Per impiccamento si intende l’applicazione di un laccio che si stringe intorno al collo in quanto da una parte è fissato ad un sostegno e dall’altra viene tirato dal peso del corpo.

Lo classifichiamo come:

– impiccamento tipico, quando il nodo del laccio è posizionato a livello della nuca,

– atipico, quando il nodo è collocato in un’altra zona e impiccamento completo, quando il corpo rimane sospeso in aria, o incompleto, quando i piedi poggiano a terra (in questo caso si tratta di un impiccamento atipico ed incompleto quindi la risposta corretta è la A).

Inoltre, possiamo parlare di impiccamento:

– interrotto, quando la rottura del laccio o l’arrivo di un soccorritore ne impediscono la conclusione,

– simulato quando il cadavere viene sospeso.

Questo tipo di morte è dovuta principalmente a tre fattori: asfittico (l’osso ioide e la lingua, dislocati contro il palato molle dalla trazione esercitata dal laccio posto nello spazio tiro-ioideo, occludono le vie aeree); circolatorio (l’occlusione delle arterie carotidee, delle arterie vertebrali e delle vene giugulari porta ad anossia cerebrale e a stasi venosa); neurovegetativo (per stimolazione del vago e dei recettori seno-carotidei che possono provocare l’arresto cardiaco con morte da inibizione riflessa).

Tra le varie forme di asfissia, quella da impiccamento è probabilmente la più semplice da diagnosticare, infatti presenta un segno patognomonico che è il “solco cutaneo” del collo, dovuto alla compressione del laccio e persiste anche dopo la sua rimozione. Il solco è un classico segno esterno che può essere accompagnato da altri come la cianosi intensa del volto, la disposizione di ipostasi nei segmenti distali degli arti e nelle regioni del bacino, le emorragie puntiformi congiuntivali e la lingua serrata tra i denti. Oltre ai segni esterni, possono essere riscontrabili, anatomo-patologicamente, numerosi segni interni come enfisema polmonare acuto, lacerazione delle fibre dei muscoli del collo, emorragie nel derma, rottura trasversale dell’intima della carotide comune, ecchimosi nell’avventizia delle carotidi, lacerazione delle fibre nervose del vago, ecchimosi retrofaringea o prevertebrale o emorragie al di sotto del legamento longitudinale della colonna vertebrale.

La radiografia tradizionale utilizza una procedura di formazione dell’immagine in cui, un fascio di raggi X attraversa alcuni tessuti subendo una diversa attenuazione a seconde della densità dei tessuti stessi, e questo fascio così modificato va a colpire un sistema di rilevazione costituito dalla pellicola radiografica. Questa ha il compito di tradurre le variazioni nella trasmissione dei raggi X in differenze di densità ottica, cioè in diversi livelli di grigio. I raggi X, generati dal tubo radiogeno, interagiscono con la materia verso cui vengono rivolti e in base alle caratteristiche di questa (densità, spessore, numero atomico) riusciranno ad attraversala in misura minore o maggiore.

La radiodensità della materia è il parametro alla base della formazione del radiogramma: l’aria viene completamente attraversata ed apparirà iperdiafana (nera) mentre l’osso non si lascerà attraversare ed apparirà fortemente radiopaco (bianco).

L’esame radiografico del torace, nella sua semplicità di esecuzione, rapidità e bassa dose di radiazioni assorbite dal paziente, mantiene un ruolo fondamentale nella diagnostica delle patologie toraco-polmonari. Nella maggior parte dei casi, rappresenta l’esame di prima scelta.

Le due proiezioni più frequentemente utilizzate sono quella postero-anteriore (frontale) e, a meno che non vi siano delle condizioni che ne limitino l’esecuzione (es. decubito obbligato) , la latero-laterale. Il radiogramma da noi esaminato è stato eseguito in proiezione P-A.

L’analisi delle caratteristiche del parenchima polmonare e dei profili pleurici sono fondamentali nella fase di valutazione dell’esame radiografico.

Potremmo quindi porre la diagnosi di versamento pleurico sinistro (risposta esatta D, risposta B errata), in relazione anche alla sintomatologia del paziente: ciò che si evidenzia in questo radiogramma è la presenza di una obliterazione del seno costofrenico di sinistra, che risulta essere ipodiafano rispetto al parenchima polmonare, che tende a mascherare il profilo emi-diaframmatico omolaterale, obliterare il seno costo-frenico laterale complementare e sfumare la marginale cardiaca di pari livello (segno della silhouette).

Essendo stata eseguita la radiografia, verosimilmente, in ortostatismo, la forza di  gravità e la pressione negativa intrapleurica costringono il liquido a disporsi nelle zone più declivi. Generalmente la presenza di versamento viene rilevata all’Rx tradizionale quando raggiunge la quantità di circa 250 ml. Inizialmente si dispone lungo il seno costofrenico obliterandolo, poi, con l’aumentare della quantità, tende a raccogliersi in posizione più declive e disporsi formando quello che è il cosiddetto menisco pleurico, una distribuzione del liquido con concavità superiore e margine laterale più alto rispetto al mediale; quando è particolarmente abbondante il versamento, tende a determinare un opacamento completo dell’intero ambito polmonare.

Il focolaio broncopneumonico si presenta radiograficamente, nella maggior parte dei casi, con delle aree di radiopacità, di morfologia irregolare, confluenti, e quasi sempre ad estensione lobare o sublobare, spesso associate a contestuale presenza del broncogramma aereo (qui non presente, risposta A errata), che quindi esclude l’ipotesi di atelettasia.

Nelle polmoniti di origine virale invece, possiamo avere una interstiziopatia, quindi un ispessimento del disegno polmonare interstiziale che talvolta evolve verso una polmonite interstizio-alveolare con evidenza di aree di riempimento alveolare (la polmonite alveolare è tipicamente di origine batterica) in cui si ha il passaggio di essudato a livello alveolare (essendo l’alveolo non visualizzabile mediante radiografia, il primo elemento anatomico evidenziabile per la sua opacità, dovuta alla sostituzione dell’aria con altro materiale, è l’acino) (risposta A errata).

Lo pneumotorace, cioè la presenza di aria nella cavità nella cavità pleurica, si evidenzia sotto forma di una falda iperdiafana, nettamente separata dal parenchima polmonare da una linea netta, con evidenza della marginale pleurica e scomparsa del disegno polmonare (risposta C errata).

La risposta esatta è la D.

Il nostro paziente ha un episodio di pancreatite acuta nella sua storia clinica recente (sei settimane prima), una storia di abuso di alcol (fattore di rischio) e, al momento dell’accesso in Pronto Soccorso, presenta distensione addominale, nausea e vomito.

Alla Tc notiamo una formazione circolare, ben circoscritta, con margini netti e contenuto abbastanza omogeneo, localizzata a livello del pancreas.

Valutata l’anamnesi, la clinica del paziente e l’imaging, possiamo dedurre che, probabilmente, si tratta di una pseudocisti pancreatica, nota complicanza della pancreatite acuta.

La pseudocisti pancreatica è una raccolta di secrezioni pancreatiche ad elevata concentrazione di enzimi con una parete formata da tessuto fibroso e granuloso. Il materiale contenuto all’interno della pseudocisti è di norma sterile; qualora si infetti, prenderà il nome di ascesso pancreatico. In circa un quarto dei casi le pseudocisti guariscono spontaneamente (forme acute e non in comunicazione con il sistema duttale); quando invece persistono per almeno sei settimane si parla di forme croniche (spesso, nelle forme croniche si continua ad avere una comunicazione fra la cisti e il sistema duttale, rendendo improbabile il suo riassorbimento). A differenza di una vera cisti pancreatica, una pseudocisti non ha una parete di natura epiteliale. La loro formazione può insorgere in seguito a traumi pancreatici o a pancreatite acuta: vi sono diversi fattori in grado di scatenare una pancreatite acuta; la causa più frequente è la litiasi biliare, seguita dall’etilismo acuto e cronico, da stimoli traumatici dovuti ad interventi chirurgici, ERCP, angiografie selettive, traumi chiusi, farmaci (tiazidici, steroidi, azatioprina), sostanze chimiche, radiazioni, malattie metaboliche, infezioni, neoplasie etc..

Le pseudocisti pancreatiche si formano in circa il 10% dei pazienti dopo un attacco di pancreatite acuta e la diagnosi differenziale include una serie di altre patologie pancreatiche che vanno da lesioni cistiche a lesioni di natura neoplastica.

La sintomatologia può essere variabile: generalmente si presenta come una massa palpabile o una sensazione di resistenza localizzata in epigastrio, associata o meno a dolore; talvolta si associano febbre e perdita di peso. Se la pseudocisti è tanto grande da comprimere la parte terminale del coledeco, il paziente può presentare ittero, oppure, nel caso si creino delle compressioni a livello dell’apparato gastro-enterico, in particolar modo a livello dell’antro pilorico, si potrà avere una sindrome ostruttiva con nausea e vomito. Questa è proprio la sintomatologia presentata dal nostro paziente; l’approccio di scelta in questo caso è il drenaggio non chirurgico della cisti, mirato alla rimozione dei sintomi da compressione. La sovrainfezione è la complicanza più frequente; talvolta sono interessate da danno vascolare che comporta eventi emorragici; se massivi è necessario interrompere l’emorragia con embolizzazione del vaso interessato dal fenomeno contestualmente all’angiografia eseguita in urgenza.

La TC dell’addome è diagnostica per questa patologia ed in taluni casi la diagnosi può essere fatta anche mediante un’ecografia addominale. L’immagine presentata mostra una grande pseudocisti pancreatica che si appoggia in prossimità dello stomaco ed è molto probabilmente responsabile dell’addominalgia epigastrica presentata dal paziente. Nel 20-25% dei casi le pseudocisti regrediscono spontaneamente, o evolvono con un aumento della dimensione. Le pseudocisti pancreatiche sono solitamente poste sotto follow up per 6 settimane prima di procedere con un eventuale intervento chirurgico in quanto è molto probabile che si verifichi una risoluzione spontanea in questo periodo di tempo, mentre oltre le 6 settimane la probabilità di risoluzione spontanea diminuisce e aumenta il tasso di complicazioni per le quali è necessario in via precauzionale sottoporre il paziente ad intervento chirurgico.

Quando le pseudocisti pancreatiche sono sintomatiche, infette, danneggiate o interessate da fistolizzazione in altri distretti anatomici, si interviene con drenaggio percutaneo, endoscopico o con deviazioni chirurgiche. Si tratta di un drenaggio eseguito per via percutanea ecoguidata oppure per via endoscopica attraverso la parete gastrica. Nella prima fase della procedura si aspira il liquido contenuto nella pseudocisti, vi si dosano le amilasi, il CEA (dd con neoplasia) e si esegue l’esame batteriologico; nella seconda fase si completa lo svuotamento. La procedura può essere eseguita anche in un unico tempo se non vi è rapporto fra la pseudocisti e il sistema duttale pancreatico.

La risposta A è errata.

Il pancreas è una ghiandola con funzione esocrina ed endocrina. La sue parte endocrina è composta da diversi tipi di cellule impegnate nella secrezione di vari ormoni come insulina, somatostatina, glucagone, polipeptide pancreatico e altri marcatori neuroendocrini generici tra cui enolasi neuronospecifica, la cromogranina A e altri. Nello svolgimento della sua funzione esocrina si occupa di secernere succo pancreatico, alcalino, che, insieme ai succhi biliari e intestinali, contribuisce a neutralizzare l’acidità gastrica a livello duodenale. E’ composto per il 98% da acqua ed elettroliti; la parte rimanente è costituita da proteine, rappresentate soprattutto da enzimi digestivi di tipo amilolitico (amilasi), proteolitico (endo ed esopeptidasi) e lipolitico. La pancreatite acuta è caratterizzata da una condizione di flogosi del pancreas e dei tessuti peripancreatici e nella maggior parte dei casi, soprattutto nella sua forma acuta, è provocata da una precoce attivazione dei suoi enzimi (soprattutto la fosfolipasi A) che causano un fenomeno autolitico dei tessuti pancreatici e peripancreatici con la loro conseguente distruzione. La forma acuta può cronicizzarsi e portare ad una lenta ma inesorabile distruzione del pancreas, con una progressiva riduzione sino alla completa assenza della produzione esocrina ed endocrina.

La diagnosi di pancreatite, acuta e cronica è soprattutto clinica, adiuvata dalle metodiche di imaging, e dalla valutazione della funzione secretoria pancreatica, con metodi diretti (raccolta e analisi del succo pancreatico) oppure indiretti (valutazione degli enzimi pancreatici nel siero, come la tripsina, le lipasi o le amilasi, o nelle feci, come le chimotripsine, o nelle urine, l’amilasuria). Il dosaggio degli enzimi pancreatici è utile quindi, sia in fase acuta di malattia, per la sua diagnosi, sia in fase cronica per il monitoraggio dell’insorgenza di una eventuale insufficienza pancreatica, dovuta alla totale distruzione del parenchima e alla sua fibrosi. Il nostro paziente non mostra un quadro di insufficienza pancreatica quindi la somministrazione esogena di enzimi non è indicata.

La risposta B è errata.

Il meccanismo fisiopatologico della pancreatite acuta consiste nella liberazione del secreto pancreatico all’interno del parenchima o nei tessuti limitrofi. Il processo acuto può complicarsi con la formazione di aree necrotiche, che possono sovrainfettarsi o meno, la formazione di raccolte ascessuali o pseudocistici, e l’insorgenza di emorragie.  La TC con mezzo di contrasto è l’esame più adatto alla valutazione del parenchima pancreatico e degli eventuali processi patologici a suo carico. Al nostro esame TC si evidenzia una formazione a contenuto liquido, omogeneo, e con parete fibrosa; si tratta probabilmente di una pseudocisti pancreatica. Grazie ad alcune caratteristiche tomografiche, come l’omogeneità del contenuto, e i margini netti, e la clinica del paziente (assenza di febbre e di leucocitosi), possiamo escludere che si tratti di una necrosi pancreatica infetta o di un ascesso pancreatico. La terapia antibiotica, quindi, non avrebbe utilità.

La risposta C è errata.

La litiasi biliare si sovrappone a circa il 60% degli episodi di pancreatite acuta. La formazione litiasica, ostruendo lo sbocco del Wirsung a livello dell’ampolla di Water oppure ostruendo la papilla di Water con conseguente reflusso di bile nel dotto del Wirsung, costituisce un ostacolo al normale deflusso dei succhi pancreatici. In fase iniziale, la secrezione endocrina ed esocrina del pancreas prosegue, ma viene poi a crearsi una situazione di ipertensione pancreatica endoduttale. Questa, aggravandosi, termina con la lacerazione dei duttili pancreatici e la diffusione del secreto a livello parenchimale. Gli enzimi, spandendosi a livello tissutale, provocano le lesioni tipiche della pancreatite acuta. (Altra ipotesi è che, l’ipertensione endoduttale, non consentendo la produzione di ulteriore secreto, ma allo stesso tempo non permettendo la fuoriuscita di quello già prodotto, provochi una attivazione enzimatica endocellulare). La colecistectomia è indicata qualora vi sia una storia documentata di litiasi biliare. Nel nostro paziente non sono presenti calcoli né a livello colecistico né nelle vie biliari, quindi la colecistectomia non rappresenta l’intervento di scelta.

La risposta E è errata.

Il quadro clinico della pancreatite acuta è variabile; i segni e i sintomi sono correlabili alla gravità della malattia. Per le pancreatiti lievi, il paziente può manifestare un modesto dolore addominale che può autorisolversi spontaneamente dopo pochi giorni. Con l’aggravarsi della situazione, possono presentarsi dolore addominale severo, distensione addominale, nausea, vomito, febbre, riduzione della peristalsi e addirittura ileo paralitico, sino ad arrivare a scadimento delle condizioni generali con disidratazione, tachicardia, ipotensione, oliguria, alterazioni mentali, depressione della funzionalità miocardica e shock conclamato. Nel caso di pancreatite acuta in fase iniziale, la terapia è di pertinenza medica: la necessità è quella di ridurre al minimo la secrezione pancreatica, di correggere lo squilibrio idroelettrolitico e di ricostituire l’equilibrio acido-base. Nel momento in cui la sintomatologia diventa ingravescente oppure si fa diagnosi di una pancreatite complicata, l’approccio terapeutico deve essere modificato. Il nostro paziente presenta una pancreatite sintomatica, con distensione addominale, nausea e vomito. All’esame Tc inoltre si evidenzia una grossa formazione cistica. La semplice attesa non è indicata, bensì la complicanza della pancreatite (in questo caso la pseudocisti) va trattata.