La risposta corretta è la D.

Il dosaggio dei livelli della gastrinemia a digiuno è l’esame che ci fornisce la certezza diagnostica di gastrinoma (o sindrome di Zollinger-Ellison). Data la sintomatologia della paziente, il sospetto di questa patologia da ipersecrezione acida, non responsiva alla terapia e negativa per infezione da Helicobacter Pylori, è molto alto.

La sindrome di Zollinger-Ellison (ZES) è una grave patologia secondaria alla presenza di un gastrinoma, che determina ipergastrinemia. Questa ipergastrinemia, a sua volta determina un’ipersecrezione di acido gastrico e ulcere gastroduodenali aggressiva e refrattarie. Si tratta di una patologia neoplastica che origina dalle cellule G, produttrici di gastrina, la quale stimola l’aumento della secrezione e l’aumento del numero stesso delle cellule parietali gastriche che a loro volta producono l’acido cloridrico.

La ZES, nella maggior parte dei casi è sporadica (75%); raramente è associata alla MEN1: nella maggioranza dei casi il gastrinoma si localizza a livello duodenale, meno frequentemente a livello pancreatico e in una restante piccola parte in sedi extraintestinali come fegato, tessuto linfatico, cuore ed ovaio. In 1 paziente su 4 con Zollinger-Ellison, si ritiene che il gastrinoma faccia parte di una più complessa sindrome MEN1 (con iperplasia paratiroidea e prolattinoma ipofisario).

Dal punto di vista epidemiologico, è per fortuna una malattia rara avendo un incidenza di solo 1-2 casi/milione (è una patologia leggermente più frequente nelle donne) e viene solitamente diagnosticata nella quinta decade di vita.

La patologia più frequentemente si presenta con sintomi e segni legati alla iperacidità gastrica, quindi epigastro-addominalgie, disfagia, erosioni e ulcere della mucosa gastrica e intestinale, oppure legati ad un sovraccarico di volume del piccolo intestino con inattivazione degli enzimi pancreatici e quindi diarrea e/o steatorrea. La misurazione dei livelli di gastrina è un test molto importante e fornisce la certezza diagnostica per la diagnosi di gastrinoma: livelli sierici superiori a 1000 pg/ml sono considerati patognomonici.

Per la diagnosi di questa condizione esiste anche un test di stimolazione con la secretina.

La terapia di prima linea è mirata alla riduzione dell’iperincrezione acida con farmaci anti-H2, inattivatori dei recettori istaminici, oppure con omeprazolo, inibitore di pompa protonica. Se constatata la malignità di alcune di queste forme, può essere considerato l’impiego di chemioterapici (streptozotocina) oppure la rimozione chirurgica della neoplasia.

La risposta A non è corretta.

Il dolore addominale a digiuno ma soprattutto dopo I pasti, la presenza ulcere peptiche e l’ispessimento della parete gastrica per iperplasia e ipertrofia delle cellule parietali, quindi sintomi e segni correlabili all’iperacidità gastrica, e gli episodi di diarrea, associabili alla riduzione della superficie mucosa assorbente a livello intestinale, ci dovrebbero far sospettare una sindrome da ipersecrezione acida, resistente alla terapia medica. Uno dei test che è possibile eseguire per valutare questa ipersecrezione acida, è il test di stimolo alla secretina.

Questo è un ormone peptidico, prodotto dalle cellule S localizzate a livello della mucosa duodenale, che stimola la secrezione in tratti diversi delle vie biliari con aumento del volume e della concentrazione del bicarbonato e quindi aumento del pH e dell’osmolarità della bile. Il test di stimolazione alla secretina consiste nella somministrazione ev di 2 UI/Kg di questo ormone che, negli individui con gastrinoma (o sindrome di Zollinger- Ellison) porta ad un incremento dei livelli di gastrinemia (> 200 pg/ml). La gastrina, a sua volta, stimola la differenziazione delle cellule parietali gastriche e la loro attività di produzione dell’acido cloridrico. Il test alla secretina è uno dei test dinamici che possono essere utilizzati per la diagnosi di questa sindrome.

La risposta B non è corretta.

L’urea breath test o test del respiro è un esame diagnostico utilizzato per la diagnosi di infezioni gastriche da Helicobacter pylori.

L’Helicobacter pylori è un batterio gram negativo flagellato acido-tollerante, il cui habitat ideale è il muco gastrico situato nello stomaco umano. Questo particolare batterio, riesce a sopravvivere anche a un pH di 1-2 in quanto produce l’enzima ureasi, un enzima che scompone l’urea liberando anidride carbonica (CO2) e ammoniaca che verrà poi espirata e rilevata: la presenza di questo enzima ha reso possibile lo sviluppo del test del respiro (o UBT). Per quanto riguarda questo test, al paziente è somministrata urea marcata con l’isotopo 13C. L’urea quindi sarà attaccata dall’enzima prodotto dal batterio (si viene a formare ammonio e 13CO2). Se l’anidride carbonica marcata si ritroverà nell’espirato, questo confermerà la presenza dell’Helicobacter a livello della mucosa gastrica. Il test ha una sensibilità ed una specificità vicine al 95%.

La presenza di questo batterio è associata, oltre che a gastrite e ulcere, anche ad un aumento di 6-8 volte del rischio di linfoma MALT ma soprattutto di carcinoma gastrico. Le vie di trasmissione sono attualmente sconosciute ma la più probabile è sicuramente quella orofecale. La terapia di scelta, una volta fatta diagnosi di HP, è quella quadruplice, della durata di 14 giorni, con tetraciclina, metronidazolo, amoxicillina e IPP oppure quella triplice con IPP più due farmaci tra amoxicillina, metronidazolo e claritromicina. La scelta fra le due opzioni dipende dalla realtà epidemiologica locale. L’utilizzo dei fluorochinoloni generalmente viene consigliato come potenziale “rescue therapy”. Il test del respiro viene solitamente utilizzato come screening per le infezioni da HP ma, in questo caso, la sua esecuzione non sarebbe necessaria data l’esecuzione di biopsie gastriche e duodenali che ne confermano l’assenza.

La risposta C non è corretta.

La pH-metria delle 24 ore è un esame estremamente sensibile e specifico per la valutazione della presenza di reflusso acido, dallo stomaco, a livello dell’esofago. Viene utilizzato per confermare la diagnosi di GERD (malattia da reflusso gastroesofageo). Questa è una condizione molto comune e si manifesta tipicamente a partire dalla terza decade di vita. Può dare epigastralgie, talvolta anche toracoalgie (spesso in dd con SCA), rigurgiti, e provocare la formazioni di lesioni infiammatorie a livello di stomaco ed esofago o addirittura stati precancerosi come la trasformazione metaplasica della mucosa nell’esofago di Barret. Si possono anche sviluppare sintomi respiratori da irritazione delle alte vie aeree come tosse, raucedine, laringiti, oppure bronchiti, asma bronchiale non allergico. Le cause sono riconducibili a problematiche anatomiche, come l’incontinenza dello sfintere esofageo superiore o la presenza di ernia iatale, oppure a fattori predisponenti come il sovrappeso-obesità, soprattutto a livello addominale, il diabete mellito (che rallenta lo svuotamento gastrico), una dieta alimentare scorretta (pasti abbondanti o molto liquidi prima di coricarsi, cibi grassi e/o acidi), farmaci, fumo. La pH-metria ci permette di valutare, attraverso piccole sonde che vengono introdotte in esofago, in stomaco o in entrambi, la quantità del reflusso acido. Tuttavia, non ci permette di stabilirne la causa. La terapia della GERD è fondamentalmente data dalla regolarizzazione dello stile di vita e dell’alimentazione; qualora questi accorgimenti non fossero sufficienti per cause anatomiche, potrebbe essere considerato l’intervento chirurgico.

La risposta E non è corretta.

Il gastrinoma, sebbene nella maggior parte dei casi sia maligno, molto spesso ha una crescita piuttosto lenta. Le metastasi possono essere presenti, soprattutto a livello epatico, e la loro presenza rende l’approccio terapeutico molto più complesso. Nel caso in cui l’approccio farmacologico non sia efficace, la terapia scelta diventa quella chirurgica, con gastrectomia totale ed esofago-digiunostomia con ansa alla Roux. La diagnosi si fonda, oltre che sul dosaggio della gastrinemia o su altri test come quello di stimolazione della secretina, anche su tecniche più invasive come l’EGDS o meno invasive come l’ecografia dell’addome, la TC e la RMN.

Queste metodiche di imaging, nonostante nella maggior parte dei casi siano il gold standard per la stadiazione neoplastica, molto spesso nei tumori neuroendocrini possono non essere conclusive. In questo specifico caso, la TC dovrebbe essere utilizzato solo come esame integrativo ad una diagnosi già confermata.

La mammella è un organo pari, simmetrico, localizzato a livello del torace, con estensione dalla 3^ alla 7^ costa. Si tratta di una ghiandola tubulo alveolare, a secrezione esocrina, composta da 15-24 lobi sepimentati tra loro da una componente stromale, costituita da tessuto connettivale denso e tessuto adiposo. Prima della pubertà, la rappresentazione delle due principali componenti, ghiandolare e stromale, risulta essere pressoché identica in entrambi i sessi. Con la pubertà, a causa dell’azione degli ormoni ovarici ed ipofisiari che agiscono su di essa, in particolare degli estrogeni e successivamente del progestrone, si ha un incremento della componente ghiandolare, con la crescita e la differenziazione dell’epitelio dei dotti galattofori e il raggiungimento della “maturità” dell’organo; durante la gravidanza, per effetto degli ormoni ipofisari, si ha una ulteriore proliferazione e dilatazione dei dotti galattofori i quali, in previsione del parto,  si preparano alla secrezione lattea, indotta dalla prolattina. Con l’incedere della menopausa, infine, si assiste ad una progressiva involuzione del tessuto mammario, con riduzione del tessuto ghiandolare e aumento,  in proporzione, del tessuto adiposo. Queste caratteristiche anatomiche e strutturali di tale ghiandola ci permettono di esplorarla con diversi strumenti diagnostici a seconda della fase di crescita e maturazione in cui si trova. La mammografia, eseguita con un apparecchio radiografico chiamato mammografo, è un esame ad elevata sensibilità che permette di studiare in maniera ottimale la mammella, grazie alla diversa densità delle sue componenti. L’esame prevede l’esecuzione di almeno 2 proiezioni: quella cranio caudale e quella medio-laterale obliqua (risposta D corretta). La prima permette la visualizzazione dei quadranti esterni ed interni; la seconda permette la visualizzazione dell’intera ghiandola, con i cavi ascellari, i quadranti superiori, inferiori e il solco sottomammario. Il parenchima ghiandolare, nelle immagini mammografiche, risulterà essere radiopaco, a causa della sua maggiore densità; il tessuto adiposo, data la sua minore densità sarà invece radiotrasparente. Nelle mammelle a composizione adiposa (e quindi con scarsa rappresentazione del tessuto ghiandolare), la prevalenza del tessuto radiotrasparente rende ottimale il contrasto con eventuali formazioni nodulari radiopache. Inoltre, è l’unico esame in grado di identificare le microcalcificazioni, altamente predittive di carcinoma. In queste pazienti la mammografia  può raggiungere una sensibilità del 100% (per questo motivo rappresenta l’esame di screening ideale per le donne di età superiore ai 45 anni). Tuttavia, nonostante questa elevata sensibilità, circa il 10-15% delle lesioni non viene identificato.

Nella diagnosi differenziale del dolore toracico vanno considerate diverse patologie, quali l’infarto miocardico (fra le cause più frequenti), la pericardite, la dissecazione aortica, l’embolia polmonare, lo pneumotorace, la pleurite, i disturbi di origine gastrointestinale, neuromuscolare e psicologica. Naturalmente, fra questi, è fondamentale escludere le cause cardiovascolari e quelle polmonari che potrebbero portare a morte il paziente in un breve lasso di tempo.

Sulla base di un sospetto di una condizione cosi grave come sospettato dal medico nel caso riportato, quale la dissezione aortica, è necessario avere un risultato dettagliato nel più breve lasso di tempo e l’angioTC, risulta essere la metodica più adatta (per angioTc si intende l’integrazione dell’esame basale TC con lo studio dell’albero vascolare [soprattutto i vasi arteriosi] tramite l’iniezione endovenosa di un mezzo di contrasto. L’angioTc viene appunto utilizzata per la rilevazione di anomalie vascolari come, ad esempio, aneurismi, dissecazioni, stenosi. Le immagini basali eleborate dallo studio Tc, vengono riprodotte su una scala di grigi, la cui intensità varia in base alla radiodensità [scala di Hounsfield] degli organi esplorati. Nella parte più bassa della scala troviamo la materia con maggiore trasparenza (l’aria, -1000 Unita Hounsfield, colore nero), mentre nella parte più alta della scala troviamo la radiodensità più assoluta (osso, +1000 HU, colore bianco], mentre a 0 HU corrisponde la densità dell’acqua).

Analizzando le immagini notiamo, procedendo dall’esterno verso l’interno, la cute e i tessuti molli, la gabbia toracica, i polmoni, le strutture mediastiniche e la colonna vertebrale. Conoscendo l’anatomia del nostro apparato espiratorio, ciò che salta subito agli occhi è la presenza di una massa polmonare destra (per convenzione, le immagini vengono elaborate come se il paziente venisse osservato frontalmente, dai piedi verso la testa, quindi ciò  che troviamo a sinistra dell’immagine è collocato alla destra del paziente e viceversa) (risposta B errata).

Date le caratteristiche radiologiche (nodulo rotondeggiante radiopaco/iperdenso di notevoli dimensioni con margini irregolari e sfumati) potrebbe trattarsi di una neoplasia (verosimilmente un carcinoma periferico nodulare) (Risposta A corretta).

Il carcinoma polmonare è la seconda causa più comune di cancro negli uomini e nelle donne; tuttavia, è la causa più comune di decessi per cancro in tutto il mondo. I fattori di rischio per il carcinoma del polmone comprendono il fumo (ritenuto responsabile fino al 90% di tutti i tumori polmonari), la radioterapia e l’esposizione ambientale (fumo passivo, radon). I sintomi generalmente compaiono in stadi di malattia avanzati e possono comprendere tosse, oppressione toracica o dolore, calo ponderale, e, più raramente, emottisi. La diagnosi è effettuata sulla base di una radiografia o una TC del torace ed è confermata mediante una biopsia polmonare. In base allo stadio della malattia, il trattamento comprende la chirurgia, la chemioterapia, la radioterapia, o un loro impiego combinato.

Non si tratta pertanto di uno pneumotorace in quanto, il passaggio di aria all’interno della pleura, verrebbe individuato sotto forma di una falce sottocostale intensamente radiotrasparente (ricordandoci che il paziente è in posizione supina, l’aria tende a disporsi superiormente, quindi subito al di sotto della gabbia toracica), nettamente separata dal resto del polmone e priva del disegno polmonare (risposta C errata).

La caverna tubercolare è un esito della tubercolosi post primaria. Le cavità sono generalmente delimitate da pareti spesse e irregolari; all’interno invece è frequente il riscontro di un livello idroaereo (risposta D errata). Nessuna delle caratteristiche radiologiche associate allo pneumotorace o alla formazione tubercolare corrisponde all’immagine TC esaminata.