---

Definizione

---

• La scabbia è un’infestazione ectoparassitaria della cute pruritica e altamente contagiosa, causata dall’acaro Sarcoptes scabiei var hominis.
• La scabbia può colpire chiunque, ma è più frequente nei bambini. Focolai di scabbia colpiscono spesso ambienti istituzionali come le case di cura, ed è endemica in molte comunità povere di risorse sanitarie.
• Gli acari sono trasmessi attraverso il contatto stretto e prolungato tra due individui, di cui uno portatore del parassita. La scabbia è meno comunemente trasmessa attraverso lenzuola o vestiti infestati, anche se gli acari possono sopravvivere fino a 36 ore fuori dalla pelle umana. La scabbia è considerata un tipo di malattia a trasmissione sessuale negli adulti.
• Il periodo di incubazione della scabbia è di 7-27 giorni, mentre il periodo di diffusione e di infettività non è noto e può essere indefinito fino a che non si giunga ad un trattamento adeguato.

Sottotipi

---

• La scabbia comune è il sottotipo più frequente e si manifesta con prurito significativo, tipicamente notturno. Più membri della famiglia possono essere colpiti. Un’infestazione tipica comprende solitamente 5-15 acari femmina.
• La scabbia crostosa, nota anche come scabbia norvegese, si verifica in pazienti con immunodepressione delle cellule T (leucemia/linfoma, HIV), pazienti con ridotta sensibilità cutanea (come nei disturbi neurologici o lebbra) e pazienti con ridotta capacità di ripulire la pelle (per esempio nella sindrome di Down). È stata notata anche negli aborigeni australiani senza alterazioni dell’immunità e può essere associata a HLA-A11. Si manifesta con lesioni crostose molto spesse a livello delle mani e dei piedi, distrofia ungueale con ipercheratosi subungueale molto simile alla psoriasi ed eruzioni con desquamazione eritematosa. Si tratta di un’infestazione molto grave, causata da centinaia/milioni di acari femmina e, nonostante questo, il prurito può essere lieve o addirittura assente. I pazienti risultano altamente infettivi e molto difficili da trattare, con recidive frequenti dovute alla localizzazione subungueale. Ha un’alta mortalità a causa di una possibile sepsi batterica secondaria. I fomiti risultano essere significativamente coinvolti nella trasmissione di questo genere di scabbia.
• La scabbia nodulare è più comune nei bambini piccoli ed è caratterizzata da noduli pruritici persistenti, localizzati solitamente nella zona ascellare, genitale, crurale, palmare e plantare. È il risultato di una reazione di ipersensibilità allergica locale agli acari o alle loro feci (scybala); pertanto gli acari non sono presenti nelle lesioni nodulari.

Epidemiologia

---

• I focolai possono verificarsi maggiormente in ambienti istituzionali, come case di cura e ospedali.
• Colpisce tutti gli individui, senza distinzione di razza, sesso, età e livello socioeconomico ma risulta comunque più probabile nelle donne, nei bambini piccoli e nelle zone con scarse risorse sanitarie.
• La prevalenza mondiale è di circa 100 milioni di casi all’anno.
• Nei paesi in via di sviluppo colpisce fino al 10% nella popolazione generale e al 50% nei bambini.
• L’ incidenza è più alta in inverno che in estate.
• I principali fattori di rischio sono il sovraffollamento e il contatto stretto pelle a pelle con la persona infestata, come ad esempio il tenersi per mano, la danza, la condivisione del letto e il contatto sessuale.
• I fattori di rischio per la scabbia crostosa includono: immunocompromissione, deprivazione sociale, anzianità, immobilità, scarsa igiene, deficit nutrizionali, senzatetto, demenza e contatto sessuale.
• I fattori di rischio per la scabbia nei paesi in via di sviluppo sono: forniture mediche inadeguate, prevalenza globale elevata della malattia, sovraffollamento, mancanza di istruzione, deficit nutrizionali e povertà.

Eziologia e patogenesi

---

• L’acaro umano femmina, Sarcoptes scabiei var hominis, rotondo, di circa 0,4 mm × 0,3 mm, con 4 paia di zampe è la causa della scabbia.
• La trasmissione avviene col contatto stretto e prolungato pelle a pelle, della durata almeno di 15-20 minuti, come avviene nelle comunità sovraffollate o nel rapporto sessuale. È possibile anche un’infezione attraverso i fomiti (come lenzuola e vestiti infestati dall’acaro) nella forma crostosa, data l’elevata contagiosità data dal grande numero di acari presenti nella pelle esfoliata. L’infezione da fomiti non è invece frequente con la scabbia classica (non crostosa), ma si ricordi che l’acaro può sopravvivere 36 ore fuori dalla pelle umana e fino a 17 giorni sulle superfici fresche e umide.
• In generale il rischio di trasmissione è basso (<10%), moderato nelle famiglie (10%-30%). Il periodo di incubazione è di circa 7-27 giorni (mediana 12 giorni) per l’infezione primaria e la durata della malattia sconosciuta, ipoteticamente indefinita senza un trattamento adeguato.
• Il ciclo di vita del S. scabiei inizia con l’accoppiamento sulla superficie della pelle; successivamente l’acaro femmina scava gallerie nell’epidermide, i cosiddetti cunicoli, fino allo strato corneo, dove depositerà feci e uova. Gli acari femmina vivono mediamente 4-6 settimane e producono 2-4 uova al giorno, che si schiudono in altri 2-4 giorni, risalendo in superficie e ripetendo il ciclo vitale. Solitamente gli acari della scabbia evitano le aree con ghiandole sebacee eccetto che nei neonati, nei bambini, negli anziani, nei pazienti immunocompromessi e nella scabbia crostosa, dove si vede il coinvolgimento anche del cuoio capelluto.
• La sensibilizzazione all’acaro avviene prima che inizi il prurito, che si manifesta anche fino a 4-10 settimane dopo la prima esposizione a S. scabiei. La sintomatologia pruriginosa può iniziare entro 24 ore, invece, nella reinfestazione.
• I fattori coinvolti nella patogenesi, visti anche nei fattori di rischio per la scabbia crostosa (norvegese), includono: immunodeficienza delle cellule T (come con leucemia/linfoma, HIV), diminuzione della sensibilità cutanea (come in caso di disturbi neurologici o lebbra) ed una diminuita capacità di ripulire la pelle (per esempio nella sindrome di Down).

Storia e EO

---

• Il sintomo principale è il prurito, tipicamente diffuso e intenso, che risparmia la zona della testa e del collo nei bambini e negli adulti, ma non nei neonati. Caratteristico il fatto che il prurito spesso peggiori di notte.
• Importante indagare la presenza di sintomi o di infestazioni di scabbia conosciute nella famiglia e nei contatti stretti.
• I siti cutanei maggiormente colpiti includono: spazi interdigitali delle mani e dei piedi, lato flessorio dei polsi, lato estensorio dei gomiti, pieghe ascellari, natiche, genitali, areola e capezzoli, addome ed ombelico, regione intramammaria.
• Spesso nei neonati e negli anziani, a causa della carenza di sebo, possono colpire zone atipiche, come cuoio capelluto, testa, pianta dei piedi e palmi delle mani.
• Le lesioni primarie includono:
  • cunicoli, che appaiono tipicamente come linee dritte o ondulate di color pelle o grigie, che terminano con una minuscola vescicola o papula. Sono visibili molto raramente, ma li possiamo trovare più frequentemente negli spazi interdigitali, nella parte flessoria dei polsi, ascelle, areole, ombelico, genitali, ginocchia e caviglie;
  • papule, che spesso evolvono in lesioni secondarie, come vescicole o bolle;
  • vescicole, a rapida evoluzione.
• Le lesioni secondarie, che insorgono spesso molto rapidamente, possono includere: escoriazioni, dermatite eczematosa, pustole, croste, bolle, infezioni secondarie e noduli. In particolare, questi ultimi sono molto caratteristici: si tratta di noduli di colore marrone rossastro, 5-20 mm di diametro, che compaiono tipicamente su genitali maschili, inguine, ascelle, zone plantari e palmari, come una forma di reazione di ipersensibilità ad antigeni o alle feci (scybala) dell’acaro. Pertanto, possono persistere per settimane o mesi dopo il trattamento.
• Nella scabbia crostosa vi è un importante formazione di squame ipercheratosiche e/o di croste su mani, piedi o unghie, a distribuzione generalizzata (con coinvolgimento della testa e del collo negli adulti) o localizzata, simulando a volte la dermatite seborroica o la psoriasi.
• Dopo il grattamento, le lesioni da scabbia possono essere sovrainfettate dallo Staphylococcus aureus o dallo Streptococco di gruppo A, dando origine a impetigine, ectima, foruncoli (ascesso cutaneo) e cellulite.
• Le unghie sono coinvolte nel 6,4% dei bambini con scabbia confermata.

Dermoscopia

• Nota anche come dermatoscopia o microscopia ad epiluminescenza, è un’indagine che permette un’ispezione dettagliata della cute in vivo.
• La dermoscopia con ingrandimento 10x ha riportato una sensibilità del 91% e una specificità dell’86%:
  • il segno “delta wing jet” o segno della scia bianca dell’aereo è caratteristico della testa dell’acaro e del cunicolo;
  • il segno “mini-triangolo” identifica le uova di scabbia con la testa dell’acaro che cresce all’interno.
• La videodermatoscopia con ingrandimento 40x-1000x può distinguere tra cunicoli ed escoriazioni e può identificare acari, uova e feci.

Diagnosi

---

• La diagnosi di scabbia è principalmente clinica, qualora si individuino cunicoli in sedi tipiche (spazi interdigitali, polsi, ascelle, gomiti, natiche, genitali maschili, capezzoli) insieme ad un forte prurito, soprattutto notturno.
• La diagnosi definitiva può essere fatta attraverso l’osservazione al microscopio di acari, uova o feci in prelievi cutanei o, meno frequentemente, in una biopsia shaving epidermica.
• I metodi per identificare i cunicoli includono il test dell’inchiostro e il test di fluorescenza della tetraciclina.

Panoramica dei test

• Quando la clinica non è dirimente, i test a disposizione sono:
  • metodi per identificare i cunicoli, come il test dell’inchiostro e il test di fluorescenza;
  • raccolta di campioni da lesioni cutanee tramite prelievo della pelle o biopsia epidermica, seguiti da microscopia a bassa potenza;
  • dermoscopia.

Gestione

---

• Il trattamento di prima linea per la scabbia comune (non la scabbia crostosa) comprende:
  • permetrina topica 5%, considerato il trattamento topico di scelta per i pazienti ≥ 2 mesi: sembra più efficace del lindano topico, del crotamitone o del benzoato di benzile. Bisogna applicare uno strato sottile su TUTTE le superfici della pelle dal collo alle dita dei piedi per 8-14 ore, facendo attenzione ad evitare il contatto con occhi e mucose, e poi successivamente lavare via. Ripetere il trattamento topico dopo una settimana;
  • l’ivermectina per via orale è un’altra terapia raccomandata in prima linea, tuttavia approvata solo per i pazienti che pesano più di 15 kg (33 lbs): 200 mcg/kg per via orale una volta, ripetuto a 2 settimane. L’ivermectina può essere considerata di prima linea in pazienti anziani, pazienti con pelle eczematosa o altri che non possono tollerare il trattamento topico. I dati stimano un’efficacia comparabile tra permetrina e ivermectina, a quattro settimane dalla terapia.
• Le opzioni di seconda linea per il trattamento della scabbia comune includono:
  • crotamitone 10% crema o lozione topica (Eurax, Crotan): da applicare dopo il bagno o la doccia dal mento alle dita dei piedi (comprese le pieghe e gli spazi intedigitali) e sotto le unghie (dopo averle tagliate); una seconda applicazione è consigliabile 24 ore dopo; lavare via 48 ore dopo la seconda applicazione. Può essere considerato un’alternativa alla permetrina nei bambini, nonostante quest’ultima sia maggiormente efficace;
  • lozione topica di lindano 1% (Kwell, Scabene), sebbene sia vietato in molti paesi a causa della neurotossicità;
  • benzoato di benzile 10%-25%: da applicare una volta al giorno la sera per 2 giorni consecutivi con ripetizione dell’applicazione a 7 giorni.
• Trattamenti alternativi, qualora le altre opzioni non fossero disponibili, includono:
  • piretroidi, usati in quei paesi dove la permetrina non è disponibile;
  • ivermectina topica, efficace quanto l’ivermectina orale nel risolvere i sintomi clinici e il prurito;
  • malathion 0,5% o zolfo precipitato 5%-10%, con prove di efficacia limitate.
• Per il trattamento della scabbia crostosa (norvegese) i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) suggeriscono una combinazione di
  • Ivermectina: 200 mcg/kg per via orale nei giorni 1, 2, 8, 9 e 15, con dosi aggiuntive il giorno 22 e 29 nei casi più gravi;
  • uno tra permetrina 5% e benzoato di benzile 5%, per applicazione topica su tutto il corpo ogni giorno per 7 giorni, poi due volte alla settimana fino alla guarigione;
  • evitare il lindano.
• Oltre al trattamento, è molto importante la prevenzione, andando ad esaminare e trattare i contatti stretti del paziente affetto.
• Bisogna inoltre decontaminare i vestiti, i giocattoli di peluche e la biancheria da letto.
• I bambini non possono andare a scuola fino al trattamento, che solitamente è efficace entro 12 ore, potendo quindi tornare a scuola dal giorno successivo.
• Applicare emollienti, antistaminici o corticosteroidi per trattare l’irritazione e il prurito, solo successivamente a un’adeguata applicazione del farmaco antiparassitario.

Follow-up

• Il fallimento del trattamento può essere associato a scarsa compliance, dosaggio del farmaco inadeguato, scarsa applicazione topica, diagnosi errata, resistenza o reinfestazione, se ad esempio il trattamento dei contatti intimi si è rivelato insufficiente.
  • casa
  • sessuale
  • sintomatico
  • asintomatico (che agisce come serbatoio) qui proprio non capisco cosa voglia dire
• I segni cutanei e il prurito possono persistere fino a due settimane dopo il trattamento e le lesioni eritemato-papulose post-infettive sono spesso molto difficili da distinguere rispetto alle lesioni in fase attiva. Pertanto, bisogna ritrattare il paziente solo se i sintomi persistono per più di due settimane o se vengono ancora rilevati acari vivi alla microscopia.

Complicazioni e prognosi

---

• Le infezioni batteriche secondarie sono solitamente localizzate, come l’impetigine, e solo raramente possono verificarsi complicazioni sistemiche, tra cui:
  • scarlattina, sindrome da shock tossico da streptococco o glomerulonefrite acuta post-streptococcica, nelle infezioni da streptococco di gruppo A;
  • sepsi, nelle infezioni da stafilococco aureo, soprattutto nei pazienti immunocompromessi.
• Il prurito post-scabbia può durare giorni o settimane (a volte mesi), ed è secondario alla reazione di ipersensibilità agli acari della scabbia e può essere trattato con corticosteroidi topici a bassa potenza. Per lo stesso motivo, anche i noduli della scabbia nodulare nei bambini possono persistere per mesi
• I problemi psicologici più frequenti sono imbarazzo e delirio di parassitosi.
• Nella scabbia crostosa, la linfoadenopatia generalizzata è molto comune.

Immagine 01

---

Immagine 01. Scabbia degli spazi interdigitali delle mani: da notare il cunicolo.

Immagine 02

---

Immagine 02. Scabbia nodulare sui genitali: si tratta di una reazione idica d’ipersensibilità all’acaro. Pertanto, nel nodulo non saranno presenti acari.

Immagine 03

---

Immagine 03. Scabbia crostosa: da notare le squame fortemente ipercheratosiche, date dalla presenza di un numero elevato di acari, e il coinvolgimento subungueale.

Immagine 04

---

Immagine 04. L’ acaro Sarcoptes Scabiei e le sue uova al microscopio.

Immagine 05

---

Immagine 05. Lesione da scabbia vista al dermatoscopio: da notare il cunicolo (scia bianca) e la testa dell’acaro (triangolino bruno).