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1 di 3 Domande

Una paziente di 64 anni, affetta da polimialgia reumatica in terapia steroidea, si presenta in Pronto Soccorso con dolore acuto retrosternale da circa un'ora, insorto a riposo, senza alcuna irradiazione. Pressione arteriosa 140/85 mmHg, frequenza cardiaca 96 bpm. Se l'elettrocardiogramma della paziente in Pronto soccorso fosse quello mostrato nell'immagine, quale delle seguenti rappresenterebbe la condotta pi√Ļ corretta?

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La risposta A e’ corretta

La polimialgia √® una malattia reumatica, infiammatoria, relativamente frequente nei soggetti di entrambi i sessi e di et√† superiore ai 50 anni. L’esordio √® solitamente improvviso. Le cause non sono note, tuttavia a volte pu√≤ essere messa in relazione con eventi potenzialmente scatenanti come quelli infettivi. E’ caratterizzata da una sintomatologia algica e da rigidit√† funzionale a carico del cingolo scapolo-omerale, del collo e del cingolo pelvico. Entrambi sono maggiormente presenti la mattina o comunque dopo lunghi periodi di inattivit√† e talvolta sono tanto gravi da limitare il normale svolgimento delle attivit√† quotidiane. Spesso si possono associare altri sintomi aspecifici come astenia, febbricola, inappetenza e calo del peso. E’ importante escludere le patologie che potrebbero avere una espressione simile come infezioni, neoplasie o altre malattie reumatologiche.

La polimialgia reumatica (PMR) inoltre √® frequentemente associata all’arterite gigantocellulare (di Horton), un processo vasculitico che coinvolge soprattutto le arterie temporali (ma non solo). E’ da tenere in considerazione il fatto che i pazienti con PMR hanno un rischio cardiovascolare 2,5 volte superiore rispetto alla popolazione generale. Questo pare sia dovuto allo stato infiammatorio della patologia di base che coinvolge anche i vasi (associazione con arterite temporale) e agli effetti collaterali della terapia cortisonica a lungo termine (il cortisone √® il farmaco di scelta) che porta allo sviluppo di fattori di rischio secondari, per infarto miocardico e ictus, come ipertensione, diabete, ipercolesterolemia.

Il paziente del caso in esame presenta all’Ecg un sopraslivellamento nelle derivazioni precordiali. Si tratta di un infarto STEMI anterolaterale. Nella maggior parte dei casi, l’IMA √® provocato dall’occlusione del lume coronarico a causa di formazioni aterosclerotiche localizzate a livello della parete vascolare.

Nell’iter diagnostico-terapeutico di sospetto infarto miocardico acuto, l’obiettivo √® quello di ripristinare il flusso ematico il pi√Ļ precocemente possibile cos√¨ da limitare i danni tissutali. Insieme alla valutazione del tracciato elettrocardiografico e degli indici di miocardionecrosi, avendo l’apposizione trombotica un ruolo chiave nel processo di occlusione coronarica, la somministrazione di acido acetilsalicilico viene considerata uno dei punti cardine nell’approccio farmacologico alla sindrome coronarica acuta. Naturalmente la somministrazione di ASA non sostituisce la coronarografia urgente con eventuale procedura di rivascolarizzazione.

L’iter corretto da seguire dovrebbe essere: ecg pi√Ļ esami di miocardionecrosi, somministrazione di acido acetilsalicilico e concomitante richiesta di coronarografia urgente con eventuale angioplastica primaria (risposta A corretta).

La rivascolarizzazione coronarica pu√≤ essere effettuata tramite PCI (procedura coronarica percutanea) o tramite fibrinolisi. Secondo le evidenze scientifiche, se il paziente pu√≤ essere sottoposto a PCI entro 120 minuti dall’insorgenza dei sintomi, questa √® la procedura di scelta; se invece non pu√≤ essere sottoposto a tale trattamento entro 120 minuti √® importante avviare il trattamento fibrinolitico. La fibrinolisi non √® quindi la terapia preferenziale (risposta B errata).

L’ecocardiogramma √® un esame strumentale che permette di evidenziare le alterazioni morfologiche e cinetiche provocate dall’infarto miocardico ma non √® necessario per la sua diagnosi. Per questo motivo le risposte C e D sono errate.


2 di 3 Domande

Una paziente di 53 anni presenta una lieve emiparesi facio-brachiale destra, a esordio subacuto e saltuarie crisi parziali motorie jacksoniane all'emilato destro del corpo. In anamnesi si segnala unicamente un'ipertensione arteriosa essenziale ben controllata dalla terapia medica. Ha eseguito una RM encefalo con mezzo di contrasto, di cui si riporta un'immagine T1 con contrasto sul piano coronale (vedi figura).
La diagnosi pi√Ļ probabile √®?

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Considerando il quadro clinico presentato si tratta sicuramente di una lesione con effetto massa occupante spazio ed associando le caratteristiche dell’esame di imaging radiologico (RM con mdc) effettuato possiamo dire che la diagnosi è quello di un meningioma (risposta D corretta).

Il meningioma è un tumore cerebrale extra-assiale che origina dalle cellule delle meningi; nell’8% dei casi possono essere multipli.

√ą una neoplasia ben delimitata che raramente invade il parenchima cerebrale e che si presenta come massa ancorata alla dura madre. Nell‚Äô1,5% hanno caratteristiche istologiche di malignit√†.

Il meningioma cresce lentamente e i sintomi dipendono dalla sede del tumore: la crescita lenta giustifica il fatto che può raggiungere dimensioni ragguardevoli prima di dare dei sintomi.

I sintomi sono dovuti all’effetto compressivo della massa: cefalea, convulsioni, deficit neurologici focali, ipertensione endocranica.

La diagnosi avviene tramite RM con mezzo di contrasto. A volte, determinano delle alterazioni ossee alla TC o alla RX standard: iperostosi a livello della convessità, cambiamenti del tubercolo sellare.

Il meningioma alla RM si presenta come una lesione extra assiale, occupante spazio e con effetto massa, che presenta dal punto di vista morfologico una base di origine in corrispondenza della dura madre, mentre dal punto di vista delle caratteristiche radiologiche e di risonanza magnetica presenta una omogenea captazione del mezzo di contrasto nelle sequenze in T1.

Le altre risposte sono errate in quanto presentano radiologicamente e dal punto di vista contrasto grafico comportamento diverso: IL glioblastoma con una morfologia a margini irregolari e tendente all‚Äôinvasione delle strutture circostanti con necrosi centrale che determina una caratteristica impregnazione del mdc ad aspetto anulare, mentre le metastasi solitamente si presentano con dei margini pi√Ļ definiti e gli ascessi solitamente con delle escavazioni contestuali (risposte A, B, e C ¬†errate).

Il trattamento pu√≤ comprendere: l’asportazione chirurgica, la radiochirurgia stereotassica e la radioterapia.


3 di 3 Domande

Un paziente di 74 anni giunge per ipoacusia bilaterale ingravescente da alcuni anni.
In riferimento all'esame audiometrico tonale del paziente, quale sarà la terapia proposta?

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Viene definita ipoacusia la riduzione della capacit√† uditiva, con l’aumento della soglia uditiva al di sopra dei 20 dB. Soffre di ipoacusia il 4% della popolazione >45 aa e il 40-60% di quella >75aa.

Le ipoacusie possono essere: monolaterali o bilaterali; improvvise o progressive; trasmissive, neurosensoriali (cocleari quando il problema √® nell’orecchio interno a livello della coclea, nell’organo del Corti, o retrococleari quando √® a livello del nervo cocleare) o miste.

Noi possiamo ascoltare tramite due vie: quella aerea e quella ossea. Normalmente noi ascoltiamo i suoni esterni tramite la via aerea ma, tramite quella ossea, ascoltiamo la nostra voce. Possiamo utilizzare questa qualità a scopo diagnostico, nella diagnosi differenziale tra ipoacusie di tipo trasmissivo e quelle di tipo neurosensoriale.

Nelle forme di tipo trasmissivo, e quindi causate da alterazioni a carico della membrana timpanica o del sistema ossiculare, all’esame audiometrico tonale il paziente non riesce a sentire i suoni attraverso la via aerea ma ci riesce andando a stimolare la via ossea mediante le vibrazioni di un diapason, e mandando direttamente lo stimolo all’organo del Corti.

Nell’ipoacusia di tipo neurosensoriale invece il problema √® a livello dell’orecchio interno quindi avremo una riduzione della capacit√† uditiva sia tramite la via aerea che tramite quella ossea.

Come si legge un esame audiometrico? L’esame da origine ad un grafico in cui, nell’asse delle ordinate abbiamo la perdita uditiva espressa in decibel (dB) invece nell’asse delle ascisse sono riportate le varie frequenze sonore, espresse in Hertz (Hz). I suoni che vengono ‚Äúsomministrati‚ÄĚ al paziente si distinguono, in base alla frequenza (misurata in Hertz), come suoni gravi o bassi (bassa frequenza, 125-250-500 Hz) e suoni acuti o alti (alta frequenza, 3000-4000-8000 Hz). Infine, convenzionalmente il colore rosso identifica l’orecchio destro invece il colore nero o blu identificano l’orecchio di sinistra.

Nel nostro grafico notiamo quasi una sovrapposizione tra le linee che interessano l’orecchio di destra e l’orecchio di sinistra e in entrambi i casi, sia per quanto la via di trasmissione aerea che per quella ossea, abbiamo un aumento della soglia uditiva (e quindi una riduzione della capacit√† uditiva). Essendo interessate entrambe le vie di trasmissione, si tratta¬† di una ipoacusia di tipo neurosensoriale, le frequenze maggiormente interessate e con una maggiore soglia uditiva sono quelle alte, e sono interessati allo stesso modo sia l’orecchio sinistro che quello destro quindi √® una ipoacusia bilaterale. Le ipoacusie neurosensoriali possono essere fondamentalmente congenite o acquisite.

Fra le forme acquisite, una particolarmente frequente √® la presbiacusia cio√® la perdita naturale dell’udito dovuta all’et√†. Il trattamento dipende dal grado di ipoacusia, dalla mono o bilateralit√† e dalla simmetria (se le orecchie hanno diversi gradi di compromissione saranno asimmetriche, viceversa saranno simmetriche).

Se l’ipoacusia √® moderata-severa (ma non totale), bilaterale e simmetrica, come in questo caso, il trattamento di scelta √® la protesizzazione acustica bilaterale cio√® il posizionamento di piccoli apparecchi acustici elettronici che ricevono, amplificano e trasmettono i suoni ricevuti (risposta C esatta e risposta A errata). Se l’ipoacusia invece √® totale, √® necessario ricorrere ad un impianto cocleare che viene posizionato a livello dell’orecchio interno e che invia le informazioni acustiche al nervo acustico che a sua volta le invia al cervello. L’impianto cocleare √® quindi un dispositivo elettronico in grado di vicariare le funzioni cocleari (risposta B errata). Il trattamento chirurgico √® mirato a risolvere i problemi legati alle sordit√† di tipo trasmissivo dovute ad otosclerosi, otite media cronica, otite colesteatomatosa, malformazioni del condotto uditivo e dell’orecchio medio, patologie del sistema timpano-ossiculare (risposta D errata).


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