Sulla base di un sospetto di una condizione patologica di verosimile natura neoplastica, quale il riscontro all’RX di una formazione nodulare, è necessario avere un risultato dettagliato nel più breve lasso di tempo. Lo studio tomografico, con e senza somministrazione di mdc, risulta essere la metodica più adatta (risposta C corretta).

La Tc (tomografia computerizzata) è tipo di esame radiodiagnostico, che utilizza i raggi X, grazie al quale è possibile riprodurre immagini di sezioni o strati corporei, ultrasottili e dettagliati, in un tempo estremamente breve. Normalmente viene considerato un esame di secondo livello, utile a dirimere dubbi diagnostici di particolare rilevanza clinica.

Le immagini basali elaborate dallo studio Tc, vengono riprodotte su una scala di grigi, la cui intensità varia in base alla radiodensità (scala di Hounsfield) degli organi esplorati. Nella parte più bassa della scala troviamo la materia con maggiore trasparenza (l’aria, -1000 Unita Hounsfield, colore nero), mentre nella parte più alta della scala troviamo la radiopacità più assoluta (osso, +1000 HU, colore nero). A 0 HU corrisponde la densità dell’acqua.

Conoscendo l’anatomia del nostro apparato respiratorio, ciò che salta subito agli occhi dalla radiografia del torace, è la presenza di una formazione radiopaca nodulare, a sede sub-mantellare, a margini sfumati e finemente irregolari, localizzata in campo polmonare medio-superiore di sinistra: date le caratteristiche radiologiche potrebbe trattarsi di una neoplasia polmonare e come tale per una sua migliore caratterizzazione necessita di un esame più approfondito come una Tc del torace con e senza mdc.

Tutte le altre opzioni indicate non aggiungono alcuna informazione diagnostica nell’iter di un riscontro di un nodulo polmonare ad un esame di primo livello come l’RX e pertanto sono errate.

Analizzando le immagini notiamo, procedendo dall’esterno verso l’interno, la cute e i tessuti molli, la gabbia toracica, i polmoni, le strutture mediastiniche e la colonna vertebrale. Conoscendo l’anatomia del nostro apparato respiratorio, ciò che salta subito agli occhi è la presenza di una massa polmonare destra (per convenzione, le immagini vengono elaborate come se il paziente venisse osservato frontalmente, dai piedi verso la testa, quindi ciò  che troviamo a sinistra dell’immagine è collocato alla destra del paziente e viceversa).

Date le caratteristiche radiologiche, ovvero la presenza, in corrispondenza del segmento dorsale del lobo polmonare superiore di destra, di una grossolana massa disomogeneamente iperdensa, con margini irregolari e sfumati, adesa al piano pleurico limitrofo, ci spinge a considerare che tale formazione sia riconducibile ad un carcinoma polmonare) (Risposta D corretta).

Il carcinoma polmonare è la seconda causa più comune di cancro negli uomini e nelle donne; tuttavia, è la causa più comune di decessi per cancro in tutto il mondo. I fattori di rischio per il carcinoma del polmone comprendono il fumo (ritenuto responsabile fino al 90% di tutti i tumori polmonari), la radioterapia e l’esposizione ambientale (fumo passivo, radon).

Il carcinoma polmonare squamocellulare e l’adenocarcinoma sono i più comuni tumori polmonari.

I sintomi generalmente compaiono in stadi di malattia avanzati e possono comprendere tosse, oppressione toracica o dolore, calo ponderale, e, più raramente, emottisi. La diagnosi è effettuata sulla base di una radiografia o una TC del torace ed è confermata mediante una biopsia polmonare.

Il carcinoma a grandi cellule del polmone è caratterizzato da una cattiva prognosi, dai 6 ai 20 mesi di vita, e spesso si presenta già metastatizzato al momento della diagnosi. Il carcinoma a piccole cellule rappresenta il 15% circa dei tumori polmonari ed è un sierotipo tumorale particolarmente aggressivo. Presenta una localizzazione peri-ilare ed è associato al fumo. Dal punto di vista clinico, in termini di complicanze, è responsabile della sindrome della vena cava e sindromi paraneoplastiche associate alla produzione di ormoni ectopici: tra queste ricordiamo la sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH) e la sindrome da produzione ectopica di ACTH.

Il trattamento può essere multidisciplinare, ovvero di tipo: chirurgico e/o chemioterapico e/o radioterapico o un loro impiego combinato, a seconda delle condizioni cliniche basali del paziente e dell’estensione della patologia.

La polmonite lobare (risposta C errata) presenta come causa eziologica più comune lo Streptococcus pneumoniae, che è l’agente eziologico più frequentemente responsabile delle polmoniti acquisite in comunità nei soggetti con meno di 60 anni. I pneumococchi sono batteri diplococchi Gram-positivi, α-emolitici, aerobi e capsulati. Le polmoniti sostenute da S. pneumoniae sono di tipo lobare e forniscono un reperto radiografico con un’area di ipodiafania localizzata e coinvolgente generalmente un lobo polmonare che si associa ad una quota di versamento pleurico parieto-basale omolaterale, mentre meno frequentemente causano broncopolmonite. Tale risposta è errata anche perché le polmoniti lobari determinano un quadro clinico caratteristico con dispnea, febbre, dolore toracico, tosse secretiva: tutti reperti non mostrati nel nostro paziente.

LA MAV (risposta B errata) è da escludere anche perché normalmente si presenta come una formazione nodulare a margini netti con connessione per quanto riguarda la vascolarizzazione con l’arteria polmonare; inoltre non vi è presenza all’esame TC di uno shunt destro-sinistro e clinicamente manifestazioni di dispnea, dita a bacchetta di tamburo, modesta poliglobulia e cianosi.

Le cisti da echinocco (risposta D errata)  sono una ipotesi da escludere, sia per l’assenza di una correlazione anamnestica, che clinica che radiologica mostrata (normalmente si presenta come una formazione nodulare cistica a margini netti con contestuale presenza di altre formazioni cistiche [cisti figlie]).

La radiografia tradizionale utilizza una procedura di formazione dell’immagine in cui, un fascio di raggi X attraversa alcuni tessuti subendo una diversa attenuazione a seconde della densità dei tessuti stessi, e questo fascio così modificato va a colpire un sistema di rilevazione costituito dalla pellicola radiografica. Questa ha il compito di tradurre le variazioni nella trasmissione dei raggi X in differenze di densità ottica, cioè in diversi livelli di grigio. I raggi X, generati dal tubo radiogeno, interagiscono con la materia verso cui vengono rivolti e in base alle caratteristiche di questa (densità, spessore, numero atomico) riusciranno ad attraversala in misura minore o maggiore.

La radiodensità della materia è il parametro alla base della formazione del radiogramma: l’aria viene completamente attraversata ed apparirà iperdiafana (nera) mentre l’osso non si lascerà attraversare ed apparirà fortemente radiopaco (bianco).

L’esame radiografico del torace, nella sua semplicità di esecuzione, rapidità e bassa dose di radiazioni assorbite dal paziente, mantiene un ruolo fondamentale nella diagnostica delle patologie toraco-polmonari. Nella maggior parte dei casi, rappresenta l’esame di prima scelta.

Le due proiezioni più frequentemente utilizzate sono quella postero-anteriore (frontale) e, a meno che non vi siano delle condizioni che ne limitino l’esecuzione (es. decubito obbligato) , la latero-laterale. Il radiogramma da noi esaminato è stato eseguito in proiezione P-A.

L’analisi delle caratteristiche del parenchima polmonare e dei profili pleurici sono fondamentali nella fase di valutazione dell’esame radiografico.

Potremmo quindi porre la diagnosi di versamento pleurico destro (risposta esatta C), in relazione anche alla sintomatologia del paziente: ciò che si evidenzia in questo radiogramma è la presenza di una obliterazione del seno costofrenico di destra, che risulta essere ipodiafano rispetto al parenchima polmonare, che tende a mascherare il profilo emi-diaframmatico omolaterale, obliterare il seno costo-frenico laterale complementare e sfumare la marginale cardiaca di pari livello (segno della silhouette).

Essendo stata eseguita la radiografia, verosimilmente, in ortostatismo, la forza di  gravità e la pressione negativa intrapleurica costringono il liquido a disporsi nelle zone più declivi. Generalmente la presenza di versamento viene rilevata all’Rx tradizionale quando raggiunge la quantità di circa 250 ml. Inizialmente si dispone lungo il seno costofrenico obliterandolo, poi, con l’aumentare della quantità, tende a raccogliersi in posizione più declive e disporsi formando quello che è il cosiddetto menisco pleurico, una distribuzione del liquido con concavità superiore e margine laterale più alto rispetto al mediale; quando è particolarmente abbondante il versamento, tende a determinare un opacamento completo dell’intero ambito polmonare.

L’enfisema polmonare si presenta con una iperdiafania degli ambiti polmonari, un aumento degli spazi intercostali ed una orizzontalizzazione delle coste; inoltre in L-L vedremmo un aumento dello spazio chiaro retro-sternale (risposta A errata).

Lo pneumotorace, cioè la presenza di aria nella cavità nella cavità pleurica, si evidenzia sotto forma di una falda iperdiafana, nettamente separata dal parenchima polmonare da una linea netta, con evidenza della marginale pleurica e scomparsa del disegno polmonare (risposta B errata).

Un nodulo polmonare si presenterebbe come una formazione radiopaca nodulare, a margini sfumati e finemente irregolari (risposta D errata).