 settimane, riferisce palpitazioni, letargia e dolore nella porzione anteriore del collo, sintomi che sono iniziati a seguito di un’ influenza. Si è recata dal suo medico di base, il dott. Vespucci che all’ esame obiettivo ha riscontrato i seguenti parametri: PA 110/72 mmHg, 98 bpm, leggero tremore e indolenzimento della tiroide a seguito della sua palpazione. Ha eseguito la valutazione biochimica del TSH che è risultato <0,05 e la scintigrafia tiroidea con Iodio radioattivo ha mostrato una riduzione globale dell’ assorbimento della ghiandola. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?







La risposta corretta è la D.

I sintomi riportati dalla paziente, preceduti da una malattia simil-influenzale, associati a dolore alla palpazione della tiroide e a tireotossicosi biochimica, pongono il sospetto di tiroidite subacuta.

Alla scintigrafia, questa patologia si caratterizza per una riduzione della captazione di iodio radioattivo della tiroide: la tireotossicosi, infatti, è causata da un aumentato rilascio di tiroxina, piuttosto che da un aumento della sua produzione. La gestione della paziente ha come obiettivo primario quello di alleviare i sintomi; successivamente sarà necessario effettuare nuovamente dei test di funzionalità tiroidea per confermare la risoluzione dell’ ipertiroidismo.

21 di 22 Domande

Chiara, una ragazza alla prima gravidanza alla 31esima settimana di gestazione, si reca dal Dott. Mei, suo ginecologo, lamentando contrazioni regolari ogni 6 minuti. L’ anamnesi clinica è positiva per diabete di tipo 1, di cui soffre da circa 15 anni. Nel corso della prima ora, la ragazza continua a presentare forti contrazioni della cervice e inizia a presentare un modesto grado di dilatazione. Il dottore decide di somministrale: solfato di magnesio, penicillina e betametasone. Quale dei seguenti è l’ effetto collaterale più probabile della somministrazione di corticosteroidi in questa paziente?







La risposta corretta è la D.

Nei pazienti diabetici i corticosteroidi possono essere responsabili di un effetto diabetogeno, dato che fungono da antagonisti dell’ insulina. Perciò in questi pazienti per prevenire la chetoacidosi diabetica, i livelli di glucosio nel sangue dovrebbero essere controllati regolarmente ed in presenza di valori elevati, bisogna somministrare insulina.

Le risposte A ed C non sono corrette.

Le proprietà immunosoppressive dei corticosteroidi consistono nell’ inibire la risposta immunitaria e nell’ intervenire sulla produzione di citochine e sulle loro espressioni recettoriali. Sebbene vi sono diverse preoccupazioni sul fatto che il loro uso possa aumentare i tassi di infezione materna o neonatale, non vi è alcuna prova definitiva che il loro impiego porti a più alti tassi di infezione nella madre o nel feto.

La risposta B non è corretta.

Non è stato dimostrato che la soppressione surrenalica neonatale possa essere una conseguenza derivante dalla somministrazione di corticosteroidi in fase prenatale.

La risposta E non è corretta.

Gli studi condotti per determinare se esiste una correlazione fra il trattamento con corticosteroidi prenatale ed una ridotta intelligenza del nascituro, hanno dimostrato che non vi è alcuna prova di questo rapporto.

22 di 22 Domande

Una donna di 65 anni si reca al pronto soccorso a causa di un’ ulcera, che ha difficoltà a cicatrizzarsi, localizzata al piede destro. Ha un’ anamnesi patologica remota positiva per diabete insulino-dipendente, ipertensione arteriosa e per insufficienza renale cronica, per la quale è in dialisi. La donna ha notato la presenza di tale ulcera al piede destro una decina di giorni prima dopo un’ escursione in montagna. Ha iniziato di sua iniziativa a prendere antibiotici, che aveva a disposizione a casa. Dal giorno prima ha iniziato a presentare febbre ed ha notato una secrezione maleodorante dell’ ulcera, e associato gonfiore del piede. La sua T.C. è di 39.2 ºC, la P.A. è di 135/70 mm Hg e la F.C. è di 85 bpm/min. L’ esame obiettivo dell’ arto inferiore di destra mostra la presenza di un gonfiore della gamba e del piede con associato crepitio e la presenza di un’ ulcera di 3 x 2 cm alla base dell’ alluce sul versante plantare con secrezione sierosa e maleodorante di colore brunastro. I polsi periferici dell’ estremità inferiore sono ridotti bilateralmente. Le analisi di laboratorio mostrano: ematocrito 40%, conteggio dei leucociti 28.500/mm, glicemia 345 mg/dL, potassio ematico 5,3 mEq/L. Qual è il passo successivo più appropriato nella gestione di questo paziente?







La risposta corretta è la C.

La paziente è affetta da diabete, una condizione patologica caratterizzata da elevati livelli di glicemia, legati ad un alterata secrezione insulinica o ad una ridotta sensibilità all’ insulina. Il diabete, soprattutto se di grado severo, di lunga durata e/o mal controllato, predispone a complicanze vascolari (micro-vascolari a livello di rene, arti inferiori, retina; macro-vascolari a livello di cuore, cervello, arterie degli arti inferiori).

Il quadro clinico presentato nel caso è suggestivo per piede diabetico, che è una complicanza piuttosto comune nei pazienti diabetici, dovuta ad alterazioni nervose (neuropatia diabetica) e vascolari (arteriopatia diabetica), tanto da portare alla formazione di vere e proprie ulcere senza alcuna sintomatologia relata per alterazioni del sistema nervoso periferico. Tale condizione si associa, infatti, ad una vera e propria polineuropatia sensitivo-motoria cronica, che riguarda solitamente entrambi gli arti inferiori, caratterizzata da simmetrica perdita sensoriale distale, sensazione intermittente di bruciore, riduzione dei riflessi achillei e/o rotulei e debolezza muscolare; la causa è da ricercarsi in alterazioni metaboliche e micro-vascolari, di solito associate ad alterazioni anche dell’ assetto lipidico, ipertensione arteriosa ed altri fattori. Con il persistere di tale condizione di glicemia mal controllata, si ha lo sviluppo del cosiddetto “ piede diabetico” . Le ulcere del piede diabetico, se trattate in modo inadeguato, possono provocare gangrena umida e infezioni necrotizzanti. La presenza di secrezioni brunastre, gonfiore del piede e della gamba con crepitio alla palpazione, febbre e leucocitosi sono i segni distintivi di un’ infezione necrotizzante in un piede diabetico. In tal situazione è buona norma richiedere l’ esecuzione di radiografie del piede e della gamba, al fine di accertare la presenza di enfisema sottocutaneo soprattutto per definire il grado di estensione del processo gangrenoso. Successivamente, il paziente dovrà essere portato in sala operatoria per essere sottoposto ad uno sbrigliamento o addirittura ad un’ amputazione a seconda dell’ estensione della necrosi tissutale. Un controllo glicemico ottimale è sicuramente il primo passo ed il più importante risultato da raggiungere per rallentare la progressione della neuropatia e/o prevenirla e per una corretta guarigione della ferita in un diabetico, ma rimuovere la fonte di infezione è importante per prevenire ulteriori complicazioni relate all’ infezione.

La risposta A non è corretta.

In questa paziente la somministrazione di insulina e antibiotici è essenziale, ma lo sbrigliamento chirurgico è ancora più importante; inoltre, tale paziente ha bisogno di ulteriori approfondimenti diagnostici e trattamenti e non deve essere rispedita a casa.

La risposta B non è corretta.

Lo sbrigliamento chirurgico rappresenta una gestione appropriata in questo caso, ma è importante fare prima una radiografia per valutare l’ estensione dell’ infezione.

La risposta D non è corretta.

La semplice incisione e drenaggio non è una scelta adeguata nel trattamento di un’ infezione necrotizzante.

La risposta E non è corretta.

Sebbene la paziente abbia bisogno di antibiotici per via endovenosa per un migliore controllo dell’ infezione, lo sbrigliamento chirurgico del piede è il primo passo essenziale per controllare il danno e limitare la disabilità , ma prima è importante fare una radiografia per valutare l’ estensione dell’ infezione.

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