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1 di 3 Domande

Ragazzo di 22 anni dopo caduta in moto lamenta intenso dolore al polso destro. Si reca in pronto soccorso dove presenta tumefazione a livello del versante radiale del polso e positività al Kirk-Watson test. Il paziente esegue esame RX del polso.
Considerando il quadro clinico e l'esame RX in visione, qual è la vostra diagnosi?

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La risposta corretta è la C.

Data la natura dell’evento traumatico, l’insorgenza della tumefazione e del dolore, il nostro paziente si reca in Pronto Soccorso per la valutazione del polso.

Un test frequentemente eseguito per la valutazione di un eventuale lesione ossea o legamentosa del polso è il test di Kirk-Watson.

Si tratta di un test diagnostico che valuta un possibile danno al legamento scafo-lunato e la conseguente instabilit√† tra l’osso scafoide e quello semilunare del polso. Il paziente posiziona la mano orizzontalmente, con il palmo rivolto verso l’alto cos√¨ da avere il punto di riferimento dello scafoide ben delineato. Con il polso posto in deviazione radiale e il pollice dell’esaminatore collocato sul tubercolo dello scafoide, questo esercita una pressione diretta dorsalmente, muovendo contemporaneamente il polso, in maniera passiva, dalla deviazione radiale a quella ulnare, e in senso contrario. La positivit√† del test, cio√® l’evidenza di una sub-lussazione dorsale del polo prossimale dello scafoide durante il movimento radiale e la sua riduzione durante il movimento in direzione ulnare, associati al dolore e ad un significativo ‚Äúclunking‚ÄĚ, cio√® uno schiocco, percepito dal paziente (e in caso di lussazione completa anche da parte dell’esaminatore),¬† sono segni altamente suggestivi di lesione a tale legamento. La negativit√† di tale test, invece, non esclude la lesione.

Oltre al test di Watson, per ricercare una instabilità tra scafoide e semilunare, è possibile eseguire anche il test del ballottamento scafo-lunato ed è possibile evocare il dolore,  premendo sul tubercolo dello scafoide.

Tutte le manovre semeiologiche vanno sempre eseguite bilateralmente, così da non attribuire una eventuale lassità articolare costituzionale ad una condizione patologica monolaterale di nuova insorgenza (ad es. post traumatica).

I test semeiologici, insieme alla sintomatologia presentata dal paziente e ai segni clinici come la tumefazione o la presenza di piccole raccolte o di ematomi, ci indirizzano verso un sospetto diagnostico, ma la diagnosi clinica può essere avvalorata dagli esami strumentali.

L’esame radiografico √® l’esame di scelta per la rapidit√†, la facilit√† di esecuzione e i costi. All’esame radiografico standard, la frattura pu√≤ essere visualizzata come una alterazione del profilo osseo. Nel nostro paziente possiamo notare una piccola frattura composta dello scafoide, visibile come una interruzione della corticale mediante evidenza di sottile stria iperdiafana, con evidenza di lievissima diastasi del frammento osseo.

Lo scafoide, una fra le piccole ossa che compongono il polso, collocato lateralmente al pollice e formante la prima fila delle ossa del carpo, insieme a semilunare, piramidale e pisiforme, risulta essere quello maggiormente interessato da fratture, in seguito a cadute accidentali sulla mano tesa, soprattutto qualora il peso del corpo venga trasmesso sul palmo stesso.

Le fratture dello scafoide non sempre sono facilmente visualizzabili all’Rx poich√©¬† questo pu√≤ ‚Äúnascondersi‚ÄĚ attraverso le altre ossa carpali.

Nel caso in cui alla prima radiografia del polso non sia possibile osservare la lesione, √® bene ripetere l’esame a 10-14 giorni di distanza, oppure eseguire una RM, esame con maggiore sensibilit√† e specificit√†, che consente di notare anche l’edema perilesionale.

E’ bene non ritardare la diagnosi cos√¨ da impostare il trattamento adeguato ed evitare le possibili conseguenze a breve e lungo termine come pseudoartrosi, artrosi, necrosi avascolare e altre.

 

La risposta A è errata.

SNAC √® un acronimo che sta per Scaphoid Nonunion Advanced Collapse cio√® la degenerazione artrosica dell’articolazione radio-carpica in seguito ad una frattura misconosciuta o non adeguatamente trattata dello scafoide.

Si presenta a diversi anni di distanza dall’evento traumatico ed evolve in tre stadi a gravit√† crescente. A distanza di 10 anni dall’insorgenza della pseudoartrosi, il quadro clinico evolve in SNAC nella totalit√† dei casi.

Il nostro paziente arriva in pronto soccorso in seguito ad un evento traumatico di recente insorgenza per cui non è possibile abbia già sviluppato una degenerazione artrosica delle strutture ossee interessate da frattura.

 

La risposta B è errata.

In questo esame radiografico non osserviamo alterazioni del profilo del semilunare n√© la presenza di plurimi frammenti, motivo per cui non risulta essere questo l’osso interessato dall’evento traumatico.

 

La risposta D è errata.

La sindrome del tunnel carpale è una patologia a decorso cronico, dovuta alla compressione ab estrinseco del nervo mediano della mano, da parte dei tessuti molli circostanti, lungo il suo decorso a livello del tunnel omonimo (la parte superiore del tunnel è limitata dal legamento trasverso del carpo, invece inferiormente abbiamo radio ed ulna). Il mediano, a livello della mano, controlla la sensibilità della parte laterale della mano e delle prime tre dita, e la motilità del muscolo abduttore del pollice, opponente del pollice e del flessore breve del pollice, oltre ad alcuni muscoli lombricali. La sindrome del tunnel carpale è caratterizzata da dolore e da intorpidimento della mano e delle dita innervate.

Le cause e i fattori predisponenti al suo sviluppo sono molteplici: microtraumatismi ripetuti del polso per attivit√† lavorative o sportive, condizioni patologiche di base come diabete, artrite reumatoide, l’et√†, fattori ormonali e l’ereditariet√†.

La diagnosi, oltre alla clinica, può essere fatta con i test elettrofisiologici. Eventualmente, tramite radiografia, si potrebbero visualizzare dei processi patologici, soprattutto di tipo artrosico, a carico delle ossa del polso.

La sintomatologia e l’esame radiografico del nostro paziente non sono riconducibili a questa patologia.


2 di 3 Domande

Il sign. Mazzi, un uomo di 55 anni, si reca presso il PS del Policlinico Sant’Orsola di Bologna, per disturbi gastrointestinali. Anamnesi patologica prossima: dolore addominale ad insorgenza acuta, distensione addominale e vomito. Il quadro clinico del paziente è compatibile con un’ostruzione dell’intestino tenue. Esami strumentali: viene sottoposto ad una TC dell’addome. Quale è la condizione patologica sottostante diagnosticabile mediante questa TC ?

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La risposta corretta è la C.

L’ ernia di Spigelio √® un’ernia di norma acquisita, piuttosto rara, che si sviluppa attraverso un‚Äôarea di minor resistenza tra la linea semilunare e il margine laterale del muscolo retto., ovvero si fa strada tra i muscoli larghi dell‚Äôaddome che si congiungono con le loro aponeurosi sul margine laterale del muscolo retto. In questa sede, a livello della linea semilunare, i vasi epigastrici perforano la parete posteriore del retto.

Se noi andiamo a localizzarla, è a livello di una linea che tracciamo idealmente tra la spina iliaca e l’ombelico, a livello del margine esterno del muscolo retto.

La TC pu√≤ essere utile nel confermare il difetto della parete addominale e distinguere il contenuto erniario in maniera tale da poter poi anche pianificare l‚Äôapproccio chirurgico pi√Ļ adeguato.

La TC mostra un difetto della parete addominale destra contenente anse intestinali di verosimile pertinenza mesenteriale in assenza di evidenti segni di ischemia.

 


3 di 3 Domande

Paziente maschio di 55 anni caduto al suolo da una altezza di circa 10 metri. Viene condotto in pronto soccorso in codice rosso dove l'indagine
TC condotta in regime di urgenza evidenzia multiple fratture pelviche (vedi schema allegato). Le frecce rosse indicano i punti di frattura.
Indicare il tipo di frattura pelvica indicata nello schema allegato secondo la classificazione di Tile.

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La risposta corretta è la C.

Le fratture dell’anello pelvico, nonostante fortunatamente siano una condizione morbosa poco frequente, sono gravate da un’alta morbilit√† e mortalit√†.

Una lesione del bacino √® nella maggior parte dei casi il segno di un trauma importante, ad alta energia (incidenti stradali, caduta dall’alto, traumi da schiacciamento), e spesso √® associata a fratture di altri distretti o lesioni di altri organi.

La loro individuazione e classificazione √® importante per poter stabilire il trattamento pi√Ļ adeguato e limitare le conseguenze a breve e a lungo termine.

Attualmente, i due sistemi di classificazione pi√Ļ utilizzati sono il sistema di Tile e di Youg-Burgess. Il bacino √® costituito dalle ossa dell’anca (composte bilateralmente da ileo, ischio, pube) e dal sacro. Questi elementi si articolano posteriormente con l’articolazione sacroiliaca e anteriormente tramite la sinfisi pubica. Oltre alla componente ossea, numerosi legamenti partecipano alla stabilizzazione di tutto l’anello pelvico: legamenti sacroiliaci posteriori, legamenti sacro-tuberoso e sacro-spinoso e legamenti interossei).

Il sistema di Tile classifica le fratture pelvica in base ai segni radiografici di stabilità o instabilità:

– tipo A) stabile;

Рtipo B) rotazionalmente instabile (stabilità parziale);

– tipo C) verticalmente e rotazionalmente instabile.

A questa classificazione principale fa seguito una sottoclassificazione a seconda dei segni pi√Ļ specifici.

Nello specifico, per la Tile C, abbiamo:

C1) lesione monolaterale;

C1.1) frattura dell’ileo;

C1.2) lussazione e/o frattura-lussazione sacroiliaca;

C1.3) frattura sacrale;

C2) lesione bilaterale, instabile verticalmente su un lato e rotazionalmente sull’altro;

C3) lesione bilaterale, completamente instabile sui due lati.

L’incidenza dei diversi tipi varia dal 50-60% alle fratture del gruppo A, 15%-30% a quelle del gruppo B e 10-20% a quelle del gruppo C.

A seconda del tipo di frattura, sar√† necessario procedere con un trattamento di tipo conservativo oppure con l’intervento chirurgico.

Per le fratture incluse nel tipo A, con il cingolo pelvico stabile, il trattamento √® di tipo conservativo, e consiste nel riposo a letto per qualche giorno, con successiva mobilizzazione e deambulazione. La riduzione cruenta e l’osteosintesi sono evenienze molto rare.

Per le fratture di tipo B, con instabilità rotatoria e con parziale stabilità posteriore, è generalmente sufficiente la stabilizzazione della parte anteriore del cingolo pelvico per poter poter deambulare precocemente con carico parziale.

Nelle fratture di tipo C, con instabilità anteriore e posteriore, è necessaria la stabilizzazione anteriore e posteriore del cingolo pelvico.

Talvolta distinguere tra una lesione di tipo B e una di tipo C può non essere facile ad una prima valutazione.

 

Le risposte A, B, D ed E sono errate: perchè si tratta di una Tile C.


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