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1 di 3 Domande

La signora Grimaldo, una donna di 44 anni, viene portata in ambulanza presso il P.S. del policlinico Umberto I di Roma. Anamnesi patologica prossima:  dolore epigastrico ad insorgenza acuta e vomito. Esami strumentali: viene sottoposta ad una TC dell’addome. Quale patologia è diagnosticabile mediante questa TC?

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La risposta corretta è la A.

Come si evince dal quadro TC e dalla clinica della paziente, questo è un quadro di pancreatite acuta biliare.

La pancreatite acuta è un quadro patologico causato da una flogosi del pancreas provocata dalla liberazione di enzimi pancreatici attivati.

E’ più comune nei bambini e negli adolescenti e le cause più comuni sono: la calcolosi biliare (la più importante), farmaci/tossine (paracetamolo, alcol, sulfonamidi, tetraciclina, corticosteroidi e molti altri), infezioni (ascariasis, coxsackie-b, EBV, epatite e B, influenza A e B e altre), ostruzione (anomalie congenite, tumore, postoperatorio), trauma, malattie sistemiche (autoimmune, collagene vascolare, diabete, Kawasaki, altri), e genetico (gene della fibrosi cistica e altri più rari).

Il quadro clinico si caratterizza per un dolore violento con irradiazione a barra a partenza dalla porzione epigastrica, con possibile irradiazione anche lungo il dorso e le spalle, nausea e vomito. La temperatura può essere normale o persino inferiore alla norma in un primo momento, ma può aumentare fino a oltre 39 °C entro poche ore. Una marcata dolorabilità addominale compare in genere nella parte superiore dell’addome, con associata contrattura muscolare, lieve o moderata, a carico della parte superiore dell’addome. È inoltre possibile osservare anche variazioni del tratto ST-T all’ECG.

La diagnosi è prevalentemente clinica e laboratoristica, mediante il dosaggio di amilasi e di lipasi. La lipasi sierica è il test più specifico per l’infiammazione pancreatica acuta (più dell’amilasi): inizialmente, l’amilasi sierica può essere normale, anche se è importante chiedere la differenziazione degli isoenzimi dell’amilasi salivare e pancreatica, per un corretto inquadramento. Solitamente l’amilasi rimane aumentata fino a dopo 3-4 giorni dall’evento, mentre la lipasi si mantiene elevata fino ad 1-2 settimane più a lungo dell’amilasi. Altri parametri laboratoristici possono essere utili in casi incerti, quali: elevato numero di globuli bianchi, aumento del glucosio con glicosuria, aumento della bilirubina, gamma-GT e diminuzione del calcio.

In questa TC possiamo osservare una formazione litiasica in sede colecistica con un alterazione morfo-strutturale del pancreas che appare volumetricamente aumentato con imbibizione del tessuto lasso peri-viscerale come da processo flogistico acuto.

Il cardine del trattamento è l’ospedalizzazione con cure di supporto.

 


2 di 3 Domande

Una paziente di 80 anni giunge in osservazione per cardiopalmo aritmico e dispnea da sforzo, in peggioramento da qualche giorno. In base ai dati anamnestici e al dato ECG, in riferimento al CHA2DS2-VASc, come valutate il rischio tromboembolico della paziente?

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La risposta corretta è la C.

 All’analisi dell’Ecg, il riconoscimento del ritmo sinusale avviene mediante l’individuazione dell’onda P, cioè l’onda di depolarizzazione atriale, che deve essere visibile senza difficoltà in tutte le derivazioni (o quasi) ma soprattutto deve essere positiva in D2 e negativa in aVR. L’impossibilità nel riconoscere le onde P, e la sostituzione di questa da parte di due o più ondulazioni chiamate onde “f”, associato alla presenza di complessi ventricolari collocati ad intervalli variabili (intervalli RR variabili), ci permette di fare la diagnosi di fibrillazione atriale.

La fibrillazione atriale è una tachiaritmia che, nella maggior parte dei casi, si presenta in concomitanza di patologie cardiache strutturali.

E’ relativamente frequente nella popolazione anziana; lo è decisamente meno in quella giovane, ma può presentarsi anche in questa, soprattutto in concomitanza di alcune patologie quali ipertiroidismo, ipertensione o diabete. In questa patologia gli atri vengono eccitati in maniera disorganizzata e caotica, con una frequenza di attivazione che può andare dai 400 sino ai 650 impulsi/minuto.

E’ stato documentato che la presenza di questa attività incontrollata è da collegare alla presenza di uno o più foci ectopici, spesso localizzati allo sbocco delle vene polmonari, che scaricano ad alta frequenza. Sono presenti molteplici circuiti di rientro attraverso i quali viaggiano gli impulsi che attivano le cellule atriali, si estinguono, e poi si riformano. Gli impulsi generati arrivano sino al nodo atrio-ventricolare nel quale vengono “filtrati”, motivo per cui il numero di impulsi che raggiunge i ventricoli, sebbene comunque alto (140-150 impulsi/minuto), si numericamente inferiore rispetto a quelli atriali.

All’Ecg la diagnosi di fibrillazione atriale viene fatta per l’assenza di onde di attivazione atriale (onde P) regolari; di conseguenza, anche i complessi QRS si succedono in maniera irregolare. Si parla di fibrillazione parossistica quando si verifica in crisi episodiche che hanno risoluzione spontanea entro 7 giorni dall’insorgenza, oppure persistente quando si risolve dopo 7 giorni, spesso con l’ausilio di una terapia farmacologica o elettrica. In taluni casi diventa permanente. All’auscultazione i toni sono totalmente aritmici; il I tono varia continuamente di intensità e la pausa tra il I e il II tono è variabile; l’aritmia può essere riscontrata anche al polso radiale, ma questo consente di rilevare solo le sistoli emodinamicamente efficaci.

I pazienti generalmente manifestano una sintomatologia variabile all’insorgenza della fibrillazione, sebbene talvolta possano essere totalmente asintomatici e il suo riscontro possa avvenire casualmente durante l’esecuzione di un Ecg. Di frequente i pazienti, essendo la FA una tachiaritmia ad alta frequenza, hanno la sensazione di avere delle palpitazioni; talvolta invece i sintomi d’esordio sono quelli riconducibili ad uno scompenso cardiaco, con dispnea e/o angina, oppure possono essere i segni di uno scompenso emodinamico, dovuto alla perdita della sistole atriale efficace.

A causa delle alterazione cardiache di tipo strutturale, in particolar modo la dilatazione atriale, e i difetti di cinetica, per la sua contrazione sistolica inefficace, i pazienti con fibrillazione atriale hanno un aumentato rischio di eventi cardiovascolari e di fenomeni tromboembolici (embolie cerebrali dovute alle formazioni trombotiche atriali).

Il CHADS2 score è un punteggio che permette la stima del rischio tromboembolico in pazienti con fibrillazione atriale. L’acronimo CHADS2 sta per: C) Congestive heart failure (1 punto); H) Hypertension (1 punto); A) Age (superiore ai 65 anni 1 punto; superiore ai 75 anni 2 punti); D) Diabetes mellitus (1 punto); S2) Stroke (2 punti). Un punteggio di 0 indica un rischio tromboembolico basso; un punteggio di 1 indica un rischio medio; un punteggio uguale o superiore a 2 indica un punteggio tromboembolico alto.

Il nostro paziente, avendo un età superiore ai 75 anni ha un punteggio di 2, quindi il rischio stimato di sviluppare un evento tromboembolico è moderato-severo.

 

La risposta A è errata.

Il rischio tromboembolico può essere stimato mediante il CHADS2 score, quindi tale risposta è errata.

 

La risposta B è errata.

Il CHADS2 score è un punteggio che permette la stima del rischio tromboembolico in pazienti con fibrillazione atriale. L’acronimo CHADS2 sta per: C) Congestive heart failure (1 punto); H) Hypertension (1 punto); A) Age (superiore ai 65 anni 1 punto; superiore ai 75 anni 2 punti); D) Diabetes mellitus (1 punto); S2) Stroke (2 punti). Un punteggio di 0 indica un rischio tromboembolico basso; un punteggio di 1 indica un rischio medio; un punteggio uguale o superiore a 2 indica un punteggio tromboembolico alto.

Il nostro paziente, avendo un età superiore ai 75 anni ha un punteggio di 2, quindi il rischio stimato di sviluppare un evento tromboembolico è moderato-severo. La risposta B, quindi un rischio lieve, è errata.

 

La risposta D è errata.

A causa delle alterazione cardiache di tipo strutturale, in particolar modo la dilatazione atriale, e i difetti di cinetica, per la contrazione sistolica inefficace, i pazienti con fibrillazione atriale hanno un aumentato rischio di eventi cardiovascolari e di fenomeni tromboembolici (soprattutto embolie cerebrali dovute alle formazioni trombotiche atriali).

Per questo motivo, la risposta D risulta errata.


3 di 3 Domande

La signora Porfati, una donna di 45 anni, viene trasportata d’urgenza in ambulanza presso il policlinico Umberto I di Roma. Anamnesi patologica prossima: intenso dolore toracico pleurico localizzato a destra che si accompagna a dispnea. Anamnesi patologica remota: la settimana precedente la donna è stata sottoposta ad un intervento di colecistectomia laparoscopica, durante il quale si è verificata la rottura iatrogena della colecisti, durante la mobilizzazione. Esame obiettivo: la paziente presenta una temperatura corporea di 38.4°C, F.C. di 94 bpm e F.R. di 23 atti/min. Il margine costale destro si presenta dolente alla palpazione e ottuso alla percussione e si osserva una ridotta espansione dell’emitorace destro. Esami strumentali: i medici decidono di sottoporre la paziente ad un RX del torace.
Quale è la diagnosi?

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La risposta D è corretta.

L’ascesso in generale è un’infezione a carattere necrotizzante, che dal punto di vista isto-patologico si contraddistingue per la presenza di una lesione cavitata piena di pus.

Un ascesso subfrenico è un ascesso che si forma al di sotto della cupola diaframmatica e la causa della loro formazione è da ricondursi a processi patologici a carico degli organi vicini.

Dal punto di vista clinico si manifesta con dolore locale, febbre alta remittente, vomito ed ottusità alla base toracica (essendo il diaframma spinto in alto).

La diagnosi può esser fatta abbastanza agevolmente sottoponendo il paziente ad un Rx del torace che mostrerà, come nel nostro caso: livelli idroaerei subfrenici, emidiaframma ipomobile ed elevato, se localizzato a sinistra aumento della distanza tra diaframma e bolla gastrica, versamento pleurico, strie atelettasiche basali da compressione.

Tali ascessi sono ben studiati anche con l’ecografia, che mostrerà una raccolta ad ecostruttura corpuscolata e la TC, che evidenzierà la presenza di lesioni disomogenee a densità liquida con presenza eventuale di piccole raccolte gassose e livelli idroaerei, con contrast enhancement di parete.

 


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