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1 di 3 Domande

La signora Effedi, di professione infermiera, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Redici, per sottoporsi ad una visita medica. Anamnesi patologica prossima: riferisce da circa 1 settimana una eruzione cutanea associata a dolore a livello dei polsi, delle caviglie e dei gomiti. Riferisce anche di aver avuto febbre e sudorazione, ma non mal di testa, nausea o vomito. Anamnesi patologica remota: negativa per patologie rilevanti.Nega qualsiasi precedente malattia sessualmente trasmessa. Anamnesi farmacologica: non assume farmaci in cronico. Anamnesi fisiologica: recentemente ha fatto una vacanza con il suo nuovo fidanzato. Riferisce di aver avuto rapporti sessuali non protetti con il suo nuovo fidanzato. Non fuma, non fa uso di alcool o droghe. Esame obiettivo: La sua temperatura corporea è di 38,5 ° C e la sua frequenza cardiaca è di 98 bpm/min. L’esame obiettivo del cavo orale e della gola è negativo, con assenza di alterazioni e linfoadenopatie; l’ addome è trattabile e non dolente ed anche l'esame ginecologico è nella norma. Ha dolore lungo le guaine dei tendini evocato dal movimento sia attivo che passive della mano. Di seguito viene mostrata una foto della sua eruzione cutanea. Quale delle seguenti rappresenta la causa più probabile del suo quadro clinico?

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La risposta corretta è la A.

N. gonorrhoeae è un diplococco gram-negativo che infetta solo gli esseri umani ed è quasi sempre trasmesso per contatto sessuale. Le infezioni uretrali e cervicali sono le più frequenti, ma l’infezione della faringe o del retto possono altresì verificarsi in seguito a un rapporto orale o anale; una congiuntivite può conseguire all’infezione oculare.L’infezione gonococcica disseminata si presenta spesso con una triade clinica caratterizzata da poliartralgie, tenosinovite e lesioni cutanee vescicolo-papulose indolori.

I dolori che riferisce al polso, al gomito e alla caviglia sono suggestivi di poliartralgie gonococciche e il dolore provocato in corrispondenza delle guaine dei tendini suggerisce una tenosinovite in atto.

Le lesioni mostrate nella fotografia sono vescicolari, tipiche dell’infezione gonococcica disseminate: tendono a essere presenti dalle 2 alle 10 unità e possono essere erroneamente scambiate come foruncoli.

Dal punto di vista clinico possono essere presenti febbri e brividi.

La diagnosi viene effettuata al microscopio, attraverso esame colturale o mediante test di amplificazione degli acidi nucleici. Possono essere utilizzati numerosi antibiotici orali o iniettabili; tuttavia, la resistenza ai farmaci è un problema crescente.

 

La risposta B non è corretta. 

I meningococchi sono cocchi gram-negativi aerobi che appartengono alla famiglia Neisseriaceae. Ci sono 13 sierogruppi; 5 (sierogruppi A, B, C, W135 e Y) causano la maggior parte delle malattie nell’uomo. ll meningococco (Neisseria meningitidis) causa meningite e meningococcemia.

I sintomi, di solito gravi: la meningococcemia si presenta con un’eruzione petecchiale, febbre alta, mal di testa, nausea e/o vomito, torcicollo e fotofobia. Questo paziente nega molti di questi sintomi; inoltre, l’artrite, la tenosinovite e l’eruzione nell’immagine mostrata non sono suggestive per un quadro di meningococcemia. La terapia prevede una penicillina o una cefalosporina di 3a generazione.

 

La risposta C non è corretta. 

La malattia di Lyme è un’infezione trasmessa dalle zecche e causata dalla spirocheta Borrelia burgdorferi. I sintomi precoci comprendono rash cutaneo eritematoso migrante, che può essere seguito dopo settimane o mesi da alterazioni neurologiche, cardiache o articolari.L’eruzione cutanea (eritema migrante, si verifica nel sito del morso di zecca e ha l’aspetto ad “occhio di bue”) della malattia di Lyme si manifesta nelle prime fasi della malattia, mentre l’artrite, con tipicamente un dolore al ginocchio monoarticolare, non si manifesta prima di alcuni mesi.

La tenosinovite non è tipica della malattia di Lyme.

 

La risposta D non è corretta. 

La sifilide è causata dalla spirocheta Treponema pallidum ed è caratterizzata da 3 fasi cliniche e sintomatiche sequenziali ma distinte, separate da periodi di infezione asintomatica latente. I reperti cutanei della sifilide comprendono un’ulcera indolore dei genitali, che si verifica nella fase primaria dell’infezione e un’eruzione maculopapulare dei palmi delle mani e delle piante dei piedi nella fase secondaria. La penicillina è il farmaco di scelta.

 

La risposta E non è corretta. 

L’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è causata da retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata, con aumento del rischio di alcune infezioni e di alcuni tumori. L’infezione primaria può produrre una sindrome febbrile aspecifica:febbre, artralgie, mal di gola, linfoadenopatia, lesioni muco-cutanee, diarrea e perdita di peso. I sintomi mostrati dal paziente, sono piu’ coerenti con l’infezione gonococcica disseminata.

Questo paziente deve essere anche sottoposto a screening per HIV.


2 di 3 Domande

La signora Caringella, una giovane donna di professione casalinga, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Bianco, per sottoporsi ad una visita medica. Anamnesi patologica prossima: lamenta da circa 1 settimana una fastidiosa sindrome simil influenzale che le determina malessere generalizzato, febbre, mal di testa, inappetenza ed intense mialgie. Prima di questo periodo ha sempre goduto di buona salute. Anamnesi fisiologica: l’ultimo ciclo mestruale l’ha avuto circa 20 giorni prima, a carattere regolare. La ragazza riferisce di avere più partner sessuali e utilizza quasi sempre i preservativi. Esame obiettivo: il medico apprezza delle linfoadenopatie a sede sottomandibolare e cervicale e la presenza di alcune macchie cutanee bruno-rossastre isolate di circa 1 cm di diametro a livello del torace. L’esame obiettivo del cavo orale e della gola è negativo. La sua frequenza cardiaca è 70 bpm/min, la pressione sanguigna è 115/75 mm Hg, la frequenza respiratoria è 15 atti/min e la temperatura corporea è di 38,5 ° C. I reperti del suo esame obiettivo ginecologico sono mostrati nell'immagine. Se non venisse impostato alcun trattamento, quale sarebbero i prossimi rilievi clinici che potremmo apprezzare nelle fasi successive di questa malattia?

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La risposta corretta è C.

La sifilide è una malattia cronica dovuta alla spirocheta Treponema Pallidum, che non può sopravvivere a lungo all’esterno del corpo umano. Il T. pallidum penetra nel corpo attraverso le mucose o la cute, raggiunge i linfonodi periferici nel giro di poche ore, e rapidamente diffonde a tutto l’organismo.  La Sifilide è caratterizzata da 3 fasi cliniche: fasi primaria, secondaria e terziaria (o tardiva). Caratteristico della fase primaria è il sifilioma: dopo un periodo di incubazione di 3–4 settimane (variabile da 1 a 13 settimane), si sviluppa una lesione primaria (sifiloma) nella sede dell’inoculo.

Questa paziente, segni e sintomi caratteristici della sifilide secondaria: molteplici papule ipertrofiche bianco-grigiastre e noduli a livello della regione vulvare (queste sono lesioni caratteristiche chiamate condilomi lata  o al singolare condiloma latum; le lesioni sono estremamente contagiose).

La paziente presenta anche altre caratteristiche della sifilide secondaria, cioè delle malessere generalizzato, linfoadenopatie, cefalea, eruzioni cutanee, febbre, inappetenza, mal di gola ed intense mialgie.

In assenza di trattamento la paziente può andare incontro alla sifilide terziaria, ovvero la tappa successiva di questa malattia.

Le manifestazioni della sifilide terziaria includono la formazione di gomme luetiche della pelle, neurosifilide e sifilide cardiovascolare.

La neurosifilide ha molteplici forme: Neurosifilide asintomatica, Neurosifilide meningovascolare, Neurosifilide parenchimatosa e Tabe dorsale. La sifilide cardiovascolare si manifesta solitamente 10–25 anni dopo l’infezione iniziale come dilatazione aneurismatica dell’aorta ascendente, insufficienza della valvola aortica o restringimento delle arterie coronarie.

 

La risposta A non è corretta. 

La paziente, mostra caratteristiche tipiche della sifilide secondaria. Il Condiloma latum è una lesione cutanea ascrivibile alla sifilide secondaria, che la paziente ha già in atto. Questa paziente quindi potrà evolvere verso la sifilide terziaria, le cui alterazioni sono state già sopra descritte.

 

La risposta B non è corretta. 

Il rash è più caratteristico nella sifilide secondaria rispetto alla sifilide terziaria.

Solitamente, riscontriamo delle piccole lesioni maculari rossastre distribuite sul corpo in particolare a livello delle piante dei piedi e dei palmi delle mani e a livello delle mucose.

 

La risposta D non è corretta. 

La presenza di alopecia areata è occasionalmente associate alla sifilide secondaria. La dermatite sifilitica Ã¨ generalmente simmetrica e più marcata sul palmo delle mani e sulle piante dei piedi. Dopo la risoluzione delle lesioni, le zone colpite possono presentare discromie ed essere più chiare o più scure del normale. Se è coinvolto il cuoio capelluto, spesso si manifesta un’alopecia areata.

 

La risposta E non è corretta. 

Dopo un periodo di incubazione di 3–4 settimane (variabile da 1 a 13 settimane), si sviluppa una lesione primaria (sifiloma) nella sede dell’inoculo. La papula rossa iniziale forma rapidamente un’ulcera (sifiloma), solitamente indolore, e a base solida.

Circa la metà delle donne infette e un terzo degli uomini infetti non sono consapevoli del sifiloma perché provoca pochi sintomi.


3 di 3 Domande

Un paziente di 55 anni si presenta in Pronto Soccorso per dolore toracico oppressivo, irradiato alla mandibola, insorto da 30 minuti circa. Viene eseguito l'elettrocardiogramma; quale reperto NON è presente?

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Il cuore viene irrorato da due arterie: l’arteria coronaria sinistra e l’arteria coronaria destra, le quali nascono rispettivamente dalle cuspidi valvolari aortiche anteriori sinistra e destra. Dalla coronaria sinistra originano, dopo un breve tronco comune, l’arteria discendente anteriore (o interventricolare anteriore) che irrora generalmente la parete anteriore e antrolaterale del ventricolo sinistro, la parte anteriore del setto e la punta del cuore, e l’arteria circonflessa che irrora solitamente la regione inferolaterale e posterolaterale della parete del ventricolo sinistro. La coronaria destra irrora il ventricolo destro e, tramite l’arteria discendente posteriore, irrora anche la sezione inferobasale del ventricolo sinistro, la sua parete posteriore e la porzione posteriore del setto. In circa il 20% dei soggetti, l’arteria discendente posteriore origina dall’arteria circonflessa.  Il cuore è un organo aerobio e ha un proprio fabbisogno basale di ossigeno che può aumentare in alcune condizioni. Quando il flusso coronarico si dimostra insufficiente a soddisfare questo fabbisogno (sia esso basale o aumentato), si verifica una condizione definita di ischemia. L’ischemia provoca una cascata di eventi che alterano in primo luogo l’attività metabolica, poi quella meccanica e poi quella elettrica delle cellule miocardiche. Le alterazioni elettriche, rilevabili all’ECG, sono provocate da anomalie nelle fasi di depolarizzazione e ripolarizzazione di tali cellule, causate a loro volta dal danno alle strutture deputate alla generazione dei gradienti ionici. L’ischemia miocardica acuta è caratterizzata principalmente da cambiamenti del tratto ST. Il tipo di alterazione ST (nella fattispecie sopraslivellamento e sottoslivellamento) dipende dal grado e dall’estensione dell’ischemia a livello del miocardio. L’ischemia provoca delle alterazioni nella fase di depolarizzazione cellulare, con rallentamento di questa fase nella regione colpita. Si associa una riduzione della durata del potenziale d’azione. Questo, durante la sistole (in maniera un po’ inferiore durante la diastole) si traduce in una differenza di potenziale tra tessuto sano e tessuto ischemico, la quale, partendo dall’assunto che il vettore di una corrente elettrica si dirige verso le zone con carica positiva, porta ad un flusso di corrente diretto verso il tessuto ischemico. Nel caso in cui l’ischemia si estenda solo a livello subendocardico, si avrà una corrente di lesione che si dirige dall’epicardio verso l’endocardio; all’Ecg avremo quindi un sottoslivellamento ST, dato dal vettore lesionale che si allontana dall’elettrodo esplorante. Viceversa, in caso di ischemia transmurale, interessante quindi l’intero spessore della parete miocardica, avremo un vettore di lesione che si avvicina verso il subepicardio, e diretto dunque verso l’elettrodo esplorante. Ne avremo, all’Ecg, un sopraslivellamento del tratto ST.  Nel caso del blocco di branca invece, condizione in cui la conduzione dell’impulso nervoso attraverso una o più branche del fascio di His è rallentata o interrotta, potremmo avere diverse manifestazioni Ecgrafiche, simili per morfologia: nel BBD potremo avere il tratto ST sottoslivellato e l’onda T negativa nelle precordiali destre; nel BBS potremmo avere sottoslivellamento ST e onda T negativa nelle precordiali sinistre e in D1-aVL.

Con questi presupposti, osservando questo tracciato notiamo un ritmo sinusale (risposta D errata) con un sopraslivellamento del tratto ST (risposta A errata) di massimo 10 mm in DI-AvL e da V1 a V6 e con sottoslivellamento (immagine a specchio) di massimo 3 mm in DII, DIII e AvF (risposta C errata). Si tratta di un infarto STEMI anterolaterale. Il blocco di branca invece non è presente(risposta B corretta).


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