La risposta corretta è la E.
I sintomi presentati dal Sig. Rossi sono suggestivi di pielonefrite acuta. La pielonefrite è un’infezione batterica del parenchima renale. Nel 95% dei casi di pielonefrite, la causa è la risalita dei batteri attraverso le vie urinarie. Spesso l’ostruzione (p.es., stenosi, calcoli, neoplasie, vescica neurogena, reflusso vescico-ureterale) predispone alla pielonefrite ed è più frequente nel sesso femminile, anche in assenza di difetti funzionali o anatomici, a differenza degli uomini ove la pielonefrite è sempre causata da qualche difetto funzionale o anatomico. Il rischio di ascensione batterica è molto aumentato quando la peristalsi ureterale è inibita (p.es., durante la gravidanza, per ostruzione, per le endotossine da batteri Gram-negativi). La pielonefrite non causata da un’infezione ascendente batterica è dovuta ad una diffusione ematogena, che è particolarmente caratteristica di organismi virulenti come S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella sp, e Candida spp. Il rene affetto di solito si presenza di dimensioni volumetricamente maggiori della norma per la presenza di polimorfonucleati ed edema infiammatorio. L’infezione è focale e a chiazze, a partenza dalla pelvi e dalla midollare e si estende “a cuneo” alla corticale per poi allagarsi progressivamente. Le cellule che mediano la flogosi cronica compaiono entro pochi giorni e si possono sviluppare ascessi midollari e subcorticali. La necrosi papillare, un’importante sequela di tale condizione, può essere evidente nella pielonefrite acuta in presenza di diabete, ostruzione, drepanocitosi, pielonefrite in reni trapiantati, pielonefrite da candidiasi o nella nefropatia da analgesici. I sintomi caratteristici della pielonefrite sono: febbre, brividi scuotenti, dolore al fianco e sintomi urinari. L’emocromo mostra un aumento dei globuli bianchi, mentre l’analisi delle urine mostra piuria, batteriuria ed ematuria. Un fattore aggravante come il diabete o l’ipotensione, richiede l’ospedalizzazione e il trattamento con gli antibiotici mirati somministrati per via endovenosa. Di solito è un’infezione che si diffonde per via ascendente, ad eccezione per lo Staphylococcus aureus che si diffonde per via ematogena. I microrganismi più frequentemente responsabili di tale infezione sono i bacilli gram-negativi (cioè rosa), come si vede nella colorazione di Gram riportata, ovvero: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas. Dopo aver fatto l’urinocoltura e l’emocoltura, viene impostata una terapia empirica con somministrazione per via parenterale di antibiotici empirici. Lo schema di trattamento con antibiotici somministrati per via endovenosa deve essere rivisto dopo che i risultati delle analisi culturali fatte con i rispettivi antibiogrammi e la terapia antibiotica deve essere proseguita fino a 24 ore dopo che il paziente diventa apiretico; dopo di ché si prosegue la terapia con antibiotici somministrati per via orale ed utilizzati per altri 14 giorni al fine di completare la terapia. Generalmente, i chinoloni (come la ciprofloxacina) somministrati per via endovenosa rappresentano un’ottima terapia di prima scelta per il trattamento della pielonefrite acuta. La terapia orale con fluorochinolonici può essere appropriata per il trattamento iniziale di pazienti meno sintomatici. La correzione chirurgica è generalmente richiesta in caso di uropatia ostruttiva, anomalie anatomiche e lesioni neuropatiche del tratto genitourinario. Il drenaggio mediante catetere di una via urinaria ostruita aiuta a controllare prontamente le infezioni delle vie urinarie. Talvolta, un ascesso corticale renale o perinefritico, necessita di drenaggio chirurgico. Se possibile, è necessario rimandare le indagini strumentali delle vie urinarie inferiori in presenza di urina infetta. La sterilizzazione delle urine prima delle manovre strumentali e una successiva terapia antibiotica per 3–7 die può prevenire una sepsi urinaria potenzialmente fatale.
La risposta A non è corretta.
Il Ceftriaxone seguito da una somministrazione orale di tetraciclina rappresenta il trattamento di scelta per la gonorrea e per le infezioni da clamidia, ma non per la pielonefrite.
La N. gonorrhoeae è un diplococco gram-negativo quasi sempre trasmesso per contatto sessuale. Le infezioni uretrali e cervicali sono le più frequenti, ma l’infezione nella faringe o del retto possono anche verificarsi in seguito a un rapporto orale o anale; una congiuntivite può conseguire all’infezione oculare. Dopo un episodio di rapporto vaginale, la probabilità di trasmissione donna-uomo è circa il 20%. I neonati possono acquisire l’infezione congiuntivale durante il passaggio attraverso il canale del parto. Nel 10–20% delle donne, l’infezione cervicale risale attraverso l’endometrio verso le tube di Falloppio determinando una salpingite e al peritoneo pelvico causando la malattia infiammatoria pelvica. Anche le clamidie o i batteri intestinali possono causare la malattia infiammatoria pelvica.
Le clamidie sono batteri immobili, intracellulari obbligati. La C. trachomatis ha 18 sierotipi immunologici, di cui i sierotipi A, B, Ba e C causano tracoma, quelli da D a K determinano malattie a trasmissione sessuale localizzate sulle superfici mucose, mentre quelli L1, L2, e L3 causano malattie a trasmissione sessuale che portano a malattia invasiva dei linfonodi quali il linfogranuloma venereo. La C. trachomatis è una delle più frequente cause di malattie a trasmissione sessuale di origine batterica, tra cui l’uretrite non gonococcica e l’epididimite negli uomini; cerviciti, uretriti e malattia pelvica infiammatoria nelle donne; proctiti, linfogranuloma venereo e artrite reattiva (Sindrome di Reiter) in entrambi i sessi. La trasmissione materno-fetale della C. trachomatis causa congiuntiviti e polmonite neonatali.
Si noti infine che il ceftriaxone per via endovenosa può essere somministrato talvolta come trattamento per la pielonefrite ospedaliera non complicata.
La risposta B non è corretta.
L’ampicillina è un aminoglicoside (come la gentamicina) e sono considerati il trattamento empirico di scelta se si sospetta un’infezione da Enterococcus sulla base della storia clinica e della colorazione di Gram (cocchi gram-positivi). Questo paziente ha bacilli gram negativi alla colorazione di Gram.
Le risposte C e D non sono corrette.
Il trimetoprim-sulfametossazolo e la nitrofurantoina sono usati nella cistite, ma non nella pielonefrite, a causa dell’aumento della resistenza da parte di E. coli e della mancanza di penetrazione del farmaco nei tessuti.
La cistite è un’infezione della vescica ed è comune nelle donne, in cui la cistite non complicata è generalmente preceduta da un rapporto sessuale, mentre negli uomini l’infezione batterica della vescica è di solito complicata e solitamente dovuta a un’infezione ascendente dall’uretra o dalla prostata o secondaria a una manovra strumentale uretrale. La più frequente causa di cistite ricorrente negli uomini è la prostatite batterica cronica.
