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1 di 10 Domande

Scenario clinico 1. Cosa mostra l’ECG?

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La risposta corretta è la A.
L’immagine riportata mostra un blocco di branca sinistro: il QRS è largo, le derivazioni sinistre sono prevalentemente positive, l’asse è deviato a sinistra e si può riconoscere il tipico notch del blocco di branca sinistro nelle derivazioni V5 - V6.

2 di 10 Domande

Scenario clinico 2. Nella valutazione della gravità di un'ustione, vengono presi in considerazione diversi parametri clinici: l'età del paziente, l'estensione della superficie ustionata, la presenza di lesioni delle vie aeree e/o di gravi patologie associate (compromissione della funzione renale, cardiaca, epatica). Qual è la percentuale minima di superficie corporea che deve essere interessata per definire un paziente adulto come grande ustionato?







La risposta corretta è la A. 
Si possono distinguere schematicamente due tipi di situazioni: l’ustionato lieve e il grande ustionato. La percentuale minima di superficie corporea che deve essere interessata per definire un paziente adulto come grande ustionato è il 20%.

3 di 10 Domande

Scenario clinico 3. Carla, mamma di Giacomo di sette anni, porta il piccolo per una visita presso la clinica pediatrica dell’Ospedale S. “Orsola-Malpighi” per un problema dermatologico. Anamnesi patologica prossima: il piccolo presenta un rash cutaneo a livello orale e peri-orale. Esame obiettivo: il Dott. Brera, pediatra di turno, visita il piccolo Giacomo rilevando un agglomerato di vescicole eritematose localizzate a livello della bocca. I parametri vitali sono tutti nei limiti della norma: il bambino appare sano, se non fosse per il rash e per una lieve irritabilità. Esami di laboratorio-strumentali: effettuato un prelievo di tessuto dalla base di una vescicola andata incontro a rottura, successivamente sottoposto ad esame di Tzanck.  Il bambino viene sottoposto ad una terapia medica con il farmaco solitamente più usato per il trattamento di tale condizione. Quale dei seguenti è un effetto avverso severo associato a tale farmaco? 

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La risposta corretta è la C.
Il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e allo striscio Tzanck, presenta verosimilmente infezione congenita da Herpes Simplex Virus (HSV). Di conseguenza, la terapia di scelta è rappresentante dall’Acyclovir, che ha come effetto avverso severo la tossicità renale.  In particolare, lo striscio mostra cellule giganti multinucleate, riscontrabili quando è presente un’infezione da Virus della Varicella Zoster (VZV), Citomegalovirus (CMW) o Herpes Simplex Virus (HSV).

4 di 10 Domande

Scenario clinico 4. Michele, un bimbo di otto anni, in vacanza con i genitori in America Settentrionale, viene accompagnato dalla mamma presso il PS locale per sottoporlo ad una visita medica. Anamnesi patologica prossima: comparsa di un’eruzione cutanea a livello delle cosce e del tronco, associata a febbre e mialgie. La temperatura è di 38.9°C. La mamma afferma che il tronco è stato l’ultimo posto ad essere interessato dal rash. Il piccolo riferisce che una settimana prima aveva trovato un cane randagio e l’aveva riportato al proprietario, dopo avergli rimosso numerose zecche. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la B.
La diagnosi più probabile per il paziente del caso clinico è la febbre maculosa delle Montagne Rocciose, dovuta alla infezione da Rickettsia rickettsii, trasmessa dalle zecche ixodidae. Dal punto di vista epidemiologico, è frequente nelle regioni delle Montagne Rocciose. Dal punto di vista clinico, la patologia si caratterizza per vasculite dei piccoli vasi: le rickettsie si propagano all’interno delle cellule endoteliali danneggiate e i vasi possono andare incontro a fenomeni di occlusione. Il periodo di incubazione è variabile fra 3 e 12 giorni. All’esordio, si riscontra solitamente febbre, cefalea, brividi, dolori muscolari e prostrazione. La patologia si caratterizza anche per il riscontro di un rash inizialmente maculare-rosato e successivamente maculo-papulare, inizialmente a livello delle mani e dei piedi e successivamente al tronco. Si può riscontrare anche encefalite, ipotensione, epatomegalia, ittero, polmonite, insufficienza circolatoria, danni cerebrali, arresto cardiaco e morte. Dal punto di vista terapeutico, è importante la doxiciclina. 
Invece, la meningoencefalite da zecche (o meningoencefalite primaverile-estiva) è una malattia virale acuta del SNC, causata da un arbovirus appartenente al genere Flavivirus. Le zecche coinvolte sono la Ixodes ricinus e persulcatus. Dal punto di vista clinico, in circa il 70% dei casi la malattia è asintomatica dopo il morso della zecca. Invece, nel 30% circa dei casi, dopo 3-28 giorni dal morso, si ha una prima fase con sintomi simil-influenzali (febbre alta, mal di gola, stanchezza, dolori muscolari e articolari, cefalea). Infine, in circa il 10-20% dei casi si può riscontrare una seconda fase caratterizzata da disturbi del SNC (encefalite, paralisi flaccida a esito mortale). Tale patologia nei soggetti giovani mostra solitamente un decorso mite (risposta A errata). Al contrario, la malattia di Lyme è un'infezione trasmessa dalle zecche, causata dalla Borrelia Burgdorferi. La sua trasmissione avviene attraverso principalmente quattro specie di zecche Ixodes sp, diffuse in tutto il mondo. La più comune è la Ixodes scapularis (la zecca del cervo). Dal punto di vista clinico, caratteristico è l’eritema migrante “a bersaglio” (risposta C errata).

5 di 10 Domande

Scenario clinico 5. Chiara, una ragazza di 20 anni, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Simi, per una visita. Anamnesi patologica prossima: quadro di eruzione cutanea, febbre e malessere generalizzato insorto da circa un paio di giorni. L'eruzione sembra essere estesa, ma non le provoca dolore o prurito. Anamnesi personale fisiologica: è tornata da circa un paio di settimane da una vacanza trascorsa presso un campeggio dove è stata morsa da una zecca mentre camminava nei boschi. La ragazza è gravida alla undicesima settimana. Non ha farmaco-allergie note. Anamnesi farmacologica: non assume farmaci in cronico. Esame obiettivo: T.C. di 38,2 C, P.A. di 115/75 mm Hg, F.C. di 85 bpm/min ed una F.R. di 17 atti/min. L'eruzione è mostrata nell'immagine. Il resto dell’esame obiettivo è negativo. Quale delle seguenti opzioni rappresenta il modo appropriato di procedere per la gestione di questa paziente?

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La risposta corretta è la A.
La paziente del caso clinico presenta la malattia di Lyme, una zoonosi causata dall’infezione della Spirocheta Borrelia Burgdorferi, che si acquisisce a causa di un morso della zecca Ixodes. La terapia generalmente prevede la somministrazione di antibiotici come doxiciclina o ceftriaxone, ma, visto che la paziente è gravida, si predilige l’amoxicillina (un antibiotico appartenente alla classe dei β-lattamici) che è il trattamento di scelta nelle donne gravide e in allattamento, nonché nei bambini di età inferiore a otto anni. In particolare, la paziente presenta un eritema migrante, una lesione cutanea a carattere papulomatoso, fortemente eritematosa, che poi gradualmente si estende a formare una lesione molto più estesa. Inoltre, l’anamnesi positiva per un recente viaggio in campeggio con morso di zecca è un ulteriore dato che avvalora tale ipotesi diagnostica. I sintomi iniziali di tale patologia comprendono: malessere generalizzato e rash cutaneo di carattere eritematoso migrante, che possono essere seguiti dopo alcune settimane da alterazioni articolari, neurologiche o cardiache. La diagnosi è clinica negli stadi precoci della malattia, ma i test sierologici possono essere di supporto nella diagnosi delle eventuali complicanze reumatologiche, neurologiche e/o cardiache che si manifestano nelle fasi avanzate. 

6 di 10 Domande

Scenario clinico 6. Una donna si reca presso l’ambulatorio del suo medico di base per problemi di deglutizione. Anamnesi patologica prossima: lamenta disfagia progressiva insorta da circa tre mesi. Afferma anche di aver avuto bruciore di stomaco ed una sensazione di cibo “bloccato” nella parte inferiore dell’esofago, in assenza di nausea o vomito. Tra gli altri sintomi riferisce di aver notato un certo pallore delle mani quando esposte al freddo (vedi immagine). Anamnesi farmacologica: assume nifedipina e nitroglicerina topica. La dottoressa visita la paziente, riscontrando la presenza a livello del gomito sinistro di un nodulo duro di circa 1 cm, per il quale viene consigliato l’esecuzione di un esame bioptico. Esami di laboratorio-strumentali: l’esame istologico mostra la presenza di depositi di calcio nel derma. Per quale di questi anticorpi è più probabile che la paziente sia positiva?

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La risposta corretta è la A.
La paziente del caso clinico presenta la sclerosi sistemica a variante limitata, comunemente chiamata sindrome di CREST (acronimo per calcinosi, fenomeno di Raynaud, alterata motilità esofagea, sclerodattilia e teleangectasie). Gli anticorpi specifici per tale patologia sono gli anti-centromero, per cui è probabile che la paziente del caso clinico sia positiva ad essi. Invece, gli anticorpi anti-DNA a doppio filamento (anti dsDNA) sono considerati marcatori del LES (infatti, si riscontrano nel 50-70% dei casi di LES) (risposta C errata). Al contrario, gli anticorpi anti-istone si ritrovano nel 90-95% dei casi di LES indotta da farmaci, ma sono presenti anche nel 75% dei casi di LES e nel 32% dei casi con positività degli ANA senza manifestazioni cliniche di malattia, in alcuni soggetti con artrite reumatoide, sindrome di Felty, artrite reumatoide giovanile (soprattutto con ANA positivi e uveite) e/o connettivite indifferenziata (risposte C e B errate). Invece, gli autoanticorpi anti-Ro/SSA e La/SSB sono tipici di numerose patologie (ad esempio, nella sindrome di Sjögren) (risposta D errata). Infine, per quanto riguarda gli anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato (anti-CCP), sono specifici dell’artrite reumatoide (risposta E errata).

7 di 10 Domande

Scenario clinico 7. Un uomo di mezz’età che lavora presso la linea ferroviaria locale, si reca dal dermatologo di fiducia il Dott. Pagliani, per la valutazione di un neo. Anamnesi patologica prossima: neo sulla schiena che sembra esser aumentato negli ultimi tempi. Il neo si presenta un disepitelizzato ed il paziente afferma di non far mai uso della protezione solare quando si espone al sole. Anamnesi patologica remota: negativa per patologie rilevanti. Anamnesi familiare: negativa per tumori della pelle. Anamnesi fisiologica: ha sempre avuto numerose lentiggini e nei. Esame obiettivo: il Dott. Pagliani visita il paziente concentrandosi in particolare su tale neo (l'esame del neo è riportato nella immagine), ma notando che ha anche 30 altri piccoli nei sulle braccia e sulla schiena. Quale delle seguenti caratteristiche sotto riportate è maggiormente predittivo per un cattivo out come in questo caso?

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La risposta corretta è la E.
La lesione illustrata nella foto del caso clinico è un melanoma. Se il melanoma invade il derma può dare metastasi e la prognosi è infausta. La prognosi dipende dalla profondità dell’invasione dermica: lo spessore tumorale (o spessore di Breslow) è correlato alla prognosi, rappresentando il fattore prognostico più significativo e solitamente viene misurato dallo strato granuloso. Esistono 4 tipi principali di melanoma:
•    melanoma a diffusione superficiale (rappresenta circa il 70% dei melanomi);
•    melanoma nodulare (il più aggressivo, rappresenta il 10-15% dei melanomi);
•    lentigo maligna;
•    melanoma acrale-lentigginoso.
Il melanoma cutaneo si manifesta soprattutto attorno ai 45-50 anni (in Italia si hanno circa 13 casi ogni 100.000 persone). Per la sua individuazione possiamo utilizzare il criterio ABCDE che sta a significare:
•    asimmetria nella forma;
•    bordi irregolari e indistinti;
•    colore variabile;
•    dimensioni (vengono considerati a rischio i nevi sopra i 6 mm di diametro);
•    evoluzione (quando, nell’arco di poche settimane o mesi si verificano modificazioni nella forma, nel colore, nelle dimensioni del nevo o quando la lesione cutanea diviene rilevata e palpabile).
Tale criterio non è utile per determinare la prognosi (risposte A, B, C, D errate).

8 di 10 Domande

Quali delle seguenti affermazioni sulla capacità di penetrazione cutanea dei raggi ultravioletti è giusta:







La risposta corretta è la A.
Gli UVA penetrano fino al derma, mentre gli UVB si esauriscono nell'epidermide. La radiazione ultravioletta B (UVB, lunghezze d'onda da 290 a 320 nm) appare più strettamente associata allo sviluppo del melanoma rispetto all'ultravioletto A (UVA, lunghezze d'onda da 320 a 400 nm). Ciò è supportato dalla maggiore incidenza del melanoma nelle regioni equatoriali rispetto alle latitudini più lontane dall'equatore, poiché la radiazione UVB è più intensa all'equatore, mentre l'intensità UVA varia meno tra le latitudini.

9 di 10 Domande

Scenario clinico 8. Una paziente di 80 anni riferisce la comparsa di dolore alla marcia, a livello del polpaccio, che si presenta dopo oltre 200 metri di marcia. In base alla classificazione di Leriche-Fontaine dell'arteriopatia periferica, a quale stadio afferisce la paziente?







La risposta corretta è la B.
La paziente del caso clinico, secondo la classificazione di Leriche Fontaine, può essere assegnata allo stadio IIa in cui la claudicatio compare dopo un percorso di più di 200 metri. In dettaglio, in base a tale classificazione, è possibile distinguere quattro stadi dell’arteriopatia periferica:
•    stadio I: paziente asintomatico o paucisintomatico. La sintomatologia iniziale è rappresentata da senso di peso, freddo ed affaticamento delle estremità;
•    stadio II: caratterizzato dalla claudicatio intermittens ovvero un dolore crampiforme riferito ai muscoli del polpaccio e/o della coscia. A seconda della comparsa del dolore in relazione alla distanza percorsa è possibile suddividere lo stadio II in:
1)    IIa, la claudicatio compare dopo un percorso più di 200 metri;
2)    IIb, la claudicatio compare prima dei 200 metri;
•    stadio III: presenti dolori a riposo;
•    stadio IV: comparsa di lesioni gangrenose.

10 di 10 Domande

Scenario clinico 9. Una donna di 45 anni si reca dal proprio medico curante per malessere. Anamnesi patologica prossima: comparsa di febbre, disuria e dolore alla schiena. Il dottore consiglia alla paziente di recarsi in ospedale per ulteriori accertamenti; qui la donna verrà successivamente ricoverata con una sospetta diagnosi di pielonefrite. La paziente viene sottoposta a terapia con antibiotici ad ampio spettro, che determinano un significativo miglioramento della sintomatologia. Tuttavia, durante il quarto giorno di ricovero, la donna presenta nuovamente febbre, con leucocitosi e profusa diarrea acquosa. Esami strumentali: viene effettuata una colonscopia, visibile nell’immagine. Qual è la terapia per il trattamento di questo disturbo? 

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La risposta corretta è la D.
La paziente, in base ai reperti clinico-anamnestici e strumentali, presenta una colite pseudo-membranosa, causata dal Clostridium difficile, un batterio gram-positivo e anaerobio. Se la sintomatologia è grave, è possibile utilizzare vancomicina o metronidazolo. In dettaglio, tale batterio è virulento in quanto possiede due tossine:
•    tossina A, un'enterotossina (che si lega alle cellule della mucosa e causa un'ipersecrezione di liquido determinando una diarrea acquosa); 
•    tossina B, una citotossina (che causa gravi danni alla mucosa e determina un aspetto pseudomembranoso della stessa).
Tale batterio fa parte del microbiota umano; tuttavia, quando si utilizzano antibiotici per lungo tempo, questi possono distruggere anche i batteri che tengono “sotto controllo” il Clostridium. Quando tale batterio diviene dominante, si possono avere crampi addominali e colite pseudomembranosa, diarrea (talora ematica), raramente sepsi e addome acuto. I sintomi esordiscono alcuni giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica ed includono diarrea acquosa o scariche di feci non formate, crampi addominali, raramente nausea e vomito.

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