Data la natura dell’evento traumatico, l’insorgenza della tumefazione e del dolore, il sospetto di frattura è consistente.

L’esame radiografico è l’esame di scelta per la rapidità, la facilità di esecuzione e i costi. All’esame radiografico standard, la frattura può essere visualizzata come una alterazione del profilo osseo.

Nel nostro paziente possiamo notare una frattura composta, a tutto spessore, a decorso obliquo, a carico del malleolo mediale con monconi ossei lievemente diastasati,

Nel caso in cui alla prima radiografia della caviglia non sia possibile osservare la lesione, è bene ripetere l’esame a 10-14 giorni di distanza, oppure eseguire una RM, esame con maggiore sensibilità e specificità, che consente di notare anche l’edema perilesionale.

E’ bene non ritardare la diagnosi così da impostare il trattamento adeguato ed evitare le possibili conseguenze a breve e lungo termine come pseudoartrosi, artrosi, necrosi avascolare e altre.

La risposta corretta è la B.

Data la natura dell’evento traumatico, l’insorgenza della tumefazione e del dolore, il nostro paziente si reca in Pronto Soccorso per la valutazione del polso.

Un test frequentemente eseguito per la valutazione di un eventuale lesione ossea o legamentosa del polso è il test di Kirk-Watson. Si tratta di un test diagnostico che valuta un possibile danno al legamento scafo-lunato e la conseguente instabilità tra l’osso scafoide e quello semilunare del polso. Il paziente posiziona la mano orizzontalmente, con il palmo rivolto verso l’alto così da avere il punto di riferimento dello scafoide ben delineato. Con il polso posto in deviazione radiale e il pollice dell’esaminatore collocato sul tubercolo dello scafoide, questo esercita una pressione diretta dorsalmente, muovendo contemporaneamente il polso, in maniera passiva, dalla deviazione radiale a quella ulnare, e in senso contrario. La positività del test, cioè l’evidenza di una sub-lussazione dorsale del polo prossimale dello scafoide durante il movimento radiale e la sua riduzione durante il movimento in direzione ulnare, associati al dolore e ad un significativo “clunking”, cioè uno schiocco, percepito dal paziente (e in caso di lussazione completa anche da parte dell’esaminatore),  sono segni altamente suggestivi di lesione a tale legamento. La negatività di tale test, invece, non esclude la lesione.

Oltre al test di Watson, per ricercare una instabilità tra scafoide e semilunare, è possibile eseguire anche il test del ballottamento scafo-lunato ed è possibile evocare il dolore,  premendo sul tubercolo dello scafoide.

Tutte le manovre semeiologiche vanno sempre eseguite bilateralmente, così da non attribuire una eventuale lassità articolare costituzionale ad una condizione patologica monolaterale di nuova insorgenza (ad es. post traumatica).

I test semeiologici, insieme alla sintomatologia presentata dal paziente e ai segni clinici come la tumefazione o la presenza di piccole raccolte o di ematomi, ci indirizzano verso un sospetto diagnostico, ma la diagnosi clinica può essere avvalorata dagli esami strumentali.

L’esame radiografico è l’esame di scelta per la rapidità, la facilità di esecuzione e i costi. All’esame radiografico standard, la frattura può essere visualizzata come una alterazione del profilo osseo.

Nel nostro paziente possiamo notare una piccola lesione, una frattura composta, dello scafoide.

Lo scafoide, una fra le piccole ossa che compongono il polso, collocato lateralmente al pollice e formante la prima fila delle ossa del carpo, insieme a semilunare, piramidale e pisiforme, risulta essere quello maggiormente interessato da fratture, in seguito a cadute accidentali sulla mano tesa, soprattutto qualora il peso del corpo venga trasmesso sul palmo stesso.

Le fratture dello scafoide non sempre sono facilmente visualizzabili all’Rx poiché  questo può “nascondersi” attraverso le altre ossa carpali.

Nel caso in cui alla prima radiografia del polso non sia possibile osservare la lesione, è bene ripetere l’esame a 10-14 giorni di distanza, oppure eseguire una RM, esame con maggiore sensibilità e specificità, che consente di notare anche l’edema perilesionale.

E’ bene non ritardare la diagnosi così da impostare il trattamento adeguato ed evitare le possibili conseguenze a breve e lungo termine come pseudoartrosi, artrosi, necrosi avascolare e altre.

Questa domanda è incentrata sul riconoscimento di una polmonite lobare.

La polmonite (risposta B esatta) è un’infiammazione acuta dei polmoni. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. L’infezione può essere batterica, virale, fungina o parassitaria. Si può sviluppare in un paziente immunocompetente o in un paziente immunodepresso. Dato che gli agenti patogeni e le prognosi tendono a essere simili in pazienti con condizioni e fattori di rischio simili, le polmoniti possono essere classificate come:

– Non nosocomiali(gli agenti eziologici più comunemente responsabili delle polmoniti acquisite in comunità sono lo Streptococcus Pneumoniae e il Mycoplasma Pneumoniae),

– Nosocomiali. La polmonite è l’infezione nosocomiale più letale, e complessivamente è la più frequente causa di morte nei paesi in via di sviluppo.

Queste categorizzazioni permettono di selezionare empiricamente il trattamento.

È opportuno eseguire degli esami colturali del sangue e dell’escreato, per isolare il germe responsabile dell’infezione ed individuare una terapia antibiotica mirata.

In tal caso, vista la storia presentata ed i reperti mostrati dell’RX del torace, ci riferiamo ad una polmonite lobare acquisita in comunità, ove la causa più comune è rappresentata dallo Streptococcus pneumoniae, che è l’agente eziologico più frequentemente responsabile delle polmoniti acquisite in comunità nei soggetti con meno di 60 anni.

I pneumococchi sono batteri diplococchi Gram-positivi, α-emolitici, aerobi e capsulati. Le polmoniti sostenute da S. pneumoniae sono di tipo lobare e forniscono un reperto radiografico tipicamente come quello mostrato, ovvero con un’area di ipodiafania localizzata e coinvolgente generalmente un lobo polmonare che si associa ad una quota di versamento pleurico parieto-basale omolaterale; meno frequentemente causano broncopolmonite.

Di solito dal punto di vista clinico le polmoniti lobari si caratterizzano per dispnea, febbre, dolore toracico, tosse produttiva e dal punto di vista dell’imaging radiografico si può apprezzare, come in questo caso, un’area di ipodiafania localizzata e coinvolgente generalmente un lobo polmonare (in tal caso a destra, in corrispondenza del campo polmonare medio) che solitamente si associa ad una quota di versamento pleurico basale omolaterale (non evidenziabile in tal caso).

Nel corso degli anni si stanno sviluppando delle resistenze agli antibiotici, anche a causa del sovra utilizzo di terapie antibiotiche per affezioni minori che non lo richiederebbero, tanto che basti pensare che in Australia la resistenza alla penicillina da Streptococcus pneumoniae è diventata piuttosto comune (superiore al 14%). Tuttavia la benzilpenicillina, somministrata per via endovenosa, rimane l’antibiotico di scelta per le polmoniti lobari non complicate in particolare nei pazienti con scadute condizioni cliniche e bassa saturazione di ossigeno.

Si definisce edema polmonare una condizione patologica caratterizzata da una severa insufficienza ventricolare sinistra con associata ipertensione venosa polmonare ed essudazione alveolare.

Dal punto di vista della sintomatologia clinica si manifesta improvvisamente con severa dispnea, sudorazione, crepitii respiratori, talvolta escreato rosato ed i classici segni riferibili alla insufficienza cardiaca, quali edema declive ed oligo-anuria).

La diagnosi si basa sui reperti clinici e sulla RX torace, che mostra generalmente una marcata e disomogenea ipodiafania di tipo interstizio-alveolare prevalentemente in medio campo polmonare (aspetto ad ali di farfalla), associato ad aspetto addensato degli ili e cardiomegalia con prevalenza delle sezioni sinistre (in particolare del ventricolo sinistro) (reperti radiografici non presenti, risposta A errata).

Il versamento pleurico dal punto di vista radiologico si mostra con una obliterazione del seno costofrenico complementare laterale, che risulta essere ipodiafano rispetto al parenchima polmonare, che tende a mascherare il profilo emi-diaframmatico omolaterale e sfumare la marginale cardiaca di pari livello (segno della silhouette).

Essendo stata eseguita la radiografia, verosimilmente, in ortostatismo, la forza di  gravità e la pressione negativa intrapleurica costringerebbero il liquido a disporsi nelle zone più declivi. Generalmente la presenza di versamento viene rilevata all’Rx tradizionale quando raggiunge la quantità di circa 250 ml. Inizialmente si dispone lungo il seno costofrenico obliterandolo, poi, con l’aumentare della quantità, tende a raccogliersi in posizione più declive e disporsi formando quello che è il cosiddetto menisco pleurico, una distribuzione del liquido con concavità superiore e margine laterale più alto rispetto al mediale (reperti radiografici non presenti, risposta C errata).

L’ascesso polmonare è un’infezione a carattere necrotizzante: dal punto di vista isto-patologico si contraddistingue per la presenza di una lesione cavitata piena di pus. E’ spesso causata dall’inalazione di secrezioni orali soprattutto in condizioni di alterato stato di coscienza.

La sintomatologia comprende tosse persistente, febbre, sudorazione, emottisi, produzione di espettorato purulento e perdita di peso.

La diagnosi si basa principalmente sulla RX torace e poi eventualmente integrazione diagnostica con esame TC: un ascesso polmonare potrebbe causare una lesione cavitaria, a contenuto idro-aereo, con pareti spesse e la presenza di un piccolo versamento consensuale (risposta D errata).