La risposta esatta è la D.

All’analisi dell’Ecg, il riconoscimento del ritmo sinusale avviene mediante l’individuazione dell’onda P, cioè l’onda di depolarizzazione atriale, che deve essere visibile senza difficoltà in tutte le derivazioni (o quasi) ma soprattutto deve essere positiva in D2 e negativa in aVR.

L’impossibilità nel riconoscere le onde P, e la sostituzione di questa da parte di due o più ondulazioni chiamate onde “f”, associato alla presenza di complessi ventricolari collocati ad intervalli variabili (intervalli RR variabili), ci permette di fare la diagnosi di fibrillazione atriale.

La fibrillazione atriale è una tachiaritmia che, nella maggior parte dei casi, si presenta in concomitanza di patologie cardiache strutturali.

E’ relativamente frequente nella popolazione anziana; lo è decisamente meno in quella giovane, ma può presentarsi anche in questa, soprattutto in concomitanza di alcune patologie quali ipertiroidismo, ipertensione o diabete.

In questa patologia gli atri vengono eccitati in maniera disorganizzata e caotica, con una frequenza di attivazione che può andare dai 400 sino ai 650 impulsi/minuto. E’ stato documentato che la presenza di questa attività incontrollata è da collegare alla presenza di uno o più foci ectopici, spesso localizzati allo sbocco delle vene polmonari, che scaricano ad alta frequenza. Sono presenti molteplici circuiti di rientro attraverso i quali viaggiano gli impulsi che attivano le cellule atriali, si estinguono, e poi si riformano. Gli impulsi generati arrivano sino al nodo atrio-ventricolare nel quale vengono “filtrati”, motivo per cui il numero di impulsi che raggiunge i ventricoli, sebbene comunque alto (140-150 impulsi/minuto), è numericamente inferiore rispetto a quelli atriali.

All’Ecg la diagnosi di fibrillazione atriale viene fatta per l’assenza di onde di attivazione atriale (onde P) regolari; di conseguenza, anche i complessi QRS si succedono in maniera irregolare. Si parla di fibrillazione parossistica quando si verifica in crisi episodiche che hanno risoluzione spontanea entro 7 giorni dall’insorgenza, oppure persistente quando si risolve dopo 7 giorni, spesso con l’ausilio di una terapia farmacologica o elettrica. In taluni casi diventa permanente. All’auscultazione i toni sono totalmente aritmici; il I tono varia continuamente di intensità e la pausa tra il I e il II tono è variabile; l’aritmia può essere riscontrata anche al polso radiale, ma questo consente di rilevare solo le sistoli emodinamicamente efficaci.

I pazienti generalmente manifestano una sintomatologia variabile all’insorgenza della fibrillazione, sebbene talvolta possano essere totalmente asintomatici e il suo riscontro possa avvenire casualmente durante l’esecuzione di un Ecg. Di frequente i pazienti, essendo la FA una tachiaritmia ad alta frequenza, hanno la sensazione di avere delle palpitazioni; talvolta invece i sintomi d’esordio sono quelli riconducibili ad uno scompenso cardiaco, con dispnea e/o angina, oppure possono essere i segni di uno scompenso emodinamico, dovuto alla perdita della sistole atriale efficace.

A causa delle alterazione cardiache di tipo strutturale, in particolar modo la dilatazione atriale, e i difetti di cinetica, per la sua contrazione sistolica inefficace, i pazienti con fibrillazione hanno un aumentato rischio di eventi cardiovascolari e di fenomeni tromboembolici (embolie cerebrali dovute alle formazioni trombotiche atriali).

Valutato l’Ecg del nostro paziente, la diagnosi corretta è proprio quella di “fibrillazione atriale”.

La risposta A è errata.

L’extrasistole è una contrazione miocardica che avviene prima rispetto ai tempi previsti dal ritmo sinusale del paziente, alterando quindi la regolare successione dei battiti; è, di fatto, un “battito in più” che può essere percepito dal paziente come un battito mancante o un flutter.

A seconda della camera di origine, atriale o ventricolare, si potranno avere extrasistoli atriali o ventricolari.

Nella maggior parte dei casi si tratta di una aritmia benigna che non necessità di alcun trattamento; in altri casi invece può essere sintomo  di una patologia cardiaca importante. Le extrasistoli ventricolari isolate sono abbastanza frequenti nella popolazione generale e possono presentarsi con varie morfologie: ad esempio, nelle extrasistoli ventricolari originate dal fascicolo anteriore o posteriore della branca sinistra avremo un QRS tipo blocco di branca destra associato ad emiblocco anteriore o posteriore sinistro e molto spesso, questa morfologia è associata a forme benigne; nella sindrome di Brugada hanno generalmente una morfologia tipo blocco di branca sinistra, destra o entrambe; nella sindrome dal QT lungo la loro morfologia può essere variabile così come in altre condizioni.

Il nostro paziente non mostra alterazioni Ecg riconducibili ad extrasistoli ventricolari.

La risposta B è errata.

La depolarizzazione atriale provoca, all’Ecg, la comparsa dell’onda P; la depolarizzazione del nodo atrio-ventricolare porta alla comparsa di un tratto isolelettrico tra la fine dell’onda P e l’inizio del QRS.

Il tratto che va dall’inizio dell’onda P sino all’inizio del complesso ventricolare prende il nome di “intervallo PQ”. La normale durata del tratto PQ è di 0,14-0,16 secondi: 0,08 secondi è la durata dell’onda P invece 0,06-0,08 secondi è la durata del tratto isoelettrico. Si parla di blocco atrio-ventricolare di I grado (BAVI) quando il PQ è > 0,20 secondi.

Per fare diagnosi di BAVI  è sufficiente individuare le onde P, che risultano seguite dal normale complesso ventricolare (onde P condotte), ma la durata dell’intervallo PQ è maggiore di 0,20 secondi, cioè, all’Ecg, più di 5 quadratini piccoli. Generalmente questo allungamento del PQ è dovuto ad un rallentamento nella conduzione a livello del nodo atrioventricolare.

Il nostro paziente non ha un BAV di I grado.

La risposta C è errata.

Il flutter atriale è una tachiaritmia, caratterizzata da una attivazione atriale molto rapida (frequenza superiore a 240 impulsi/minuto), dovuta ad alterazioni anatomiche e funzionali riguardanti principalmente l’atrio destro che provocano un meccanismo di rientro intra-atriale.

Il fronte d’onda del circuito di rientro segue generalmente un percorso in senso antiorario con partenza dal basso e attivazione dell’atrio verso la parete laterale, seguendo il tetto e il setto interatriale . In alcuni casi la progressione del fronte d’onda può avvenire in maniera non comune, in senso orario. In altri casi più sporadici, il circuito di rientro segue percorsi più complessi o attiva zone atriali normalmente non interessate.

E’ una aritmia associata generalmente ad anomalie strutturali della parete atriale, in particolar modo alla dilatazione atriale,  provocata da varie forme di cardiopatie come miocardiopatie, cardiopatie congenite, scompenso cardiaco, valvulopatie, oppure processi infiammatori o infiltrativi, embolia polmonare, cuore polmonare cronico, broncopneumopatia.

All’Ecg l’aspetto del flutter atriale è facilmente riconoscibile: si assiste ad una regolare successione di onde dall’aspetto costante “onde F”, visibili in particolar modo nelle derivazioni D2, D3, aVF e V1. Nel flutter tipico comune le onde F sono positive in V1 e negative nelle derivazioni inferiori e, succedendosi senza essere separate da tratti isoelettrici, configurano l’aspetto a denti di sega del tracciato. Invece, nel flutter non comune, le onde F sono negative in V1 e positive nelle derivazioni inferiori.

La risposta corretta è la A.

Il volvolo intestinale è una torsione assiale di un segmento del tenue o del colon su sé stesso o sul proprio mesentere che produce un’ostruzione sia prossimale che distale del lume;

La torsione determina anche una compressione vascolare (prima venosa e in un secondo tempo anche arteriosa), che a sua volta determina alterazione dei meccanismi di assorbimento, ischemia e nei casi gravi anche necrosi e gangrena dell’ansa in torsione.

Si ha ovviamente alvo chiuso a feci e gas, dolori addominali, nausea, vomito, addome disteso.

Si ha peritonite se vi è necrosi- gangrena-perforazione.

Radiologicamente il primo esame da eseguire, a meno che non ci siano condizioni di estrema urgenza, anche per la velocità di esecuzione, è un RX diretta dell’addome, che mostra una sovradistensione abnorme delle anse coinvolte con il tipico aspetto a “coffee sign”, ovvero a chicco di caffè (come mostrato in figura).

In casi selezionati, può essere tentata una derotazione dell’ansa per via endoscopica.

Tuttavia, solitamente la terapia è chirurgica:

– Se non sono presenti segni di sofferenza ischemica, si effettua una semplice derotazione,

– Se sono presenti segni di sofferenza ischemica, si una resezione segmentaria.

Il volvolo del sigma può presentarsi con distensione addominale associata a dolore intenso, vomito e costipazione.

La colectomia sigmoidea rappresenta l’intervento di resezione del sigma e può essere eseguito sia per via laparotomica che laparoscopica, ma rappresenta il trattamento di seconda linea per il volvolo sigmoideo dopo la sigmoidoscopia, che invece è quello di prima linea.

La risposta esatta è la C.

Il test più frequentemente utilizzato per la misura dei volumi statici e dinamici è la spirometria che, con l’applicazione del principio di Venturi, misura la quantità di aria inspirata ed espirata.

I volumi polmonari vengono espressi in litri, a pressione ambientale satura di vapore acqueo a 37°C. Distinguiamo i volumi polmonari statici (Vt o volume corrente; VRI o volume di riserva inspiratoria; VRE o volume di riserva espiratoria; VR o volume residuo) e dinamici (VEMS o volume espiratorio massimo al secondo o FEV1; CVF o capacità vitale forzata; MVV o massima ventilazione volontaria).

Le capacità polmonari includono CV o capacità vitale, CI o capacità inspiratoria, CFR o capacità funzionale residua e CPT o capacità polmonare totale. Andiamo ad analizzare i risultati del nostro esame spirografico partendo da alcuni presupposti (non tutti i parametri sottoelencati sono riportati nel nostro esame spirografico, ma li citiamo per completezza): la FVC indica il volume totale di aria che viene espulsa in una espirazione forzata, partendo da una inspirazione massimale; la FEV1 è il volume di aria espirata nel 1° secondo di una espirazione forzata, partendo da una piena inspirazione; il MEF esprime la velocità massima che viene data all’aria durante l’esecuzione di una espirazione forzata iniziata dopo una inspirazione completa (convenzionalmente si valutano i massimi flussi al 25%, al 50% e al 75% della CVF); il rapporto FEV1/FVC (FEV1% o indice di Tiffenau) è la percentuale di CV espirata nel primo secondo; il FEF 25-75% è il flusso medio di aria espirata durante una espirazione forzata (viene solitamente misurato dal punto in cui il 25% sino al 75% della CVF è stato espirato).

Nel caso da noi considerato notiamo in particolare una VEMS (o FEV1) bassa e un basso rapporto FEV1/CVF (rapporto valori assoluti, che risulta essere inferiore a 70): questi risultati sono tipici dei pattern ostruttivi intrapolmonari come nel caso di asma bronchiale, BPCO e nelle bronchiectasie.

Per chiarire la natura di questa condizione è indicato eseguire alcuni esami integrativi come il test di reversibilità, o test di broncodilatazione (risposta C corretta). Lo scopo di questa prova è di valutare la regressione dell’ostruzione delle vie aeree con la somministrazione di un broncodilatatore così da differenziare l’asma bronchiale dalla BPCO. In seguito alla spirometria basale si fa inalare al paziente una dose di 200-400 mcg di un ß2 agonista (es. salbutamolo) e dopo circa 10-20 minuti si ripete la spirometria che verrà confrontata con quella precedente.

La risposta viene valutata sulla base dell’aumento percentuale della FEV1. Si possono ottenere tre risultati:

-aumento della FEV1 di più del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale con ritorno a valori normali (>80% del predetto): il deficit respiratorio ostruttivo è reversibile quindi il pattern depone per asma bronchiale

-aumento della FEV1 del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma comunque rimane < all’80% del teorico  e il rapporto FEV1/CVF è < a 70%: il deficit ostruttivo è parzialmente reversibile e può essere compatibile con BPCO o asma bronchiale.

-aumento della FEV1 inferiore al 12% o meno di 200 ml rispetto al valore basale: il deficit ostruttivo non è reversibile; è tipico della BPCO ma può essere presente anche nell’asma bronchiale grave persistente.

La risposta A è errata.

La scintigrafia ventilatoria è una procedura diagnostica nucleare che, mediante l’utilizzo di composti radioattivi (generalmente l’albumina marcata con tecnezio 99 metastabile), viene impiegata nello studio delle anomalie del rapporto ventilazione perfusione.

Può essere impiegata nello studio delle patologie polmonari ma rappresenta un esame di secondo o terzo livello, motivo per cui il quadro clinico del nostro paziente deve essere prima valutato da esami di più facile esecuzione, minor costo, e minore possibilità di danno biologico.

La risposta B è errata.

La Tc (tomografia computerizzata) è tipo di esame radiodiagnostico, che utilizza i raggi X, grazie al quale è possibile riprodurre immagini di sezioni o strati corporei, ultrasottili e dettagliati, in un tempo estremamente breve.

Normalmente viene considerato un esame di secondo livello, utile a dirimere dubbi diagnostici di particolare rilevanza clinica.

Con angioTc si intende l’integrazione dell’esame basale, con lo studio dell’albero vascolare (soprattutto i vasi arteriosi) tramite l’iniezione endovenosa di un mezzo di contrasto. L’angioTc viene appunto utilizzata per la rilevazione di anomalie vascolari come, ad esempio, aneurismi, dissecazioni, stenosi.

Dato il sospetto diagnostico, non è l’esame più adatto per l’approfondimento del quadro clinico.

La risposta D è errata.

L’ecografica è una metodica che utilizza gli ultrasuoni. Ogni tessuto possiede una sua impedenza acustica, funzione della densità del tessuto stesso; il punto di passaggio tra due tessuti a diversa impedenza acustica si definisce interfaccia acustica. Quando gli ultrasuoni, prodotti dalla sonda ecografica, penetrano nei tessuti ed incontrano una interfaccia acustica, una parte di questo fascio ultrasonoro viene riflessa indietro e va a costituire quello che prende il nome di “eco”. L’eco viene quindi rilevato dai cristalli piezoelettrici della sonda e attraverso l’analisi di frequenza e lunghezza d’onda verranno poi prodotte le immagini. Le varie interfacce acustiche incontrate dagli ultrasuoni hanno una diversa ecogenicità. L’ecogenicità di una interfaccia acustica è data dalla differenza di impedenza acustica fra i due tessuti.  Se due tessuti hanno la stessa impedenza, l’interfaccia sarà scarsamente ecogena e quindi il fascio ultrasonoro riflettuto sarà ridotto. Al contrario, per tessuti con grande differenza di impedenza, avremo una interfaccia molto iperecogena e quindi il fascio riflesso sarà maggiore.

L’aria è l’interfaccia più ecogena presente nei sistemi biologici poiché è in grado di riflettere quasi il 100% del fascio ultrasonoro (immagine estremamente iperecogena). L’acqua, o i liquidi limpidi in generale, al contrario, non riflettono il fascio ultrasonoro perché lo assorbono (immagine ipoecogena).

Detto questo, l’ecografia risulta essere la metodica meno idonea ad esplorare il parenchima polmonare poiché l’aria alveolare non permette il passaggio delle onde meccaniche, motivo per cui la sospetta patologia del nostro paziente deve essere esplorata in prima battuta con altri esami clinici e diagnostici e non con l’ecografia.