La risposta A è corretta.

Gli anticorpi IgG anti antigene core, sono presenti sia nell’infezione cronica attiva, sia nella forma cronica inattiva (La presenza di anticorpi anti HBcAg, può indicare un’infezione da HBV recente [IgM anti HBc], risolta o cronica [IgG anti HBc].

Le IgG anti-HBc sono indice di infezione acquisita non recente e di solito si positivizzano dopo la scomparsa delle IgM anti-HBc, quindi molte settimane dopo l’inizio della malattia, e possono persistere per tutta la vita: pertanto in tale fase iniziale, come quella presentata nel caso, non dovrebbero positivizzarsi.

La positività sierologica per HBsAg (antigene di superficie dell’epatite B) indica che c’è in atto un’infezione da HBV: l’HBsAg si positivizza prima dell’ esordio clinico della malattia e può essere rilevato dopo circa 15-30 giorni dall’avvenuto contagio, mentre tende a scomparire subito dopo l’incremento dei valori delle transaminasi (permane nell’organismo per un tempo variabile dai 2 ai 5 mesi). La persistenza di HbsAg oltre i 6 mesi permette di dire che ci troviamo di fronte ad un paziente portatore cronico.

Infatti lo si ritrova negativo solo nei pazienti infetti, durante il periodo finestra, o in quei pazienti in cui il virus è stato eliminato con successo dal sistema immunitario.

L’antigene envelope (HBeAg)è invece  presente durante le fasi di viremia,ed è rilevabile nella forma acuta o nella forma cronica attiva.

L’ Anti-HBe è una proteina virale dell’HBV e rappresenta un indicatore di replicazione virale attiva nell’epatite cronica, pertanto in tale fase c’è maggiore probabilità di trasmissione dell’infezione; però la sua presenza non è diagnostica della fase sintomatica acuta di malattia. La sua siero-conversione è un marker di recupero dall’infezione acuta.

Pertanto la combinazione di HbsAg positivo, anticorpi anti-HBe positivi, IgG anti-HBc positive, e anticorpi anti HBs negativi, indica un quadro di Epatite B cronica, riscontrabile in questa paziente, che è comunque caratterizzato da bassa infettività.

La risposta B non è corretta.

La presenza di anticorpi anti HBcAg, può indicare un’infezione da HBV recente (anti-HBc IgM), risolta o cronica (anti-HBc IgG). La combinazione di HBsAg positivo, HBeAg positivo, e IgM anti-HBc positive, indica un quadro di Epatite B acuta. Tuttavia, questa paziente è affetta dalla forma cronica dell’epatite B.

La risposta C non è corretta.

La positività sierologica per HBsAg (antigene di superficie dell’epatite B) indica che c’è in atto un’infezione da HBV: l’HBsAg si positivizza prima dell’ esordio clinico della malattia e può essere rilevato dopo circa 15-30 giorni dall’avvenuto contagio, mentre tende a scomparire subito dopo l’incremento dei valori delle transaminasi (permane nell’organismo per un tempo variabile dai 2 ai 5 mesi). La persistenza di HbsAg oltre i 6 mesi permette di dire che ci troviamo di fronte ad un paziente portatore cronico.

Infatti lo si ritrova negativo solo nei pazienti infetti, durante il periodo finestra, o in quei pazienti in cui il virus è stato eliminato con successo dal sistema immunitario.

La presenza di anticorpi anti HBs indica l’immunità all’infezione da HBV, o in seguito alla vaccinazione o in seguito alla risoluzione di un’infezione pregressa. Gli anticorpi anti-HBs generalmente si positivizzano 1–3 mesi dopo l’infezione. Se le indagini di laboratorio rivelano positività solo per gli anti HBs, vuol dire che il soggetto è stato vaccinato.

Tuttavia, questa paziente è affetta dalla forma cronica inattiva dell’epatite B.

La risposta D è corretta.

La presenza degli anticorpi anti HBcAg, indica un’infezione da HBV recente (anti-HBc IgM), risolta o cronica (anti-HBc IgG).

La combinazione di HBsAg positivo, HBeAg positivo, e IgG anti HBc positive, si riscontra in caso di epatite B cronica attiva, una forma molto contagiosa dell’infezione da HBV, che si manifesta con un’elevata carica virale (> 2000 IU/mL).

Tuttavia, questa paziente è affetta dalla forma cronica inattiva dell’epatite B.

La risposta E non è corretta.

La presenza di anticorpi anti HBs indica l’immunità per HBV, o in seguito a vaccinazione, o perchè l’infezione si è risolta, e solitamente compaiono dopo circa 1–3 mesi in seguito all’infezione.

La presenza di anticorpi anti HBeAg (o anti HBe) indica la fase di eliminazione del virus HBV da parte dell’ospite, in cui il paziente ha un basso grado di infettività.

La presenza di anticorpi anti HBcAg indicala presenza di un’infezione da HBV recente (IgM anti HBc), risolta o cronica (IgG antiHBc).

La presenza simultanea di IgG anti-HBs, anti-HBe, e anti-HBc, indica un’infezione primaria che è stata risolta, nella quale l’ HBV DNA non è più rilevabile.

Tuttavia, questa paziente è affetta dalla forma cronica inattiva dell’epatite B.

Per embolia polmonare si intende una condizione patologica caratterizzata da un’occlusione di una o più arterie polmonari da parte di trombi che si dipartono da altri siti corporei, solitamente dai grandi tronchi venosi delle gambe o del distretto pelvico. La presentazione di questa malattia è di solito più acuta.

Dal punto di vista clinico, la sintomatologia dell’embolia polmonare è aspecifica e variabile; possiamo riscontrare: dolore toracico pleuritico, tosse sincope, dispnea o arresto cardiorespiratorio (nei casi più gravi).

Anche i segni non sono specifici comprendono: tachipnea, tachicardia, ipotensione (nei casi più gravi).

I fattori di rischio includono: immobilità (pazienti allettati), anomalie della coagulazione a carattere ereditario, gravidanza e recenti interventi di chirurgia.

Dal punto di vista diagnostico, le alterazioni del d-dimero (prodotto della degradazione della fibrina) hanno un limitato peso diagnostico a causa della sua poca specificità: se il test del d-dimero è negativo, la presenza di una trombosi venosa profonda o di un’embolia polmonare è poco probabile, ma la rilevazione di una positività del test non dà alcuna certezza o informazione circa la presenza di tali alterazioni, soprattutto nei pazienti con età superiore ai 70 anni.

Anche l’esecuzione di un RX del torace, nelle fasi iniziali, è poco specifico e sensibile, tanto che soprattutto inizialmente può essere negativo, mentre nelle fasi successive può mostrare dei segni caratteristici quali:

– la Gobba di Hampton, che si forma in caso di infarto polmonare e deve porre il sospetto di embolia polmonare: consiste in un’area  di tenue opacità periferica, a morfologia piramidale ed a contorni sfumati, normalmente con base a sede subpleurica ed apice verso l’ilo,

– il Segno di Westermark, che consiste in un’iperdiafania, riferibile ad oligoemia distrettuale, del territorio ischemico polmonare, che si apprezza in caso di embolia polmonare per ostruzione della vascolarizzazione arteriosa parenchimale regionale, che si manifesta con una dilatazione dei vasi polmonari con una riduzione o scomparsa focale a taglio netto della trama vascolare,

– il segno Fleischner, che si riferisce alla visualizzazione di un’ arteria polmonare prossimale prominente, che si può osservare sia in caso di ipertensione polmonare che in presenza di un’episodio di embolia polmonare,

– il Palla Sign o Segno di Palla, che è visualizzabile al RX torace fatto in PA o AP ed è un segno suggestivo di embolia polmonare acuta, che si mostra come una prominenza dell’ arteria polmonare discendente di destra.  Il ramo interlobale discendente dell’ arteria polmonare di destra si ingrandisce, assumendo un aspetto a “salsicciotto”, e si dirige verso il lobo medio dell’ambito polmonare omolaterale: quando presente in associazione al segno di Westermark, il quadro radiologico è fortemente suggestivo di un’ occlusione di un’ arteria polmonare lobare o segmentale, o di un’ occlusione diffusa di piccole arterie, come da embolia polmonare acuta.

– altri segni sono: atelettasia lamellare del parenchima polmonare, piccola falda di versamento pleurico, cardiomegalia e sopraelevazione del diaframma.

La diagnosi pertanto viene solitamente fatta con l’angio-TC, che evidenzia, come nel caso mostrato, un difetto di opacizzazione, più o meno esteso di una o entrambe le arterie polmonari e/o delle diramazioni vasali (in questo caso massivo difetto di opacizzazione dell’arteria polmonare di sinistra, risposta B corretta).

La risposta corretta è la D.

È evidente che la paziente ha una condizione clinica riconducibile ad una  stenosi mitralica perché la pressione atriale sinistra è maggiore della pressione ventricolare sinistra verso la fine della diastole, ovvero quando il sangue scorre dall’atrio sinistro verso il ventricolo sinistro.

La stenosi della valvola mitrale viene definita come il restringimento della valvola atrio-ventricolare di sinistra, i cui valori di superficie, anziché essere compresi fra i 4 a 20 mm², divengono inferiori ai 2 cm². La stenosi della valvola mitrale si manifesta con un rumore meso-diastolico a bassa frequenza e un S1 ad elevata tonalità meglio apprezzabile all’apice, un soffio diastolico in decrescendo a livello parasternale sinistro e un soffio pansistolico a livello parasternale.

La stenosi mitralica ha una storia naturale che è molto lenta nel tempo. La mortalità a 5 anni è dell’85% nei pazienti in classe IV NYHA, del 38% in pazienti di classe III NYHA, e a 10 anni sale al 62% per pazienti in classe III NYHA.

La NYHA è una classificazione usata in cardiologia che distingue 4 classi (la classe 5° sarebbe il paziente in acidosi metabolica):

– la classe I NYHA il paziente asintomatico;

– la classe II NYHA il paziente si dice oligosintomatico, riesce a svolgere normalmente tutte le sue funzioni quotidiane.

– La classe III NYHA il paziente è fortemente limitato, non è autonomo nelle normali attività quotidiane, lo stesso vestirsi gli dà fastidio.

– La classe IV NYHA è un paziente sintomatico a riposo.

La stenosi mitralica asintomatica trova indicazione chirurgica quando l’area mitralica, valutabile attraverso l’ecocardiogramma, ha un’area inferiore a 1 cm² o comunque ci sono segni di ipertensione polmonare. Quindi si opera una stenosi mitralica nei seguenti casi:

-sintomatico, classe III e IV NYHA;

-II classe, con trattamento conservativo;

C’è indicazione assoluta, quando l’area mitralica scende sotto 1 cm²

Nel nostro caso, la valvola mitrale sostituita circa 10 anni prima probabilmente è andata incontro a trombosi con conseguente ostruzione dell’orifizio mitralico e l’alta pressione createsi nella cavità atriale di  sinistra a causa della valvola trombizzata ha determinato un edema polmonare che spiega la dispnea presentata dalla paziente.

Nel grafico possiamo vedere come le linee della pressione aortica e della pressione ventricolare sinistra sono quasi sovrapposte durante la sistole il ché elimina la possibilità che ci possa essere un rigurgito aortico (risposta A) o un ostruzione aortica (risposta B).

Il rigurgito mitralico (risposta C) è caratterizzato da una pressione atriale sinistra marcatamente elevata verso la fine della sistole e tale aumento è causato da un deflusso di sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro attraverso la valvola mitralica incontinente.

Il rigurgito della valvola mitrale, come indicato dal soffio pansistolico, che è apprezzabile all’ apice cardiaco e si irradia all’ ascella omolaterale. Il prolasso della valvola mitralica, è la valvulopatia maggiormente diffusa e generalmente è asintomatica, come nel caso di questo paziente. Generalmente il prolasso della valvola mitrale si verifica quando i foglietti della valvola si direzionano indietro nell’ atrio sinistro durante la sistole, provocando un caratteristico un click meso-sistolico ad elevata frequenza in associazione con un soffio meso-tele sistolico ad elevata frequenza, meglio apprezzabile all’apice. Tale prolasso è causato da un’ anomalia strutturale di fondo della valvola mitrale e sembra essere più comune nelle ragazze adolescenti.

Il prolasso della valvola mitralica provoca un’ insufficienza cardiaca sistolica: il rigurgito attraverso la valvola mitralica prolassata determina un aumento del volume del sangue nel ventricolo con conseguente  incapacità dello stesso di espellere questo aumento di volume (con conseguente ridotta frazione di eiezione).

Il reflusso di una insufficienza mitralica tende a verificarsi durante la sistole ed è caratterizzato da un rumore sistolico, che però non è stato apprezzato all’esame ausclutatorio nella paziente.

Nel rigurgito mitralico la pressione atriale sinistra è normale alla fine della diastole perché il sangue scorre senza ostacoli dall’atrio nel ventricolo sinistro quando la valvola è aperta.