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1 di 3 Domande

Chiara, una ragazza di 20 anni, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Simi, per una visita. Anamnesi patologica prossima: quadro di eruzione cutanea, febbre e malessere generalizzato insorto da circa un paio di giorni. L'eruzione sembra essere estesa, ma non le provoca dolore o prurito.  Anamnesi personale fisiologica: recente viaggio. Chiara è tornata da circa un paio di settimane da una vacanza trascorsa presso un campeggio dove è stata morsa da una zecca mentre camminava nei boschi. La ragazza è incinta alla 11esima settimana. Non ha farmaco-allergie note. Anamnesi farmacologica: non assume farmaci in cronico.  Esame obiettivo: temperatura corporea di 38,2 C, pressione arteriosa di 115/75 mm Hg, frequenza cardiaca di 85 bpm/min ed una frequenza respiratoria di 17 atti/min. L'eruzione è mostrata nell'immagine al di sotto. Il resto dell’esame obiettivo è negativo.  Quale delle seguenti opzioni rappresenta il modo appropriato di procedere per la gestione di questa paziente?

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La risposta corretta è la D
La malattia di Lyme, o borreliosi di Lyme è una zoonosi causata da Borrelia burgdorferi, una spirocheta che viene trasmessa all’uomo a seguito della puntura da parte di una zecca. Dopo l’inoculazione, e un periodo di incubazione che va dai 3 ai 30 giorni, il microrganismo determina lo sviluppo di un eritema migrante e si diffonde, successivamente, per via ematogena o linfatica ai linfonodi satelliti. In particolare, si possono distinguere 3 fasi nello sviluppo della malattia: inizialmente compare una lesione cutanea nel sito di inoculazione della zecca, solitamente una macula o una papula, che tende ad espandersi progressivamente fino ad acquistare un aspetto “a bersaglio” caratterizzato da un centro eritematoso circondato da un bordo più chiaro, lesione che viene identificata come eritema cronico migrante. A seguito della disseminazione ematogena, l’eritema cronico migrante può associarsi ad altre lesioni cutanee, cefalea, artralgia, astenia, dolori muscolo-scheletrici e modesta rigidità nucale. Generalmente i segni e i sintomi della malattia di Lyme tendono ad essere intermittenti e si possono ridurre fino a scomparire del tutto nell’arco di qualche settimana; se i pazienti non vengono trattati, però, è possibile che compaiano diversi disturbi neurologici (più frequentemente una meningite accompagnata da paralisi del nervo faciale e poliradiculopatia periferica) e cardiaci, soprattutto blocchi nella condizione atrio- ventricolare. Nello stadio tardivo della malattia, infine, che si osserva nei pazienti non sottoposti a trattamento e dopo mesi dalla puntura della zecca, si sviluppa un quadro di artrite severa. La diagnosi si basa principalmente sulla ricerca della spirocheta nelle lesioni cutanee, nel sangue e nel liquido cefalorachidiano o mediante lo studio con un saggio immunoenzimatico e Western blot. La terapia si avvale dell’uso di antibiotici tra cui, di prima scelta, prevede la somministrazione di doxiciclina, un farmaco appartenente alla classe delle tetracicline che ha un ampio spettro d’azione agendo su Gram+, Gram-, Clamidie, Micoplasmi, Rickettsie ed è batteriostatico; esercita i suoi effetti inibendo la sintesi proteica legandosi alle subunità 30S del ribosoma batterico e tra gli effetti collaterali presenta soprattutto problemi digestivi, possibilità di tossicità epatica e di reazioni di fotosensibilità. Si tratta, infine, di un farmaco a cui prestare attenzione in quanto non può essere utilizzato in gravidanza, in allattamento e nei bambini di età < 8 anni poiché induce alterazioni delle strutture ossee e dentali. Di conseguenza, per la paziente del caso clinico è utile utilizzare l'amoxicillina.
All'opposto, l’azitromicina è un farmaco appartenente alla classe dei macrolidi che esercita la sua funzione legandosi alla subunità 50S del ribosoma batterico. Nella malattia di Lyme trova indicazione come seconda scelta, nel caso di allergie ad amoxiciclina e doxiciclina (risposta B errata). Invece, il ceftriaxone, insieme alla penicillina, si usa nel caso di malattia di Lyme con interessamento neurologico o cardiaco e deve essere somministrato per via parenterale (risposta C errata). Al contrario, ​​​i pazienti non trattati con terapia antibiotica possono andare incontro a manifestazioni neurologiche, patologie cardiache e artrite (risposta E errata).

2 di 3 Domande

A causa di manifestazioni sincopali e difficoltà respiratoria, una donna sulla quarantina viene ricoverata. Circa 10 anni prima era stata sottoposta ad un intervento di sostituzione della valvola mitrale. L’RX del torace mostra una congestione polmonare e un cuore volumetricamente aumentato. All’esame auscultatorio non si apprezza nessun mormorio sistolico. Nel diagramma sono mostrati il grafico dell’andamento della pressione periferica, della pressione ventricolare sinistra ed atriale sinistra. Quale delle seguenti diagnosi sotto riportate correla meglio con tale quadro?

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La risposta corretta è la D.
La paziente del caso clinico, in base al quadro clinico-anamnestico e al diagramma, presenta verosimilmente stenosi mitralica: infatti, il diagramma evidenzia una pressione atriale sinistra maggiore di quella ventricolare sinistra alla fine della diastole, ovvero quando il sangue scorre dall’atrio sinistro verso il ventricolo sinistro. La valvola mitrale, sostituita circa dieci anni prima, probabilmente è andata incontro a trombosi con conseguente ostruzione dell’orifizio mitralico; l’alta pressione, createsi nella cavità atriale di sinistra (a causa della valvola trombizzata), ha determinato un edema polmonare, che spiega la dispnea presentata dalla paziente. Nel grafico le linee della pressione aortica e della pressione ventricolare sinistra sono quasi sovrapposte durante la sistole, il ché elimina la possibilità che possa esserci un rigurgito o stenosi aortica (risposte A e B errate). Così, il rigurgito mitralico, causato da un deflusso di sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro attraverso la valvola mitrale incontinente, può essere escluso perché è caratterizzato da una pressione atriale sinistra marcatamente elevata verso la fase terminale della sistole. Il reflusso tende a verificarsi durante la sistole ed è caratterizzato da un rumore sistolico (non presente nella paziente del caso clinico). Inoltre, la pressione atriale sinistra è normale alla fine della diastole perché il sangue scorre senza ostacoli dall’atrio nel ventricolo sinistro, quando la valvola è aperta (risposta C errata).


3 di 3 Domande

Un ragazzo di 19 anni si reca presso il P.S. riferendo un episodio di “collasso”. Ha P.A. 122/70 mmHg e una F.C. di 64. Quale è la diagnosi?

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La risposta corretta è la B.
Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e al tracciato  elettrocardiografico, la diagnosi più probabile è la sindrome di Brugada: infatti, il tracciato ECG in V1-V3 è coerente con tale diagnosi, con elevazione del segmento ST in V1 e V2 di oltre 2 mm. ​​​​​​​

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