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1 di 10 Domande

Scenario clinico 32. Un uomo di 40 anni viene trasportato d’urgenza al pronto soccorso dopo essere stato aggredito con una mazza da baseball. I soccorritori del 118 riferiscono che il signore era vigile e cosciente appena arrivati sul luogo dell’aggressione, ma poco dopo ha perso conoscenza durante il trasporto. All’esame obiettivo si riscontra: P.A. 115/75 mmHg, F.C. 110 bpm, stO2 95% in A.A. Il CGS risulta di 3 (assenza apertura degli occhi, assenza di risposta verbale, assenza di risposta motoria). Ha una ferita lacero-contusa sulla testa appena sopra l'orecchio sinistro, con associate molteplici ecchimosi. Domanda 1. Dopo aver stabilizzato il paziente, qual è il passo più appropriato da intraprendere per primo per arrivare ad una adeguata diagnosi?














La risposta corretta è la B.
Poiché il paziente del caso clinico ha subito un trauma cranico acuto a seguito dell’aggressione, la TC senza mezzo di contrasto rappresenta l’esame di imaging più idoneo per la valutazione clinica. Infatti, il paziente verosimilmente presenta  il sospetto di ematoma subdurale acuto, una raccolta ematica tra la dura madre e la pia madre, che può derivare dalla lacerazione delle vene corticali e dalla rottura delle vene a ponte. I sintomi si sviluppano entro 24-48 ore e sono correlabili all’aumento della pressione intracranica. In tale patologia, la TC encefalo senza m.d.c. mostra un’iperdensità a forma di mezza luna, che attraversa le linee di sutura. Al contrario, una puntura lombare non rappresenta la metodica di prima scelta, ed è controindicata, dato che può aumentare il rischio di erniazione (risposta A errata). Così, la RM encefalo viene generalmente utilizzata quando il sospetto clinico rimane elevato per un'emorragia intracranica, nonostante una TC negativa (risposta C errata). Infine, l’angio-RM e l’angio-TC vengono eseguite quando c’è il sospetto di una lesione vascolare sottostante in assenza di trauma (risposta D ed E errate).


2 di 10 Domande

Riferito allo scenario clinico 32. Come si mostra un ematoma subdurale all'imaging TC?














La risposta corretta è la A.
All’imaging TC un ematoma subdurale si mostra come una raccolta a semiluna, che attraversa le linee di sutura. Al contrario, una raccolta a lente biconvessa può essere riscontrata in caso di ematoma epidurale (risposta B errata). All’opposto, una ipodensità che coinvolge un'arteria cerebrale, una scomparsa di uno o più solchi corticali o una iperdensità dei grossi vasi rappresentano segni di infarto cerebrale e non sono riscontrabili in caso di ematoma subdurale (risposte C, D ed E errate).


3 di 10 Domande

Riferito allo scenario clinico 32. Quali di questi fattori sono correlati ad un peggioramento della prognosi?














La risposta corretta è la D.
La scala Glasgow valuta la gravità del coma in base a tre categorie di reattività: risposta motoria, risposta verbale e risposta oculare. Attraverso questo score, è possibile distinguere:
•    un coma lieve: 14–15 punti;
•    un coma moderato: 9–13 punti;
•    un coma grave: 3–8 punti.
Pertanto, se un punteggio alto è indicativo di uno stato di funzionamento e prognosi migliore, un punteggio basso sarà indicativo di prognosi severa. Quindi, un GCS < 7 indica un fattore correlato al peggioramento della prognosi. Al contrario, la non evidenza di spostamento della linea mediana all’imaging TC encefalo e il riscontro di pupille normali sono indicativi di una buona prognosi (risposte A ed E errate). Inoltre, un punteggio maggiore di nove alla scala di Glasgow è associato a una prognosi non severa (risposta B errata). Infine, l'età giovanile è correlata a una prognosi migliore, perché la mortalità aumenta nei pazienti di età superiore ai 50 anni (risposta C errata).

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Fonte. GCS dalle ultime linee guida.


4 di 10 Domande

Riferito allo scenario 32. Viene effettuata immediatamente la TC dell’encefalo, che mostra uno spostamento della linea mediana di 13 mm. Il paziente continua ad essere incosciente e non risponde agli stimoli. Qual è il passo più appropriato da intraprendere per primo per la sua gestione?














La risposta corretta è la C.
Al fine di prevenire lesioni cerebrali irreversibili o il decesso, gli ematomi subdurali acuti di grandi dimensioni devono essere trattati come un'emergenza neurochirurgica attraverso la decompressione. In particolare, la gestione chirurgica è indicata in tutti i pazienti che presentano segni vitali instabili, segni clinici o evidenza radiologica di erniazione cerebrale ed elevata pressione intracranica. Al contrario, la stabilizzazione dei segni vitali, la vigile attesa, che comprende una stretta osservazione con monitoraggio della pressione intracranica e l'imaging cerebrale seriale mediante TC ripetute fanno parte della gestione non operativa: tale atteggiamento può essere considerato nei pazienti con piccoli ematomi e senza segni clinici o radiologici di erniazione (risposte A, D ed E errate). Infine, la terapia con glucocorticoidi endovena non è indicata come trattamento (risposta B errata).


5 di 10 Domande

Scenario clinico 33. Un maschio di 21 anni si presenta al vostro reparto con dolore e gonfiore all'occhio sinistro e nella regione peri-orbitaria omolaterale dopo una rissa in un locale. Il dolore ha un’intensità di 7/10 e peggiora quando tenta di soffiarsi il naso. Inoltre, il paziente presenta diplopia all'occhio sinistro e intorpidimento della palpebra inferiore omolaterale, del naso e del labbro superiore. L'esame obiettivo rivela edema peri-orbitario, ecchimosi e recessione del bulbo oculare sinistro nella cavità. Il movimento verticale dell'occhio sinistro è limitato. Quale dei seguenti fattori è più probabilmente responsabile della diplopia del paziente?














La risposta corretta è la B.
Il fattore che è probabilmente responsabile della diplopia del paziente è rappresentato dall’incarcerazione del muscolo retto inferiore. In particolare, la frattura del pavimento dell’orbita (frattura blow-out) si verifica a causa di un trauma contusivo. I sintomi comprendono: diplopia, enoftalmo, distopia oculare (bulbo oculare dislocato), ipoestesia della guancia e del labbro superiore (dovuta a lesione del nervo infraorbitario), edema palpebrale, ecchimosi, epistassi ed enfisema sottocutaneo. In particolare, la frattura del pavimento orbitario determina frequentemente incarcerazione del muscolo retto inferiore e del grasso orbitario, che determina a sua volta distopia oculare e/o diplopia. 


6 di 10 Domande

Riferito allo scenario clinico 33. Quale dei seguenti è lo studio diagnostico di scelta nei pazienti che si presentano con questa condizione?














La risposta corretta è la C.
Il gold standard diagnostico delle fratture blow-out è rappresentato dalla scansione TC coronale senza mezzo di contrasto, che consente una ottimale visualizzazione delle pareti ossee. All’opposto, la RX, in qualsiasi proiezione, risulta meno specifica dello studio con TC, anche se in grado di visualizzare la presenza di fratture (risposte A e B errate). Infine, l’ecografia e la RM sono al contrario metodiche utili per lo studio dei tessuti molli, pertanto molto più utili per lo studio dei tessuti periorbitari o del bulbo oculare (risposte D ed E errate).


7 di 10 Domande

Riferito allo scenario clinico 33. Per quanto riguarda le fratture da scoppio (blow-out), quale delle seguenti indicazioni indicherebbe un trattamento medico e una gestione conservativa invece di un intervento chirurgico?














La risposta corretta è la D.
Nelle fratture blow-out di modesta entità non è richiesta alcuna osteosintesi, in quanto tendono a guarire spontaneamente; se invece sono presenti diplopia e/o enoftalmo uguale o superiore a 2 mm e/o intrappolamento dei muscoli extra-oculari e/o una frattura del pavimento orbitale superiore al 50%, è indicata la riparazione chirurgica con autotrapianto (cresta iliaca, osso parietale, coste) o allotrapianto (silicone, teflon, idrossiapatite). Quindi, una frattura del pavimento orbitale del 40% merita una gestione conservativa e non un intervento chirurgico.


8 di 10 Domande

Riferito allo scenario clinico 33. Nella gestione della frattura da scoppio (Blow-out), quale dei seguenti approcci chirurgici si associa più facilmente all'ectropion?














La risposta corretta è la A.
L'approccio sub-ciliare rappresenta l'approccio chirurgico associato ad una più alta incidenza di ectropion, condizione in cui il margine palpebrale è rivolto verso l'esterno, con conseguente esposizione e rischio di irritazione della congiuntiva. Il suo vantaggio consiste nella scarsa apprezzabilità della cicatrice chirurgica. Invece, l'approccio trans-congiuntivale consente un migliore accesso alla parete orbitale mediale e rappresenta l'approccio meno frequentemente associato a ectropion (risposta B errata). Ancora l'approccio sub-tarsale è l’approccio più semplice, dato che consente un accesso diretto al pavimento orbitario. Tuttavia, determina un importante edema postoperatorio e il rischio di ectropion è basso rispetto all'approccio sub-ciliare (risposta C errata). Così, l'approccio trans-antrale consente l'accesso al pavimento orbitale attraverso il seno mascellare, con conseguente esposizione orbitale del pavimento inferiore e difficoltosa riparazione delle fratture del pavimento (risposta D errata). Infine, l'approccio trans-maxillare è un approccio endoscopico che non implica l’esecuzione di incisioni palpebrali, minimizzando così il rischio di formazione di ectropion (risposta E errata).


9 di 10 Domande

Scenario clinico 34. Un ragazzo di 25 anni viene portato da un suo amico presso il PS in stato di incoscienza. L'amico ha spiegato che erano entrambi a una festa e ha assunto delle sostanze stupefacenti. Tutti alla festa stavano assumendo questa droga, per sentirsi parte del gruppo. All’esame obiettivo si notano piccole lesioni cutanee in corrispondenza della fossa antecubitale del braccio sinistro. Sono trascorse circa dieci ore dall’assunzione di tale droga. Il paziente presenta F.R. di 11 atti/min, SatO2 del 91% e miosi bilaterale. L'amico riferisce che dopo l’assunzione della droga hanno provato una sensazione di “euforia pacifica”. Quale delle seguenti opzioni è quella corretta?














La risposta corretta è la C.
Il paziente del caso clinico, in base ai dati clinico-anamnestici e laboratoristici, presenta verosimilmente una overdose da eroina, un droga semi-sintetica pesante derivata tramite un processo di acetilazione della morfina (alcaloide dell'oppio). Può essere assunta per via parenterale, per via orale o per via inalatoria. Una volta assunta, attraversa la barriera ematoencefalica, perde i gruppi acetili e si ritrasforma in morfina, potendosi legare ai recettori µ (mu) per gli oppioidi, kappa e delta, modulandone le funzioni. La stimolazione dei recettori µ provoca analgesia, euforia, depressione del SNC, depressione respiratoria e miosi. Gli effetti dell'eroina sono soggetti a variazioni individuali. Generalmente, si assiste ad una prima fase caratterizzata da euforia, apparente benessere generale, analgesia con frequente associazione a confusione mentale e sintomi neurovegetativi come sudorazione fredda, lipotimie, bradicardia, dispnea, nausea, vomito, comparsa di miosi; una seconda fase, dopo circa venti-trenta minuti con rallentamento ideomotorio, euforia o disforia e scarsa percezione temporale; una terza fase, a distanza di circa un'ora, in cui il soggetto avverte una sensazione di totale benessere, ovattamento e anestesia nei confronti della realtà circostante. 


10 di 10 Domande

Riferito allo scenario clinico 34. Vista la diagnosi ipotizzata, si decide di iniziare una terapia idonea per tale condizione. Cosa fare?














La risposta corretta è la B. 
I pazienti in overdose da eroina manifestano ritenzione urinaria a causa dell’aumento del tono sfinterico; di conseguenza, è utile introdurre un catetere vescicale. Inoltre, tali pazienti possono mostrare depressione respiratoria, ipovolemia ed euforia (risposte A, C, D ed E errate).


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