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1 di 10 Domande

Un uomo di mezz’età si reca dal suo medico curante lamentando fastidiosi dolori all’emi-torace sinistro che aumentano durante l’inspirazione profonda associati a lieve dispnea e riferisce da circa 1 mese una tosse non produttiva. Non ha febbre, brividi o calo di peso. L'anamnesi del paziente è positiva per un linfoma di Hodgkin trattato 25 anni prima con chemioterapia e radioterapia. La sua P.A. è 135/85 mmHg e la F.C. è 85 bpm/min. Il suo medico curante prescrive una radiografia del torace, il cui esito è mostrato nell’immagine al di sotto. Quale delle seguenti rappresenta la causa più probabile di dolore toracico in questo paziente?

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La risposta corretta è la A.

Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e alla RX del torace, la causa più probabile del dolore toracico è il tumore secondario da precedente trattamento per linfoma di Hodgkin (LH), una proliferazione maligna localizzata o disseminata di cellule del sistema linfo-reticolare, che coinvolge principalmente linfonodi, milza, fegato e midollo osseo. Deriva dalla trasformazione clonale di cellule B, con formazione delle cellule patognomoniche di Reed-Sternberg binucleate. I sintomi comprendono linfoadenopatie non dolenti, talora con febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso non intenzionale, prurito, splenomegalia ed epatomegalia. La diagnosi viene fatta su una biopsia linfonodale. Il trattamento consiste in chemioterapia associata o meno a radioterapia e la recidiva dopo 20 anni è molto rara (risposta D errata). Al contrario, la fibrosi da radiazioni post-attinica si verifica a volte nei pazienti sottoposti a trattamenti radioterapici a livello polmonare, con solitamente dispnea, tosse non produttiva e dolore toracico, dai 3 ai 24 mesi dopo la terapia, mentre la radiografia del torace mostra solitamente opacità grossolane (risposta B errata). All’opposto, la tubercolosi, un’infezione cronica causata dal Mycobacterium tuberculosis (per il quale gli esseri umani rappresentano il principale reservoir), si contrae quasi esclusivamente per via aerea attraverso l’inalazione di particelle sospese nell’aria (droplet), contenenti il batterio. Interessa più frequentemente i polmoni con tosse, febbre progressiva, sudorazione notturna, calo ponderale, emottisi e malessere. La radiografia del torace mostra solitamente lesioni cavitarie apicali, non una massa apparentemente solida (risposta C errata). Invece, l’Aspergillus, fungo filamentoso ambientale, può causare malattie polmonari, soprattutto in pazienti immunocompromessi, che possono essere asintomatici o sviluppare emottisi, tosse, dispnea e febbre. Le infezioni focali a volte determinano un nodulo micotico (Aspergilloma), con caratteristica crescita di ife aggrovigliate, con essudato fibrinoso e poche cellule infiammatorie. La RX mostra solitamente una massa intra-cavitaria tipica, con una mezzaluna aerea nella periferia, non presente nella RX del caso clinico (risposta E errata).

2 di 10 Domande

Sulla via di ritorno verso casa, un giovane perito informatico viene coinvolto in un sinistro tra automobili ad alta velocità. Gli amici, che assistono alla scena, chiamano i soccorsi che agiscono tempestivamente e lo intubano. Viene poi trasportato d’urgenza all’ospedale dove viene assistito e valutato dall’equipe del pronto soccorso. All’arrivo il paziente si presenta ipoteso, con murmure vescicolare nella norma all’emitorace sinistro e riduzione del murmure vescicolare all’emitorace destro. Viene posizionato un drenaggio toracico a destra. All’esame obiettivo si riscontra presenza di ematomi diffusi a tutto il torace ed enfisema sottocutaneo. Poche ore dopo, la radiografia del torace mostra un accumulo di aria nello spazio pleurico e mediastinico. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?







La risposta corretta è la E.

Il paziente del caso clinico presenta persistente pneumotorace, nonostante il posizionamento del drenaggio toracico, pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo. Sebbene rara, la spiegazione più probabile per tali reperti radiografici e clinici è verosimilmente la perforazione tracheobronchiale secondaria al trauma toracico da impatto. Il bronco principale di destra è il più comunemente danneggiato e la diagnosi può essere confermata dalla TC ad alta risoluzione, dalla broncoscopia o dall’esplorazione chirurgica. Al contrario, i pazienti con rottura diaframmatica possono avvertire dolore addominale, dolore irradiato alla spalla, mancanza di respiro e/o vomito. Gli studi radiografici possono mostrare visceri addominali dislocati al di sopra del diaframma e/o perdita del profilo diaframmatico (risposta C errata). All’opposto, la rottura dell’esofago dopo un trauma contusivo è rara, in quanto la causa più comune è iatrogena. Tale patologia può determinare pneumomediastino, PNX e versamento pleurico (risposta D errata).

3 di 10 Domande

Una giovane donna ricoverata nel reparto di ginecologia ed ostetricia dopo un parto complicato da una rottura prematura delle membrane amnio-coriali ed un prolungato travaglio. In seconda giornata sviluppa febbre con brivido associata ad ipotensione e intenso dolore addominale che fanno sospettare un’endometrite puerperale. Il dottore effettua una RX del torace, avvia la terapia antibiotica e reidratante con 4.000 ml di soluzione salina nelle successive 24 ore, ma l’ipertermia persiste e si ottiene un lieve incremento della pressione arteriosa. Improvvisamente la paziente presenta dispnea, viene rilevata una SpO2 dell’82%, che non aumenta anche con ossigenoterapia con FiO2 del 100%.
Il dottore decide di intubarla e si eroga una FiO2 del 100%; viene rapidamente inviato in laboratorio un campione di sangue arterioso, che evidenzia PaO2 di 62 mmHg e PaCO2 di 33 mmHg. Non si rileva turgore giugulare, all’auscultazione polmonare si apprezzano crepitii diffusi bilateralmente e l’ECG mostra tachicardia sinusale. Viene effettuato un nuovo RX del torace che mostra un quadro polmonare modificato rispetto a quanto si era visto nel precedente. Sulla base dei dati forniti quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è B.

Sulla base dei dati clinico-anamnestici del caso clinico, la diagnosi più probabile per la paziente è rappresentata dalla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), malattia acuta polmonare con grave ipossiemia refrattaria all’ossigenoterapia, che necessita di ventilazione assistita. È innescata dal danno della barriera alveolo–capillare, che determina accumulo di fluidi e insufficienza respiratoria acuta. I sintomi e segni dell’ARDS sono dispnea ingravescente di improvvisa insorgenza, crepitii diffusi bilateralmente da edema polmonare non cardiogeno, fino alla comparsa di insufficienza respiratoria. Secondo la definizione di Berlino 2012, possiede le seguenti caratteristiche:

-inizio entro una settimana dall’insulto clinico acuto, sintomi respiratori nuovi o in peggioramento;

-opacità bilaterali non spiegabili completamente con versamento, atelettasia lobare/polmonare o noduli;

-insufficienza respiratoria non spiegabile completamente con insufficienza cardiaca o sovraccarico di liquidi. È richiesta una valutazione obiettiva (per esempio, ecocardiogramma) per escludere l’edema idrostatico, se non sono presenti fattori di rischio;

-in base al valore PaO2/FiO2, valutato con PEEP o CPAP maggiore o uguale a 5, viene definita:

-l’ARDS lieve, con rapporto PaO2/FiO2 compreso fra 200 e 300;

-l’ARDS moderata, con rapporto PaO2/FiO2 compreso fra 100 e 200;

-l’ARDS grave, con rapporto PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg.

All’opposto, l’emorragia alveolare diffusa, un danno diffuso dei vasi polmonari di piccolo calibro, comporta una raccolta di sangue all’interno degli alveoli con riduzione della capacità di scambio gassoso; l’RX del torace mostra generalmente infiltrato polmonare diffuso. Tale patologia determina solitamente dispnea, tosse, febbre, emottisi e talvolta insufficienza respiratoria acuta. La maggior parte dei pazienti presenta anemia (risposta C errata).

4 di 10 Domande

Un uomo di mezz’età si presenta presso l’ambulatorio di pneumologia del Policlinico con una richiesta di visita urgente. Riferisce di soffrire di tosse produttiva con escreato di colore verdastro, febbre e dolore toracico da sei giorni. Il dottore rileva egofonia e fremito vocale tattile iper-trasmesso in corrispondenza del lobo polmonare inferiore di sinistra. Vengono quindi richiesti degli esami ematici che evidenziano una conta leucocitaria di 25.000/mm3 con il 15% di granulociti immaturi, ed un esame radiografico del torace che viene riportato di seguito. Quale tra i patogeni riportati di seguito è l’agente eziologico del disturbo presentato dal paziente?

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La risposta corretta è la B.

L’agente eziologico, causa del disturbo presentato dal paziente del caso clinico, è verosimilmente lo Streptococcus Pneumoniae, il patogeno più comune all’origine delle polmoniti acquisite in comunità nei soggetti con meno di 60 anni. In particolare, lo pneumococco è un diplococco gram-positivo, α-emolitico, aerobio, capsulato, che determina solitamente polmoniti di tipo lobare, come evidenziato alla RX del caso clinico. Dal punto di vista epidemiologico, è più probabile che il paziente abbia una polmonite da Streptococcus Pneumoniae, rispetto una polmonite da Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli o Micoplasma Pneumoniae. Al contrario, lo Pseudomonas, un patogeno nosocomiale opportunista, causa infezioni polmonari soprattutto nei pazienti ospedalizzati, prediligendo quelli debilitati, immuno-compromessi o affetti da HIV e provoca raramente infezioni polmonari acquisite in comunità nei soggetti sani (risposta A errata). Invece, il Micoplasma Pneumoniae, il più comune agente eziologico della polmonite atipica primaria, causa polmonite soprattutto nella infanzia e nei giovani adulti. La RX mostra solitamente infiltrato polmonare diffuso interstiziale e non consolidamenti lobari (risposta E errata).

5 di 10 Domande

Una donna di mezza età si rivolge al suo medico di famiglia lamentando tosse secca che perdura da 3 mesi; l’anamnesi patologica è muta per patologie rilevanti nel passato e nega di avere allergie. Non è fumatrice e non assume farmaci. Lo pneumologo, all’auscultazione toracica non rileva alterazioni, tuttavia gli prescrive una radiografia del torace i cui risultati sono mostrati nell’immagine sottostante. Quale tra le seguenti è la condizione patologica responsabile del disturbo della paziente?

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La risposta corretta è la E

In base ai reperti clinico-anamnestici (la tosse secca e il malessere generalizzato, che perdurano da tre mesi) e al reperto radiografico di adenopatia ilare bilaterale, la paziente del caso clinico presenta verosimilmente la sarcoidosi, una malattia granulomatosa multi-sistemica ad eziologia idiopatica, che interessa i tessuti connettivi. I polmoni e il sistema linfatico sono gli organi più colpiti, ma la sarcoidosi può interessare qualsiasi organo. La sintomatologia respiratoria è varia: il paziente può essere asintomatico o presentare dispnea da sforzo; raramente, insufficienza respiratoria. Generalmente l’ipotesi diagnostica viene inizialmente avanzata per l’interessamento polmonare e confermata dall’RX torace, dalla biopsia e dall’esclusione di altre cause di infiammazione granulomatosa. All’opposto, il deficit di Alfa-1-antitripsina (AATD), la principale anti-proteasi polmonare, provoca un aumento della distruzione dei tessuti ad opera delle proteasi e, nell’età adulta, causa enfisema e/o cirrosi epatica. L’RX del torace mostra solitamente iper-diafania polmonare e non adenopatia ilare (risposta B errata). Così, l’embolia polmonare, un’occlusione di una o più arterie polmonari da parte di emboli, che hanno origine generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi, causa una sintomatologia aspecifica. La diagnosi viene effettuata con l’angio-TC, la scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione, o, occasionalmente, l’arteriografia polmonare. Ma, l’RX del torace, poco sensibile, non presenterebbe adenopatia bilaterale (risposta C errata). Infine, il broncospasmo indotto da allergeni, che determina ostruzione reversibile delle vie aeree, scatenata da iperreattività bronchiale mediata da cellule infiammatorie a stimoli anche minimi, determina tosse e dispnea intermittente senza adenopatia ilare (risposta D errata).

6 di 10 Domande

Un impiegato postale di 56 anni si rivolge al medico per una tosse produttiva, che perdura da circa un mese. Il paziente, con una storia di tabagismo di 40 anni, è affetto da una BPCO già nota, attualmente in terapia con salbutamolo e ipratropio bromuro; il dottore procede alla raccolta dei dati anamnestici di patologia prossima: non ha avuto sintomi febbrili, né sudorazione notturna o calo ponderale e nel corso della visita i parametri vitali risultano nella norma, mentre, la SpO2è 92% in aria ambiente. All’auscultazione i suoni polmonari risultano in corrispondenza del lobo superiore destro e si apprezzano sibili diffusi bilateralmente. Si decide di approfondire lo studio del caso con esami ematici che non evidenziano alterazioni e una radiografia del torace che rivela la presenza di un nodulo nell’ambito del lobo polmonare superiore destro. Quindi, viene richiesta una TC del torace. Quale tra i seguenti è il passo successivo più adatto nella gestione del caso?

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La risposta corretta è la C.

Sulla base dei dati clinico-anamnestici e della TC del caso clinico, il paziente presenta verosimilmente una massa mediale localizzata nel lobo polmonare superiore di destra che, unitamente alla storia di tabagismo, orienta il sospetto diagnostico verso il cancro polmonare; in tal caso, è utile procedere con una broncoscopia per prelevare campioni bioptici della neoformazione e dei linfonodi. Infatti, la broncoscopia a fibre ottiche permette di eseguire lavaggio bronchiale, brushing, aspirazione con ago e biopsia transbronchiale con alta resa per lesioni prossimali di grandi dimensioni e rappresenta l’esame diagnostico migliore per valutare la natura dei noduli solitari del polmone. In particolare, la massa è di dimensioni considerevoli, ed è presente versamento pleurico, elementi fortemente suggestivi di malignità e meritevoli di una diagnosi immediata al fine di aumentare la speranza di vita (risposta B errata). All’opposto, la biopsia TC guidata è una metodica utilizzata per le lesioni periferiche non raggiungibili con broncoscopia (risposta D errata). Al contrario, l’Itraconazolo, un farmaco antimicotico, sarebbe utile in caso di sospetto di Aspergilloma (risposta A errata). Infine, le prove di funzionalità respiratoria non trovano utilità nella diagnosi delle neoplasie polmonari (risposta E errata).

7 di 10 Domande

Scenario DOPP26: Un uomo di 54 anni si presenta presso l’ambulatorio del proprio medico per una visita di controllo per una interstiziopatia nota. Riferisce che da qualche giorno presenta tosse secca, dispnea da sforzo, rantoli secchi e un’accentuazione del secondo tono cardiaco. L'ecocardiogramma mostra ipertrofia ventricolare ed atriale destra con ipertensione polmonare. I test di funzionalità polmonare mostrano una marcata diminuzione di FEV e FVC in un rapporto proporzionato. La radiografia del torace mostra infiltrati e noduli interstiziali bilaterali. La paziente spiega che ha lavorato come operaia in molti stabilimenti industriali: come muratore, come vetraia, come collaboratrice industriale per apparecchiature informatiche e come addetta alle miniere di carbone. L'anno scorso ha iniziato a lavorare presso una industria tessile per la produzione di biancheria intima di cotone. Quale delle seguenti è il metodo più accurato per determinare l'eziologia precisa della sua malattia?







La risposta corretta è la D.

Sulla base dei dati clinico-anamnestici, la metodica più accurata per determinare l’eziologia precisa della malattia polmonare interstiziale del paziente del caso clinico è rappresentata dalla biopsia polmonare, l’unico esame in grado di definire con esattezza le caratteristiche della interstiziopatia.

8 di 10 Domande

Scenario DOPP26: Nelle settimane successive il paziente diventa sempre più insistente nel voler andare a fondo al suo problema e nel voler effettuare una biopsia polmonare. È consapevole che la fibrosi polmonare e che alcune interstiziopatie polmonari hanno una prognosi infausta. Poiché ha letto tante informazioni mediche su Internet, chiede al medico se è il caso di iniziare un trattamento steroideo. Domanda 2: Quale delle seguenti condizioni è l'unica che probabilmente risponde agli steroidi (glucocorticoidi)?







La risposta corretta è la C.

Il paziente del caso clinico è consapevole che la fibrosi e alcune interstiziopatie polmonari hanno una prognosi infausta; tuttavia, la berilliosi, una malattia granulomatosa interstiziale, potrebbe rispondere bene ai glucocorticoidi. Per tale ragione, è giustificato eseguire una biopsia polmonare o un lavaggio bronco-alveolare. In dettaglio, la berilliosi acuta e la berilliosi cronica sono provocate dall’inalazione di polvere o fumi provenienti dai composti e dai prodotti del berillio. La berilliosi cronica provoca dispnea progressiva, tosse e astenia. La diagnosi si basa sull’anamnesi, sul test di proliferazione linfocitaria al berillio e sulla biopsia. Il trattamento prevede l’impiego dei corticosteroidi.

9 di 10 Domande

Scenario clinico AA105: Un uomo di 52 anni, sottoposto a ventilazione meccanica assistita, ha sviluppato improvvisamente ipotensione e un incremento della pressione delle vie aeree. Il paziente è ricoverato poiché ha subito un intervento di resezione addomino-perineale per carcinoma rettale. Mostra P.A. 92/60 mmHg, F.C. 110 bpm, aumento della pressione delle vie aeree. Inoltre, riscontra un turgore alle vene del collo e una riduzione del murmure al polmone di destra. Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA105): Qual è la diagnosi più probabile?







La risposta corretta è la A.

Sulla base dei reperti clinico-anamnestici, la diagnosi più probabile per il paziente del caso clinico è rappresentata dallo pneumotorace iperteso, cioè l’accumulo di aria nello spazio pleurico sotto pressione, che comprime i polmoni e diminuisce il ritorno venoso al cuore. Costituisce un’emergenza, che richiede un rapido trattamento per ridurre al minimo la mortalità e la morbilità. Determina solitamente tachicardia, tachipnea, dispnea e spesso ipossia. L’accumulo progressivo di aria nello spazio pleurico crea un aumento di pressione, che determina uno sbandieramento controlaterale del mediastino ed ostacola il ritorno venoso al cuore, causando successivamente un collasso circolatorio con ipotensione e successivo arresto cardiaco.

10 di 10 Domande

Si reca in PS una insegnante di mezza eta', lamentando improvviso dolore addominale, febbre e brividi. All'esame obiettivo del torace si apprezza una riduzione del murmure vescicolare ed ipofonesi, compatibilmente con un quadro di polmonite. La SpO2 e' del 86% in A.A., la F.C. di 102 bpm, la P.A. di 122/90 mmHg e la F.R. di 24 atti/minuto. Viene eseguita una radiografia del torace. Quale fra le seguenti e' la migliore terapia antibiotica o la migliore associazione di antibiotici da effettuare?

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La risposta corretta è la A.
In base ai reperti clinico-anamnestici e alla RX del caso clinico, la migliore terapia per la paziente con comorbilità (scompenso cardiaco cronico, patologie polmonari, epatiche o renali, diabete mellito, alcolismo, neoplasie, asplenia), risulta essere l’associazione di amoxicillina/acido clavulanico e macrolide, come indicato nelle linee guida ATS 2019.
Fonte: ATS 2019.
For outpatient adults with comorbidities such as chronic heart, lung, liver, or renal disease; diabetes mellitus; alcoholism; malignancy; or asplenia we recommend (in no particular order of preference) (Table 3):
Combination therapy:
∘ amoxicillin/clavulanate 500 mg/125 mg three times daily, or amoxicillin/clavulanate 875 mg/125 mg twice daily, or 2,000 mg/125 mg twice daily, or a cephalosporin (cefpodoxime 200 mg twice daily or cefuroxime 500 mg twice daily); AND
∘ macrolide (azithromycin 500 mg on first day then 250 mg daily, clarithromycin [500 mg twice daily or extended release 1,000 mg once daily]) (strong recommendation, moderate quality of evidence for combination therapy), or doxycycline 100 mg twice daily (conditional recommendation, low quality of evidence for combination therapy); OR
Monotherapy:
∘ respiratory fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg daily, moxifloxacin 400 mg daily, or Gemifloxacin 320 mg daily) (strong recommendation, moderate quality of evidence).

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