La risposta corretta è la A.

Per il paziente del caso clinico, verosimilmente affetto da acromegalia, il test diagnostico più importante è la valutazione della concentrazione ematica del fattore di crescita insulino-simile (IGF-1), che è solitamente notevolmente elevato in tale patologia. In particolare, la concentrazione ematica di IGF-1 rappresenta il test diagnostico più importante, in quanto non presenta fluttuazioni marcate come la concentrazione di GH, poiché il livello dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (o GnRH) subisce fisiologiche fluttuazioni giornaliere ed altre dovute all’esercizio fisico o a malattia acuta (risposta B errata). Inoltre, verosimilmente la TC del cervello potrebbe mostrare un macro-adenoma, tuttavia, tale esame deve essere effettuato dopo la misurazione della concentrazione ematica del fattore di crescita insulino-simile (risposta D errata). Inoltre, per quanto sia probabile che il paziente del caso clinico presenti diabete secondario all’acromegalia, è logico prima diagnosticare la acromegalia e, successivamente, verificare la presenza del diabete (risposta C errata). Al contrario, il dosaggio dei livelli di cortisolo è utile nella diagnosi della sindrome di Cushing (risposta E errata).

La risposta corretta è la B.

Questo paziente ha il mollusco contagioso, un’infezione causata dal virus del mollusco contagioso, che è un membro della famiglia dei poxvirus, appartenente alla stessa famiglia del vaiolo.

ll mollusco contagioso si manifesta con gruppi di papule a superficie liscia a forma di cupola con ombelicatura centrale (di color rosa o di aspetto cereo o di aspetto perlaceo), e di diametro compreso tra 2 e 5 mm.Il mollusco contagioso può comparire su qualunque superficie cutanea fatta eccezione per le regioni palmo-plantari.

Si manifesta più frequentemente fra I bambini di 2-6 anni di età e nei soggetti immunocompromessi o che soffrono di dermatite eczematosa (in bambini con dermatite eczematosa, ci sono spesso delle zone circostanti di eritema rispetto le papule del mollusco contagioso).

Le lesioni non sono solitamente pruriginose o dolorose e possono essere rilevate solo casualmente durante un esame obiettivo. Tuttavia, le lesioni possono infiammarsi e dare prurito non appena l’organismo inizia ad attaccare il virus.La diagnosi si basa sull’aspetto clinico.

La malattia è auto-limitante e non-ha bisogno di trattamento. Se si desidera impostare un trattamento, ci sono diverse opzioni, tra cui il curettage (lievemente doloroso), la cantaridina (non sul viso) o I’imiquimod (che può essere usato sul viso).

La risposta A non è corretta. 

L’Orticaria Papulosa, è frequente soprattutto nel periodo estivo nei bambini con piccole papule eritematose che sono centrate da una piccola vescicola o da una crosticina, o francamente escoriate, molto pruriginose, localizzate soprattutto a livello delle braccia e delle gambe dei bambini piccoli in corrispondenza dei punti in cui avviene la puntura di insetti.

Si tratta infatti di una comune reazione pruriginosa da ipersensibilità alle punture di insetti di vario tipo, in primo luogo zanzare, ma anche pulci di cani e gatti e meno frequentemente acari di piccoli animali con cui i bambini possono essere facilmente in contatto (uccelli e piccoli roditori). La loro durata è in media di una, due settimane, ma molto spesso vi sono nuove gettate subentranti che prolungano anche di molti mesi la espressione globale del disturbo; il grattamento che consegue al prurito può aggravare la situazione con escoriazione, lichenificazione, ulcerazione infiammatoria e impetiginizzazione secondaria. Essi si manifestano in gruppi, spesso in strie come papule o ponfi e sono molto pruriginose. È caratteristico il diffuso e improvviso riaccendersi di lesioni in via di risoluzione o completamente risolte anche per una singola nuova puntura.

Le lesioni presentate da questo paziente non hanno tali caratteristiche, ma ricordano e dovrebbero indurre il medico subito a pensare al mollusco contagioso.

La risposta C non è corretta. 

I Papillomavirus umani (HPV, dall’inglese Human Papilloma Virus) sono virus a Dna che si replicano nelle cellule dell’epidermide.

Il Papillomavirus Umano (Human Papilloma Virus o HPV) è un virus molto comune, infatti, il 70% della popolazione lo incontra almeno una volta nella propria vita.

La verruca volgare o semplice, solitamente è causata dal papillomavirus di tipo 2 e di tipo 4, questa verruca a differenza della papula del mollusco contagioso non presenta una escavazione centrale e si trova sulla pelle e sulle mucose, di solito a livello delle mani o  dei piedi.

Dal punto di vista clinico, la verruca semplice si presenta con una superficie irregolare, ruvida, cheratosica. Queste verruche inoltre presentano sulla loro superficie dei capillari dermici trombizzati che appaiono nerastri.

La risposta D non è corretta. 

La malattia da graffio di gatto è un’infezione causata da Bartonella henselae. Il gatto domestico è il principale serbatoio di B. henselae. L’infezione si trasmette all’uomo tramite un morso o un graffio. I bambini ne sono affetti più frequentemente rispetto agli adulti.

A distanza di 3–10 giorni dal morso o dal graffio, la maggior parte dei pazienti sviluppa una stria di papule di colore rosso-pallido nel punto del graffio. Entro 2 settimane si sviluppa una linfoadenopatia regionale. Entro 1-4 settimane dall’inoculazione, i linfonodi drenanti si gonfiano e si infettano. Vi può essere una sintomatologia aspecifica: malessere generale, astenia e febbricola.

All’inizio i linfonodi sono fissi e di consistenza molle, successivamente diventano fluttuanti e possono drenare con formazione di fistole.

La completa guarigione è un evento usuale, tranne nei casi di grave malattia neurologica o epatosplenica, che può essere fatale o lasciare reliquati.

Le caratteristiche mostrate da questo paziente non possono essere ricondotte a questa patologia.

La risposta E non è corretta. 

La scabbia è l’infestazione cutanea da parte dell’acaro Sarcoptes scabiei. La scabbia provoca delle lesioni intensamente pruriginose con papule eritematose e cunicoli negli spazi interdigitali, ai polsi, alla vita e ai genitali. Il responsabile è la femmina dell’acaro che scava dei cunicoli e rilascia delle sostanze antigeniche.

Il trattamento consiste nell’uso di scabicidi topici o, raramente, di ivermectina orale.

L’infezione avviene attraverso il contatto con una persona infetta, di solito un membro della famiglia o persone che condividono uno stesso ambiente.

I cunicoli sono patognomonici della malattia, comparendo in forma di linee ondulate, sottili e lievemente squamose, lunghe da pochi mm a 1 cm. Una piccola papula scura -l’acaro- è spesso visibile a un’estremità. Sono molto pruriginose e pertanto in seguito a grattamento vengono escoriate. Questo paziente non mostra tali lesioni.

Nei bambini più piccoli, le piante dei piedi, il palmo delle mani ed il cuoio capelluto sono le localizzazioni più frequenti. Nei bambini più grandi e negli adulti, i siti più comuni sono le aree interdigitali e flessori del polso.

Inizialmente compaiono le papule eritematose negli spazi interdigitali delle mani, sulla superficie flessoria dei polsi e dei gomiti, in regione ascellare, lungo la linea della vita, oppure sulle zone inferiori dei glutei. Le papule possono diffondersi a qualsiasi area del corpo, comprese le mammelle e il pene.

L’ECG mostra un ritmo sinusale con un sopraslivellamento del tratto ST di massimo 10 mm in DI-AvL e da V1 a V6 e con sottoslivellamento (immagine a specchio) di massimo 3 mm in DII, DIII e AvF. Si tratta di un infarto STEMI anterolaterale. Il cuore viene irrorato da due arterie: l’arteria coronaria sinistra e l’arteria coronaria destra, le quali nascono rispettivamente dalle cuspidi valvolari aortiche anteriori sinistra e destra. Dalla coronaria sinistra originano, dopo un breve tronco comune, l’arteria discendente anteriore (o interventricolare anteriore) che irrora generalmente la parete anteriore e anterolaterale del ventricolo sinistro, la parte anteriore del setto e la punta del cuore, e l’arteria circonflessa che irrora solitamente la regione inferolaterale e posterolaterale della parete del ventricolo sinistro. La coronaria destra irrora il ventricolo destro e, tramite l’arteria discendente posteriore, la sezione inferobasale del ventricolo sinistro, la sua parete posteriore e la porzione posteriore del setto. È da sottolineare che, in circa il 20% dei soggetti, l’arteria discendente posteriore origina dall’arteria circonflessa. Il cuore è un organo aerobio e ha un proprio fabbisogno basale di ossigeno che può aumentare in alcune condizioni. Quando il flusso coronarico si dimostra insufficiente a soddisfare questo fabbisogno (sia esso basale o aumentato), si verifica una condizione definita di ischemia. La causa più frequente di ischemia miocardica è la presenza di placche aterosclerotiche che occludono, in maniera variabile, uno o più vasi coronarici. Altre cause, meno frequenti, potrebbero essere la disfunzione del microcircolo coronarico, lo spasmo coronarico o la trombosi coronarica. Una volta confermata l’ipotesi clinica di infarto, attraverso ECG ed enzimi ematici di necrosi miocardica, l’esame diagnostico/operativo che può documentare la causa dell’ischemia, e trattarla nell’immediato, è la coronarografia con angioplastica primaria. La coronarografia è una procedura angiografica di tipo invasivo, non priva di rischi, che fornisce informazioni anatomiche del circolo coronarico. Si esegue tramite l’introduzione di un catetere (generalmente in arteria femorale, più raramente in arteria radiale o brachiale) che viene fatto avanzare fino all’origine delle coronarie, a livello delle quali si inietta il mezzo di contrasto che, opacizzando il decorso dei vasi, permette la visualizzazione di eventuali ostruzioni luminali. A questa procedura diagnostica può essere associata una fase operativa chiamata angioplastica che consiste nell’inserzione di un palloncino che servirà a dilatare il tratto di arteria occluso. In questo modo si riesce a ripristinare la normale circolazione attraverso il vaso ostruito (risposta A esatta).

La coronaroTC con MDC, a differenza della coronarografia, è un esame non invasivo. E’ un esame esclusivamente diagnostico che ci permette, con la semplice iniezione del MDC, di ottenere un quadro dell’albero coronarico. Non avendo caratteristiche di operatività non c’è indicazione alla sua esecuzione in condizioni di urgenza (risposta B errata).

L’intervento di CABG (coronary artery bypass surgery), utilizzato per trattare le coronaropatie, consiste nel prelievo di un vaso, arterioso o venoso (di solito viene prelevata l’arteria mammaria interna), che verrà utilizzato come tramite tra l’aorta e la porzione a valle dell’arteria coronarica occlusa, così da bypassare il punto critico. Può essere eseguito a cuore fermo, veicolando le funzioni cardiache ad una macchina extracorporea, oppure può essere eseguito a cuore battente. Data la complessità dell’intervento chirurgico non è la procedura di scelta in condizioni di urgenza (risposte C e D errate).