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1 di 3 Domande

Marco Rossi, giovane di 19 anni, viene ricoverato presso l’ospedale Riuniti di Foggia, per malessere. Anamnesi patologica prossima: mal di testa, rigidità nucale, febbre elevata e rash. Tali sintomi sono insorti 2-3 giorni prima del ricovero, quando ha iniziato ad avere febbre con nausea e vomito. Adesso presenta manifestazioni cutanee che includono petecchie ed ecchimosi a livello dell’estremità superiori ed inferiori. Anamnesi patologica remota: 4 anni prima ha subito un intervento di splenectomia. Esami strumentali-laboratoristici: viene effettuata una rachicentesi e un’emocoltura. Cosa ci si aspetta di trovare?

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La risposta corretta è la D.

Il quadro clinico dato presentato è sospetto per meningococcemia con coagulazione intravascolare disseminata (CID).

I meningococchi sono cocchi gram-negativi aerobi che appartengono alla famiglia Neisseriaceae. Ci sono 13 sierogruppi; 5 (sierogruppi A, B, C, W135 e Y) causano la maggior parte delle malattie nell’uomo. ll meningococco (Neisseria meningitidis) causa meningite e meningococcemia. I sintomi, di solito gravi: la meningococcemia si presenta con un’eruzione petecchiale, febbre alta, mal di testa, nausea e/o vomito, torcicollo e fotofobia.

La CID è una sindrome acquisita, caratterizzata dall’attivazione intravascolare del sistema emostatico e si caratterizza per la contemporanea insorgenza di trombosi (micro)vascolare disseminata, con conseguente insufficienza di molti organi (MOF) e ischemia.

Inoltre, a causa dalla continua attivazione, degradazione (e anche mancata sintesi) dei fattori della coagulazione, si può determinare il consumo dei componenti del sistema emostatico, con conseguenti manifestazioni emorragiche in più organi.

Per quanto riguarda la diagnosi di CID acuta, riscontriamo:

– trombocitopenia, dati che vi è un intenso consumo di piastrine,

– prolungamento di PTT e PT, vi è un importante consumo dei fattori della coagulazione,

– aumento del d-dimero plasmatico (è un test specifico per i prodotti di degradazione della fibrina),

– riduzione del fibrinogeno plasmatico.

Le cause di CID sono numerose:

– Infezioni: sepsi da gram + o -, virus (Ebola, Dengue), ricketsie, malaria, funghi,

– Traumi,

– Ustioni,

– Neoplasie maligne: tumori solidi, leucemie acute (AML-M3), leucemie croniche (CMML),

– Complicanze ostetriche,

– Miscellanea: emangiomi giganti, aneurismi aortici, reazioni allergiche/tossiche, reazioni immuni gravi.

Nel caso presentato la presenza di lesioni petecchiali o purpuriche nel paziente affetto da meningite deve essere motivo di sospetto diagnostico per sepsi e CID.

2 di 3 Domande

Un paziente di 45 anni, coinvolto in incidente stradale ad alta energia, giunge in Pronto Soccorso in preda a shock. Viene eseguito RX che mostra il seguente quadro. Quale diagnosi è possibile porre analizzando l'esame radiografico?

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La risposta corretta è la C.

La radiografia tradizionale utilizza una procedura di formazione dell’immagine in cui, un fascio di raggi X attraversa alcuni tessuti subendo una diversa attenuazione a seconde della densità dei tessuti stessi, e questo fascio così modificato va a colpire un sistema di rilevazione costituito dalla pellicola radiografica. Questa ha il compito di tradurre le variazioni nella trasmissione dei raggi X in differenze di densità ottica, cioè in diversi livelli di grigio. I raggi X, generati dal tubo radiogeno, interagiscono con la materia verso cui vengono rivolti e in base alle caratteristiche di questa (densità, spessore, numero atomico) riusciranno ad attraversala in misura minore o maggiore.

La radiodensità della materia è il parametro alla base della formazione del radiogramma: l’aria viene completamente attraversata ed apparirà iperdiafana (nera) mentre l’osso non si lascerà attraversare ed apparirà fortemente radiopaco (bianco).

Nel caso specifico possiamo notare una frattura composta del collo femorale a destra (in particolare una frattura transcervicale e pertrocanterica), una frattura scomposta della branca ileo pubica bilaterale (soprattutto a destra con diastasi e disallineamento dei monconi ossei), una frattura scomposta della branca ischio pubica destra, dell’ala iliaca destra in corrispondenza del margine laterale, senza segni di diastasi della sinfisi pubica.

Queste fratture rientrano nel gruppo delle fratture dell’anello pelvico. Questo tipo di lesioni, nonostante fortunatamente siano una condizione morbosa poco frequente, sono gravate da un’alta morbilità e mortalità.

Una lesione del bacino è nella maggior parte dei casi il segno di un trauma importante, ad alta energia (incidenti stradali, caduta dall’alto, traumi da schiacciamento) come nel caso del nostro paziente, e spesso è associata a fratture di altri distretti o lesioni di altri organi. La loro individuazione e classificazione è importante per poter stabilire il trattamento più adeguato e limitare le conseguenze a breve e a lungo termine.

Attualmente, i due sistemi di classificazione più utilizzati sono il sistema di Tile e di Youg-Burgess. Il bacino è costituito dalle ossa dell’anca (composte bilateralmente da ileo, ischio, pube) e dal sacro. Questi elementi si articolano posteriormente con l’articolazione sacroiliaca e anteriormente tramite la sinfisi pubica. Oltre alla componente ossea, numerosi legamenti partecipano alla stabilizzazione di tutto l’anello pelvico: legamenti sacroiliaci posteriori, legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso e legamenti interossei.

Il sistema di Tile classifica le fratture pelviche in base ai segni radiografici di stabilità o instabilità: tipo A) stabile; tipo B) rotazionalmente instabile (stabilità parziale); tipo C) verticalmente e rotazionalmente instabile. A questa classificazione principale fa seguito una sottoclassificazione a seconda dei segni più specifici. Nello specifico, per le Tile C, abbiamo: C1) lesione monolaterale; C1.1) frattura dell’ileo; C1.2) lussazione e/o frattura-lussazione sacroiliaca; C1.3) frattura sacrale; C2) lesione bilaterale, instabile verticalmente su un lato e rotazionalmente sull’altro; C3) lesione bilaterale, completamente instabile sui due lati. L’incidenza dei diversi tipi varia dal 50-60% alle fratture del gruppo A, 15%-30% a quelle del gruppo B e 10-20% a quelle del gruppo C.

3 di 3 Domande

Marco, un ragazzo di 21 anni, si reca presso il P.S. dell’ospedale San Raffaele di Milano, in seguito ad un disturbo oculare. Anamnesi patologica prossima: comparsa di un emorragia sottocongiuntivale a carico dell’occhio sinistro. Il paziente lamenta anche rinorrea e tosse non produttiva, in assenza, tuttavia, di dolore oculare o secrezioni oculari.Inoltre non presenta ecchimosi associate, dolore osseo a livello dell’orbita o dolore durante i movimenti extraoculari dell’occhio. Esame obiettivo: il ragazzo ha una vista normale, i movimenti extraoculari sono intatti e la pressione intraoculare (IOP) è di 12. Nell’immagine sottostante è mostrata la foto del suo occhio. Quale è la scelta più appropriata da mettere in atto?

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La risposta corretta è la C.

Questo paziente ha un emorragia sottocongiuntivale, una condizione solitamente benigna determinata da uno stravaso di sangue al di sotto della congiuntiva, che si verifica come conseguenza di un trauma locale anche di scarsa entità, di un colpo di vento, da aumenti della pressione determinati ad esempio da colpi di tosse o starnuti, anche se talvolta può essere la spia di picchi ipertensivi arteriosi o coagulopatie.

Anche se tale manifestazione tende ad allarmare il paziente, dopo aver escluso cause maggiori (picchi ipertensivi e/o coagulopatie) si può considerare l’evenienza come una manifestazione episodica che tenderà a riassorbirsi spontaneamente bel giro di alcuni giorni o settimane a seconda dell’entità dello stravaso ematico: pertanto l’osservazione è il miglior trattamento possibile da attuare.

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