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1 di 10 Domande

Un paziente di 40 anni con compenso ottimo del diabete viene visitato dal Dott. Franchi. La valutazione HbA1c deve essere effettuata:














La risposta corretta è la A.

Secondo le ultime linee guida la valutazione dell’HbA1c deve essere effettuata non meno di 2 volte all’anno in ogni paziente con diabete, 4 volte all’anno nei pazienti con compenso precario o instabile o nei quali sia stata modificata la terapia.

Riferimento: Standard Italiani Per La Cura Del Diabete Mellito 2018 (http://www.siditalia.it)


2 di 10 Domande

Indicare secondo le linee guida italiane sul trattamento del diabete quali delle seguenti affermazioni ha validità:














La risposta corretta è la E.

L’apporto giornaliero di grassi saturi deve essere inferiore al 10%, da ridurre a <8%, se LDL elevato.

Riferimento: Standard Italiani Per La Cura Del Diabete Mellito 2018 (http://www.siditalia.it)


3 di 10 Domande

Secondo le linee guida italiane del diabete 2018 Siditalia, la metformina in un paziente con eGFR (ml/min 1.73) compreso tra 30 e 50 è:














La risposta corretta è la B.

Secondo le linee guida italiane fra 50 e 30, (ml/min 1.73) la metformina è “utilizzabile con cautela e/o aggiustando le dosi”.

Vedi in particolare Tabella 4. H1.


4 di 10 Domande

Secondo le linee guida italiane del diabete 2018 Siditalia, la glibenclamide in un paziente con eGFR inferiore a 30:














La risposta corretta è la C.

Secondo le linee guida italiane al di sotto di 30 (ml/min 1.73), la glibenclamide è controindicata.

Vedi in particolare Tabella 4. H1.


5 di 10 Domande

Il signor Calabrese, un uomo di mezz’età di mestiere benzinaio, si presenta dal proprio medico curante, il Dott. Marsico, lamentando una eruzione cutanea in entrambe le regioni ascellari. Riferisce che l’eruzione è comparsa da qualche settimana, ma nel corso dei giorni è cresciuta ed è diventata più scura, più spessa e più grande ed occasionalmente gli provoca un prurito moderato. L’anamnesi patologica remota risulta negativa per patologie cutanee e croniche in generale.
I parametri vitali sono buoni ed all’esame obiettivo si apprezzano delle macchie spesse ed iperpigmentate in entrambe le ascelle. Quale di questi esami di laboratorio è il più appropriato per questo caso?

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La risposta corretta è la A.

Il paziente presenta l’acanthosis nigricans, una manifestazione cutanea, suggestiva di diabete mellito di tipo II. Dal punto di vista anatomopatologico si caratterizza per iperpigmentazione, ipercheratosi e papillomatosi. Dal punto di vista eziologico probabilmente l’eccessivo livello di insulina circolante determina una eccessiva stimolazione delle vie mitogenetiche, attraverso la stimolazione del recettore IGF-1, che determina:

  • la proliferazione dei fibroblasti e la stimolazione dei cheratinociti della cute e di conseguenza il quadro cutaneo dell’acanthosis nigricans,
  • la stimolazione delle cellule ovariche, con aumento della secrezione androgenica e di conseguenza irsutismo e virilizzazione.

Le zone più colpite sono: la cute delle ascelle, della nuca e dell’inguine; raramente, quando ci troviamo di fronte a un paziente grave, possono essere colpite anche altre zone come la zona perioculare, orale e perianale.

Dunque, per poter effettuare la diagnosi di diabete, è importante prima di tutto dosare la glicemia a digiuno.

L’acanthosis nigricans può essere riscontrata anche in altre condizioni poco comuni: la sindrome di Rabson-Mendenhall, le lipodistrofie, il leprecaunismo, in sottogruppi di adulti obesi e nella sindrome dell’ovaio policistico. L’iperinsulinemia e l’insulino-resistenza sono state documentate in ognuna delle condizioni sopra esposte.

La risposta B non è corretta.

La carenza di cortisolo non causa acanthosis nigricans.

La risposta C non è corretta.

Non ha alcun senso sottoporre il paziente ad una biopsia o ad una TC, visto che la lesione per le caratteristiche mostrate non deve far sospettare una neoplasia.

La risposta D non è corretta.

Per effettuare la diagnosi di DM di tipo II è necessario misurare: i valori della glicemia basale a digiuno, HbA1c e l’esecuzione del test di tolleranza al carico orale di glucosio.

Misurare gli elettroliti non ha senso (anche se in caso di una iperglicemia estrema si può avere alterazione dei livelli degli elettroliti).

La risposta E non è corretta.

Alti livelli di colesterolo e lipidi ematici in generale non possono causare acanthosis nigricans.


6 di 10 Domande

SCENARIO DDD4: Una paziente, Anna De Laurentis, affetta da diabete di tipo 1 da 35 anni, presenta disturbi di secrezione vaginale nelle ultime due settimane. La secrezione è biancastra, simile a ricotta ed associata ad un intenso prurito e gonfiore nella zona genitale. Inoltre, riferisce di avere una nuova relazione da 3 mesi, dopo essersi separata dal partner precedente. Afferma, inoltre, di controllare periodicamente la glicemia. Il mese scorso la sua emoglobina glicata (HbA1C) era 8,1%. Domanda 1: Qual è la diagnosi più probabile?














SCENARIO DDD4

Domanda 1

La risposta corretta è la D.

La candidosi può essere causata da una varietà di specie di candida (l’80% dei casi è dovuta alla Candida Albicans, il restante 20% è dovuto a C. Glabrata, C. Krusei, C. Tropicalis e altre). La presenza della candida, da sola, non è sufficiente a determinare l’alterazione dell’equilibrio vaginale, ma devono esserci dei fattori scatenanti, che determinano l’infezione: se viene fatta una terapia antimicotica ad ampio spettro e vengono distrutti tutti i batteri vaginali, soprattutto i lattobacilli, la candida, che sta lì come saprofita, si attiva e sviluppa una candidosi acuta. Essa rappresenta il 25% dei casi di vaginite nella popolazione non incinta e circa il 45% in gravidanza. La sintomatologia della vaginite da candida è caratterizzata da bruciore, prurito, dispareunia, alterazioni urinarie (come la disuria), secrezione grumosa bianca non maleodorante; può essere associata a vulva infiammata, gonfia o a un intenso prurito vulvo-vaginale. È una sintomatologia che aumenta in fase premestruale e migliora dopo la mestruazione; all’esame obiettivo si evidenzia a livello vulvo-vaginale la presenza di iperemia, edema, leucorrea grumosa-densa-biancastra ed erosioni sanguinanti.

La risposta A non è corretta.

La vaginosi batterica è dovuta a una complessa alterazione della flora vaginale, in cui i lactobacilli si riducono e aumentano le proporzioni di batteri come Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides spp. o specie Peptostreptococcus. I sintomi comprendono secrezioni vaginali grigiastre, sottili, con odore di pesce e prurito.

 

La risposta B non è corretta.

La clamidia è causata da Chlamydia trachomatis, un organismo intracellulare obbligato. È asintomatica in più del 70% delle donne, mentre, nell’uomo, è sintomatica (causando il 15% delle uretriti non gonococciche). Può essere responsabile nelle donne di vaginite, endo-cervicite, uretrite, salpingite e PID. La trasmissione avviene per via sessuale e anche da madre a feto. Clinicamente le pazienti possono presentare secrezione mucopurulenta, dolore pelvico e postcoitale, sanguinamento intermestruale soprattutto postcoitale, disuria, poliuria o piuria (sindrome uretrale acuta).

La risposta C non è corretta.

La gonorrea è causata da Neisseria gonorrhoeae, un diplococco intracellulare gram-negativo. La Neisseria gonorrhoeae caratteristicamente infetta l’epitelio di vescica, cervice, retto, faringe e provoca infiammazione e secrezione purulenta, pertanto può determinare cervicite acuta, uretrite, bartolinite, proctite, faringite e infezione sistemica disseminata. Le pazienti affette da cervicite da Neisseria gonorrhoeae spesso lamentano prurito e secrezione vaginale. Tuttavia, fino al 50% dei pazienti può non manifestare alcun sintomo. 

La risposta E non è corretta.

La trichomoniasi è un infezione causata dallo T. vaginalis, protozoo flagellato, a trasmissione sessuale, che infetta soprattutto il sesso femminile (circa il 20% delle donne in età fertile). L’infezione può essere asintomatica in entrambi i sessi; è sempre asintomatica nei maschi. In questi ultimi i microrganismi possono persistere per lunghi periodi nel tratto genitourinario senza produrre sintomatologia e possono essere trasmessi inconsapevolmente ai partner sessuali. Segni e sintomi tipici di tale infezione nella donna includono: una secrezione maleodorante giallo-verdastra, prurito, bruciore, disuria, pollachiuria, dispareunia, petecchie emorragiche sulla vagina e/o cervice. 


7 di 10 Domande

SCENARIO DDD4: Una paziente, Anna De Laurentis, affetta da diabete di tipo 1 da 35 anni, presenta disturbi di secrezione vaginale nelle ultime due settimane. La secrezione è biancastra, simile a ricotta ed associata ad un intenso prurito e gonfiore nella zona genitale. Inoltre, riferisce di avere una nuova relazione da 3 mesi, dopo essersi separata dal partner precedente. Afferma, inoltre, di controllare periodicamente la glicemia. Il mese scorso la sua emoglobina glicata (HbA1C) era 8,1%. A quale/i microrganismo/i è attribuita l’eziologia della gangrena gassosa?














Domanda 2 (riferita allo Scenario DDD4)

La risposta corretta è la A.

La gangrena gassosa è un’infezione potenzialmente letale del tessuto muscolare, causata principalmente da batteri anaerobi della specie clostridium perfringens e da varie altre specie di clostridi.


8 di 10 Domande

Una ragazza di 28 anni da circa 2-3 settimane, riferisce palpitazioni, letargia e dolore nella porzione anteriore del collo, sintomi che sono iniziati a seguito di un’influenza. Si è recata dal suo medico di base, il dott. Vespucci che all’esame obiettivo ha riscontrato i seguenti parametri: PA 110/72 mmHg, 98 bpm, leggero tremore e indolenzimento della tiroide a seguito della sua palpazione. Ha eseguito la valutazione biochimica del TSH che è risultato <0,05 e la scintigrafia tiroidea con Iodio radioattivo ha mostrato una riduzione globale dell’assorbimento della ghiandola. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?














La risposta corretta è la D.

I sintomi riportati dalla paziente, preceduti da una malattia simil-influenzale, associati a dolore alla palpazione della tiroide e a tireotossicosi biochimica, pongono il sospetto di tiroidite subacuta.

Alla scintigrafia, questa patologia si caratterizza per una riduzione della captazione di iodio radioattivo della tiroide: la tireotossicosi, infatti, è causata da un aumentato rilascio di tiroxina, piuttosto che da un aumento della sua produzione. La gestione della paziente ha come obiettivo primario quello di alleviare i sintomi; successivamente sarà necessario effettuare nuovamente dei test di funzionalità tiroidea per confermare la risoluzione dell’ipertiroidismo.


9 di 10 Domande

Chiara, una ragazza alla prima gravidanza alla 31esima settimana di gestazione, si reca dal Dott. Mei, suo ginecologo, lamentando contrazioni regolari ogni 6 minuti. L’anamnesi clinica è positiva per diabete di tipo 1, di cui soffre da circa 15 anni. Nel corso della prima ora, la ragazza continua a presentare forti contrazioni della cervice e inizia a presentare un modesto grado di dilatazione. Il dottore decide di somministrale: solfato di magnesio, penicillina e betametasone. Quale dei seguenti è l’effetto collaterale più probabile della somministrazione di corticosteroidi in questa paziente?














La risposta corretta è la D.

Nei pazienti diabetici i corticosteroidi possono essere responsabili di un effetto diabetogeno, dato che fungono da antagonisti dell’insulina. Perciò in questi pazienti per prevenire la chetoacidosi diabetica, i livelli di glucosio nel sangue dovrebbero essere controllati regolarmente ed in presenza di valori elevati, bisogna somministrare insulina. 

Le risposte A ed C non sono corrette.

Le proprietà immunosoppressive dei corticosteroidi consistono nell’inibire la risposta immunitaria e nell’ intervenire sulla produzione di citochine e sulle loro espressioni recettoriali. Sebbene vi sono diverse preoccupazioni sul fatto che il loro uso possa aumentare i tassi di infezione materna o neonatale, non vi è alcuna prova definitiva che il loro impiego porti a più alti tassi di infezione nella madre o nel feto. 

La risposta B non è corretta.

Non è stato dimostrato che la soppressione surrenalica neonatale possa essere una conseguenza derivante dalla somministrazione di corticosteroidi in fase prenatale.

La risposta E non è corretta.

Gli studi condotti per determinare se esiste una correlazione fra il trattamento con corticosteroidi prenatale ed una ridotta intelligenza del nascituro, hanno dimostrato che non vi è alcuna prova di questo rapporto.

 


10 di 10 Domande

Una donna di 65 anni si reca al pronto soccorso a causa di un’ulcera, che ha difficoltà a cicatrizzarsi, localizzata al piede destro. Ha un’anamnesi patologica remota positiva per diabete insulino-dipendente, ipertensione arteriosa e per insufficienza renale cronica, per la quale è in dialisi. La donna ha notato la presenza di tale ulcera al piede destro una decina di giorni prima dopo un’escursione in montagna. Ha iniziato di sua iniziativa a prendere antibiotici, che aveva a disposizione a casa. Dal giorno prima ha iniziato a presentare febbre ed ha notato una secrezione maleodorante dell’ulcera, e associato gonfiore del piede. La sua T.C. è di 39.2ºC, la P.A. è di 135/70 mm Hg e la F.C. è di 85 bpm/min. L’esame obiettivo dell’arto inferiore di destra mostra la presenza di un gonfiore della gamba e del piede con associato crepitio e la presenza di un’ulcera di 3 x 2 cm alla base dell’alluce sul versante plantare con secrezione sierosa e maleodorante di colore brunastro. I polsi periferici dell’estremità inferiore sono ridotti bilateralmente. Le analisi di laboratorio mostrano: ematocrito 40%, conteggio dei leucociti 28.500/mm, glicemia 345 mg/dL, potassio ematico 5,3 mEq/L. Qual è il passo successivo più appropriato nella gestione di questo paziente?














La risposta corretta è la C.

La paziente è affetta da diabete, una condizione patologica caratterizzata da elevati livelli di glicemia, legati ad un alterata secrezione insulinica o ad una ridotta sensibilità all’insulina. Il diabete, soprattutto se di grado severo, di lunga durata e/o mal controllato, predispone a complicanze vascolari (micro-vascolari a livello di rene, arti inferiori, retina; macro-vascolari a livello di cuore, cervello, arterie degli arti inferiori).

Il quadro clinico presentato nel caso è suggestivo per piede diabetico, che è una complicanza piuttosto comune nei pazienti diabetici, dovuta ad alterazioni nervose (neuropatia diabetica) e vascolari (arteriopatia diabetica), tanto da portare alla formazione di vere e proprie ulcere senza alcuna sintomatologia relata per alterazioni del sistema nervoso periferico. Tale condizione si associa, infatti, ad una vera e propria polineuropatia sensitivo-motoria cronica, che riguarda solitamente entrambi gli arti inferiori, caratterizzata da simmetrica perdita sensoriale distale, sensazione intermittente di bruciore, riduzione dei riflessi achillei e/o rotulei e debolezza muscolare; la causa è da ricercarsi in alterazioni metaboliche e micro-vascolari, di solito associate ad alterazioni anche dell’assetto lipidico, ipertensione arteriosa ed altri fattori. Con il persistere di tale condizione di glicemia mal controllata, si ha lo sviluppo del cosiddetto “piede diabetico”. Le ulcere del piede diabetico, se trattate in modo inadeguato, possono provocare gangrena umida e infezioni necrotizzanti. La presenza di secrezioni brunastre, gonfiore del piede e della gamba con crepitio alla palpazione, febbre e leucocitosi sono i segni distintivi di un’infezione necrotizzante in un piede diabetico. In tal situazione è buona norma richiedere l’esecuzione di radiografie del piede e della gamba, al fine di accertare la presenza di enfisema sottocutaneo soprattutto per definire il grado di estensione del processo gangrenoso. Successivamente, il paziente dovrà essere portato in sala operatoria per essere sottoposto ad uno sbrigliamento o addirittura ad un’amputazione a seconda dell’estensione della necrosi tissutale. Un controllo glicemico ottimale è sicuramente il primo passo ed il più importante risultato da raggiungere per rallentare la progressione della neuropatia e/o prevenirla e per una corretta guarigione della ferita in un diabetico, ma rimuovere la fonte di infezione è importante per prevenire ulteriori complicazioni relate all’infezione.

La risposta A non è corretta.

In questa paziente la somministrazione di insulina e antibiotici è essenziale, ma lo sbrigliamento chirurgico è ancora più importante; inoltre, tale paziente ha bisogno di ulteriori approfondimenti diagnostici e trattamenti e non deve essere rispedita a casa.

La risposta B non è corretta.

Lo sbrigliamento chirurgico rappresenta una gestione appropriata in questo caso, ma è importante fare prima una radiografia per valutare l’estensione dell’infezione.

La risposta D non è corretta.

La semplice incisione e drenaggio non è una scelta adeguata nel trattamento di un’infezione necrotizzante.

La risposta E non è corretta.

Sebbene la paziente abbia bisogno di antibiotici per via endovenosa per un migliore controllo dell’infezione, lo sbrigliamento chirurgico del piede è il primo passo essenziale per controllare il danno e limitare la disabilità, ma prima è importante fare una radiografia per valutare l’estensione dell’infezione.


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