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1 di 3 Domande

Il signor Baroni, un uomo di 65 anni, viene portato dal figlio presso il P.S. del policlinico Umberto I di Roma, per la presenza di una massa dolente a livello del quadrante inferiore destro, comparsa improvvisamente, e viene affidato alle cure del medico di guardia di turno, il Dott. Capelli.
Anamnesi patologica remota: l'uomo in passato è stato sottoposto ad un intervento di sostituzione valvolare a causa di una cardiopatia reumatica.
Anamnesi farmacologica: prende con regolarità il warfarin, e recentemente, a causa di un'infezione toracica, ha effettuato un ciclo di terapia antibiotica con eritromicina, essendo allergico alla pennicillina.
Esame obiettivo: alla palpazione, il Dott. Capelli, rileva la presenza di una massa dolente a destra della linea mediana,che sembra diventare più prominente quando il paziente solleva la testa dal letto.
Esami strumentali-laboratoristici: Emoglobina 8.9 g/dL (12-16),  INR 7.2k1.4) e viene effettuata una TC addome.
Quale è la diagnosi?

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La Tc (tomografia computerizzata) è tipo di esame radiodiagnostico, che utilizza i raggi X, grazie al quale è possibile riprodurre immagini di sezioni o strati corporei, ultrasottili e dettagliati, in un tempo estremamente breve. Normalmente viene considerato un esame di secondo livello, utile a dirimere dubbi diagnostici di particolare rilevanza clinica.

Le immagini basali elaborate dallo studio Tc, vengono riprodotte su una scala di grigi, la cui intensità varia in base alla radiodensità (scala di Hounsfield) degli organi esplorati. Nella parte più bassa della scala troviamo la materia con maggiore trasparenza (l’aria, -1000 Unita Hounsfield, colore nero), mentre nella parte più alta della scala troviamo la radiopacità più assoluta (osso, +1000 HU, colore nero). A 0 HU corrisponde la densità dell’acqua.

La TC mostra un voluminoso ematoma a carico del muscolo retto dell’addome di destra: Il sangue lo si vede iperdenso nella fase iniziale, poi isodenso ed infine ipodenso; un ematoma quindi recente, come nel nostro caso, lo vedremo tenuamente iperdenso.

 


2 di 3 Domande

Il Sig. Brea, un uomo di circa 70 anni, si reca in PS per problematiche respiratoria. Anamnesi patologica prossima: lamenta dispnea e dolore toracico da circa 1 ora. Anamnesi patologica remota: due mesi prima era stato sottoposto ad un intervento di by-pass coronarico. Ha un’anamnesi positiva per ipertensione, diabete e due infarti miocardici. Esame obiettivo: presenta uno stato di ipossia avendo una saturazione di ossigeno dell' 85% in aria ambiente. Il resto dell’esame obiettivo è negativo. Esami strumentali-laboratoristici: l' ECG non mostra alcuna alterazione ed è sovrapponibile all’ultimo ECG fatto dal paziente. Esegue prima un RX del torace e poi il medico non convinto lo sottopone ad una TC del torace (mostrata nell' immagine sottostante). Qual è la causa più probabile dell' affanno di questo paziente?

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La risposta corretta è la C.

L’ intervento chirurgico recente e l’immobilità postoperatoria sono due fattori di rischio per l’ embolia polmonare.

Per embolia polmonare si intende una condizione patologica caratterizzata da un’occlusione di una o più arterie polmonari da parte di trombi che si dipartono da altri siti corporei, solitamente dai grandi tronchi venosi delle gambe o del distretto pelvico. La presentazione di questa malattia è di solito più acuta.

Dal punto di vista clinico, la sintomatologia dell’embolia polmonare è aspecifica e variabile; possiamo riscontrare: dolore toracico pleuritico, tosse, sincope, dispnea o arresto cardiorespiratorio (nei casi più gravi).

Anche i segni non sono specifici comprendono: tachipnea, tachicardia, ipotensione (nei casi più gravi).

I fattori di rischio includono: immobilità (pazienti allettati), anomalie della coagulazione a carattere ereditario, gravidanza, tumori maligni e recenti interventi di chirurgia.

Dal punto di vista diagnostico, le alterazioni del d-dimero (prodotto della degradazione della fibrina) hanno un limitato peso diagnostico a causa della sua poca specificità: se il test del d-dimero è negativo, la presenza di una trombosi venosa profonda o di un’embolia polmonare è poco probabile, ma la rilevazione di una positività del test non dà alcuna certezza o informazione circa la presenza di tali alterazioni, soprattutto nei pazienti con età superiore ai 70 anni.

Anche l’esecuzione di un RX del torace, nelle fasi iniziali, è poco specifico e sensibile, tanto che soprattutto inizialmente può essere negativo, mentre nelle fasi successive può mostrare dei segni caratteristici quali:

– la Gobba di Hampton, che si forma in caso di infarto polmonare e deve porre il sospetto di embolia polmonare: consiste in un’area  di tenue opacità periferica, a morfologia piramidale ed a contorni sfumati, normalmente con base a sede subpleurica ed apice verso l’ilo,

– il Segno di Westermark, che consiste in un’iperdiafania, riferibile ad oligoemia distrettuale, del territorio ischemico polmonare, che si apprezza in caso di embolia polmonare per ostruzione della vascolarizzazione arteriosa parenchimale regionale, che si manifesta con una dilatazione dei vasi polmonari con una riduzione o scomparsa focale a taglio netto della trama vascolare,

– il segno Fleischner, che si riferisce alla visualizzazione di un’ arteria polmonare prossimale prominente, che si può osservare sia in caso di ipertensione polmonare che in presenza di un’episodio di embolia polmonare,

– il Palla Sign o Segno di Palla, che è visualizzabile al RX torace fatto in PA o AP ed è un segno suggestivo di embolia polmonare acuta, che si mostra come una prominenza dell’ arteria polmonare discendente di destra.  Il ramo interlobale discendente dell’ arteria polmonare di destra si ingrandisce, assumendo un aspetto a “salsicciotto”, e si dirige verso il lobo medio dell’ambito polmonare omolaterale: quando presente in associazione al segno di Westermark, il quadro radiologico è fortemente suggestivo di un’ occlusione di un’ arteria polmonare lobare o segmentale, o di un’ occlusione diffusa di piccole arterie, come da embolia polmonare acuta.

– altri segni sono: atelettasia lamellare del parenchima polmonare, piccola falda di versamento pleurico, cardiomegalia e sopraelevazione del diaframma.

La diagnosi pertanto viene solitamente fatta con l’angio-TC, che evidenzia, come nel caso mostrato, un difetto di opacizzazione, più o meno esteso di una o entrambe le arterie polmonari e/o delle diramazioni vasali (in questo caso massivo difetto di opacizzazione dell’arteria polmonare di destra, risposta C corretta).

Il paziente dovrà essere trattato con terapia anticoagulante dopo stabilizzazione del quadro clinico.


3 di 3 Domande

ll Sig. Ferri, un uomo di 55 anni, si reca dal medico curante, il Dott. Gebbia, a causa di un intenso dolore di tipo colico localizzato al centro dell'addome.
Anamnesi patologica prossima: il dolore è iniziato da 6 giorni e sta progressivamente peggiorando. Il paziente riferisce inoltre di avere avuto episodi di diarrea acquosa per 3 giorni, prima della comparsa della sintomatologia dolorosa. Anamnesi patologica remota: l’uomo in passato ha avuto episodi di angina ed è affetto da vasculopatia periferica. Anamnesi fisiologica-personale: è un fumatore. Esame obiettivo: il paziente presenta dolore diffuso a tutto all'addome, ma maggiormente intenso a livello dei quadranti addominali di sinistra. Esami strumentali: viene eseguita un’ RX dell’addome. Quale è la diagnosi?

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L’ischemia è una condizione di ipoperfusione reversibile coinvolgente un tessuto, dovuta all’instaurarsi di uno squilibrio tra l’apporto ematico in tale sede, e la richiesta di ossigeno da parte del tessuto stesso, che diventa quindi ipossico.

Nel caso di una ischemia intestinale lo possiamo definire come un disturbo circolatorio acuto che evolve in necrosi di una parte più o meno estesa di intestino per ostruzione arteriosa o venosa della rete vascolare mesenterica.

La RX diretta dell’addome è utile principalmente per la diagnosi differenziale e quindi escludere altre cause di dolore come ostruzioni o perforazioni intestinali ad esempio, mentre nelle fasi più avanzate della malattia ci sono dei segni più indicativi quali la presenza di bolle gassose nella vena porta o pneumatosi intestinale.

In un Rx diretta addome, all’inizio vi è assenza di gas nel lume intestinale coinvolto (come nel nostro caso) e dopo qualche ora  compaiono i livelli idro-aerei.

 


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