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1 di 10 Domande

Un uomo di 60 anni, con un noto enfisema, si presenta al PS in cui siete di guardia per l’improvvisa insorgenza di un grave dolore al petto di tipo pleuritico, localizzato principalmente a livello dell’emitorace sinistro, associato a dispnea. Riferisce di essere un forte fumatore (fuma circa 20 sigarette al giorno) e all’esame obiettivo è pallido, sudato con P.A. di 140/85 mmHg, F.C. di 120 bpm, F.R. di 30 atti/min e SpO2 88% in A.A. L’ispezione toracica mostra un’espansione toracica ridotta, così come è ridotto il murmure vescicolare nell’emitorace sinistro; l’esame obiettivo cardiaco e addominale, invece, appaiono nella norma. Effettuate un emogas che mostra: pH 7.41, PO2 7,5 kPa, PCO2 6,5 kPa. Prescrivete un esame radiologico del torace i cui risultati sono mostrati nell’immagine sottostante. Gli somministrate O2 al 28% e analgesici, migliorando la sua saturazione. Predisponete l’inserimento di un drenaggio toracico per trattare la malattia che gli avete diagnosticato. Riesaminate il paziente dopo 4 giorni dall’inserimento del drenaggio toracico e notate che c’è una perdita d'aria persistente nonostante l'aspirazione (pressione -20 cm H2O). Cosa fareste a questo punto?







La risposta corretta è la C.

In base ai reperti clinico-anamnestici, il paziente del caso clinico presenta verosimilmente pneumotorace secondario alla malattia enfisematosa di base. Inoltre, poiché presenta perdita d’aria persistente da quattro giorni, nonostante il trattamento in atto, dovrebbe essere nuovamente allertato un chirurgo toracico: infatti, nei casi di persistente perdita d’aria o di riacutizzazione della sintomatologia polmonare, è necessario richiedere un consulto chirurgico urgente. La gestione è diversa a seconda che si tratti di uno pneumotorace primario (in assenza di disturbi polmonari sottostanti) o secondario (patologia polmonare sottostante).

2 di 10 Domande

Un paziente viene sottoposto ad una visita pneumologica ed un RX del torace a causa di una BPCO. L’anamnesi patologica remota è positiva per tubercolosi trattata, senza segni di riattivazione. Da circa 1 anno il paziente riferisce tosse produttiva, con espettorato occasionale ematico. La radiografia del torace mostrata è simile come reperti a quella effettuata l’anno precedente, ad eccezione di una tenue e disomogenea radiopacità a carico del lobo superiore destro. Viene deciso di sottoporre il paziente ad una TC del torace in posizione supina e prono le cui immagini sono mostrate di seguito. Qual è la diagnosi più probabile?
 

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La risposta corretta è la B.

La diagnosi più probabile per il paziente del caso clinico è rappresentata dal micetoma in cavità preesistente. In particolare, i micetomi che occupano una cavità preesistente presentano la caratteristica radiologica principale di modificare la loro posizione, quando si esegue una TC supina o prona (segno “a mezza luna” o “air crescent sign”). In dettaglio, la RX del torace del caso clinico in PA mostra un radiopacità in corrispondenza del lobo superiore destro, senza broncogramma aereo, con innalzamento dell’ilo destro e strie parenchimali di raccordo fra la lesione e l’ilo omolaterale: tale alterazione parenchimale dovrebbe far sospettare una malattia tubercolare attiva, tuttavia, la TC mostra una grossolana formazione cavitata circondata da pareti finemente ispessite ed irregolari, con evidenza all’interno della cavitazione di una formazione solida centrale, strie di raccordo pleurico ed ispessimento del piano pleurico limitrofo come da focolaio micotico. All’opposto, un cancro cavitato del polmone non mostrerebbe un tessuto solido contestuale (il micetoma), che cambia posizione a seconda della posizione in cui viene acquisito l’esame TC (risposta A errata). Invece, l’ascesso polmonare determina solitamente una cavitazione con evidenza di livello idro-aereo all’interno: in cui il liquido è nella parte inferiore e l’aria in quella superiore, separate da una netta interfaccia densitometrica (risposta C errata).

3 di 10 Domande

Un uomo di 58 anni, fumatore, con un’anamnesi patologica remota negativa, si reca presso il PS per dispnea ingravescente che ormai lamenta già da qualche mese. Viene sottoposto ad una radiografia del torace mostrata nell'immagine seguente. Qual è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la C.

La radiografia del torace in proiezione postero-anteriore mostra un opacamento completo dell’ambito polmonare destro, da ascrivere, viste le caratteristiche dell’ipodiafania, verosimilmente ad atelettasia di natura ostruttiva. In particolare, tale patologia determina un opacamento omogeneo e diffuso di un intero lobo o dell’intero ambito omolaterale, che maschera la limitante mediastinica omolaterale, l’emi-diaframma corrispondente e il seno costo-frenico omolaterale, che spesso risulta obliterato dalla presenza di una reazione pleurogena consensuale; inoltre, spesso si associa a trazione omolaterale delle strutture cardio-mediastiniche, come apprezzabile nel radiogramma del caso clinico. Al contrario, non sono presenti versamento pleurico (che avrebbe un gradiente di ipodiafania crescente), neoplasia a carico dei tessuti molli della parete toracica e né consolidamento alveolare (che sarebbe più circoscritta ed eterogenea), (risposte A, B, D ed E errate).

4 di 10 Domande

Un uomo di 45 anni, senza un’anamnesi patologica remota rilevante, si reca presso il PS in quanto presenta dispnea da 24 ore, da quando è tornato da un viaggio dal Messico. Viene sottoposto prima ad un RX del torace e successivamente ad una TC del torace con mdc, come mostrato. Qual è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la C.

La diagnosi più probabile per il paziente del caso clinico è rappresentata dall’infarto polmonare. Infatti, la RX del torace in proiezione postero-anteriore mostra un opacamento basale destro di morfologia triangolare con base periferica e con evidenza di broncogramma aereo contestuale. Inoltre, la TC del torace con m.d.c. mostra un’area di consolidamento parenchimale con “epatizzazione” del polmone e versamento pleurico consensuale. Tali reperti sono compatibili con infarto polmonare secondario al tromboembolismo polmonare, anche considerando la presenza di dispnea dopo un viaggio prolungato. La RX torace e la angio-TC non mostrano un empiema (risposta B errata). Al contrario, la tubercolosi polmonare causa solitamente tosse, dispnea, malessere generale, perdita di peso e talvolta emottisi; dal punto di vista dell’imaging determina solitamente una lesione cavitata localizzata frequentemente ai lobi superiori (risposta D errata).

5 di 10 Domande

Paziente con dolore puntorio improvviso al torace di sinistra e difficoltà respiratorie, viene sottoposto ad un RX del torace. Cosa si apprezza?

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La risposta corretta è la D.

La RX del torace del paziente del caso clinico mostra un’estesa falda di iperdiafania a carico dell’ambito polmonare sinistro, con associato collasso del parenchima polmonare, da riferire a pneumotorace massivo con assenza di cardiomegalia.

6 di 10 Domande

Scenario Clinico HHJJE: Una donna di 62 anni si reca al PS a causa di dispnea a riposo iniziata improvvisamente una settimana prima e peggiorata nelle ultime ore. L'esame obiettivo mostra una paziente ansiosa, tachipnoica, con P.A. di 153/104 mmHg, T.C. di 37.2°C, F.C. di 128 bpm, SpO2 in aria ambiente dell’85%. Viene eseguita una RX del torace con un dispositivo portatile. Quale delle ipotesi diagnostiche indicate è la più improbabile secondo i dati riportati?

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La risposta corretta è la A.

Per la paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e alla RX, la sindrome ansiosa rappresenta l’ipotesi più improbabile. Infatti, la paziente presenta dati obiettivi di dispnea, di saturazione anomala (SpO2 85%) ed una RX del torace che mostra un aspetto velato di entrambi gli ambiti polmonari, con una velatura pleurogena basale bilaterale soprattutto a sinistra, un seno costo-frenico destro ipo-espanso, un seno costo-frenico sinistro obliterato, un’accentuazione della trama polmonare ed un aspetto congesto degli ili soprattutto a destra. Di conseguenza, visto i reperti clinici, per la paziente del caso clinico è utile un accertamento diagnostico di secondo livello, come la TC torace.

7 di 10 Domande

Scenario Clinico HHJJE: Una donna di 62 anni si reca al PS a causa di dispnea a riposo iniziata improvvisamente una settimana prima e peggiorata nelle ultime ore. L'esame obiettivo mostra una paziente ansiosa, tachipnoica, con P.A. di 153/104 mmHg, T.C. di 37.2°C, F.C. di 128 bmp, SpO2 dell'85% in aria ambiente. Viene eseguita una radiografia del torace con un dispositivo portatile. Sono stati successivamente eseguiti degli esami di laboratorio, che mostrano i seguenti risultati: pH 7.47, PCO2 28.6 mmHg, PO2 58.6 mmHg, leucociti 10.300/mm3 con il 58% di neutrofili, emoglobina di 15,2 g/dl, ematocrito 44,1%, piastrine 225.0000/mm3, troponina I 0.12 ng/ml (N<0,04), mioglobina 51,5 mg/ml (N < 65,8), ProBNP 916,8 pg/ml (N < 300) e D-dimero 2085 microg/litro (N < 230). Con questi dati, scegliete tra i seguenti test complementari, quello che, a vostro avviso, vi permetterà di confermare la diagnosi principale del vostro sospetto?

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La risposta corretta è la C.

Per la paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e alla RX, l’angio-TC polmonare rappresenta l’esame dirimente per confermare la diagnosi di embolia polmonare, che presumibilmente evidenzierà un difetto di opacizzazione, più o meno esteso di una o entrambe le arterie polmonari e/o delle diramazioni vasali. La paziente presenta dati obiettivi di dispnea, di saturazione anomala (SpO2 85%) ed una RX del torace che mostra un aspetto velato di entrambi gli ambiti polmonari, con una velatura pleurogena basale bilaterale soprattutto a sinistra, un seno costo-frenico destro ipo-espanso, un seno costo-frenico sinistro obliterato, un’accentuazione della trama polmonare ed un aspetto congesto degli ili soprattutto a destra. Inoltre, per tale paziente è utile un accertamento diagnostico di secondo livello, come la TC torace (risposte A, B, D ed E errate).

8 di 10 Domande

La radiografia del torace presentata corrisponde a un uomo di 72 anni che è un bevitore abituale ed è un clochard. Riferisce che da circa 1 mese prova una sensazione di malessere, come se avesse la febbre, associata a calo ponderale, tosse secretiva ed espettorazione purulenta. Non riporta dolore al petto, nausea o vomito. Cosa bisogna sospettare anche sulla base dei reperti radiografici?

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La risposta corretta è la A.

Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e alla RX, bisogna sospettare la presenza di un addensamento parenchimale con ascesso: infatti, la RX mostra una estesa e disorganizzata area di ipodiafania a carico del campo medio-superiore di sinistra, di verosimile natura flogistica, ove si apprezza un livello idro-aereo compatibile con ascesso polmonare. Inoltre, sarà necessario sottoporre il paziente a terapia antibiotica ed effettuare ulteriori esami per caratterizzare dettagliatamente il quadro patologico (risposte B, C, D ed E errate).

9 di 10 Domande

Scenario DD22: Un uomo di 66 anni si reca in P.S. e viene sottoposto ad una TC. Domanda 1: Nella TC del torace presentata nell'immagine seguente che cosa si apprezza?

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La risposta corretta è la D.

Nella TC del torace del caso clinico si apprezza un nodulo polmonare destro, compatibile in prima ipotesi con una neoplasia polmonare: infatti, la lesione si presenta come una formazione nodulare di grosse dimensioni, a margini irregolari e finemente spiculati, con fini strie di raccordo pleurico, che si dipartono dalla lesione. 

10 di 10 Domande

Scenario DD22: Un uomo di 66 anni si reca in P.S. e viene sottoposto ad una TC. Domanda 2: Dove è localizzata la lesione dell'immagine presentata?

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La risposta corretta è la C.

Nella TC del torace del caso clinico, la lesione nodulare è localizzata topograficamente al segmento apicale del lobo inferiore di destra. Tuttavia, sarebbe necessario per una più corretta definizione una valutazione completa con finestra per parenchima (la TC del caso clinico ha una finestra mediastino), in modo tale da poter seguire le diramazioni bronchiali con esattezza.

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