Questo è un caso di cheratosi attinica. La cheratosi attinica (o cheratosi solare)è una lesione precancerosa della pelle, che si manifesta a causa dell’effetto cronico e cumulativo dell’esposizione solare.

Dal punto di vista epidemiologico, appare soprattutto dopo i 40 anni.

Per quanto riguarda i fattori di rischio possiamo ricordare che i pazienti più a rischi sono quelli con capelli biondi o rossi, con occhi blu e con cute di tipo I/II.

Essendo il sole un fattore di rischio, le zone più a rischio sono quelle più esposte alla luce solare: viso, cuoio capelluto, orecchie, dorso delle mani, avambracci, spalle, labbra, e collo.

Dal punto di vista clinico, la lesione si presenta come una placca eritematosa di piccole dimensioni ricoperta da squame o croste di colore bruno-rossastro. Hanno solitamente margini mal definiti.

Esse devono essere differenziate dalle cheratosi seborroiche, che con l’età aumentano di numero e di dimensioni.

È importante effettuare una diagnosi differenziale tra cheratosi attinica e seborroica (non sono precancerosi e possono apparire anche su zone non foto-esposte; solitamente si presentano ceree e possiedono margini netti; sono in genere più scure;si caratterizzano per l’assenza di un eritema circostante).

La cheratosi attinica raramente può progredire verso un carcinoma a cellule squamose.

La risposta esatta è la A.

Giampaolo è affetto da fibrosi cistica è una malattia genetica a trasmissione autosomica recessiva, con un’incidenza di 1:2500 nati, dovuta alla mutazione del gene CFTR, codificante per la “cystic fibrosis transmembrane conductance regulator” e posizionato sul braccio lungo del cromosoma 7. Sono state identificate oltre 1200 variazioni nella sequenza del gene CFTR che possono ledere alla funzionalità del gene. Questo è da considerare soprattutto dal punto di vista dello screening prenatale, in quanto basta che anche uno solo dei due genitori abbia alterazione non rilevabile dai normali test affinché lo stesso risulti falsamente negativo e poi il bambino nasca magari affetto dalla patologia.

La proteina CFTR alterata nella fibrosi cistica, è localizzata sulla membrana apicale delle cellule epiteliali di: vie aeree, intestino, dotti deferenti, dotti pancreatici e ghiandole sudoripare. Il deficit della proteina comporta un alterato trasporto del cloro con riassorbimento intracellulare abnorme di sodio e acqua. Ciò a sua volta consegue in una insufficiente idratazione delle superfici mucose determinando secrezioni disidratate e maggiormente dense. Tutta la malattia e ciò che ne consegue dipende tutto dalla densità delle secrezioni.

Come tante altre malattie genetiche, ci possono essere varie sfumature con cui essa si manifesta nei singoli pazienti: ci può essere il bambino con l’ileo da meconio alla nascita, che manifesta da subito la malattia, e che è quasi patognomonico per la fibrosi cistica; come ci può essere il ragazzo trentenne che conduce una vita pressoché normale finché non gli viene diagnosticata la malattia per problemi di infertilità e che, inoltre, a differenza delle forme di fibrosi cistica conclamate, non vive le complicanze più temibili, quali per esempio le infezioni batteriche delle vie aree, che possono essere veramente destruenti e di difficile gestione.

Per arrivare alle possibili ripercussioni della malattia basta pensare ai singoli organi in cui è presente mucosa e che quindi sono colpiti dalla mutazione di CFTR e dalle conseguenze della stessa:

1) seni paranasali: sinusiti, riniti e poliposi nasale (nel caso della fibrosi cistica, la frequenza della poliposi nasale è piuttosto variabile ma risulta di raro riscontro nei pazienti senza la patologia); tra i sintomi tipici si riscontrano sinusiti (spesso associate a cefalea), febbre e tosse dovuta all’irritazione provocata dallo scolo retronasale.

2) polmoni:muco denso e viscoso con sovrainfezioni batteriche;

3)pelle: produzione di sudore ricco di “salsedine”, che di per se non crea particolari problemi ma, anzi, spesso aiuta molto nella diagnosi;

4) fegato: ostruzione dei dotti biliari;

5) pancreas: alterazioni sia a livello del pancreas esocrino che quello endocrino;

6) intestino: malassorbimento;

7) gonadi (soprattutto nei maschi): difficoltà nel concepimento.

Le manifestazioni cliniche polmonari della malattia rappresentano le maggiori cause di morbilità e mortalità del paziente con fibrosi cistica. Le principali sono:

– nei primi mesi di vita: bronchioliti,

– successivamente: ripetute bronchiti e broncopolmoniti batteriche.

Il patogeno più frequentemente implicato nella colonizzazione cronica e nelle riacutizzazioni delle infezioni polmonari è lo Pseudomonas Aeruginosa, un batterio che in questi pazienti è molto facile da isolare ma molto difficile da eliminare e che, non di rado, porta a morte il paziente per i danni che provoca.

Una manifestazione clinica secondaria all’interessamento polmonare che oggi si vede poco, conseguente al danno periferico cronico da ipossia, è poi il cosiddetto ippocratismo digitale.

Tra le complicanze dei suddetti danni polmonari ricordiamo:

– atelettasia;

– aspergillosi broncopolmonare, evenienza da tenere presente soprattutto in caso di ristrutturazioni;

– pneumotorace;

– insufficienza respiratoria.

Le manifestazioni cliniche gastro-intestinali della malattia sono per lo più rappresentate da un’insufficienza pancreatica da ricondurre ad un’ostruzione dei dotti pancreatici. Se a questo ci si aggiunge la possibile ostruzione anche della componente duttale biliare, otteniamo una mal digestione di: lipidi, proteine e polisaccaridi. A tutto questo bisogna aggiungerci il malassorbimento intestinale, per le problematiche intrinseche della mucosa proprie della malattia.

Da un punto di vista sintomatologico avremo: steatorrea, diarrea cronica con feci abbondanti e maleodoranti, appetito vorace, addome meteorico, ipotrofismo muscolare, ipoproteinemia, deficit plurivitaminico (soprattutto vitamine liposolubili). Nel bambino avremo un vero e proprio arresto della crescita: questi sono bambini che, in assenza di supplementi con enzimi pancreatici, supplementi vitaminici (soprattutto vitamine liposolubili), oligoelementi e diete iperproteiche, non di rado si presentano al medico al di sotto del 3° percentile. Dopo l’instaurazione di una buona dieta la maggior parte rientra più o meno in un range di normalità.

Le complicanze del suddetto quadro gastro-intestinale sono:

– ileo da meconio;

– ostruzione intestinale;

– prolasso rettale;

– reflusso gastro-esofageo;

– pancreatiti acute e subacute.

La diagnosi si basa su diversi elementi:

– Screening neonatale: si mette una goccia di sangue del neonato su un apposito supporto in carta. Il campione viene poi analizzato.

– Test del sudore: Molto usato in passato, quando i test genetici non erano ancora fattibili, ma ancora utilizzato oggi in clinica. Sul braccio del paziente viene iniettata una piccola quantità di pilocarpina, un parasimpaticomimetico che induce la sudorazione, e due elettrodi tra i quali passa una piccola corrente elettrica. Al di sotto di uno degli elettrodi, quello applicato in corrispondenza del sito di iniezione della pilocarpina, è messa una garza. Dopo un po’ di tempo, circa 30 minuti, la garza è impregnata di sudore, sul quale si stima la concentrazione di cloro (per confermare la patologia sono necessari la presenza di livelli di cloro >60 mEq/L).

– Analisi del gene CFTR:  Il pannello standard su cui si basa il test è di 31 mutazioni, quelle più comunemente riscontrate nella popolazione italiana affetta, sebbene, come già detto prima, ne sono state descritte più di 1200.

– Differenza dei potenziali nasali.

– Valutazione della funzionalità pancreatica esocrina: chimotripsina fecale ed elastasi fecale.

– La diagnosi si serve anche di esami di imaging: in particolare, la TC spesso mostra segni di sinusite cronica e l’Rx torace evidenzia, come in questo caso, multiple aree bronchiectasiche a livello polmonare.

La terapia si basa, a seconda della condizione clinica ed evolutiva della patologia, su:

– Profilassi antibiotica,

– Mucolitici,

– Fisioterapia respiratoria (per aumentare l’escrezione dei muchi),

– Dieta: iperproteica, ricca di liquidi e oligoelementi, con supplementi vitaminici (soprattutto vit. A, E, D, K),

– Somministrazione di enzimi pancreatici,

– antibioticoterapia specifica, per le bronchiti e broncopolmoniti ad eziologia nota;

– trapianto polmonare, nei casi più gravi;

– terapia genica, approccio terapeutico promettente ed in evoluzione, che si spera possa cambiare radicalmente le sorti dei pazienti affetti da questa terribile malattia.

La risposta B è errata

I corpi estranei a livello nasale sono molto comuni nei bambini. Anch’essi possono provocare sinusiti ricorrenti a causa dell’ostruzione dei meati sinusali. Tuttavia, la sinusite tende ad essere  generalmente monolaterale, a meno che non siano coinvolte dall’ostruzione entrambe le narici.

La risposta C è errata

L’immunodeficienza comune variabile (CVID) è una condizione in cui vi sono basse concentrazioni di immunoglobuline associata alla presenza di linfociti B fenotipicamente regolari che possono proliferare, ma non maturano in cellule in grado di produrre immunoglobuline; in alcuni pazienti anche l’immunità dei linfociti T può essere compromessa. La SCID X-linked è causata da mutazioni della catena gamma del recettore per l’interleuchina, la quale comporta una disfunzione severa dei linfociti B e T.  La malattia si presenta improvvisamente, soprattutto intorno la terza o quarta decade dopo infezioni ricorrenti ed una mancata risposta ai vaccini ed è una diagnosi prevalentemente di esclusione. Tale patologia dal punto di vista clinico assomiglia all’agammaglobulinemia legata al cromosoma X, ma l’esordio tende a essere più tardivo. I pazienti hanno ricorrenti infezioni delle vie respiratorie, soprattutto polmonari: va sempre ricercata la presenza di un’immunodeficienza nei pazienti con infezioni ricorrenti a livello respiratorio e cutaneo. Si ha un’ aumentata incidenza di insorgenza di neoplasie (circa il 10%), tra cui carcinoma gastrico e linfomi, di patologie autoimmuni, così come altre alterazioni che vanno dal malassorbimento, a patologie respiratorie a patologie di natura linfoide del tratto gastrointestinale. I pazienti presentano infezioni ricorrenti e ritardo di crescita precoce, pertanto non può essere il caso di questo paziente (6 anni).

La risposta D non è corretta.

La sindrome di Kartagener è una patologia che comporta discinesia ciliare primaria. È una malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva caratterizzata clinicamente da bronchiectasie, sinusiti croniche, infertilità e situs viscerum inversus. La discinesia ciliare è causata dal deficit di produzione di dineina, una proteina che concorre alla generazione del movimento ciliare. Si tratta di un difetto strutturale che altera la funzione ciliare, al contrario di quanto accade nella fibrosi cistica, dove vi è invece un’ostruzione meccanica.  I sintomi di esordio possono essere molto simili, in quanto i pazienti con sindrome di Kartagener possono presentare sinusiti ricorrenti e infezioni broncopolmonari. Oltre a disturbi delle vie respiratorie causa nella donna una forma di sub-infertilità per il mancato avanzamento dell’oocita verso l’utero.

La risposta E non è corretta

La rinite allergica è una sindrome nasale indotta da allergeni che provocano una risposta mediata da immunoglobuline E, con una prevalenza nella popolazione generale stimata tra 10% e 20%.  Può manifestarsi stagionalmente o per tutto l’anno e gli allergeni scatenanti sono molto spesso di origine vegetale. I sintomi sono prurito al naso, agli occhi o alla bocca, starnuti, rinorrea e ostruzione nasale e sinusale, tosse. I segni riscontrabili sono edema congiuntivale, ipertrofia e pallore dei turbinati, piega allergica trasversale al di sopra del lobulo nasale. Il contatto con elevate concentrazioni di allergeni nei periodi di picco per quanto concerne le allergie stagionali può portare a manifestazioni sistemiche più gravi, nei soggetti maggiormente sensibili, di tipo febbrile o neuropsichico come stanchezza, irritabilità; oltre alla rinite allergica sono frequenti febbre da fieno, eczema ed asma allergico.

La rinite allergica può causare poliposi nasale a causa dell’infiammazione cronica della mucosa. Tuttavia, la malattia mostra una precisa variabilità stagionale e, benché possa causare cefalea e congestione nasale, non è associata a febbre o ad essudato purulento che fuoriesce dalle narici, a meno che non sia abbastanza severa da indurre sinusite acuta.

La prevenzione consiste nell’evitare di venire a contatto con gli allergeni responsabili, cosa spesso impossibile da attuare per ovvie ragioni.

La terapia della rinite allergica può essere effettuata con glucorticoidi, dimostratisi efficaci, per uso topico intranasale come mometasone e fluticasone, che danno sollievo entro poche ore dall’applicazione ma i benefici maggiori si riscontrano dopo un trattamento prolungato per alcuni giorni o settimane. Antistaminici orali non sedativi per via sistemica come loratadina e cetirizina o per uso topico come azelastina e cromoglicano, possono essere utili per ridurre i sintomi, ma sono meno efficaci dei glucorticoidi.

La mammella è un organo pari, simmetrico, localizzato a livello del torace, con estensione dalla 3^ alla 7^ costa. Si tratta di una ghiandola tubulo alveolare, a secrezione esocrina, composta da 15-24 lobi sepimentati tra loro da una componente stromale, costituita da tessuto connettivale denso e tessuto adiposo. Prima della pubertà, la rappresentazione delle due principali componenti, ghiandolare e stromale, risulta essere pressoché identica in entrambi i sessi. Con la pubertà, a causa dell’azione degli ormoni ovarici ed ipofisiari che agiscono su di essa, in particolare degli estrogeni e successivamente del progestrone, si ha un incremento della componente ghiandolare, con la crescita e la differenziazione dell’epitelio dei dotti galattofori e il raggiungimento della “maturità” dell’organo; durante la gravidanza, per effetto degli ormoni ipofisari, si ha una ulteriore proliferazione e dilatazione di tali dotti i quali, in previsione del parto, si preparano alla secrezione lattea indotta dalla prolattina. Con l’incedere della menopausa, infine, si assiste ad una progressiva involuzione del tessuto mammario, con riduzione del tessuto ghiandolare e aumento,  in proporzione, del tessuto adiposo. Queste caratteristiche anatomiche e strutturali di tale ghiandola ci permettono di esplorarla con diverse tecniche diagnostiche a seconda della fase di crescita e maturazione in cui si trova. La mammografia, eseguita con un apparecchio radiografico chiamato mammografo, è un esame ad elevata sensibilità che permette di studiare in maniera ottimale la mammella, grazie alla diversa densità delle sue componenti. Il parenchima ghiandolare, nelle immagini mammografiche, risulterà essere radiopaco, a causa della sua maggiore densità; il tessuto adiposo, data la sua minore densità sarà invece radiotrasparente. Nelle mammelle a composizione adiposa (e quindi con scarso tessuto ghiandolare), la prevalenza del tessuto radiotrasparente rende ottimale il contrasto con eventuali formazioni nodulari radiopache. Inoltre, è l’unico esame in grado di identificare le microcalcificazioni, altamente predittive di carcinoma. In queste pazienti la mammografia  può raggiungere una sensibilità del 100% (per questo motivo rappresenta l’esame di screening ideale per le donne di età superiore ai 45 anni; risposta C esatta).

L’ecografia mammaria, nelle pazienti di età superiore ai 45 anni, è la seconda metodica di scelta dopo la mammografia. Permette una migliore definizione delle strutture superficiali, consente di differenziare formazioni cistiche da noduli solidi (eccetto talvolta le cisti corpuscolate), e di classificare le formazioni come benigne o maligne sulla base di alcune caratteristiche (es. vascolarizzazione). Nella mammella senile, il tessuto adiposo presenta una ecogenicità simile a quella delle formazioni nodulari (le lesioni espansive mammarie sono, nella maggior parte dei casi, ipoecogene) rendendone più difficile l’identificazione. Un limite particolamente importante di questa metodica è l’incapacità di evidenziare le microcalcificazioni, sebbene possano essere rilevate come piccoli spot iperecogeni associati, molto raramente, alla presenza di un cono d’ombra (risposta D errata).

La TC non è una metodica di imaging che viene contemplata nello screening della patologia mammaria (a causa del costo relativamente elevato, della dose di radiazioni e della inferiore risoluzione spaziale nello studio di strutture superficiali, rispetto ad altre tecniche come quella ecografica). (risposta A errata)

La termografia è una tecnica che consente di rilevare il profilo termico di un corpo. Può essere effettuata tramite l’utilizzo di una videocamera ad infrarossi che rileva la temperatura cutanea mammaria e la trasforma in immagine a colori (teletermografia) oppure si può svolgere mediante l’applicazione, sulla superficie mammaria, di una placca a cristalli liquidi che si colorano in base alla temperatura rilevata(termografia a contatto). La maggiore temperatura , in entrambi i casi, dovrebbe essere la conseguenza di una aumentata vascolarizzazione (neoangiogenesi) che caratterizza le lesioni neoplastiche. Nonostante la sua bassa invasività e facilità di applicazione, questa tecnica non viene utilizzata come esame di scelta nello screening del tumore mammario a causa dell’alto numero di falsi positivi e l’eccessiva presenza di variabili che possono influenzarne il risultato (risposta B errata).