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1 di 3 Domande

Scenario GM63M: Il 13 agosto del 2011, alle ore 20, in Sicilia, un medico legale viene contattato dal Pubblico Ministero in quanto avvisato dalle forze dell'ordine del ritrovamento di un cadavere presso il domicilio dello stesso. Giunto sul luogo, il medico legale viene informato dalla polizia che, a causa dell'odore acre presente nell'appartamento, si era proceduto ad apertura delle finestre di tutte le stanze della casa. Si iniziano le operazioni di sopralluogo, il cadavere si presenta come in figura. Alla luce dell'immagine allegata e dei dati riportati, considerando una completa risoluzione della rigidità, si può stimare in via preliminare che siano trascorsi:

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La risposta corretta è la B.
Il rigor mortis, ovvero la rigidità muscolare del cadavere, è uno dei segni riconoscibili della morte. È causato dalla degradazione dell’adenosintrifosfato (ATP) in ADP+P (fosforo), che dopo la morte non può essere rigenerato in ATP , determinando la formazione di resistenti ponti chimici tra le proteine muscolari.
Tutti i muscoli del corpo cominciano a irrigidirsi dopo circa 3 ore dalla morte più o meno contemporaneamente (l'irrigidimento sembra avvenire prima nei muscoli più piccoli); il rigor si completa dopo circa 10-12 ore e perdura per circa 24-36 ore, quando la temperatura ambientale è di 20-25 °C.
Di solito la completa scomparsa del rigor ha luogo a distanza di 3 o 5 giorni dal decesso e coincide di solito con il sopravvenire dei processi putrefattivi.
L’instaurarsi del rigor mortis è fortemente influenzato dalla temperatura ambientale (le temperature elevate accelerano la comparsa e la scomparsa del rigor), dalla temperatura corporea e dall'attività fisica precedente la morte (maggiori sono la temperatura corporea e l’attività fisica subito prima del decesso, più rapidamente si instaurerà il rigor).

2 di 3 Domande

Scenario YY68S: Un uomo di 65 anni presenta insorgenza, in pieno benessere, di cefalea e vomito, seguiti dalla comparsa di afasia ed emiparesi destra. Viene quindi accompagnato in Pronto Soccorso; i familiari riferiscono in anamnesi ipertensione ed etilismo con associata cirrosi epatica. Alla visita il medico trova il paziente soporoso, risvegliabile alla chiamata, afasico globale ed emiplegico a destra. Si prende visione della TC encefalo senza mezzo di contrasto che nel frattempo è stata richiesta (si veda immagine). Qual è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la C.
L’emorragia cerebrale o ictus emorragico è una sindrome neurologica acuta causata dallo stravaso di sangue a livello cerebrale, in seguito alla rottura di un vaso arterioso cerebrale.
A seconda della localizzazione dell’ematoma distinguiamo l’emorragia subdurale, l’emorragia epidurale, l’emorragia intraparenchimale, l’emorragia intraventricolare e l’emorragia subaracnoidea.
Un’emorragia cerebrale può essere conseguente ad un trauma cranico o anche essere spontanea e, in quest’ultimo caso, l’ipertensione arteriosa rappresenta il principale fattore di rischio; altre cause comprendono: malformazioni congenite, coagulopatie e uso di farmaci anticoagulanti, neoplasie cerebrali, uso di sostanze stupefacenti.
I sintomi variano in base alla sede e all’entità del sanguinamento: di solito si verificano cefalea improvvisa e intensa, nausea, vomito, disturbi del linguaggio, della sensibilità e della coordinazione, emiparesi, disturbi respiratori, alterazioni dello stato di coscienza e crisi epilettiche, coma e morte.
Il sospetto diagnostico viene posto in base al quadro clinico e viene confermato mediante l’esecuzione di una TC, che in fase di urgenza può essere eseguita anche senza mezzo di contrasto e che rileva sin dall’esordio le emorragie maggiori di 1 cm che si manifestano come un’area iperdensa (a causa della presenza di emoglobina) circondata da un’area edematosa ipodensa. L’impiego del mdc non migliora la diagnosi, ma permette l’esecuzione di un’angio-TC e di dimostrare eventualmente se l’emorragia è stata causata da una MAV.
In particolare, un’emorragia intraparenchimale si evidenzia come una raccolta nettamente iperdensa intracerebrale; nelle fasi successive il riassorbimento dei prodotti di degradazione dell’emoglobina rende la raccolta sempre meno iperdensa, finchè, in fase avanzata, gli esiti possono essere indistinguibili da quelli dell’infarto.
La RM con gadolinio viene impiegata per escludere la presenza di eventuali malformazioni sottostanti e per monitorare l’assorbimento dell’ematoma.
Il trattamento varia in base alla causa, alla sede e all’estensione e può essere conservativo (con controllo della pressione arteriosa e trattamento dell’edema cerebrale se presente) o chirurgico, riservato ai casi più complessi in cui è necessario rimuovere la causa scatenante, come tumori o MAV.
 
La risposta A non è corretta.
Quando parliamo di ematoma subdurale intendiamo un versamento di sangue tra la dura madre e l’aracnoide che si manifesta alla TC come un’area iperdensa a forma di falce adiacente alla teca cranica e associata a uno spostamento del tessuto cerebrale.
La risposta B non è corretta.
L’emorragia subaracnoidea consegue ad uno spandimento di sangue a origine extra-cerebrale, da riferire generalmente alla rottura di un aneurisma di un’arteria del poligono di Willis. La TC documenta un’iperdensità degli spazi liquorali, che normalmente hanno la caratteristica ipodensità del liquor.
La risposta D non è corretta.
L’ematoma epidurale consegue ad uno stravaso ematico tra la teca cranica e la dura madre. Viene diagnosticato con la TC cranio che lo individua come un’area iperdensa extracerebrale con una tipica forma a lente biconvessa.
La risposta E non è corretta.
L’ictus ischemico si verifica in caso di ridotto o assente apporto di sangue in una porzione più o meno estesa dell’encefalo. Alla TC, che è l’esame di prima istanza nell’approccio diagnostico, gli aspetti con i quali il danno si manifesta sono differenti a seconda della fase evolutiva della patologia:
Nella fase iperacuta (0-12 ore) la scarsità delle alterazioni cellulari giustifica un quadro TC povero di segni; gli unici segni che possono essere rilevati sono l’iperdensità dell’arteria cerebrale occlusa e un appianamento dei solchi cerebrali nell’area colpita
Nella fase acuta (12 ore-5 giorni) l’area infartuata si visualizza alla TC come una zona ipodensa, a margini sfumati
Nella fase subacuta (2-3 settimane) l’instaurarsi della necrosie il ridursi dell’edema rendono la zona ancor più ipodensa con margini sempre più netti
Nella fase cronica (dal primo mese in poi) il focolaio si riduce di dimensioni, acquista margini netti e densità simile a quella del liquor, provocando deformazione del sistema ventricolare per fenomeni “ex-vacuo”.
 

3 di 3 Domande

Scenario RF69S: Una donna di 76 anni riferisce di sentire, da alcuni mesi, il braccio di destra più debole; tale disturbo sembra avere un andamento peggiorativo. Nelle ultime settimane sarebbero inoltre comparse delle difficoltà nell'eloquio. La paziente si reca quindi dal neurologo che riscontra un deficit stenico all'arto superiore di destra e una afasia espressiva. Consiglia quindi l'esecuzione di una RM encefalo con mezzo di contrasto. Tale esame evidenzia la presenza di una lesione espansiva verosimilmente extra-assiale a livello frontale sinistro, captante vivacemente e omogeneamente contrasto, associata a ispessimento della dura madre perilesionale (tail durale) (si veda immagine). Qual è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la C.
La RM encefalo con mezzo di contrasto del paziente del caso clinico evidenzia la presenza di una lesione espansiva verosimilmente extra-assiale a livello frontale sinistro, captante vivacemente e omogeneamente il contrasto, associata a ispessimento della dura madre perilesionale (tail durale), compatibile in prima ipotesi con diagnosi di meningioma della convessità frontale sinistra. Il meningioma è un tumore cerebrale che si sviluppa dalle meningi, in particolare dall’aracnoide. Costituisce il 20% dei tumori cerebrali (secondo tumore cerebrale primitivo per frequenza) ed è maggiormente frequente con l’avanzare dell’età e nel sesso femminile. Essendo ben delimitato, raramente invade il parenchima cerebrale; inoltre, cresce lentamente e i sintomi insorgono solo dopo che la neoplasia ha raggiunto grandi dimensioni, potendo causare crisi epilettiche, deficit neurologici focali o alterazioni comportamentali. Considerato benigno e solo nell’1,5-3% dei casi ha caratteristiche istologiche di malignità. La diagnosi di meningioma viene effettuata mediante TC e RM.
Infine, la RM del caso clinico non mostra emorragia intraparenchimale spontanea frontale sinistra, metastasi temporale destra da carcinoma mammario, glioma frontale sinistro ad alto grado ed ematoma sottodurale acuto fronto-parietale sinistro (risposte A, B, D ed E errate).

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