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1 di 3 Domande

La signora Rettori, una donna di 45 anni, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Pressi, per malessere.
Anamnesi patologica prossima: comparsa di febbre, disuria e dolore alla schiena. Il Dott. Pressi consiglia alla paziente di recarsi in ospedale per ulteriori accertamenti; qui la donna verrà successivamente ricoverata con una sospetta diagnosi di pielonefrite. La paziente viene sottoposta a terapia con antibiotici ad ampio spettro, che determinano un significativo miglioramento della sintomatologia. Tuttavia, durante il quarto giorno di ricovero,la donna presenta nuovamente febbre, con leucocitosi e profusa diarrea acquosa.
Esami strumentali: viene effettuata una colonscopia, visibile nell’immagine sottostante.
Quale è la terapia per il trattamento di questo disturbo?

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La risposta corretta è la D.

La paziente presenta una colide pseudomembranosa causata da Clostridium difficile, un batterio appartenente alla famiglia Clostridiaceae patogeno per l’uomo, Gram+ anaerobio.

Il C.difficile è virulento in quanto possiede due tossine:

– tossina A è un’enterotossina, questa molecola si lega alle cellule della mucosa. Essa, causa un’ipersecrezione di liquido determinando una diarrea acquosa.

– La tossina B è una citotossina, causa gravi danni alla mucosa.Determina un aspetto pseudomembranoso della stessa.

Il Clostridium difficile causa colite associata ad antibiotici tipicamente in ambiente ospedaliero.

Il batterio in questione fa parte normalmente del microbiota umano; tuttavia, quando si utilizzano antibiotici per lungo tempo questi possono distruggere anche quei batteri che tengono “sotto controllo” il Clostridium. Quando, il C. Difficile diviene dominante, si possono avere crampi addominali e colite pseudomembranosa, diarrea (talora ematica), raramente la sepsi e l’addome acuto.

I sintomi esordiscono alcuni giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica; includono diarrea acquosa o scariche di feci non formate, crampi addominali, raramente nausea e vomito.

Per quanto riguarda la diagnosi, è importante ‘identificazione della tossina nelle feci.

Per quanto riguarda il trattamento di questa patologia è sufficiente andare ad interrompere la terapia antibiotica; se la sintomatologia è grave è possibile utilizzare vancomincina o metronidazolo (nel nostro caso non essendoci vancomicina fra le opzioni la risposta corretta è la D).

Le Ultime Linee Guida: (fonte: https://academic.oup.com/cid/article/66/7/e1/4855916#118154706)

Secondo le ultime linee guida:

Proposed criteria for disease severity:

●Nonsevere CDI – White blood cell count ≤15,000 cells/mL and serum creatinine <1.5 mg/dL

●Severe CDI – White blood cell count >15,000 cells/mL and/or serum creatinine ≥1.5 mg/dL

●Fulminant colitis (previously referred to as severe, complicated CDI) – Hypotension or shock, ileus, or megacolon

Antibiotic regimens for the treatment of Clostridium difficile infection in adults
Nonsevere disease

Supportive clinical data: White blood cell count ≤15,000 cells/mL and serum creatinine <1.5 mg/dL
Initial episode
  • Vancomycin 125 mg orally four times daily for 10 days, OR
  • Fidaxomicin 200 mg orally twice daily for 10 days
  • If above agents are unavailable: Metronidazole 500 mg orally three times daily for 10 days
First recurrence
  • If vancomycin was used for the initial episode:
    • Vancomycin pulsed-tapered regimen:
      • 125 mg orally four times daily for 10 to 14 days, then
      • 125 mg orally twice daily for 7 days, then
      • 125 mg orally once daily for 7 days, then
      • 125 mg orally every 2 or 3 days for 2 to 8 weeks, OR
    • Fidaxomicin 200 mg orally twice daily for 10 days
  • If fidaxomicin or metronidazole was used for the initial episode: Vancomycin 125 mg orally four times daily for 10 days
Second or subsequent recurrence
  • Vancomycin pulsed-tapered regimen (outlined above), OR
  • Fidaxomicin 200 mg orally twice daily for 10 days, OR
  • Vancomycin followed by rifaximin:
    • Vancomycin 125 mg orally four times per day for 10 days, then
    • Rifaximin 400 mg three times daily for 20 days, OR
  • Fecal microbiota transplantationΔ
Severe disease◊

Supportive clinical data: White blood cell count >15,000 cells/mL and/or serum creatinine ≥1.5 mg/dL
  • Vancomycin 125 mg orally four times daily for 10 days, OR
  • Fidaxomicin 200 mg orally twice daily for 10 days
Fulminant disease (previously referred to as severe, complicated C. difficile infection)◊

Supportive clinical data: Hypotension or shock, ileus, megacolon
  • Enteric vancomycin plus parenteral metronidazole:
    • Vancomycin 500 mg orally or via nasogastric tube four times daily, AND
    • Metronidazole 500 mg intravenously every 8 hours
  • If ileus is present, rectal vancomycin may be administered as a retention enema (500 mg in 100 mL normal saline per rectum; retained for as long as possible and readministered every 6 hours)§
CDI: Clostridium difficile infection.
* All randomized trials have compared 10-day treatment courses, but some patients (particularly those treated with metronidazole) may have delayed response to treatment; in such circumstances, extending treatment duration to 14 days is reasonable.
¶ Metronidazole should be avoided in patients who are very elderly or infirm or who develop CDI in association with inflammatory bowel disease.
Δ Where available, fecal microbiota transplantation (FMT) is the preferred management approach for patients with third or subsequent recurrence. Appropriate antibiotic treatment for at least two recurrences (ie, three CDI episodes) should be attempted prior to offering FMT.
◊ The criteria proposed for defining severe or fulminant CDI are based on expert opinion and may need to be reviewed upon publication of prospectively validated severity scores for patients with CDI. Systemic absorption of enteral vancomycin can occur in patients with mucosal disruption due to severe or fulminant colitis; this consideration is particularly important for patients with renal insufficiency (creatinine clearance < 10 mL/minute). Therefore, monitoring serum vancomycin levels is warranted for patients with renal failure who have severe colitis and require a prolonged course (>10 days) of enteral vancomycin therapy.
§ Rectal vancomycin may be administered as a retention enema, either in addition to oral vancomycin (if the ileus is partial) or in place of oral vancomycin (if the ileus is complete). Administration of intracolonic vancomycin is associated with risk of colonic perforation. Therefore, use of intracolonic vancomycin should be restricted to patients who are not responsive to oral therapy, and the procedure should be performed by personnel with expertise in administering enemas.

2 di 3 Domande

Il Sig. Dionigi, uno speleologo di 34 anni, si reca presso l’ambulatorio del proprio medico curante, la Dott.ssa Abbate, per  malessere.
Anamnesi patologica prossima: tosse, dispnea, e febbre. Riferisce di aver iniziato a manifestare la sintomatologia dopo due settimane dalla sua ultima spedizione speleologica, presso le caverne del Kentucky.
Esame obiettivo: il paziente presenta una temperatura corporea di 39°C e frequenza respiratoria di 23 atti/min. All’auscultazione, la Dott.ss Abbate, rileva la presenza di crepiti polmonari diffusi, bilateralmente.
Esami strumentali: la Dott.ssa Abbate gli prescive un  RX del torace, che il paziente esegue (RX mostrato in figura).
Quale, tra le seguenti, è la causa più probabile della patologia di questo paziente?

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La risposta corretta è la B.

Il paziente, sulla base dei dati clinici riportati e sulla base dei reperti mostrati dall’RX del torace, ovvero la presenza di un ispessimento diffuso su tutti gli ambiti polmonari della trama polmonare da impegno interstiziale, possiamo ipotizzare che sia affetto da istoplasmosi acuta acquisita per inalazione.

L’istoplasmosi è una malattia polmonare ed ematogena causata dal fungo Histoplasma capsulatum. L’istoplasmosi è diffusa in tutto il mondo.

Il fungo viene inalato attraverso gli escrementi di uccelli e pipistrelli. Gli escrementi solitamente si trovano nel terreno contaminato (come nelle grotte ed è coerente con l’anamnesi lavorativa del paziente presentato nel caso che è uno speleologo).

Il periodo di incubazione per l’influenza è di 1-2 giorni. La malattia acuta si manifesta con febbre, tosse, malessere e dolori muscolari entro poche settimane dall’esposizione. Il fungo, inoltre può causare una polmonite interstiziale con febbre, brividi, mal di testa, mialgia, anoressia e tosse.

La diagnosi si formula in base alla RX torace (solitamente mostra infiltrati diffusi ed irregolari ed ingrossamento dei linfonodi ilari) e all’identificazione del microrganismo attraverso il broncolavaggio o grazie alla biopsia tissutale. Un test per l’Ag di H. capsulatum è sensibile e specifico, in particolare quando vengono testati simultaneamente campioni di siero e urine; anche se sono state osservate reazioni crociate con altre specie fungine (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei).

Un paziente affetto da istoplasmosi non necessita di essere isolato dal momento che non si trasmette per via interumana.

L’istoplasmosi acuta primaria non richiede alcun trattamento antimicotico a meno che non-vi sia assenza di miglioramento spontaneo dopo 1 mese; viene quindi utilizzato itraconazolo. Il fluconazolo e altri azoli sembrano essere meno efficaci. La polmonite grave richiede una terapia più aggressiva con amfotericina B.

 

3 di 3 Domande

La signora Imbriani, un’infermiera di 41 anni, nota la presenza di una lesione nel suo occhio destro. Anamnesi patologica prossima: lesione nel suo occhio destro e si reca pertanto presso il reparto di oculistica dello stesso ospedale in cui lavora e durante la visita del Dott. Catteri, responsabile del reparto, la donna nega cambiamenti del visus, dolore oculare e secrezioni dagli occhi e non riferisce la comparsa di febbre. In figura è mostrata una foto del suo occhio. Quale, tra le seguenti è la diagnosi corretta?

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La risposta corretta è la A.

La Pinguecula e Pterigio sono formazioni con caratteristiche di benigne della congiuntiva. Molto spesso derivano da una irritazione attinica cronica.

Si riscontrano ad ore 3 o ad ore 9 o a entrambe.

Questa paziente presenta un pterigio.

La pinguecula è un ammasso di tessuto congiuntivale nel punto di unione della sclera e delle corna (a livello nasale o temporale).

Lo pterigo invece è un ammasso di tessuto congiuntivale che diventa vascolarizzato; inoltre può ridurre la visione e estendersi sulla cornea e distorcerla (la distorsione della cornea può portare al astigmatismo e riduzione della vista). Inoltre, può causare sensazione di corpo estraneo.

Di solito, non è necessario un trattamento (questo paziente è asintomatico non va trattato ed è sufficiente rassicurare).

L’asportazione può essere presa in considerazione: per motivi estetici, per migliorare la vista o per conservarla.

Gocce o pomata con corticosteroidi possono essere prescritti per un breve periodo per alleviare i sintomi.

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