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1 di 3 Domande

La signora Bellini si reca presso l’ambulatorio del suo medico di base, la Dott.ssa Lodo, lamentando una disfagia progressiva, comparsa da 3 mesi. Afferma di aver avuto bruciore di stomaco e la sensazione di cibo “bloccato” nella parte inferiore dell’esofago, in assenza di nausea o vomito. Tra gli altri sintomi dice di aver notato un certo sbiancamento delle mani al freddo (vedi immagine). Attualmente assume nifedipina e nitroglicerina topica. All’esame obiettivo si riscontra a livello del gomito un nodulo duro di circa 1 cm, sul quale viene realizzata una biopsia. L’esame istologico mostra la presenza di depositi di calcio nel derma. Per quale di questi anticorpi è più probabile che la paziente sia positiva?

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La risposta corretta è la C.

La signora Bellini ha una sclerosi sistemica a variante limitata, comunemente chiamata sindrome CREST (acronimo per calcinosi, fenomeno di Raynaud, alterata motilità esofagea, sclerodattilia e teleangectasie).

Gli anticorpi anti-centromero sono autoanticorpi, ovvero proteine prodotte dal sistema immunitario in grado di riconoscere erroneamente come estranei i tessuti dell’organismo di appartenenza. Tali anticorpi anti-centromero sono specifici della sclerodermia a variante limitata (CREST), a differenza dell’anti-Scl70 (anti-topoisomerasi I), specifici della sclerodermia generalizzata sistemica. Dal punto di vista eziologico la sindrome è dovuta ad una reazione autoimmune, che provoca un’iperproduzione di collagene. Colpisce gli individui adulti, soprattutto le donne in età premenopausale. Esordisce in genere con il fenomeno di Raynaud, per poi evolvere gradualmente con il coinvolgimento iniziale soprattutto cutaneo ed in un secondo momento vascolare, polmonare e gastrointestinale. La calcinosi interessa maggiormente le aree attorno alle articolazioni e gli arti. Le alterazioni della motilità gastroesofagea possono causare il reflusso e la disfagia. La sclerodattilia solitamente inizia dalle estremità distali delle dita e provoca la comparsa di ulcere in corrispondenza delle nocche e delle estremità dei polpastrelli. Le teleangectasie sono principalmente localizzate in corrispondenza delle mani, delle labbra e del viso. La diagnosi si basa sui segni clinici e sull’individuazione della microangiopatia evidenziabile alla capillaroscopia.

Le risposte A, B, D ed E non sono correte

Gli anticorpi anti-DNA a doppio filamento (anti dsDNA) sono considerati marcatori del LES (si ritrovano nel 50-70% dei casi di LES),

Gli anticorpi anti-Smith sono specifici per LES (anche se si riscontrano nel 15-30% dei pazienti con LES). Gli anticorpi anti-ssDNA (si riscontrano in circa il 70% dei casi di LES indotto da farmaci) e gli anticorpi anti-istone (si riscontrano in circa il 100% dei casi di LES indotto da farmaci) sono aspecifici e si possono riscontrare in molte altre patologie reumatiche. Gli autoanticorpi anti-Ro/SSA e La/SSB sono presenti in numerose patologie: nella sindrome di Sjogren, nei pazienti con LES si correlano alla forma subacuta delle manifestazioni cutanee, alla sindrome sicca e al lupus neonatale.

Fonte Foto:

AMA: Dixit S, Kalkur C, Sattur AP, Bornstein MM, Melton F. Scleroderma and dentistry: Two case reports. Journal of Medical Case Reports. 2016; 10:297. doi: 10.1186/s13256-016-1086-1.

MLA: Dixit, Shantanu et al. “Scleroderma and Dentistry: Two Case Reports.” Journal of Medical Case Reports 10 (2016): 297. PMC. Web. 1 Apr. 2018.

APA: Dixit, S., Kalkur, C., Sattur, A. P., Bornstein, M. M., & Melton, F. (2016). Scleroderma and dentistry: Two case reports. Journal of Medical Case Reports, 10, 297. http://doi.org/10.1186/s13256-016-1086-1

2 di 3 Domande

Si reca al PS del Policlinico di Bari il signor Sforzame, 50 anni, per forti dolori addominali. Riferisce che improvvisamente ha iniziato a sentirsi debole, sudare ed a sentirsi spossato. È un fumatore abituale e soffre di ipertensione da vari anni. All’esame obiettivo si riscontrano: P.A. di 110 /70 mmHg e un addome duro e teso. Viene eseguita una TC dell’addome (vedi l’immagine). Con il passare delle ore diventa gradualmente sempre più pallido, soporoso e la sua P.A. scende a 80 /50 mmHg con una F.C. di 110 battiti al minuto. Quale fra i seguenti rappresenta lo step più idoneo nella gestione del paziente?

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La risposta corretta è la B.

La TC dell’addome del paziente del caso ha mostrato una rottura di aneurisma dell’aorta addominale con accumulo di sangue nello strato avventiziale. L’aneurisma dell’aorta addominale può essere asintomatico o presentarsi con dolore alla schiena o addominale. I fattori di rischio includono ipertensione, aterosclerosi, sesso maschile, età avanzata e fumo. Un aneurisma dell’aorta addominale rotto si presenta tipicamente con una triade clinica: dolore addominale, ipotensione e massa addominale pulsatile. Inoltre, si caratterizza per un ematoma intra e/o retroperitoneale con accumulo di sangue libero nella cavità peritoneale, oppure nel retroperitoneo. L’esame TC viene effettuato esclusivamente nei pazienti che sono emodinamicamente stabili, mentre nei soggetti che non lo sono, se la rottura è stata già diagnosticata (ad esempio tramite un’ecografia dell’addome fatta a letto del paziente), non è necessario effettuare altri esami diagnostici più approfonditi come la TC, in quanto l’approccio terapeutico è di tipo chirurgico.

La risposta A non è corretta.

L’esame TC mostra chiaramente una rottura dell’aneurisma dell’aorta addominale e, pertanto, in tal caso l’esame ecografico non aggiunge altre informazioni, ma risulta essere inutile, facendo solo perdere del tempo necessario per portare il paziente in sala operatoria. Se il paziente ha ipotensione e c’è il sospetto di un aneurisma dell’aorta addominale, la conferma di tale sospetto può avvenire in prima battuta anche mediante esecuzione di un esame ecografico, qualora il quadro clinico lo permetta.

La risposta C non è corretta.

La laparoscopia è una procedura chirurgica, utilizzata per valutare le patologie intra-addominali o pelviche in pazienti con dolore addominale acuto o cronico e per valutare l’operabilità, ma vista l’acuità ed urgenza della condizione del paziente del caso, questa procedura non è indicata.

La risposta D non è corretta.

Le amilasi sono enzimi prodotti dal pancreas e dalle ghiandole salivari, che intervengono nella digestione dei carboidrati, mentre le lipasi sono enzimi prodotti quasi esclusivamente dal pancreas (pertanto più specifici delle amilasi), implicati nell’idrolisi dei grassi e nella lipolisi. Il dosaggio di tali enzimi può essere utile nel sospetto di una pancreatite acuta, dato che aumentano sin dal primo giorno, per poi normalizzarsi dopo circa una settimana, insieme ad altri reperti laboratoristici, quali una leucocitosi, una iperazotemia ed una ipocalcemia. La TC, qualora ci fosse un sospetto clinico-laboratoristico di questa condizione patologica, può essere utilizzata per confermare il sospetto diagnostico magari come esame di seconda istanza, dopo un’ecografia dell’addome.

La risposta E non è corretta.

L’esame TC eseguito non evidenzia alcuna falda di ascite e come tale non è necessario effettuare alcuna paracentesi evacuativa e/o drenaggio addominale.

3 di 3 Domande

Il signor Loconsole, operaio di mezza età, si reca presso il PS per disturbi gastrointestinali. Lamenta coliche addominali da 3 giorni, che sono diventate più intense e costanti nelle ultime ore. All’esame obiettivo si riscontra addome disteso e lievemente dolente alla palpazione soprattutto nei quadranti di sinistra. Viene praticato un RX del tubo digerente con mezzo di contrasto, come da l’immagine. Qual è il trattamento di prima linea da effettuare?

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La risposta corretta è la C.

L’immagine mostra un volvolo sigmoideo, che è una torsione assiale di un segmento del tenue o del colon su se stesso o sul proprio mesentere, che produce un’ostruzione sia prossimale che distale del lume. La torsione determina anche una compressione vascolare (prima venosa e in un secondo tempo anche arteriosa), che a sua volta causa l’alterazione dei meccanismi di assorbimento, l’ischemia e, nei casi gravi, anche necrosi e gangrena dell’ansa in torsione. Si ha, ovviamente, alvo chiuso a feci e gas, dolori addominali, nausea, vomito e addome disteso. Infine, se vi è necrosi- gangrena-perforazione si determina anche peritonite. Radiologicamente il primo esame da eseguire, a meno che non ci siano condizioni di estrema urgenza, anche per la velocità di esecuzione, è una RX diretta dell’addome, che mostrerebbe una sovradistensione abnorme delle anse coinvolte con il tipico aspetto a “coffee bean sign”, ovvero “a chicco di caffè” (come mostrato in figura).

In casi selezionati può essere tentata una derotazione dell’ansa per via endoscopica.

Tuttavia, solitamente, la terapia è chirurgica:

– se non sono presenti segni di sofferenza ischemica, si effettua una semplice derotazione;

– se sono presenti segni di sofferenza ischemica, si effettua una resezione segmentaria.

Il volvolo del sigma può presentarsi con distensione addominale, associata a dolore intenso, vomito e costipazione.

La risposta B non è corretta.

La colectomia sigmoidea rappresenta l’intervento di resezione del sigma e può essere eseguito sia per via laparotomica che laparoscopica, ma rappresenta il trattamento di seconda linea per il volvolo sigmoideo, dopo la sigmoidoscopia, che invece è quello di prima linea.

Le risposte A, D ed E non sono corrette.

Non sono procedure di prima scelta perché in caso di fallimento della sigmoidoscopia o di segni di sofferenza ischemica intestinale, si passerà ad effettuare una resezione segmentaria.

Fonte Immagine:

Yigit M, Turkdogan KA. Coffee bean sign, whirl sign and bird’s beak sign in the diagnosis of sigmoid volvulus. The Pan African Medical Journal. 2014; 19:56. doi:10.11604/pamj.2014.19.56.5142.

Yigit, Mehmet, and Kenan Ahmet Turkdogan. “Coffee Bean Sign, Whirl Sign and Bird’s Beak Sign in the Diagnosis of Sigmoid Volvulus.” The Pan African Medical Journal 19 (2014): 56. PMC. Web. 5 May 2018.

Yigit, M., & Turkdogan, K. A. (2014). Coffee bean sign, whirl sign and bird’s beak sign in the diagnosis of sigmoid volvulus. The Pan African Medical Journal, 19, 56. http://doi.org/10.11604/pamj.2014.19.56.5142

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