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1 di 25 Domande

Scenario XCVS: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la B.
L’RX presentata mostra una frattura composta a tutto spessore del malleolo tibiale, con lieve diastasi dei monconi ossei.
Referto: "Si apprezza una frattura composta a tutto spessore del malleolo tibiale, con lieve diastasi dei monconi ossei. Non evidenza di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esami".

Fratture parcellari della testa del femore 


  • Le fratture parcellari della testa femorale sono rare e conseguono a un trauma ad alta energia, simile a quelli che provocano le fratture dell’acetabolo o le lussazioni dell’anca, alle quali sono frequentemente associate, con ritenzione del frammento libero in sede acetabolare. 
  • Il quadro clinico è quello di una lussazione posteriore (anca flessa, intrarotata, addotta e arto accorciato), così come le complicanze (lesione del nervo sciatico, necrosi asettica della testa, coxartrosi). 
  • La diagnosi richiede un’attenta valutazione delle radiografie per apprezzare l’alterazione del profilo della testa e il frammento rimasto in sede; il dubbio diagnostico è chiarito dalla TC. 

Terapia 


  • La lussazione della testa femorale richiede una ridu­zione urgente, al fine di ridurre i rischi di necrosi aset­tica della testa. Il frammento cefalico, quando di piccole dimensioni (al di sotto della fovea capitis), può essere asportato e l’anca progressivamente mobilizzata. In caso di frammenti maggiori (al di sopra della fovea) il frammento va ridotto e sintetizzato chirurgicamente. 

Fratture dei trocanteri 


  • Le fratture isolate dei trocanteri possono essere da avulsione (piccolo trocantere) o da trauma diretto (grande trocantere, da caduta sul fianco nel paziente osteoporotico). In genere il riposo a letto fino alla risoluzione dei sintomi e la ripresa precoce della deambulazione sono la terapia di scelta. In alcuni casi (pazienti giovani e scomposizione elevata) può essere opportuna una riduzione e la sintesi chirurgica del grande trocantere. 

Fratture della diafisi femorale 


  • Si tratta di fratture localizzate da 2cm al di sotto del grande trocantere fino a 5 cm al di sopra dell’interlinea articolare del ginocchio.
    Colpiscono prevalentemente una popolazione giovane-adulta in seguito a gravi traumatismi (conseguenti a incidenti stradali, sul lavoro, sportivi) e possono essere associate ad altre fratture o lesioni (politraumi). 

Classificazione 


  • Come per le fratture diafisarie delle altre ossa lunghe (omero, tibia ecc.), i criteri classificativi si basano sul livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale), il numero dei focolai (unifocale, bifocale), l’integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta), ma soprattutto sulla configu­razione della rima di frattura, che può essere trasversale, obliqua, spiroide, pluriframmentaria o comminuta. Le prime conseguono a traumi diretti, le ultime a traumi ad alta energia, mentre le spiroidi a traumi torsionali. 

Quadro clinico 


  • Queste fratture sono caratterizzate da intenso dolore, impotenza funzionale e deformità della coscia con tumefazione, eventuale angolazione e/o accorciamento, e motilità preternaturale. 
  • La perdita ematica in seguito a frattura della diafisi femorale è imponente (almeno 1­1,5L) e può causare l’insorgenza di uno shock ipovolemico.
    L’esposizione della frattura non è rara e aggrava le perdite ematiche, oltre ad aumentare i rischi di infe­zione. Le lesioni vascolari (arteria femorale) sono infre­quenti ma possibili; rare le lesioni nervose. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni permette di apprezzare la morfologia della frattura; i radiogrammi devono comprendere l’intero segmento scheletrico (dalla testa ai condili), in quanto non è rara l’associa­ zione di più focolai (per esempio collo e diafisi). 

Complicanze 


  • Oltre alle lesioni vascolo-nervose e all’esposizione della frattura, l’anemizzazione acuta è una complicanza da temere in fase precoce. Le fratture diafisarie delle ossa lunghe dell’arto inferiore, soprattutto se non stabilizzate, sono inoltre a rischio di sviluppare embolie grassose con Insufficienza Respiratoria acuta (ARDS). 
  • Complicanze tardive includono ritardi di consolidazione, pseudoartrosi e viziose consolidazioni, con pos­sibile degenerazione artrosica delle articolazioni vicine per alterazione dell’asse di carico. 

Terapia 


  • Nel bambino è ancora indicato il trattamento ortopedico con trazione e confezione precoce di un apparecchio gessato pelvi-podalico. Nell’adolescente o in presenza di traumi associati l’approccio chirurgico, con riduzione e sintesi con fissatori esterni o inchiodamento endomidollare, è più frequente. 
  • Nell’adulto la terapia è ormai esclusivamente chirurgica: l’intervento di riduzione-osteosintesi va eseguito d’urgenza non appena stabilizzate le condizioni generali del paziente. Solo in casi particolari (pazienti inoperabili, priorità di trattamento di altre lesioni) l’intervento può essere procrastinato, ma l’arto va posto in trazione transcheletrica e sintetizzato il prima possibile. Attualmente il trattamento di prima scelta consiste nell’inchiodamento endomidollare, metodica che consente di ridurre e stabilizzare la frattura a cielo chiuso, senza esporre il focolaio, conservando così l’ematoma e riducendo i rischi di infezione chirurgica. L’utilizzo di viti trasversali (chiodi bloccati) permette di estendere le indicazioni anche alle fratture metafisarie, a quelle spiroidi e a quelle pluriframmentarie. I chiodi endomidollari permettono inoltre la mobilizzazione e la ripresa del carico in fase precoce (Figura 01). 
  • In alcuni casi (fratture gravemente esposte e contaminate, necessità di contenere i tempi chirurgici, perdite ematiche) possono essere indicati come mezzi di sintesi temporanei o definitivi i fissatori esterni. L’utilizzo di fissatori esterni richiede un’attenta e assidua sorveglianza postoperatoria al fine di scongiurare dislocazioni secondarie e infezioni dei tramiti dei fili e delle viti percutanee. L’utilizzo di placche e viti, una volta molto diffuso, trova oggi indicazioni in rari casi. 

Figura 01

Figura 01: Frattura bifocale del femore destro (a), trattata con chiodo endomidollare bloccato (b). La presenza di callo osseo (è;ç) testimonia la guarigione delle fratture. 

Fratture del ginocchio 


  • Sono distinte in fratture dell’estremità distale del femore, fratture della rotula e fratture del piatto tibiale. Si tratta di un gruppo eterogeneo di lesioni quanto a caratteristiche epidemiologiche e problematiche clinico-terapeutiche, accomunate tuttavia dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del ginocchio. 

Fratture del Femore distale 


  • Sulla base di un criterio anatomico si distinguono: 
    • fratture sovracondiloidee: sono fratture extrarticolari, in cui il frammento diafisario si disloca anteriormente e può perforare la cute esponendo il focolaio, mentre il frammento epifisario tende a estendersi (recurvare) per l’azione dei muscoli gemelli; 
    • fratture intercondiloidee: con rima a Y, T o V, sono articolari e conseguono a traumi ad alta energia (Figura 02); 
    • fratture unicondiloidee: interessano solo un condilo, sono articolari e conseguono a un trauma con sollecitazione in valgismo o varismo del ginocchio; 
    • fratture osteocondrali: lesioni da impatto con com­penetrazione della spongiosa e interruzione della cartilagine articolare; possono essere di difficile riconoscimento, talvolta evidenziate dalla sola RM. 

Figura 02

Figura 02: Frattura intercondiloidea a V del femore distale. 

Quadro clinico 


  • È caratterizzato da dolore e impotenza funzionale, deformità del segmento scheletrico con accorciamento e deviazione in varo o valgo, motilità preternaturale. Nelle fratture articolari è presente emartro: all’artrocentesi si riscontrano le caratteristiche gocciole lipidiche, di provenienza midollare, sospese nel versamento ematico. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni è sufficiente per porre la diagnosi e la TC può fornire informazioni più dettagliate sulla frattura. In caso di sospette lesioni osteocondrali, la RM mostra le condizioni della cartilagine articolare e del midollo osseo sottostante. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rappresentate da lesioni vascolo-nervose (in sede poplitea) e dall’esposizione. La rigidità articolare è la più temibile complicanza tardiva: è, pertanto, essenziale praticare un’ostesintesi stabile che permetta una precoce mobilizzazione del ginocchio. Il rischio di degenerazione artrosica è tanto maggiore quanto minore è stata l’accuratezza della riduzione. 

Terapia 


  • È quasi esclusivamente chirurgica. Trattandosi di fratture articolari o molto prossime all’articolazio­ne, la riduzione dei frammenti e il ripristino dell’as­se di carico devono essere anatomici. È quindi ne­cessario ricorrere alla riduzione cruenta; inoltre, la sintesi deve essere stabile per permettere una preco­ce mobilizzazione del ginocchio. Questo risultato può essere ottenuto con l’impiego di placche periarticolari o di chiodi endomidollari retrogradi (ovve­ro inseriti dal ginocchio in direzione prossimale) (Figura 03). 
  • In caso di fratture gravemente esposte trovano indica­ zione come trattamento temporaneo o definitivo i fissatori esterni, eventualmente in configurazione ibrida (monoassiali in sede diafisaria e circolari in prossimità dell’articolazione). Solo in caso di fratture composte e nel bambino può essere indicato un trattamento incruento. 

Figura 03

Figura 03: Frattura sovracondiloidea del femore sinistro (a), trattata con chiodo retrogrado bloccato (b). Tale mezzo di sintesi viene inserito nel canale diafisario in senso disto-prossimale. 

Fratture della rotula 


  • Le fratture della rotula conseguono solitamente a un trauma diretto sulla superficie anteriore del ginocchio: i meccanismi più comuni sono la caduta accidentale e l’impatto sul cruscotto dell’automobile in seguito a un incidente. 
  • Hanno solitamente una rima trasversale completa, con interruzione dell’apparato estensore del ginocchio (Figura 04), ma possono avere rime multiple fino a essere comminute. Il frammento prossimale è dislocato superiormente per azione del quadricipite. Rari i distacchi parcellari del polo superiore o inferiore da avulsione rispettiva­ mente del tendine quadricipitale e rotuleo. 

Figura 04

Figura 04: Frattura della rotula sinistra: la separazione dei frammenti ossei è ben evidente in proiezione laterale (punta di freccia) (a). Controllo a 2 mesi dall’intervento di osteosintesi con fili e cerchiaggio metallici (b). 

Quadro clinico 


  • Sono presenti dolore e impotenza funzionale, con deficit dell’estensione attiva del ginocchio. L’articolazione è tumefatta per emartro, con presenza di gocciole lipidiche provenienti dagli spazi midollari. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi è posta mediante l’esame radiografico in due proiezioni; la frattura è più visibile in proiezione laterale. Va ricordata la relativa frequenza di rotule congenitamente bipartite, più spesso con frammento supero-esterno; nei casi dubbi è utile la radiografia comparativa del ginocchio controlaterale. La proie­zione tangenziale di rotula si rende necessaria nei rari casi di frattura verticale o di distacchi parcellari laterali da avulsione dei legamenti alari, associati a lussazione di rotula. 

Complicanze 


  • L’artrosi dell’articolazione femoro-rotulea è una complicanza possibile, soprattutto in caso di fratture com­minute e di riduzione imperfetta. 

Terapia 


  • La terapia è chirurgica, fatta eccezione per le fratture composte, peraltro non frequenti. Trattandosi di frat­ture articolari, la riduzione deve essere anatomica e la sintesi, ottenuta con fili e cerchiaggi metallici a 8 o circonferenziali, la più stabile possibile per permettere la mobilizzazione precoce. 

Fratture del piatto tibiale 


  • Si tratta di fratture articolari dell’epifisi prossimale della tibia. Possono essere causate da cadute dall’alto, con interessamento di entrambi gli emipiatti (interno ed esterno), oppure da sollecitazioni in varismo o in valgismo (per esempio il pedone investito e colpito dal paraurti dell’auto), con frattura di un solo emipiatto e possibile associazione a lesioni legamentose. 
  • Un sottocapitolo a parte è costituito dalla frattura da avulsione delle spine tibiali, che conseguono a traumi simili a quelli che provocano la lesione dei legamenti crociati. 
  • Le fratture del piatto tibiale possono essere classificate in base alla localizzazione: 
    • emipiatto mediale (sollecitazione in varo); 
    • emipiatto laterale (sollecitazione in valgo); 
    • entrambi (caduta dall’alto), con eventuale estensione diafisaria. 
  • Un’ulteriore classificazione, utile sul piano della strategia terapeutica, distingue: 
    • fratture per separazione, con interruzione più o meno complessa della continuità scheletrica e distacco di uno o più frammenti; 
    • fratture con affossamento, con lesione della superficie articolare per affossamento del frammento e compenetrazione della spongiosa sottostante; 
    • fratture miste per separazione/affossamento. 

Quadro clinico 


  • È quello caratteristico delle fratture articolari, con tumefazione del ginocchio per emartro (con gocciole lipidiche in sospensione).
    È presente dolore e impotenza funzionale, con possibile deformità assiale dell’arto e instabilità del ginocchio. 
  • Le eventuali lesioni capsulo-legamentose associate sono difficili da valutare in fase acuta, mentre vanno subito escluse lesioni vascolo-nervose, in particolare quelle del nervo sciatico popliteo esterno alla testa del perone per contusione diretta o stiramento. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni vanno osservate attentamente e permettono di identificare la frattura nella maggior parte dei casi. La TC consente di definire le caratteristiche della frattura: dimensioni e localizzazione dei frammenti, entità dell’affossamento. 
  • Le fratture del piatto tibiale generalmente consolidano, ma i vizi di consolidazione sono mal tollerati. L’insufficiente riduzione di un affossamento o di una separazione porta a una deviazione assiale del ginocchio in varo o in valgo; l’imperfetto ripristino della superficie cartilaginea si traduce in un’incongruenza articolare. Entrambe queste situazioni, soprattutto se è stato rimosso il menisco, portano allo sviluppo di un’artrosi precoce. 

Terapia 


  • Come per le altre fratture articolari, il trattamento è chirurgico nella quasi totalità dei casi; fanno eccezione le fratture composte. L’obiettivo dell’intervento è di ottenere una riduzione anatomica con una sintesi stabile che permetta una mobilizzazione precoce, al fine di prevenire rigidità post-traumatiche (Figura 05). In caso di separazione è sufficiente ridurre i frammenti e sintetizzarli con viti libere o con placche e viti. Nelle forme miste o negli affossamenti puri le superfici articolari vanno sollevate per via retrograda con appositi battitori; ne residua una perdita di spongiosa ossea che va colmata con innesto osseo o sostituti ossei e il tutto va poi stabilizzato con mezzi di sintesi. 
  • L’intervento può essere eseguito sotto il controllo di un amplificatore di brillanza, sotto controllo visivo diretto previa artrotomia o sotto controllo artroscopico se la frattura non è eccessivamente scomposta. L’artroscopia permette di valutare accuratamente la localizzazione e l’entità di un affossamento, aiuta nella riduzione e visualizza eventuali lesioni intrarticolari associate. 
  • È evenienza comune che il menisco venga leso e si frapponga tra i frammenti di frattura: è essenziale, al fine di migliorare la prognosi, la reinserzione del menisco con apposite tecniche. Anche le lesioni dei legamenti collaterali possono essere riparate contestualmente, mentre la ricostruzione dei legamenti crociati va posticipata in un secondo tempo. 
  • In caso di fratture di entrambi gli emipiatti, esposte o gravemente comminute, con sofferenza delle parti molli, può essere indicato un trattamento con fissatori esterni, eventualmente dopo sintesi a minima dei frammenti articolari con viti libere. 
  • In ogni caso la sintesi deve essere sufficientemente stabile da permettere una mobilizzazione precoce, anche utilizzando apparecchi per la mobilizzazione passiva continua, al fine di prevenire rigidità articolari. Il carico va invece ritardato fino a consolidazione della frattura (in genere 3 mesi), soprattutto in caso di affossamenti trattati con innesto osseo. Le fratture da avulsione delle spine tibiali possono essere trattate con tecniche artroscopiche mediante riduzione e sintesi con cerchiaggi o viti libere. 

Figura 05

Figura 05: Frattura dell’emipiatto tibiale esterno destro con separazione del frammento articolare. All’esame radiografico la frattura appare ben evidente in proiezione antero-posteriore (freccia), mentre è di più difficile identificazione in proiezione laterale (a).Controllo a 3 mesi da intervento di osteosintesi con placca e viti (b); si noti il quadro di Osteoporosi conseguente alla prolungata astensione dal carico. 

Fratture della gamba 


  • Le fratture della gamba possono essere distinte in fratture isolate della tibiaisolate del perone biossee (le vere e proprie fratture della gamba).
    Sono più spesso causate da traumi ad alta energia, sia diretti sia indiretti, ma nel paziente anziano possono essere la conseguenza di cadute banali. 
  • La loro classificazione (localizzazione, configurazione della rima di frattura ecc.) ricalca quella già esposta per le fratture diafisarie di altre ossa (omero, femore). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è dominato dal dolore e dall’impotenza funzionale. La gamba appare più o meno tumefatta e deformata, con angolazione e/o rotazione e mobilità preternaturale. L’esame fisico deve valutare eventuali lesioni vascolo-nervose e lo stato delle parti molli. Le perdite ematiche nelle fratture chiuse sono inferiori rispetto alle fratture diafisarie del femore. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni permettono di diagnosticare e classificare la frattura; è essenziale che lo studio radiografico comprenda l’intero segmento scheletrico per evitare di misconoscere eventuali fratture associate. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze vanno ricordate:
    • l’esposizione della frattura: è un’evenienza frequente, in considerazione della posizione sottocutanea della tibia; in questi casi è necessario praticare in urgenza un trattamento che includa la stabilizzazione della frattura, l’asportazione dei tessuti inquinati o necrotici, il lavaggio profuso e la disinfezione della ferita; la zona interessata da perdita di sostanza cutanea può essere coperta con lembi oppure lasciata aperta e chiusa in un secondo tempo; una terapia antibiotica ad ampio spettro deve essere impostata subito e prolungata nel tempo per evitare l’insorgenza di un’osteomielite; 
    • la sindrome compartimentale: è tanto più frequente quanto maggiore è l’energia del trauma; può insorgere in una o più delle quattro logge muscolari della gamba (due anteriori e due posteriori) per aumento della pressione intracompartimentale. In caso di incombente Sindrome compartimentale è necessario un intervento di fasciotomia in urgenza; 
    • l’embolia grassosa: va prevenuta con una stabilizzazione precoce della frattura o perlomeno ponendo l’arto in trazione transcalcaneare; 
    • la malattia trombo-embolica: il rischio di trombosi venose profonde e di Embolia polmonare è sempre presente nelle fratture dell’arto inferiore; la profilassi viene eseguita con eparine a basso peso molecolare; 
    • le pseudoartrosi: sono le più frequenti complicanze tardive, insieme alle viziose consolidazioni, che possono portare nel tempo alla degenerazione artrosica delle articolazioni limitrofe. 

Terapia 


  • La tradizionale terapia ortopedica con apparecchio gessato femoro-podalico è ormai riservata solo ai bambini, alle rare fratture composte o alle fratture isolate del perone. 
  • La frattura della tibia va ridotta e stabilizzata il più rapidamente possibile in quanto è a rischio di produrre embolie grassose. Il mezzo di osteosintesi attualmente preferito è il chiodo endomidollare bloccato; in caso di fratture esposte o con grave compromissione delle parti molli trovano indicazione, almeno in fase iniziale, i fissatori esterni (Figura 06) con l’eventuale associazione di lembi per la copertura cutanea. 
  • L’approccio chirurgico permette, oltre alla stabilizzazione immediata del focolaio di frattura, la mobilizzazione precoce di ginocchio e caviglia, e una rapida ripresa del carico. I tempi di consolidazione sono comunque lunghi (almeno 3 mesi). 

Figura 06

Figura 06: Esempio di terapia chirurgica sequenziale in caso di frattura pluriframmentaria biossea esposta della gamba destra. Quadro radiografico al momento del trauma (a). Controllo dopo applicazione di fissatore esterno ibrido in urgenza (b). A distanza di 6 mesi, una volta escluso il rischio di infezione, rimozione del fissatore esterno e osteosintesi di tibia con chiodo endomidollare bloccato. Viene anche eseguita l’osteotomia del perone al fine di favorire il contatto dei frammenti di frattura tibiali (c). Quadro finale a 18 mesi dal trauma, dopo rimozione del chiodo: la frattura appare consolidata (d). 

Fratture della regione tibio-tarsica


  • Comprendono le fratture del pilone tibiale, le fratture malleolari e le fratture dell’astragalo. 

Fratture del pilone tibiale 


  • La metafisi e l’epifisi distale della tibia costituiscono il pilone tibiale, che comprende circa il 75% della superficie articolare prossimale della tibio-tarsica (o tibioperoneo-astragalica). 
  • Le fratture del pilone tibiale di solito conseguono a traumi ad alta energia, quali cadute dall’alto o incidenti stradali con componenti traumatiche di compressione e torsione. Nella maggioranza dei casi alle fratture del pilone tibiale è associata anche la frattura del perone e/o del malleolo peroneale. L’interessamento della cartilagine articolare rende ragione della prognosi infelice di queste fratture, soprattutto quando prevale la componente traumatica in compressione, con evoluzione precoce e rapida verso la artrosi post-traumatica della caviglia. 

Classificazione 


  • Le fratture del pilone tibiale possono essere classificate in parziali e complete:
    • le fratture parziali possono interessare il margine tibiale anteriore o quello posteriore, con maggiore o minore scomposizione e affondamento; 
    • le fratture complete vengono distinte, sulla base della classificazione proposta dall’AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), in tre tipi (A, B o C) a seconda della localizzazione e del grado di scomposizione, di frammentazione e di affondamento della superficie articolare. 

Quadro clinico 


  • L’anamnesi traumatica, il dolore, il gonfiore e l’edema post-traumatico, nonché l’impotenza funzionale, sono gli aspetti clinici caratteristici anche di queste fratture. L’esame obiettivo deve considerare la presenza di deviazioni dell’asse della tibio-tarsica. Il coinvolgimento delle parti molli è tanto più importante quanto maggiore è l’energia traumatica e ciò porta alla formazione di zone di sofferenza cutanea e sottocutanea con comparsa di flittene, ecchimosi o vere e proprie aree di necrosi. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi di sede e tipo di frattura è posta con le radiografie standard in due proiezioni (antero-posteriore e laterale); a volte può essere utile eseguire una proiezione obliqua per la sindesmosi tibio-peroneale distale e/o una TC per meglio caratterizzare le lesioni ossee in termini di numero di frammenti, affondamento della superficie articolare e scomposizione della frattura. 

Complicanze 


  • L’esposizione della frattura è un evento abbastanza frequente, vista la scarsa presenza di strutture muscolari nella zona antero-mediale. Sono invece rare le complicanze vascolo-nervose, nonostante la vicinanza con strutture vascolari e nervose (fascio tibiale anteriore e fascio tibiale posteriore). Una complicanza precoce particolarmente temibile e da valutare con attenzione, anche nell’ottica di un trattamento cruento, è rappresentata dalle sofferenze cutanee e sottocutanee, che possono portare alla formazione di escare necrotiche e/o alla deiscenza delle ferite chirurgiche con infezione ossea ed esposizione di eventuali mezzi di sintesi. L’artrosi post-traumatica è una complicanza locale tardiva purtroppo molto frequente, a causa della sofferenza della cartilagine articolare e della componente di compressione dell’evento traumatico. 

Terapia 


  • Trattandosi di fratture articolari, il trattamento migliore deve porsi come obiettivo la riduzione anatomica e la stabilizzazione dei frammenti, seguite da una precoce rieducazione articolare. Questo è di regola perseguito con un trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi a cielo aperto, utilizzando placche dedicate e viti di vario tipo. Un intervento di osteosintesi è anche indicato per il trattamento di una concomitante frattura del perone (Figura 07). 
  • Solamente nelle fratture complete tipo A, nelle quali non vi è scomposizione né grossolana frammentazione, può trovare indicazione un trattamento conservativo con apparecchio gessato femoro-podalico. 
  • Il trattamento chirurgico non va attuato in urgenza, tranne nei casi nei quali vi sia una contemporanea lussazione dell’astragalo, ma va programmato monitorando attentamente lo stato di cute e sottocute, eventualmente dopo un periodo di trazione transcheletrica al calcagno, per evitare di incorrere nelle pericolose deiscenze delle ferite chirurgiche. 
  • Nel caso di fratture esposte o di gravi frammentazioni è indicata l’applicazione di fissatori esterni tibio-astragalocalcaneari, associati a tecniche di osteosintesi a minima con fili di Kirschner o viti isolate, per ridurre quanto più possibile l’invasività della procedura chirurgica. 

Figura 07

Figura 07: Frattura del pilone tibiale (tipo C) e del malleolo peroneale. radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca conformata alla tibia e placca al perone (b). 

Fratture dei malleoli 


  • Le fratture malleolari possono interessare in modo isolato il malleolo peroneale o quello tibiale (fratture monomalleolari), ambedue contemporaneamente (fratture bimalleolari) oppure anche il margine posteriore del pilone tibiale, cosiddetto terzo malleolo (fratture trimalleolari). Conseguono a traumi di tipo distorsivo della tibio­tarsica con una componente di carico non eccessiva e, sempre più spesso, in soggetti di età avanzata con ossa porotiche. Lo stesso meccanismo traumatico può causare, anziché una frattura malleolare, una lesione del legamento o dei legamenti che si inseriscono sul malleolo stesso, come il legamento deltoideo per il malleolo mediale o il legamento peroneo-astragalico anteriore per il malleolo peroneale. 

Classificazioni 


  • Le classificazioni delle fratture dei malleoli sono diverse e possono essere di tipo descrittivo o eziologico.
    La classificazione di Danis-Weber prende in considerazione la posizione della frattura del malleolo peroneale rispetto alla sindesmosi tibio-peroneale distale e distingue: 
    • frattura sottosindesmosica (tipo A);
    • frattura transindesmosica (tipo B);
    • frattura sovrasindesmosica (tipo C);
  • e questo indipendentemente dalla presenza o meno di frattura del malleolo tibiale. Nell’ambito delle fratture bimalleolari si differenziano i seguenti tipi: 
    • frattura di Dupuytren bassa: frattura del malleolo peroneale e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Dupuytren alta: frattura del terzo medio del perone e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Maisonneuve: frattura del perone prossimale, frattura del malleolo tibiale e lacerazione della membrana interossea. 
  • La classificazione di Lauge-Hansen è invece eziologica e prende in considerazione la posizione del piede al momento del trauma e il tipo e la direzione dell’agente traumatico: 
    • fratture in supinazione-extrarotazione
    • fratture in supinazione-adduzione;
    • fratture in pronazione-extrarotazione
    • fratture in pronazione-abduzione
    • fratture in dorsiflessione e carico verticale

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura malleolare viene posta, oltre che sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, sulla base dell’indagine radiografica: due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) sono di norma sufficienti per descriverne la sede e il tipo. In alcuni casi può essere utile una proiezione obliqua a 20° per meglio evidenziare la sindesmosi tibio-peroneale distale; è, inoltre, buona regola includere nello studio la parte prossimale della gamba per riconoscere eventuali fratture di Maisonneuve. La TC può essere dirimente nei casi dubbi e nei casi di contemporaneo interessamento dell’astragalo. 

Complicanze 


  • Rare le complicanze immediate a carico del fascio vascolo-nervoso mediale.
    Le complicanze più frequenti sono: 
    • lesioni capsulo-legamentose associate (lesione del legamento deltoideo mediale associato a frattura del malleolo peroneale, lesione dei legamenti della sindesmosi tibio-peroneale distale); 
    • lesioni osteo-condrali del corpo dell’astragalo (valutabili di solito con RMN a distanza da trauma); 
    • artrosi post-traumatica della tibio-tarsica (fratture articolari). 

Terapia 


  • Anche le fratture dei malleoli sono da considerare fratture articolari e, in quanto tali, il loro trattamento deve prevedere la riduzione anatomica e la stabilizzazione meccanica ottimale per una rieducazione articolare precoce. 
  • Il trattamento conservativo con apparecchi gessati è riservato esclusivamente alle fratture composte. 
  • Nelle fratture scomposte, anche di poco, si esegue la riduzione e l’osteosintesi a cielo aperto e l’eventuale ricostruzione, peraltro poco frequente, dei legamenti lesionati. 
  • Se è presente una lesione della sindesmosi tibio-peroneale distale, si procede alla stabilizzazione della stessa con una vite che deve essere rimossa precocemente (entro 35­40 giorni) per consentire la mobilizzazione dell’articolazione tibio­tarsica (Figura 08). L’intervento chirurgico deve essere praticato nelle prime ore dopo il trauma per evitare la comparsa di edema post-traumatico e flittene cutanee. 
  • Nei rari casi di fratture esposte il trattamento deve essere effettuato in urgenza con lavaggi abbondanti delle lesioni cutanee, terapia antibiotica per via sistemica e osteosintesi con l’utilizzo di mezzi di sintesi a minima invasività (fili di Kirschner). 

Figura 08

Figura 08: Frattura bimalleolare (tipo B secondo Danis-Weber, pronazione-abduzione secondo Lauge-Hansen). radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di osteosintesi con placca e viti del perone, con in più vite transindesmosica e due viti libere al malleolo tibiale (b). 

Fratture dell’astragalo 


  • L’astragalo è l’osso che si articola con il mortaio tibioperoneale a formare l’articolazione tibio-tarsica, con il calcagno a formare l’articolazione sottoastragalica e con lo scafoide tarsale a formare parte dell’articolazione di Chopart (mediopiede). L’astragalo non ha inserzioni tendinee ma solamente capsulo-legamentose e ha una vascolarizzazione di tipo terminale. 
  • Le fratture dell’astragalo sono conseguenza, di solito, di cadute dall’alto con dorsiflessione del piede sulla tibia ovvero di traumi complessi con componenti di carico e torsione. 
  • Dal punto di vista classificativo si distinguono: 
    • fratture marginali delle apofisi (tubercolo posteriore o os trigonum); 
    • fratture del corpo, associate o meno a lussazione; 
    • fratture del collo, le più frequenti e pericolose, in quanto a elevato rischio di necrosi post-traumatica del corpo a causa della vascolarizzazione di tipo terminale. 

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura dell’astragalo non sempre è agevole, anche perché spesso è associata a lesioni diverse nell’ambito di un politrauma. Nei casi di fratture scomposte il dolore, la tumefazione e l’impotenza funzionale dominano il quadro clinico. 
  • Le radiografie standard permettono, nei casi più gravi, di fare diagnosi. Nei casi dubbi la TC è quasi sempre dirimente e diagnostica. 

Complicanze 


  • La complicanza più temuta è la necrosi del corpo dell’astragalo secondaria alla frattura del collo. La necrosi è frequente nelle fratture scomposte e porta a un’invalidante artrosi secondaria della tibio-tarsica. L’artrosi post-traumatica è una complicanza caratteristica delle fratture scomposte del corpo dell’astragalo. 

Trattamento 


  • Nelle fratture composte l’immobilizzazione con gambaletto gessato è sufficiente per portare a guarigione senza reliquati particolari; è, tuttavia, necessario osservare un periodo di astensione dal carico per 3­4 mesi. Nelle fratture scomposte il trattamento chirurgico di osteosintesi a cielo aperto (con viti e/o fili di Kirsch­ ner) è quello più indicato per ridurre e stabilizzare la lesione, riducendo al minimo il rischio di complicanze (Figura 09). 

Figura 09

Figura 09: osteosintesi con vite tipo Herbert di frattura del collo dell’astragalo. 

Fratture del calcagno 


  • Il calcagno è l’osso sul quale gravita la maggior parte del carico corporeo durante il cammino e la stazione eretta e sul quale si inserisce il tendine d’Achille, il più grosso e potente dell’uomo. Il calcagno è costituito per il 70% da osso spongioso e per il 30% da osso corticale. 
  • Le fratture del calcagno sono conseguenza di traumi in compressione, come le cadute dall’alto, e avvengono spesso con un meccanismo di scoppio. 

Classificazione 


  • La Classificazione delle fratture del calcagno è di tipo descrittivo anatomico e distingue: 
  • fratture talamiche (che interessano la superficie articolare sottoastragalica): 
    • con separazione 
    • con infossamento 
    • comminute 
  • fratture delle apofisi: 
    • grande tuberosità posteriore 
    • substentaculum tali 
    • apofisi anteriore. 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico delle fratture del calcagno è variabile, dipendendo dall’energia traumatica: il dolore e l’impotenza funzionale possono essere lievi oppure invalidanti a seconda del tipo di lesione e del grado di scomposizione. Nelle fratture più gravi la tumefazione post-traumatica è imponente e può causare una sofferenza cutanea importante con presenza di flittene ed ecchimosi nel retropiede. 
  • Nei casi di gravi cadute dall’alto (precipitazioni) bisogna sempre ricercare lesioni scheletriche (colonna vertebrale, bacino) e/o viscerali associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico è di solito sufficiente per fare diagnosi di frattura del calcagno, ma nelle fratture talamiche deve essere associato alla TC per meglio valutare il grado di interessamento articolare e di scomposizione. Sui radiogrammi si possono effettuare misurazioni angolari (angolo di Böhler) che consentono di evidenziare la deformità post-traumatica (Figura 10).
  • Utilizzando le proiezioni coronali della TC si possono differenziare le fratture talamiche in quattro tipi secondo la classificazione di Sanders, che si basa sul numero e sulla localizzazione dei frammenti articolari sottoastragalici (Figura 11). 

Figura 10

Figura 10: L’angolo di Böhler è originato dall’intersezione della linea che unisce il bordo superiore della tuberosità posteriore e il punto più alto del talamo (a) con la linea che unisce questo punto e l’apice dell’apofisi anteriore (b). 

Figura 11

Figura 11: Classificazione delle fratture talamiche del calcagno secondo Sanders. M = mediale, C = centrale, L= laterale. 

Complicanze 


  • Le principali complicanze delle fratture del calcagno includono l’artrosi post-traumatica della sottoastragalica nelle fratture talamiche e la tendinopatia dei tendini peronei, lungo e breve, conseguente al conflitto tra questi e la parete laterale fratturata e mal consolidata del calcagno. 

Terapia 


  • Nelle fratture composte o con lieve scomposizione si può effettuare un trattamento conservativo in apparecchio gessato (stivaletto) e astensione dal carico per 6­8 settimane. 
  • Nelle fratture parcellari, in particolare della grande tuberosità posteriore, si deve eseguire la riduzione, a cielo chiuso o aperto, seguita dall’osteosintesi con fili di Kirschner o viti libere. 
  • Le fratture talamiche scomposte, essendo fratture articolari, vanno trattate chirurgicamente con interventi di osteosintesi a cielo aperto: la riduzione deve essere la più anatomica possibile, la sintesi effettuata mediante fili di Kirschner o placche dedicate, e l’angolo di Böhler deve essere ripristinato (Figura 12). La perdita di sostanza ossea dovuta alla compenetrazione delle trabecole può talvolta richiedere il riempimento del difetto con innesto osseo. 
  • Per evitare complicanze legate alla sofferenza e all’eventuale deiscenza della ferita chirurgica, l’intervento deve essere praticato entro le prime 24 ore oppure dopo alcuni giorni di trattamento farmacologico e scarico per ridurre l’ecchimosi e l’edema post-traumatico. 

Figura 12

Figura 12: Frattura talamica con infossamento della superficie articolare sotto-astragalica (a); controllo dopo riduzione a cielo aperto e stabilizzazione con placca multifori (b). 

Fratture da stress 


  • Le fratture da stress, altrimenti dette fratture da fatica da durata, sono soluzioni di continuo dell’osso che interessano la corticale, con possibile estensione al sottostante tessuto osseo spongioso. Sono lesioni tipiche dello sportivo.
    Per definizione sono fratture incomplete; tuttavia, se il meccanismo lesivo che le provoca si perpetua, possono dare luogo a fratture complete del segmento interessato. 
  • La comparsa di una frattura da stress è da porre in relazione a carichi di lavoro eccessivi, ripetitivi e ciclici sullo scheletro per un lungo periodo di tempo. L’entità dei carichi di lavoro è a sua volta influenzata da alcuni parametri: intensità, frequenza, direzione, modalità di applicazione, tempi di recupero. 
  • La risposta fisiologica dell’osso alle sollecitazioni si manifesta con un processo di rimodellamento, con apposizione ossea nelle zone sollecitate e riassorbimento nelle zone non sollecitate. In questo senso la frattura da stress può essere considerata il risultato di uno squilibrio temporaneo tra apposizione e riassorbimento: la lesione si verificherebbe per eccesso di riassorbimento. 

Localizzazione 


  • Le fratture da stress interessano quasi esclusivamente i segmenti scheletrici degli arti inferiori.In ordine di frequenza si osservano a livello di:
    • tibia (45­50%);
    • perone (12­15%);
    • metatarsi (15­20%): la frattura della base del V metatarso, anche denominata frattura di Jones, è una lesione tipica del marciatore;
    • femore (5­8%);
    • calcagno e scafoide tarsale (rare); 
    • bacino e tetto acetabolare (rare);
    • osso sacro e vertebre (rare). 
  • La localizzazione all’arto superiore (omero, ulna) è eccezionale. Fratture da stress bilaterali si riscontrano nel 25% dei casi, mentre nel 10% circa si osservano localizzazioni multiple. 

Eziopatogenesi 


  • Sono state proposte due teorie per spiegare le cause delle fratture da stress. 
    • Teoria del sovraccarico: si basa sul fatto che alcuni gruppi muscolari si contraggono in maniera tale (ripetitiva, intensa e prolungata) da causare la flessione dell’osso sul quale si inseriscono. Per esempio, la contrazione dei muscoli del polpaccio nel marciatore può determinare la flessione anteriore della tibia come un arco: dopo ripetute contrazioni, viene oltrepassata la resistenza intrinseca della tibia che va incontro a lesione sulla corticale anteriore. 
    • Teoria della fatica: presuppone l’esauribilità̀ dell’efficienza muscolare a seguito di sforzi ripetuti e protratti. I muscoli, stimolati oltre le loro capacità di resistenza, non sono più in grado di sostenere l’impatto al suolo del segmento scheletrico interessato; il carico viene quindi trasferito direttamente allo scheletro, con superamento della sua soglia di tolleranza e cedimento strutturale.
      Alcuni fattori predisponenti favoriscono l’insorgenza di fratture da stress, quali dimorfismi scheletrici (tibia vara, Piede piatto o cavo ecc.), eterometrie degli arti inferiori, disturbi alimentari, calzature incongrue, qualità del terreno e, naturalmente, il tipo di attività sportiva (maratona, marcia, salto ecc.). 

Quadro clinico 


  • Il dolore è il sintomo caratteristico: può comparire in modo insidioso e graduale, così come in maniera acuta. L’anamnesi è, tuttavia, negativa per episodi macrotraumatici. Il dolore è ben localizzato tende a comparire all’inizio del carico o dopo attività, migliorando solo con il riposo. Spesso è persistente ed è avvertito anche di notte.
    L’impotenza funzionale è variabile secondo il tipo, la sede e lo stadio della malattia. A livello dell’area colpita si possono rilevare edema e tumefazione dolorosa alla palpazione. 

Diagnostica per immagini 


  • Per la diagnosi delle fratture da stress, le radiografie standard dimostrano alta specificità, ma bassa sensibilità (Figura 13a). Sono relativamente frequenti i pazienti con anamnesi e quadro clinico indicativi di frattura da fatica, ma con quadro radiografico assolutamente negativo, almeno per le prime 2-3 settimane dalla comparsa dei sintomi. Solamente nel 40-50% dei casi la radiografia è in grado di mostrare le alterazioni scheletriche in fase iniziale; è quindi importante eseguire un secondo controllo radiografico nel tempo se il primo è risultato negativo e se persiste la sintomatologia dolorosa. Quando la radiografia è positiva, non vi è la necessità di ricorrere a ulteriori esami strumentali. 
  • L’esecuzione della TC o della RM può essere utile sia per la stadiazione delle lesioni sia per porre la diagnosi differenziale (tumori, infezioni) nei casi con quadro radiografico negativo o dubbio (Figura 13b). 
  • La scintigrafia ossea con tecnezio si rende necessaria qualora esista il forte sospetto di una frattura da stress con radiogrammi negativi. Questo esame possiede alta sensibilità (100%) e bassa specificità. L’ipercaptazione del tracciante in sede di frattura si manifesta assai precocemente, 48-72 ore dopo la comparsa dei sintomi. 

Figura 13

Figura 13: frattura da stress della corticale anteriore della diafisi tibiale. La radiografia in proiezione laterale mostra un ispessimento e una sclerosi localizzata della corticale, in cui è apprezzabile una fissurazione del tessuto osseo (riquadro) (a). La sezione sagittale TC permette di apprezzare le caratteristiche della lesione in modo più definito (b). 

Terapia 


  • La terapia delle fratture da stress si basa sul riposo, di durata variabile in rapporto alla sede e al tipo di lesione, ma comunque sufficiente a garantire la ristrutturazione dell’osso. In genere è necessario un periodo da 4 a 12 settimane per ottenere la risoluzione della sintomatologia e la guarigione radiografica. 
  • In fase iniziale può rendersi necessario il ricorso ad apparecchi gessati o tutori di immobilizzazione (2-4 settimane), all’uso di bastoni canadesi e di ortesi per la ripresa del carico. 
  • Per il controllo del dolore ci si avvale di farmaci analgesici-antinfiammatori.
    La terapia fisica (magnetoterapia) è spesso utilizzata come adiuvante per indurre la guarigione; alcuni autori hanno riportato buoni risultati con le onde d’urto. 
  • Il trattamento chirurgico (inchiodamento nelle fratture da stress di tibia e femore, osteosintesi con vite nella frattura di Jones) viene preso in considerazione solo in seconda istanza, una volta verificato il fallimento della terapia conservativa. 
  • Nella prevenzione delle fratture da stress è necessario porre particolare attenzione su aspetti di tipo anatomofunzionale (per esempio impiego di ortesi in caso di Piede piatto o cavo, calzature idonee), ambientale (terreni di allenamento) e comportamentale (programmi adeguati di allenamento). 

2 di 25 Domande

Scenario XCVS2: Cosa si apprezza in questa RX?  

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La risposta corretta è la C.
L’RX lombo-sacrale del paziente mostra a carico dell’aorta addominale, per un piano passante anatomicamente fra L3-L4, una grossolana dilatazione aneurismatica con evidenze di multiple placche calcifiche parietali lungo tutto il decorso aortico comprese nel radiogramma acquisito.
Referto: "Normale altezza dei somi lombari in esame, con iniziali aspetti di spondiloartrosi intersomatica ed interapofisaria. Non evidenza di frattura a carico dei segmenti ossei in esami. Come reperto collaterale, si apprezza a carico dell’aorta addominale, per un piano passante anatomicamente fra L3-L4, una grossolana dilatazione aneurismatica con evidenze di multiple placche calcifiche parietali lungo tutto il decorso aortico comprese nel radiogramma acquisito".


Definizione


  • L’aneurisma aortico toracico (TAA) è una dilatazione permanente di un segmento dell’aorta toracica fino a ≥ 150% del diametro normale, solitamente causata da una malattia degenerativa della tunica media. I pazienti sono di solito asintomatici, così che la diagnosi viene scoperta accidentalmente durante uno screening o come controllo per altre patologie. Il sospetto di TAA sorge nei pazienti con contorno aortico toracico anormale o dimensioni anomali alla radiografia del torace.
  • I valori mostrati dall’ecocardiografia possono essere:
    • diametro aortico di dimensioni secondo età e dimensioni corporali;
    • segmento aortico contiguo di dimensioni apparentemente normali.
  • La tomografia computerizzata e la Risonanza Magnetica sono le due modalità più adatte per visualizzare l’intera aorta e determinare l’estensione della malattia.
  • L’intervento chirurgico è raccomandato in pazienti con sintomi che suggeriscono un’espansione dell’aneurisma aortico toracico (TAA) (come dolore toracico o mal di schiena), a meno che non vi sia un’aspettativa di vita limitata a causa di comorbidità o la qualità della vita sia sostanzialmente compromessa. Particolari candidati sono i pazienti asintomatici con aorta ascendente o diametro del seno aortico ≥ 5,5 cm con aneurisma toracico degenerativo, Dissezione aortica cronica, ematoma intramurale, penetrante, ulcera aterosclerotica, aneurisma micotico o pseudoaneurisma.

Immagine 01


  • I diametri aortici toracici normali, negli adulti, aumentano con l’aumentare dell’età e della superficie corporea. Essi possono variare di 0,2-0,4 cm a seconda del metodo di visualizzazione e se la parete aortica viene inclusa o meno nella misurazione (non c’è consenso sul fatto che la parete aortica debba essere inclusa o esclusa). I valori dei diametri aortici medi in base alla posizione ed alla diagnostica per immagini sono:
  • radice aortica:
    • nelle donne: 3,5-3,72 cm su tomografia computerizzata;
    • negli uomini: 3,63-3,91 cm;
  • seno di Valsalva:
    • nelle donne: 3-3,6 cm all’ecocardiografia e 2,8 cm sulla risonanza magnetica;
    • negli uomini: 3,4-4 cm su ecocardiografia e 3,2 cm su RMN;
  • giunzione sinotubolare:
    • nelle donne:
      • 2,6-3,2 cm all’ecocardiografia;
      • 2,2 cm su RMN;
    • negli uomini:
      • 2,9-3,6 cm all’ecocardiografia;
      • 2,5 cm su RMN;
  • nel tratto ascendente:
    • in uomini e donne, 2,86 cm sulla radiografia del torace;
    • nelle donne:
      • 2,7 cm all’ ecocardiografia;
      • 2,6 cm su RMN;
    • negli uomini:
      • 3 cm all’ecocardiografia;
      • 2,7 cm su RMN;
  • a metà tratto discendente:
    • nelle donne:
      • 2,45-2,64 cm alla TAC;
      • 2,5-2,6 cm alla RMN;
    • negli uomini:
      • 2,39-2,98 cm alla TAC;
      • 2,4-3 cm alla RMN;
  • nel tratto diaframmatico:
    • nelle donne, 2,4-2,44 cm alla TAC;
    • negli uomini, 2,43-2,69 cm.
  • Lo pseudoaneurisma (chiamato anche falso aneurisma) si riferisce alla dilatazione dell’aorta dovuta alla rottura di tutti gli strati della sua parete con estravasazione di sangue contenuto dal tessuto connettivo periarteriale (non dalla parete arteriosa), tipicamente causata da un oggetto contundente o da una rapida decelerazione dovuta a incidenti stradali, cadute o lesioni sportive.
  • Per quanto riguarda la localizzazione dell’aneurisma, abbiamo siti di coinvolgimento più comuni, come:
    • radice aortica, sito più comune nella sindrome di Marfan;
    • aorta ascendente (aorta prossimale all’arteria brachiocefalica);
  • siti di coinvolgimento meno comuni:
    • arco trasversale, coinvolto nel 10%;
    • aorta toracica discendente (aorta distale all’arteria succlavia sinistra);
  • ed infine l’aorta toracoaddominale (che coinvolge l’aorta toracica più l’aorta addominale).
  • La classificazione dell’aneurisma aortico toracico discendente, (basata sul coinvolgimento di segmenti terzi), comprende:
    • tipo A: coinvolge il terzo prossimale;
    • tipo B: coinvolge il terzo medio;
    • tipo C: comporta un terzo distale;
    • tipo AB: coinvolge i due terzi prossimali;
    • tipo BC: coinvolge i due terzi distali.
  • Per quanto riguarda l’aneurisma toracoaddominale la Classificazione di Crawford comprende che:
    • tipo I : si estende dall’aorta toracica discendente prossimale (sopra T6) fino alle arterie renali (aorta addominale superiore);
    • tipo II: si estende dall’aorta toracica discendente prossimale (sopra T6) fino alle arterie renali sottostanti;
    • tipo III: si estende dall’aorta toracica discendente distale (sotto la T6 ma sopra il diaframma) fino all’aorta addominale;
    • tipo IV: si estende dal basso del diaframma e coinvolge l’intero segmento aortico viscerale e la maggior parte dell’aorta addominale.

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Epidemiologia


  • L’età media della diagnosi è 69 anni (nelle donne è nettamente superiore).

Eziologia e patogenesi


  • Fattori di rischio sono rappresentati da:
    • ipertensione;
    • fumo;
    • malattie genetiche associate alla degenerazione mediale, tra cui: Sindrome di Marfan, valvola aortica bicuspide, Sindrome di Loeys-Dietz, Sindrome di Turner, Sindrome di Ehlers-Danlos (EDS) (forma vascolare) ed aneurisma aortico toracico familiare e sindrome da dissezione.
  • I fattori di rischio per l’aneurisma micotico toracico aortico includono invece l’uso di droghe per via endovenosa e la presenza di potenziali fonti di infezione, tra cui:
    • infezione contigua all’aorta, come l’osteomielite vertebrale o la gastroenterite da salmonella;
    • maggiore suscettibilità all’infezione dovuta a danni all’endotelio causati da anomalie congenite, come la necrosi cistica o la coartazione dell’aorta.

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  • Per quanto riguarda le possibili cause, la maggior parte degli aneurismi aortici toracici può essere idiopatico oppure è causato dalla dilatazione dell’aorta dovuta a malattie degenerative della tunica media. La formazione dell’aneurisma aortico toracico infatti comporta una degenerazione mediale che è inizialmente in risposta alla dilatazione aortica ed è caratterizzata da:
    • interruzione e perdita di fibre elastiche;
    • perdita di muscolatura liscia;
    • aumento della deposizione di proteoglicani.

Anamnesi ed esame obiettivo


  • Il paziente affetto da aneurisma aortico è il più delle volte asintomatico. Le manifestazioni cliniche non sono comuni ed includono segni di compressione, dolore al petto e soffi sulla valvola aortica. Aneurismi più grandi possono presentarsi invece con tosse, respiro affannoso e deglutizione difficile o dolorosa.

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  • Per quanto riguarda il dolore:
    • dolore al collo ed alla mascella può verificarsi con aneurismi dell’arco aortico;
    • dolore alla schiena ed alle spalle interscapolari e/o alla spalla sinistra può verificarsi con aneurismi dell’aorta toracica discendente;
    • il dolore al petto od alla schiena potrebbe essere premonitore della rottura dell’aorta in pazienti con aneurisma di grandi dimensioni.
  • Sintomi di Insufficienza Cardiaca cronica possono verificarsi con dilatazione della radice aortica e conseguente insufficienza della valvola aortica.
  • Sintomi di compressione possono includere:
    • raucedine (dovuta all’allungamento del nervo laringeo ricorrente sinistro);
    • stridore (compressione tracheale o bronchiale);
    • dispnea (dovuta alla compressione polmonare);
    • disfagia (dovuta alla compressione esofagea);
    • pletora ed edema (dovuto alla compressione superiore della vena cava).
  • Sintomi degli organi target possono verificarsi con l’embolizzazione di detriti aterosclerotici, soprattutto nelle piante dei piedi o nelle punte delle dita.
  • Altre presentazioni meno comuni includono:
    • presentazione clinica dell’aneurisma micotico toracico aortico spesso non specifico che può includere febbre, dolore toracico e dolore interscapolare;
    • aneurisma aortico toracico presentato con claudicatio della mandibola;
    • disfagia dovuta ad aneurisma aortico toracico rapidamente esteso.
  • All’esame obiettivo difficilmente si individuano cambiamenti tangibili, tranne nei pochi casi di condizioni genetiche associate ad un aumento del rischio di aneurisma aortico toracico (come la sindrome di Marfan).
  • La febbre può suggerire un aneurisma micotico dell’aorta toracica.
  • Per quanto riguarda l’apparato cardiovascolare, l’Insufficienza Cardiaca ed aortica possono essere presenti in pazienti con dilatazione della radice aortica; soffi aortici (non comuni) possono essere dovuti ad insufficienza aortica.

Diagnosi


  • I pazienti sono solitamente asintomatici e la diagnosi viene fatta durante un controllo di routine o screening. Il sospetto sorge nei pazienti con contorno o dimensioni aortiche anomale alla radiografia del torace.
  • La diagnosi ecocardiografica è basata sul segmento aortico allargato rispetto ai valori normali per età e corporatura; il segmento aortico contiguo è di dimensioni apparentemente normali.
  • Dopo l’ecografia, la TAC e RMN consentono di visualizzare l’intera aorta e determinare l’estensione della malattia.

Terapia


  • Per quanto riguarda la chirurgia, i pazienti con sintomi suggestivi di dilatazione dell’aneurisma aortico toracico (come dolore toracico o mal di schiena), sono candidati per l’intervento chirurgico a meno che l’aspettativa di vita sia limitata a causa delle comorbilità e la qualità della vita sia sostanzialmente compromessa.
  • Nelle donne in gravidanza con dilatazione aortica progressiva e/o insufficienza avanzata della valvola aortica è possibile prendere in considerazione la chirurgia profilattica.
  • Per pazienti asintomatici la riparazione chirurgica elettiva è indicata per aneurismi aortici toracici ascendenti di piccole dimensioni (< 5,5 cm) a rapido sviluppo (> 0,5 cm/anno).
  • La chirurgia elettiva è raccomandata per i pazienti con malattia degenerativa (assenza di sindromi genetiche) che presentano:
    • aneurisma della radice aortica toracica ≥ 5,5 cm;
    • aneurisma aortico toracico ascendente ≥ 5,5 cm;
    • aneurisma dell’arco aortico toracico ≥ 6 cm;
    • aneurisma aortico toracico discendente ≥ 6,5 cm ;
    • aneurisma aortico toracoaddominale ≥ 6 cm per pazienti con opzioni limitate di stent vascolare e con elevata morbilità chirurgica.
    • Le soglie di dimensione dell’aneurisma per la chirurgia elettiva variano in base all’eziologia ed alla regione anatomica e sono tipicamente più basse per i pazienti con sindromi genetiche (malattie non degenerative).
    • La selezione del metodo di riparazione comprende:
      • riparazione chirurgica aperta (standard di cura per tutti gli aneurismi localizzati sull’aorta toracica ascendente e sull’arco aortico toracico); è raccomandata per aneurisma aortico toracico discendente > 5,5 cm per pazienti con dissezione cronica (in particolare se associato a disturbi del tessuto connettivo) ma senza comorbilità;
      • riparazione endovascolare dell’aorta toracica (TEVAR), che è raccomandata (se possibile) in pazienti con aneurisma aortico toracico discendente oltre che:
        • aneurisma degenerativo o traumatico > 5,5 cm;
        • aneurisma saccolare;
        • pseudoaneurismi postoperatori;
        • esso non è raccomandato per i pazienti con malattie del tessuto connettivo, a meno che non si trovino in situazioni specifiche (come chirurgia di emergenza o dopo un precedente intervento quando la zona interessata si trova all’interno di innesti protesici precedentemente collocati);
        • richiede un attento follow-up immagistico dopo 1 mese, 6 mesi, 12 mesi e poi annualmente (considerare intervalli più brevi se vengono rilevate anomalie);
        • rispetto alla chirurgia aperta, la TEVAR è associata a ridotta:
          • mortalità e complicazioni a 30 giorni in pazienti con malattia aortica toracica discendente;
          • mortalità perioperatoria e morbilità neurologica in pazienti con malattia aortica toracica discendente ma non traumatica o rottura;
        • al contrario, può portare ad un aumento della mortalità a lungo termine in pazienti con aneurisma aortico toracico sia intatto che rotto.
  • Per quanto riguarda la terapia conservativa, è importante valutare il paziente al fine di ridurre il rischio di malattie vascolari aterosclerotiche. La terapia antipertensiva mira a raggiungere valori pressori di 140/90 mm Hg in pazienti senza diabete e 130/80 mm Hg in pazienti con diabete, insufficienza renale cronica o dissezione cronica.
  • La terapia a base di statine si prefigge di mantenere il colesterolo LDL < 70 mg/dL (1,81 mmol/L).  Secondo alcuni studi infatti la statinoterapia è associata ad una ridotta necessità di riparazione chirurgica, ad un tasso minore di complicanze e necessità di intervento in pazienti con aneurisma in qualsiasi sede, ad eccezione della radice aortica.
  • Nei pazienti con sindrome di Marfan, per ridurre il tasso di dilatazione aortica:
    • somministrare farmaci bloccanti beta adrenergici o bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) a meno che non siano controindicati; in caso di tolleranza è possibile aggiungere una terapia aggiuntiva di un’altra classe di farmaci (ACEi, beta-bloccante o ARB);
    • la terapia beta-bloccante può diminuire il tasso di dilatazione aortica ma non può migliorare i risultati clinici di bambini e adolescenti; non è associato inoltre ad una ridotta rottura dell’aorta o mortalità nei pazienti con sindrome di Marfan;
    • Atenololo e Losartan sono associati ad una simile progressione della dilatazione della radice aortica nei bambini e nei giovani adulti con la sindrome di Marfan.
  • La gestione dell’aneurisma micotico può includere sia la terapia antimicrobica che la rimozione chirurgica o endovascolare del tessuto infetto e la riparazione dei vasi sanguigni.
  • Il monitoraggio per rilevare l’ingrandimento dell’aneurisma deve comprendere la stessa modalità di misurazione con il minimo rischio iatrogeno ed è previsto:
    • ogni 6 mesi se aneurisma ≥ 4 cm;
    • ogni 12 mesi se aneurisma < 4 cm.
  • Le donne in gravidanza ed i pazienti con valvola aortica bicuspide o sindrome di Marfan possono essere controllati più frequentemente.
  • Dopo l’intervento di riparazione dell’aneurisma gli accertamenti di immagistica sono consigliati a 1 mese, 6 mesi, 12 mesi e poi annualmente dopo la TEVAR. La TAC è raccomandata come prima scelta dopo la TEVAR.

3 di 25 Domande

Scenario XCVS3: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la D.
L’RX di spalla evidenzia una frattura plurifocale a carico del collo chirurgico omerale che coinvolge anche il trochite omerale.
Referto: "Si evidenzia una frattura plurifocale a carico del collo chirurgico omerale che coinvolge anche il trochite omerale.
Non evidenza di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esami".

Clavicola 


  • Le fratture della clavicola sono tra le più frequenti in assoluto e si osservano in tutte le età, con un’incidenza particolarmente elevata nei bambini e nei giovani adulti. Inoltre, sono una delle più comuni lesioni rilevate alla nascita, per traumatismi legati al parto. 
  • La clavicola, struttura scheletrica di collegamento tra il cingolo scapolare e lo scheletro assiale, mostra una spiccata tendenza alla guarigione spontanea: si ritiene che tali capacità riparative siano correlate sia alle caratteristiche ontogenetiche della clavicola (formazione attraverso un processo di ossificazione membranosa) sia alle condizioni anatomiche locali (numerose inserzioni muscolari con ricca vascolarizzazione). 
  • Il meccanismo di lesione può essere diretto, soprattutto per le fratture delle estremità, ma è più frequentemente indiretto. La caduta sulla spalla determina una trasmissione mediale di forze che, producendo sollecitazioni tangenziali e angolari sulla curvatura a S della clavicola, ne provoca la frattura. 

Classificazione 


  • Il criterio classificativo si basa sulla sede del focolaio di frattura e distingue: 
    • fratture del terzo medio (circa l’80% dei casi); 
    • fratture del terzo laterale (circa il 15%); 
    • fratture del terzo mediale (meno del 5%). 
    • Le fratture del terzo laterale sono a loro volta differenziate in due tipi principali a seconda dell’entità della scomposizione, condizionata dall’inserzione (sul frammento mediale o laterale) e dall’integrità dei legamenti coraco-claveari. 

Quadro clinico 


  • La diagnosi clinica delle fratture scomposte della clavicola non pone particolari problemi in virtù della posizione superficiale dell’osso. Nelle più comuni fratture al terzo medio, il frammento mediale appare dislocato superiormente ed è palpabile agevolmente al di sotto della cute tesa, mentre il frammento laterale tende a spostarsi verso il basso e medialmente (per effetto del peso del braccio e della trazione da parte del grande pettorale). L’atteggiamento di difesa del paziente è caratterizzato dal sostegno dell’arto leso con la mano controlaterale e dall’inclinazione del capo verso la lesione, al fine di detendere lo sternocleidomastoideo. 
  • Tali segni sono spesso assenti nel bambino, nel quale le fratture sottoperiostee “a legno verde” mantengono una normale configurazione dell’osso. 
  • L’indagine anamnestica e la palpazione locale possono indirizzare la diagnosi, che dovrà essere confermata dall’esame radiografico. 

Diagnostica per immagini 


  • Una semplice proiezione antero-posteriore è di regola sufficiente per definire la rima di frattura (trasversa, pluriframmentaria ecc.) e la scomposizione dei frammenti sul piano frontale, ma molto spesso non permette di apprezzare lo spostamento dei frammenti sul piano orizzontale. Per questo motivo è consigliata l’esecuzione di radiogrammi con un’inclinazione del raggio di 45° in senso cranio-caudale e viceversa. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rare, ma potenzialmente molto gravi: 
    • lesioni pleuro-polmonari, con Pneumotorace o emotorace, in associazione a fratture costali; 
    • lesioni vascolari, in particolare a carico della vena succlavia; 
    • lesioni del plesso brachiale, quasi costantemente associate a lesione della vena succlavia.
  • Le complicanze tardive possono essere causa di insoddisfazione dei pazienti, sebbene le conseguenze funzionali siano trascurabili: 
    • pseudoartrosi, più spesso osservate nei fumatori; 
    • viziosa consolidazione, con presenza di un callo osseo esuberante che è responsabile di un inestetismo (Figura 01).

Terapia 


  • Nei neonati non è necessario alcun trattamento: la frattura guarisce in pochi giorni e si assiste al rimodellamento dell’osso in pochi mesi. Anche nei bambini non vi sono particolari problematiche terapeutiche grazie alla spiccata tendenza alla guarigione spontanea della clavicola: un periodo di riposo funzionale per 2-3 settimane con tutela in tasca reggibraccio è di regola sufficiente a garantire la guarigione. 
  • Negli adulti il più comune trattamento resta quello conservativo, con l’impiego di tutori per l’arto superiore o l’applicazione di bendaggi a 8 in trazione, nel tentativo di ripristinare l’allineamento dei frammenti e la lunghezza dell’osso. 
  • Il ricorso alla terapia chirurgica si rende necessario quando la scomposizione dei frammenti è grave (con scarse possibilità di consolidazione), in caso di esposizione della frattura e in presenza di complicanze. Una volta eseguita la riduzione a cielo aperto, l’osteosintesi può essere praticata: 
    • con infibulo metallico endomidollare 
    • con placca e viti (Figura 02)

Figura 01

Figura 01: Viziosa consolidazione di frattura della clavicola destra trattata in modo conservativo. Sono apprezzabili il callo osseo esuberante, la prominenza sottocutanea del frammento mediale e l’accorciamento dell’osso per accavallamento dei frammenti. 

Figura 02

Figura 02: Frattura scomposta pluriframmentaria della clavicola sinistra (a) e quadro radiografico dopo intervento di riduzione e osteosintesi con placca e viti (b). 

Scapola 


  • La particolare mobilità della scapola e la protezione offerta dalle masse muscolari che la circondano rendono ragione della bassa frequenza di fratture in questa sede scheletrica, fatta eccezione per quelle che interessano il margine glenoideo in occasione di lussazioni della spalla. L’elevata incidenza di lesioni associate (traumi vertebrali, Fratture costali e contusioni polmonari, lesioni del plesso brachiale ecc.) è correlata alla violenza dei traumatismi necessari per produrre fratture scapolari. 

Classificazione 


  • Le fratture della scapola sono suddivise in base a un criterio anatomico. 
    • Fratture della glena (articolari): porzioni più o meno ampie del margine glenoideo anteriore possono distaccarsi a seguito di lussazione traumatica della spalla, condizionando l’insorgenza di un quadro di sublussazione statica o di instabilità se non trattate chirurgicamente (Figura 03). Si possono anche osservare fratture articolari della glena in assenza di lussazione, con interessamento di porzioni più centrali della superficie articolare: in questo caso il ricorso alla terapia chirurgica è raro. 
    • Fratture del collo: le fratture extrarticolari, seppure scomposte, sono di solito trattate in modo conservativo. In caso di concomitante frattura della clavicola si può osservare una particolare instabilità del collo scapolare (floating shoulder) che rende necessaria la terapia chirurgica. 
    • Fratture del corpo: sono quelle con la maggiore incidenza di lesioni associate. Possono presentare un alto grado di scomposizione e comminuzione, ma solo la presenza di frammenti che interferiscono con il normale movimento scapolo-toracico può rappresentare un’indicazione per il trattamento chirurgico. 
    • Fratture delle apofisi (acromion e coracoide): sono rare e possono verificarsi in particolari condizioni. Per l’acromion, con le caratteristiche di fratture da stress, in associazione a rotture massive della cuffia dei rotatori di vecchia data per persistente contatto e attrito con la testa omerale risalita. Per la coracoide, come lesioni da strappamento per contrazioni violente del bicipite brachiale o per lussazioni acromio-claveari senza rottura dei legamenti coraco-claveari. 

Figura 03

Figura 03: frattura della porzione anteriore della glena (page258image61892560) con sublussazione anteriore della testa omerale. Proiezione antero-posteriore sul piano della scapola (a). Proiezione ascellare (b). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è aspecifico, con dolore e impotenza funzionale della spalla, che appare atteggiata in adduzione e rotazione interna per difesa antalgica. In caso di traumatismo violento, l’esame deve essere rivolto alla ricerca di eventuali lesioni associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico include diverse proiezioni (antero- posteriore, antero-posteriore sul piano della scapola, ascellare, laterale della scapola) per valutare le differenti porzioni scapolari. Il ricorso alla TC è quasi sempre necessario per meglio definire le fratture di glena e collo. 

Terapia 


  • Il trattamento è più spesso conservativo, con tutela dell’arto superiore in tasca reggibraccio. La riabilitazione deve essere intrapresa precocemente, a circa 2 settimane dal trauma e, una volta ottenuta l’attenuazione del dolore, con una graduale mobilizzazione della spalla al fine di prevenire l’insorgenza di rigidità articolare. Le fratture del margine glenoideo anteriore associate a lussazione della spalla richiedono invece l’osteosintesi del frammento distaccato con viti, per evitare la comparsa di gravi quadri di instabilità o sublussazione statica. 
  • Una complicanza tardiva delle fratture articolari della scapola è rappresentata dall’artrosi post-traumatica della spalla: questa tende a manifestarsi in tempi più lunghi rispetto a quanto avviene, per lesioni analoghe, nelle articolazioni sottoposte al carico (anca, ginocchio, caviglia). 

Omero prossimale 


  • Le fratture dell’estremo prossimale dell’omero includono le lesioni scheletriche localizzate al di sopra della zona di inserzione del muscolo grande pettorale. Come nelle altre ossa lunghe, la metaepifisi omerale è quasi del tutto costituita da tessuto osseo spongioso, capace di garantire una rapida consolidazione dei frammenti in caso di reciproco contatto. Questo aspetto le distingue in modo netto dalle lesioni localizzate al di sotto del collo chirurgico, nelle quali viene interrotto l’osso corticale diafisario. 
  • La maggiore incidenza di queste fratture si osserva in età avanzata, a seguito di traumi a bassa energia (meccanismo indiretto per cadute accidentali), poiché l’Osteoporosi ne rappresenta il principale fattore predisponente. Lesioni causate da traumatismi ad alta energia tendono ad assumere caratteristiche peculiari, quali una maggiore scomposizione, comminuzione e/o l’estensione in sede diafisaria. 

Classificazione 


  • Tra le classificazioni proposte, lo schema a 4 frammenti, ideato da Codman negli anni Trenta e perfezionato da Neer negli anni Settanta, è ancora oggi quello più diffusamente utilizzato. Esso si basa su due concetti fondamentali: 
    • il limite di scomposizione della frattura, consistente in una diastasi tra i frammenti superiore a 1 cm o in una loro angolazione superiore a 45°; 
    • la presenza di 4 frammenti principali: la testa omerale, le due tuberosità (trochite e trochine) e la diafisi a livello del collo chirurgico. 
  • In base a tali criteri, la maggior parte delle fratture dell’omero prossimale sono classificate come composte, mentre le lesioni scomposte assumono configurazioni diverse a seconda del numero e della localizzazione delle rime di frattura. Ai possibili quadri di fratture a 2, 3 e 4 frammenti (Figura 04), si aggiungono le fratturelussazioni e le fratture articolari da compressione o da separazione (split) della testa omerale. 
  • La lesione di più frequente osservazione è la frattura del collo chirurgico, seguita da quella del trochite (spesso associata a lussazione della spalla).
    La scomposizione dei frammenti è influenzata, oltre che dalle forze agenti al momento del trauma, anche dall’azione delle strutture miotendinee che si inseriscono a livello dell’omero prossimale. 

Figura 04

Figura 04: Quadro radiografico di fratture scomposte dell’omero prossimale (i numeri identificano i frammenti): frattura del collo chirurgico (a); frattura del trochite (b); frattura a 3 parti impattata in valgo (c); frattura a 3 parti con diastasi dei frammenti (d); frattura a 4 parti (e). 

Quadro clinico 


  • Dolore, tumefazione (evidente nei soggetti magri) e crepitazione ossea alla cauta mobilizzazione della spalla sono i segni da rilevare nel sospetto di frattura dell’omero prossimale; l’esame clinico deve includere un’attenta valutazione dello stato neurologico e vascolare. Nelle 24-48 ore successive al trauma si rende evidente un vasto ematoma sottocutaneo lungo l’arto superiore e talvolta anche in regione pettorale. 

Diagnostica per immagini 


  • Se il riconoscimento della lesione all’esame radiografico non pone particolari problemi, altrettanto non si può dire per il suo corretto inquadramento classificativo, aspetto fondamentale per un adeguato approccio terapeutico.
    È necessario sottolineare l’importanza di eseguire radiogrammi in proiezioni diverse, tenendo in considerazione che la spalla offre la possibilità di essere esaminata su tre piani ortogonali: antero-posteriore, ascellare e laterale (la cosiddetta trauma series). L’esecuzione di queste proiezioni richiede la mobilizzazione della spalla, che tuttavia non risulta problematica se eseguita con la dovuta cautela. Eventuali difficoltà nella conduzione dello studio radiografico possono essere ovviate con il ricorso alla TC, che consente una buona definizione dei rapporti tra i diversi frammenti omerali grazie alle ricostruzioni tridimensionali. 

Complicanze 


  • Le lesioni vascolo-nervose rappresentano le rare complicanze immediate. Le strutture maggiormente a rischio sono: 
    • l’arteria ascellare, in genere lesionata nel punto di emergenza della circonflessa anteriore; 
    • il nervo ascellare, soprattutto nel caso di fratture-lussazioni. 
  • Le complicanze tardive, ben più frequenti, includono: 
    • rigidità articolare, spesso conseguente a immobilizzazioni prolungate e/o a programmi riabilitativi inadeguati; 
    • viziosa consolidazione, con sovvertimento della normale Anatomia della spalla e compromissione funzionale più o meno dolorosa (Figura 05a); 
    • pseudoartrosi, infrequenti e localizzate al collo chirurgico; sono invalidanti per la perdita della mobilità attiva della spalla (Figura 05b);
    • necrosi asettica della testa omerale, pressoché inevitabile nelle fratture a 4 parti. 

Figura 05

Figura 05: Complicanze tardive delle fratture dell’omero prossimale. Viziosa consolidazione con varismo e rotazione posteriore della testa omerale (a). Pseudoartrosi del collo chirurgico (b). 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture composte, anche se pluriframmentarie, non pone particolari problemi in considerazione dei tempi rapidi di consolidazione. La terapia di queste lesioni consiste nell’immobilizzazione in tutore per 2-3 settimane, seguita da un precoce programma riabilitativo volto al recupero dell’articolarità della spalla. Nelle fratture scomposte, il ricorso al trattamento chirurgico si rende necessario quando la dislocazione dei frammenti è tale da fare presagire uno scarso risultato clinico-funzionale. Nelle fratture a 2 e 3 parti, la riduzione e l’osteosintesi possono essere praticate con tecniche diverse, talvolta di difficile esecuzione: 
    • riduzione a cielo chiuso e fissazione percutanea con fili di Kirschner o inchiodamento endomidollare con tecnica mininvasiva (Figura 06a): queste metodiche non comportano l’esposizione del focolaio di frattura e pertanto non interferiscono sul processo di guarigione biologica, favorendo una rapida consolidazione dei frammenti; 
    • riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca e viti: con questa tecnica, pur allungando il tempo di consolidazione della frattura, si mira a una migliore riduzione dei frammenti. Viene adottata in prevalenza nei soggetti giovani, in cui la buona qualitàdell’osso offre un solido ancoraggio ai mezzi di sintesi e una fissazione stabile. 
  • Le fratture a 4 parti, comportando un elevato rischio di necrosi della testa omerale, sono preferibilmente trattate con l’impianto di una protesi parziale di spalla (Figura 06b) o con una protesi inversa nei pazienti sopra i 75 anni. Un tentativo di riduzione e osteosintesi è giustificato nei pazienti al di sotto dei 50 anni. 

Figura 06

Figura 06: Esempi di trattamento chirurgico di fratture dell’omero prossimale. Frattura a 2 parti (collo chirurgico) trattata con chiodo endomidollare bloccato (a) e frattura a 4 parti trattata con l’impianto di una protesi parziale di spalla (b). 

Diafisi omerale 


  • Le fratture della diafisi omerale conseguono spesso a traumi ad alta energia (incidenti stradali, urti violenti ecc.) e la loro incidenza è più elevata negli individui adulti. Il meccanismo di lesione condiziona la configurazione della rima di frattura: 
    • trasversa, obliqua o comminuta nei traumi diretti; 
    • obliqua o spiroide nei traumi indiretti, rispettivamente per sollecitazioni in flessione e torsione. 

Classificazione 


  • Queste lesioni sono classificate in base ai criteri comuni a tutte le fratture diafisarie:
    • livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale); 
    • entità del danno scheletrico (completa o incompleta) ed eventuale scomposizione; 
    • configurazione della rima di frattura (trasversa, obliqua, comminuta ecc.); 
    • numero dei focolai (unifocale, bifocale); 
    • integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Se la frattura è scomposta, la diagnosi clinica è agevole: il braccio, tumefatto e dolente, è accorciato e/o deviato, con mobilità preternaturale e crepitazione alla mobilizzazione (da eseguire in maniera estremamente cauta!). L’esame radiografico, in due proiezioni ortogonali includendo anche la spalla e il gomito, consente di caratterizzare il tipo di frattura. 

Complicanze 


  • La più temibile complicanza delle fratture diafisarie dell’omero è la lesione del nervo radiale, che decorre addossato alla superficie posteriore dell’osso a livello della doccia di torsione. Questa complicanza si osserva nel 5-10% dei casi ed è più frequentemente associata a fratture spiroidi del terzo distale. Nella maggior parte dei pazienti il nervo è solo stirato o contuso (neuroaprassia o assonotmesi) dai frammenti di frattura, ma può anche trovarsi interposto tra questi ultimi o essere lacerato (neurotmesi); in alcuni casi la lesione si verifica più tardivamente per inglobamento o distensione da parte del callo osseo. La paralisi del radiale si manifesta con un deficit nell’estensione delle articolazioni metacarpo-falangee e del polso (“mano cadente”), e ipoestesia o anestesia sul dorso del lato radiale della mano e del I e II dito. Il recupero funzionale può richiedere mesi e deve essere monitorato con studi della conduzione nervosa ed elettromiografici. L’esplorazione chirurgica è giustificata in caso di deficit persistente a 4-6 mesi dal trauma. Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla lesione dell’arteria brachiale (immediata) e dalla pseudo- artrosi (tardiva).

Terapia 


  • Le fratture diafisarie dell’omero possono essere trattate sia con metodi conservativi sia chirurgici, con un ampio margine di discrezionalità individuale.
    La terapia ortopedica può essere praticata immobilizzando l’intero arto superiore con un semplice bendaggio alla Desault o con apparecchio gessato toraco-metacarpale (dopo eventuale riduzione mediante trazione transolecranica). Si può anche ricorrere all’impiego di un gesso funzionale pendente, senza immobilizzazione della spalla, in cui l’allineamento dei frammenti è ottenuto sfruttando il peso dell’arto e la contenzione è affidata alla compressione esercitata sui muscoli del braccio. Tale tecnica richiede tuttavia un elevato grado di collabora- zione da parte del paziente. 
  • L’osteosintesi può essere praticata con chiodo endomidollare (Figura 07), con placca e viti, o anche con l’impiego di un fissatore esterno. 

Figura 07

Figura 07: frattura trasversa scomposta del terzo medio diafisario dell’omero sinistro, trattata mediante osteosintesi endomidollare con chiodo bloccato. Scarsa evidenza della scomposizione in proiezione antero-posteriore obliqua (a). in proiezione laterale è evidente lo spostamento anteriore del frammento prossimale (b). Quadro radiografico dopo impianto del mezzo di osteosintesi (c). 

Gomito 


  • Le fratture del gomito includono le fratture dell’estremità distale dell’omero e quelle dell’estremità prossimale di ulna e radio. Sebbene le caratteristiche epidemiologiche e le problematiche cliniche di queste lesioni siano diverse, esse sono accomunate dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del gomito. Questa articolazione è particolarmente soggetta a fenomeni di rigidità e la necessità di una tempestiva riabilitazione costituisce un denominatore terapeutico comune per le lesioni traumatiche che la interessano. 

Omero distale 


  • Le fratture dell’omero distale includono: 
    • fratture sovracondiloidee; 
    • fratture transcondiloidee e intercondiloidee; 
    • fratture isolate dei condili (laterale e mediale); 
    • fratture delle superfici articolari (capitulum humeri e troclea); 
    • fratture degli epicondili. 

Anatomia ossea dell’omero distale 


  • Nell’Anatomia dell’omero distale si possono riconoscere due colonne – una laterale e una mediale che supportano i rispettivi condili: ciascuna colonna consta di una porzione articolare e una extrarticolare (epi­ condilo). La superficie articolare del condilo laterale è emisferica (capitulum humeri) e si articola con il capitello radiale.
    la superficie articolare del condilo mediale è la troclea omerale, a forma di puleggia con un solco centrale delimitato da due creste, che entra in rapporto con la grande incisura sigmoidea dell’ulna. I condili presentano un’angolazione anteriore di 30° e una laterale, in valgismo, di 6-8° rispetto all’asse diafisario dell’omero.
    In sede prossimale rispetto alla troclea si trovano: 
    • la fossetta coronoidea, anteriormente, destinata ad accogliere la coronoide in flessione; 
    • la fossetta olecranica, posteriormente, che riceve l’apice dell’olecrano in estensione.
    • l’osso interposto tra le due fossette è una lamina molto sottile e costituisce la parte centrale della cosiddetta “paletta omerale”. 

Fratture sovracondiloidee 


  • Sono per definizione fratture extrarticolari che si osservano in massima parte nei bambini tra i 5 e i 10 anni, per divenire rare dopo i 15. Si ritiene che fattori anatomici peculiari di questa fascia d’età, quali la lassità legamentosa (con possibilità di iperestensione del gomito) e la struttura ossea in rimodellamento, predispongano alla lesione. 
  • La classificazione segue un criterio patogenetico e distingue: 
    • fratture da estensione (> 95% dei casi): il meccanismo traumatico è indiretto, per caduta sulla mano a gomito esteso. Il frammento distale si disloca posteriormente e viene trazionato verso l’alto dalla con- trazione del tricipite (Figura 08a); 
    • fratture da flessione (rare): il meccanismo traumatico è diretto, per urto violento posteriore a gomito flesso, e produce una dislocazione anteriore del frammento distale (Figura 08b). 
  • In base all’entità dello spostamento tra i frammenti, le fratture da estensione sono ulteriormente distinte in tre tipi: 
    • tipo I: composte; 
    • tipo II: scomposte con contatto corticale; 
    • tipo III: scomposte senza contatto; in queste fratture lo spostamento dei frammenti è variabile con possibili associazioni tra traslazioni (mediale o laterale), angolazioni (varo o valgo), rotazioni e accorciamenti (Figura 09). 
  • Il quadro clinico varia a seconda della gravità della frattura e si caratterizza per l’atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione, l’impotenza funzionale in flesso-estensione e la deformità in caso di scomposizione. La distinzione rispetto a una lussazione di gomito può essere possibile soltanto prima della comparsa della tumefazione locale, quando i reperi ossei sono ancora apprezzabili. L’esame radiografico dirime il dubbio diagnostico e permette di caratterizzare la lesione. Le complicanze vascolo-nervose non sono rare e la loro prevenzione è in larga parte influenzata dal trattamento tempestivo delle fratture scomposte. Le strutture più frequentemente interessate sono: 
    • il nervo radiale, con la dislocazione antero-laterale del frammento prossimale; 
    • l’arteria omerale e il nervo mediano, in caso di scomposizione antero-mediale; 
    • il nervo ulnare nelle rare fratture da flessione. 
  • La sindrome ischemica di Volkmann è da considerare la complicanza più temibile delle fratture sovracondiloidee dell’omero. 
  • Altre possibili complicanze sono correlate a residue alterazioni della normale configurazione dell’omero distale e includono la limitazione del movimento (talvolta per ossificazioni eterotopiche) e le deviazioni angolari, soprattutto il gomito varo, che tuttavia rappresentano più un problema estetico che funzionale. La terapia può essere sia conservativa (riduzione e contenzione in apparecchio gessato brachio-metacarpale a gomito flesso e pronato) sia chirurgica (per lo più fissazione percutanea con fili di Kirschner), quest’ultima necessaria nelle fratture scomposte e instabili. 

Figura 08

Figura 08: i due tipi di frattura sovracondiloidea: da estensione, con spostamento posteriore del frammento distale (a); da flessione, più rara, con dislocazione dei frammenti in direzione opposta (b). 

Figura 09

Figura 09: frattura sovracondiloidea scomposta dell’omero destro, senza contatto corticale tra i frammenti (tipo iii). radiografie in proiezione antero- posteriore (a) e laterale (b). 

fratture transcondiloidee e intercondiloidee 


  • Sono fratture articolari che interessano in modo prevalente i soggetti anziani.
    Le rare fratture transcondiloidee tendono a essere accomunate a quelle sovracondiloidee, da cui si differenziano per la sede intracapsulare della rima di frattura: questa decorre lungo le superfici articolari dei condili, interessando anche le fossette coronoidea e olecranica. Nelle fratture intercondiloidee, più frequenti, si osserva la separazione dei condili l’uno dall’altro e dalla diafisi, con configurazioni a T o Y della rima di frattura (Figura 10). Per un corretto inquadramento della lesione, allo studio radiografico standard va associata l’esecuzione di una TC del gomito. Il trattamento è per lo più chirurgico, con interventi di osteosintesi, di estrema difficoltà nelle lesioni più complesse, o con la sostituzione protesica del gomito. 

Figura 10

Figura 10: frattura intercondiloidea dell’omero sinistro con configurazione a T delle rime di frattura: proiezione antero-posteriore (a); proiezione laterale (b).

Fratture dei condili 


  • Tra queste lesioni merita di essere ricordata la frattura del condilo laterale che si osserva nei bambini. Si tratta di un distacco epifisario in cui la rima di frattura, a decorso obliquo in senso latero-mediale, può interessare il nucleo di ossificazione del condilo laterale o estendersi più medialmente verso la troclea femorale. La classificazione in due tipi secondo Milch si basa appunto su questo criterio (Figura 11). Il meccanismo di lesione più comune è rappresentato dalla sollecitazione forzata in varo del gomito. 
  • La diagnosi radiografica può non essere agevole, soprattutto nei bambini più piccoli dove il condilo è poco ossificato, e un trattamento inadeguato si traduce in un’importante compromissione funzionale del gomito. 

Figura 11

Figura 11: classificazione di Milch delle fratture del condilo omerale laterale e radiografia (gomito destro) di frattura di tipo ii in un bambino di 5 anni. la presenza di ampie aree scheletriche non ancora ossificate può rendere difficile il riconoscimento e la definizione delle fratture nel bambino piccolo. 

Fratture delle superfici articolari 


  • Sono fratture rare, la più comune delle quali è quella del capitulum humeri. Il frammento osteo-cartilagineo è distaccato da una forza tangenziale trasmessa dal capitello radiale, per esempio a seguito di caduta sul gomito flesso (Figura 12). Talvolta la grandezza del frammento è sottovalutata all’esame radiografico, perché costituito in larga parte da cartilagine. L’esecuzione di una TC o di una RM del gomito permette di chiarire l’effettiva entità del danno anatomico. Come tutte le fratture articolari, il rischio di esiti funzionali sfavorevoli è elevato. 

Figura 12

Figura 12: frattura pluriframmentaria scomposta del capitulum humeri (gomito sinistro): è evidente la rotazione verso l’esterno e verso l’alto della superficie articolare. 

Fratture degli epicondili 


  • La frattura dell’epitroclea (epicondilo mediale) è un evento relativamente frequente fino alla fusione del suo centro di ossificazione con la diafisi omerale, fenomeno che si verifica a 20 anni circa. Il picco di incidenza si osserva intorno ai 12 anni e, come tutte le lesioni traumatiche del gomito, il sesso maschile è quello più colpito. Il meccanismo traumatico è indiretto, per trazione esercitata dalle strutture muscolari (flessori e pronatore rotondo) e legamentose (legamento collaterale ulnare) che lì s’inseriscono: tale patogenesi è confermata dalla frequente associazione con la lussazione del gomito. Il frammento epitrocleare può dislocarsi all’interno dell’articolazione e causare un blocco articolare, comportando il ricorso al trattamento chirurgico. La frattura può anche essere complicata da una sofferenza del nervo ulnare, che decorre nella doccia epitrocleo-olecranica. 

Ulna prossimale 


  • A carico dell’estremità prossimale dell’ulna si possono osservare le fratture dell’olecrano e quelle della coronoide. 

Fratture dell’olecrano 


  • Sono fratture articolari frequenti in età adulta e avanzata, nella cui patogenesi si riconoscono tre differenti meccanismi traumatici: 
    • diretto, per urto violento, con produzione di una frattura comminuta; 
    • indiretto, per caduta sulla mano a gomito flesso con contrazione simultanea del tricipite: in questo caso la rima di frattura è trasversa oppure obliqua; 
    • combinato, diretto-indiretto. 
  • Traumi di estrema violenza possono causare una dislocazione anteriore del frammento ulnare distale (con o senza frattura della coronoide) e del capitello radiale, configurando il quadro di frattura-lussazione (Figura 13). La frattura provoca il distacco di un frammento più o meno grande dell’olecrano (fratture dell’apice, della base) con gradi diversi di scomposizione per effetto della trazione esercitata dal tricipite. 
  • Clinicamente si può apprezzare la soluzione di continuità dell’olecrano, in caso di diastasi tra i frammenti, e la tumefazione causata dall’emorragia extra- e intrarticolare (emartro). 
  • L’esame radiografico deve consentire, oltre a una chiara definizione della frattura olecranica in proiezione laterale vera, uno studio adeguato degli altri capi articolari. La terapia è sempre chirurgica, con riduzione a cielo aperto e fissazione con mezzi di sintesi diversi (fili di Kirschner e cerchiaggio metallico, viti, placca e viti). Possibili complicanze a distanza sono rappresentate dalla rigidità post-traumatica, dall’artrosi e dalla pseudoartrosi. 

Figura 13

Figura 13: Frattura-lussazione anteriore del gomito conseguente a trauma ad alta energia. la radiografia in proiezione laterale permette di apprezzare la comminuzione della frattura ulnare prossimale, interessante sia l’olecrano (é) sia la coronoide (î), e la dislocazione anteriore del capitello radiale (>). 

Fratture della coronoide 


  • Si osservano quasi esclusivamente in associazione alla lussazione posteriore del gomito. La frattura isolata, per trazione da parte del muscolo brachiale, è rara. Il frammento, se scomposto e relativamente grande, può interferire con la normale mobilità del gomito, ma soprattutto può essere responsabile dell’insorgenza di un quadro di instabilità posteriore. In questa eventualità è necessario ricorrere al trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi, un intervento non agevole in relazione alla sede della frattura. 

Radio prossimale (Capitello radiale) 


  • Le fratture del capitello radiale, di comune osservazione negli adulti di entrambi i sessi, sono causate da una forza in compressione, trasmessa longitudinalmente dalla mano al gomito in occasione di cadute o altri impatti violenti. Tale meccanismo indiretto produce anche una sollecitazione in valgo, che può lesionare le strutture legamentose mediali del gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Mason, in cui si distinguono i seguenti tipi di lesioni (Figura 14):
    • tipo I: fissurazione o frattura marginale composta; 
    • tipo II: frattura marginale scomposta;
    • tipo III: frattura comminuta dell’intera epifisi. 
  • A questi si aggiunge un tipo IV, in cui si associa la lussazione di gomito. Anche la membrana interossea dell’avambraccio e l’articolazione radio-ulnare distale possono essere lesionate in concomitanza di fratture del capitello radiale: questo quadro configura la lesione di Essex-Lopresti. All’esame clinico il dolore da frattura del capitello radiale è rilevato in sede laterale e la prono-supina- zione dell’avambraccio può risultare più compromessa rispetto alla flesso-estensione del gomito. Nella lesione di Essex-Lopresti la palpazione dell’articolazione radio-ulnare distale evoca vivo dolore. 
  • La terapia è influenzata dalla gravità del quadro anatomo-patologico: immobilizzazione in gesso per pochi giorni nelle fratture composte, riduzione e osteosintesi in quelle marginali scomposte, resezione o sostituzione protesica del capitello radiale nelle lesioni comminute. La resezione non deve essere praticata nella lesione di Essex- Lopresti al fine di evitare la migrazione prossimale del radio e la comparsa di dolore e impotenza funzionale del polso per effetto di un impingement ulno-carpale. Nel bambino le fratture dell’estremità prossimale del radio assumono caratteristiche diverse: si localizzano a livello del collo come distacchi epifisari, interessando solo raramente la superficie articolare. 

Figura 14

Figura 14: la classificazione di Mason per le fratture del capitello radiale: Tipo I: fissurazione (tratteggiata) (a). Tipo II: marginale scomposta (b). Tipo III: comminuta (c). 

Avambraccio 


  • Le fratture diafisarie di una o di entrambe le ossa dell’avambraccio colpiscono soprattutto due gruppi di individui: gli uomini di età compresa tra 15 e 45 anni e le donne di età superiore ai 60 anni, seppure con incidenza 5 volte inferiore nel secondo caso. 
  • Queste fratture possono compromettere la funzione dell’arto superiore con perdita della capacità di posizionare la mano nello spazio, a causa dell’alterazione dei movimenti di prono-supinazione. La rotazione dell’avambraccio richiede l’integrità di numerose strutture anatomiche, sia ossee sia articolari, legamentose e muscolari. Per tale motivo la prognosi finale delle fratture è condizionata dallo stato dei tessuti molli contigui più nell’avambraccio che in qualunque altro segmento scheletrico. A ciò va aggiunto che la complessità dell’Anatomia dell’avambraccio determina specifiche problematiche terapeutiche, che non hanno riscontro in nessun’altra frattura diafisaria. 

Anatomia dell’avambraccio 


  • Lo scheletro dell’avambraccio è costituito da due ossa lunghe, il radio in sede laterale e l’ulna in sede mediale; il rapporto tra le due ossa varia in funzione dello stato di rotazione. In posizione di supinazione, con il palmo della mano rivolto verso l’alto, le due ossa sono parallele e delimitano uno spazio interosseo (Figura 15a). Nella pronazione il palmo della mano guarda verso il basso in quanto il radio incrocia sul davanti l’ulna fino a entrare in contatto con essa, obliterando lo spazio interosseo (Figura 15b).
  • Una condizione anatomica essenziale per consentire l’avvolgimento del radio attorno all’ulna nella pronazione è rappresentata dalla curvatura della diafisi radiale sia sul piano frontale, a concavità mediale, sia sul piano sagittale, a concavità anteriore. 
  • I movimenti di prono-supinazione sono resi possibili da due articolazioni:
    • la radio-ulnare prossimale, che fa parte del gomito ed è formata dal capitello radiale e dall’incisura sigmoidea dell’ulna. È un’articolazione trocoide in quanto costituita da due superfici cilindriche incastrate tra loro. Possiede un unico grado di libertà, ovvero la rotazione attorno all’asse dei due cilindri, che si realizza con la rotazione del radio attorno all’asse del capitello; 
    • la radio-ulnare distale, che fa parte del polso ed è formata dalla testa dell’ulna e dall’incisura sigmoidea del radio. È anch’essa un’articolazione trocoide che permette la rotazione del radio attorno all’asse della testa ulnare. 
  • La stabilità di questo vero e proprio quadrato osteo-legamentoso, formato dal radio e dall’ulna, è assicurata, oltre che dai legamenti intrinseci delle due articolazioni radio-ulnari, dalla membrana interossea. Quest’ultima è formata da fibre disposte su due piani incrociati: un piano anteriore principale obliquo in basso e all’interno, e un piano posteriore accessorio, obliquo in alto e all’interno. La porzione intermedia del piano anteriore, della larghezza di circa 3,5 cm, è la più spessa e forma un vero e proprio legamento interosseo, fondamentale per la stabilità longitudinale delle due ossa dell’avambraccio. Ciò vale sia in condizioni fisiologiche sia, soprattutto, in condizioni patologiche, come dopo la resezione del capitello radiale, quando essa si oppone alla risalita della diafisi del radio. 

Figura 15

Figura 15: Avambraccio destro in supinazione (a) e in pronazione (b).

Biomeccanica della prono-supinazione 


  • Per spiegare la biomeccanica della prono-supinazione bisogna considerare la forma del radio. Quest’osso presenta 3 segmenti, che nel loro insieme ricordano la forma di una manovella: 
    • superiore: è formato dal collo ed è obliquo in direzione distale e mediale; 
    • intermedio: corrisponde alla parte media della diafisi ed è obliquo in direzione distale e laterale; 
    • inferiore: è formato dalla parte distale della diafisi ed è obliquo in direzione distale e mediale. 
  • I segmenti superiore e intermedio formano un angolo ottuso aperto all’esterno il cui vertice è formato dalla tuberosità su cui si inserisce il tendine del bicipite brachiale: nel loro insieme formano la curva supinatoria del radio. I segmenti intermedio e distale formano un angolo ottuso aperto all’interno il cui vertice corrisponde all’inserzione del pronatore rotondo: nel loro insieme formano la curva pronatoria del radio. L’asse di rotazione dell’avambraccio passa per le articolazioni radio-ulnari prossimale e distale e ciò fa sì che gli apici delle due curve del radio si trovino in posizione eccentrica rispetto all’asse stesso. Ci sono due modi per muovere questa manovella: svolgere un tirante avvolto su uno dei segmenti o esercitare una trazione alla sommità di una delle due curve. Entrambe queste modalità entrano in gioco nella rotazione dell’avambraccio. 
  • La supinazione è prodotta da due muscoli: 
    • il supinatore, che è avvolto intorno al collo del radio e agisce per “svolgimento”; 
    • il bicipite brachiale, che è inserito sulla tuberosità alla sommità della curva supinatoria e agisce per “trazione”. 
  • La pronazione è anch’essa prodotta da due muscoli:
    • il pronatore quadrato, che è avvolto intorno all’estremità distale dell’ulna e agisce per “svolgimento”;
    • il pronatore rotondo, che è inserito sulla diafisi del radio alla sommità della curva pronatoria e agisce per “trazione” 

Meccanismo di lesione e fisiopatologia 


  • Il meccanismo di lesione può essere diretto indiretto. Un trauma diretto si realizza quando un corpo contundente colpisce l’avambraccio agendo perpendicolarmente al suo asse longitudinale e causando in genere una lesione limitata all’osso. Se invece il trauma è determinato da una violenta sollecitazione assiale come accade nel caso di caduta sul polso, si possono associare lesioni delle articolazioni radio-ulnari e della membrana interossea. La scomposizione rotatoria dei frammenti del radio varia in base alla sede della frattura e dipende dall’azione dei muscoli dell’avambraccio. 
    • Le fratture del radio al terzo superiore della diafisi determinano la massima scomposizione in quanto sul frammento prossimale vengono ad agire i due muscoli supinatori, e sul frammento distale i due muscoli pronatori. Pertanto, il frammento prossimale sarà in massima supinazione e il frammento distale in massima pronazione (Figura 16a). 
    • Nelle fratture che interessano la diafisi del radio al terzo medio, distalmente all’inserzione del pronatore rotondo, la supinazione del frammento prossimale sarà limitata dall’azione del pronatore rotondo, mentre la pronazione del frammento distale sarà parziale in quanto dovuta all’azione del solo pronatore quadrato (Figura 16b). Nel complesso la deformità rotatoria del radio sarà all’incirca dimezzata in confronto al caso precedente. 

Figura 16

Figura 16: meccanismi di scomposizione del radio nelle fratture di avambraccio (si veda la spiegazione nel testo). Frattura del terzo prossimale (a). Frattura del terzo medio (b). BB = bicipite brachiale; S = supinatore; Pr = pronatore rotondo; PQ = pronatore quadrato. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture diafisarie dell’avambraccio è quella proposta dall’AO (Arbei- tsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), che individua tre grandi categorie (Figura 17). 
  • Le fratture del tipo A presentano rime di frattura semplici e dal decorso variabile (trasversa, obliqua, spiroide) e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura semplice isolata dell’ulna; 
    • A2: frattura semplice isolata del radio; 
    • A3: frattura semplice biossea. 
  • Le fratture del tipo B sono pluriframmentarie per la presenza di un terzo frammento “a cuneo” e comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura pluriframmentaria isolata dell’ulna; 
    • B2: frattura pluriframmentaria isolata del radio; 
    • B3: frattura biossea con terzo frammento sul radio e/o sull’ulna. 
  • Le fratture del tipo C sono considerate complesse in quanto bifocali o comminute e comprendono i gruppi: 
    • C1: fratture complesse dell’ulna (indipendentemente dall’integrità o meno del radio); 
    • C2: fratture complesse del radio (indipendentemente dall’integrità o meno dell’ulna); 
    • C3: fratture complesse del radio e dell’ulna. 
  • Vi sono inoltre due fratture dell’avambraccio di particolare importanza clinica in quanto coinvolgono rispettivamente le articolazioni del polso e del gomito: 
    • la lesione di Galeazzi è caratterizzata dall’associazione di una frattura isolata del radio al terzo distale con la lussazione della testa dell’ulna al polso;
    • la lesione di Monteggia consiste nell’associazione di una frattura diafisaria dell’ulna con la lussazione del capitello radiale al gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Bado che riconosce 4 tipi in base alla lesione del radio (Figura 18): 
      • tipo 1: lussazione anteriore del capitello radiale; 
      • tipo 2: lussazione posteriore del capitello radiale; 
      • tipo 3: lussazione antero-laterale del capitello radiale; 
      • tipo 4: lussazione del capitello radiale associata a frattura della diafisi. 

Figura 17

Figura 17: la Classificazione delle fratture dell’avambraccio redatta dall’AO (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 18

Figura 18: la classificazione di Bado della lesione di monteggia (si veda la descrizione nel testo). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Dal punto di vista clinico le fratture biossee dell’avambraccio associano un’evidente deformità dell’arto al dolore e all’impotenza funzionale che si osservano anche nelle fratture isolate di un osso. 
  • Lo studio radiografico deve essere eseguito secondo le due proiezioni ortogonali e deve includere imperativamente sia il gomito sia il polso per escludere una lesione associata a carico delle articolazioni radio-ulnari. In particolare, va ricordata la frequenza con cui sono misconosciute le lussazioni del capitello radiale nelle lesioni di Monteggia. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze immediate va ricordata l’esposizione che può fare seguito ai traumi ad alta energia, nei quali si possono associare lesioni nervose e vascolari. In questi casi esiste un aumento del rischio di infezione e i tempi di consolidazione sono aumentati per via dello scollamento dei tessuti molli con devascolarizzazione dei frammenti della frattura. 
  • Un’importante complicanza precoce è rappresentata dalla sindrome di Volkmann, che consegue soprattutto a fratture biossee, a gravi schiacciamenti, a traumi da arma da fuoco o ad alta energia. Le paralisi secondarie interessano soprattutto il nervo interosseo posteriore e possono essere dovute alla compressione da edema o ematoma al passaggio attraverso il muscolo supinatore. Le lesioni iatrogene sono dovute più spesso a una divaricazione energica durante interventi di osteosintesi delle fratture del terzo prossimale del radio, ma sono riportati casi di sezione del nervo o di schiacciamento da parte di una placca posizionata sopra il suo decorso. In caso di neuroaprassia la funzione viene recuperata nell’arco di qualche settimana; l’assenza di recupero dopo 3 mesi impone l’esplorazione chirurgica. 
  • Tra le complicanze tardive sono da ricordare i ritardi di consolidazione e le pseudoartrosi. Tali evenienze sono più frequenti nelle fratture pluriframmentarie o complesse, soprattutto in caso di esposizione, e in caso di osteosintesi inadeguata. I disturbi di consolidazione interessano, inoltre, in modo particolare le fratture del terzo medio dell’ulna, scarsamente vascolarizzato. 
  • Le viziose consolidazioni si manifestano con una deformità angolare o rotatoria delle ossa dell’avambraccio. Le forme più gravi possono comportare una limitazione importante del movimento di prono-supinazione. 
  • Fra le complicanze più rare vanno citate le sinostosi radio-ulnari che consistono nella formazione di un ponte osseo a livello della membrana interossea che blocca ogni movimento di rotazione. 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture diafisarie dell’avambraccio deve mirare alla riduzione anatomica, con particolare attenzione al ripristino della curvatura fisiologica del radio. Questa è la premessa per il recupero di un’ampiezza adeguata del movimento di prono-supinazione dell’avambraccio. In considerazione del fatto che tutte queste fratture sono instabili, a eccezione di alcune fratture semplici isolate dell’ulna, il trattamento ortopedico incruento trova rare indicazioni. Esso è causa di pseudoartrosi o viziosa consolidazione in una percentuale di casi vicina al 30%. Inoltre, l’immobilizzazione per almeno 3 mesi, necessaria alla consolidazione, comporta un rischio elevato di rigidità secondarie. 
  • Il trattamento d’elezione consiste nella riduzione cruenta e osteosintesi mediante placche a compressione dinamica con viti bicorticali (Figura 19). Queste devono essere almeno 3 da una parte e 3 dall’altra del focolaio di frattura. Nelle fratture complesse con dubbia vitalità dei frammenti può essere indicata l’esecuzione immediata di un innesto osseo autologo. L’inchiodamento endomidollare può essere praticato in casi particolari, come alcune fratture bifocali, patologiche o le fratture associate a ustioni o lesioni massive dei tessuti molli dell’avambraccio. 

Figura 19

Figura 19: Frattura biossea scomposta dell’avambraccio destro. radiografie preoperatorie (a). Controllo radiografico dopo riduzione e osteosintesi con placche e viti (b). 

Polso 


  • Con il termine di fratture di polso si definiscono le fratture della porzione distale delle due ossa dell’avambraccio. Consistono essenzialmente nelle fratture dell’estremità distale del radio (EDR), essendo le fratture dell’ulna meno frequenti e di minor rilievo clinico. Le fratture dell’EDR sono molto frequenti e rappresentano fino a 1/6 circa del totale delle fratture. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile fino a 30 anni, equivalente nei due sessi fra 30 e 50 anni, mentre dopo i 50 anni si osserva un netto incremento nel sesso femminile, affetto fino a 7 volte di più secondo alcune casistiche. Tali fratture derivano in prevalenza da traumi a bassa energia come le cadute al suolo sull’arto superiore, ma nei giovani sono spesso conseguenza di incidenti stradali o traumi da precipitazione. 

Classificazione 


  • Le fratture dell’EDR sono state classificate con eponimi di ampia diffusione e longevità, come le fratture di Pouteau-Colles, per quanto riguarda quelle con scomposizione dorsale del frammento distale, e di Smith- Goyrand per le fratture con scomposizione volare. Questi eponimi hanno grande importanza perché attestano la rilevanza storica degli autori che le hanno descritte e ricordano che l’avanzamento della scienza è dovuto al contributo di molte culture. Esse non consentono tuttavia di interpretare compiutamente il meccanismo della lesione con tutte le sue possibili conseguenze, né forniscono elementi precisi per orientare il trattamento e formulare la prognosi. 
  • Tra le classificazioni moderne, la più completa è certamente quella dell’AO, che si basa sulle caratteristiche radiografiche della frattura e definisce tre grandi categorie: fratture extrarticolari (tipo A), fratture articolari parziali (tipo B) e fratture articolari complete (tipo C). Ciascun tipo si divide in tre gruppi (Figura 20).
  • Le fratture del tipo A non coinvolgono la superficie articolare della radio-carpica né della radio-ulnare distale, e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura extrarticolare dell’ulna con radio integro; 
    • A2: frattura extrarticolare semplice del radio; 
    • A3: frattura extrarticolare pluriframmentaria del radio. 
  • Le fratture del tipo B interessano una parte soltanto della superficie articolare, mentre la porzione restante rimane continua con la diafisi. Comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura sagittale del radio (stiloide); 
    • B2: frattura del margine dorsale del radio (Barton); 
    • B3: frattura del margine volare del radio (Barton inversa). 
  • Nelle fratture del tipo C la superficie articolare è interrotta e completamente separata dalla diafisi. Comprendono i gruppi:
    • C1: fratture del radio articolari semplici e metafisarie semplici; 
    • C2: fratture del radio articolari semplici e metafisarie complesse; 
    • C3: fratture del radio articolari pluriframmentarie. 
  • Fernandez ha elaborato una classificazione basata sul meccanismo di lesione più che sulle caratteristiche radiografiche della frattura, ritenendo che la forza e la direzione dell’agente traumatico siano in relazione con le lesioni associate come le lesioni dei legamenti del polso e le sublussazioni o lussazioni delle ossa carpali. La comprensione del meccanismo delle fratture dell’EDR riveste pertanto grande importanza per un corretto approccio terapeutico globale. 
  • La classificazione di Fernandez riconosce cinque gruppi principali (Figura 21): 
    • tipo I: fratture da flessione; 
    • tipo II: fratture da taglio della superficie articolare; 
    • tipo III: fratture da compressione della superficie articolare; 
    • tipo IV: fratture da avulsione; 
    • tipo V: fratture combinate. 
  • Le fratture da flessione si verificano quando una caduta sul palmo della mano trasmette a livello di una delle corticali della metafisi del radio una violenta tensione che ne provoca il cedimento, mentre sul lato opposto si realizza una compressione in grado di produrre, oltre all’interruzione della corticale, una comminuzione di grado variabile. Se la caduta avviene ad avambraccio pronato, la compressione agisce sulla corticale dorsale e si realizza una frattura di Colles; se la caduta avviene all’indietro con avambraccio supinato e gomito esteso, la compressione interessa la corticale volare e si realizza una frattura di Goyrand
  • Le fratture da taglio si realizzano in genere in pazienti giovani quando un meccanismo simile a quello descritto per la frattura di Goyrand determina il distacco del margine anteriore della superficie articolare del radio provocando una frattura di Barton inversa.
  • Le fratture da compressione conseguono in genere a traumi ad alta energia, che trasmettono violente sollecitazioni assiali sulla superficie articolare del radio, provocando fratture articolari complete con grado di comminuzione proporzionale alla forza applicata. 
  • Le fratture da avulsione derivano dalla trazione esercitata dai legamenti a livello delle inserzioni al radio e possono associarsi a lussazioni perilunari del carpo o radio-carpiche. Esse consistono in fratture articolari parziali (Barton, stiloide). 

Figura 20

Figura 20: Classificazione delle fratture del polso redatta dall’Ao (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 21

Figura 21: Classificazione di Fernandez. Frattura da flessione (a). Frattura da taglio (b). Frattura da compressione (c). Frattura da avulsione (d). Frattura combinata (e). 

Quadro clinico 


  • Le fratture di Colles si manifestano con un’alterazione del profilo del polso che presenta sul piano sagittale una deformità “a dorso di forchetta” e sul piano frontale una deformità “a baionetta”, dovute allo spostamento in direzione rispettivamente dorsale e radiale del frammento dell’epifisi. 
  • Le fratture di Goyrand presentano sul piano sagittale una deformità opposta, dovuta allo spostamento volare del frammento distale che appare anche pronato rispetto alla diafisi. 
  • L’esame della motricità e della sensibilità della mano è importante per escludere lesioni associate a carico dei tendini e del nervo mediano, che può risultare compresso dall’ematoma o dai frammenti della frattura. 

Diagnostica per immagini 


  • Lo studio radiografico richiede l’esecuzione di proiezioni standard nelle pose dorso-volare e laterale. Nei casi con importante scomposizione solo la ripetizione dell’esame dopo la riduzione estemporanea della frattura può consentire una corretta interpretazione e classificazione della lesione. 
  • La semeiotica radiografica di queste lesioni prevede la misurazione di alcuni parametri essenziali per porre una diagnosi precisa e per orientare il trattamento (Figura 22). 
    • L’angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio si misura sulla proiezione dorso- volare, è compreso fra la tangente alla glena del radio e la perpendicolare al suo asse longitudinale ed è in media di 22°. 
    • L’angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (“tilt volare”) si misura sulla proiezione laterale con un criterio analogo ed è in media di 11°.
    • L’indice radio-ulnare distale misura sulla proiezione dorso-volare la lunghezza relativa delle ossa dell’avambraccio ed è in media di –1 mm, essendo il valore negativo espressione della lunghezza minore dell’ulna rispetto al radio. Assume un valore positivo di entità variabile in caso di accorciamento del radio dopo la frattura. 
  • La TC è utilizzata nelle fratture articolari complesse per studiare il numero preciso e la scomposizione dei frammenti. 

Figura 22

Figura 22: misurazioni radiografiche del polso. Angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio (proiezione dorso-volare) (a). Angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (proiezione laterale) (b). indice radio-ulnare distale (proiezione dorso- volare) (c).

Terapia 


  • Le fratture composte possono essere trattate con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 30 giorni. Nelle fratture scomposte l’indicazione al trattamento dipende dalla riducibilità e dalla stabilità della frattura. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture riducibili con manovre esterne e stabili dopo la riduzione. L’apparecchio gessato deve essere brachio- metacarpale e può essere rimosso dopo 40 giorni. 
  • Il trattamento in gesso di una frattura instabile dell’EDR va evitato perché costringe a bloccare il polso in una posizione estrema di flessione e inclinazione ulnare per impedire la scomposizione secondaria della frattura. Ciò può determinare decubiti, compressioni nervose o favorire l’insorgenza di una sindrome algodistrofica. Esiste inoltre l’eventualità di una scomposizione secondaria, per cui è necessario controllare ripetutamente con radiografie in gesso (dopo 2, 7, 15 giorni) il mantenimento della riduzione.
    Per tutti questi motivi è necessario individuare le fratture instabili, definite in base ai criteri della letteratura (Tabella 01), e procedere in questi casi all’osteosintesi per stabilizzare la frattura dopo la riduzione. L’osteosintesi si avvale di fili di Kirschner percutanei nelle fratture instabili che possono essere ridotte con manovre esterne; la contenzione può essere ottenuta con un apparecchio gessato. Nei casi con comminuzione della metafisi esiste il rischio di un accorciamento secondario in gesso che può essere prevenuto applicando un fissatore esterno di tipo monoassiale “a ponte” sull’articolazione (Figura 23). In queste circostanze è sempre più frequente il ricorso alla riduzione cruenta della frattura seguita dall’osteosintesi mediante placca “a stabilità angolare”, in cui le viti sono avvitate alla placca stessa, conferendo al montaggio grande stabilità anche in casi con comminuzione e riducendo i tempi di immobilizzazione (Figura 24). L’applicazione di un innesto osseo autologo nella sede della comminuzione consente in questi casi di accelerare il processo di consolidazione. Se la frattura presenta frammenti non riducibili in modo incruento, è necessario procedere alla riduzione chirurgica con accesso dorsale o volare in base alla scomposizione dei frammenti. Per la fissazione vengono utilizzate placche “a stabilità angolare” che riproducono l’Anatomia del radio e vengono in genere posizionate in sede volare. 
  • Le fratture marginali volari (gruppo B3 dell’AO) sono altamente instabili e c’è sempre l’indicazione all’osteosintesi mediante placca volare. 

Figura 23

Figura 23: frattura dell’EDR (tipo A3 della classificazione dell’AO). Quadro radiografico preoperatorio (a). Controllo postoperatorio dopo riduzione e osteosintesi con fili di Kirschner e fissatore esterno (b). 

Figura 24

Figura 24: osteosintesi con placche “a stabilità angolare” di frattura pluriframmentaria dell’EDR. 

Tabella 01

Tabella 01: Criteri di instabilità delle fratture dell’edr 

Ossa del carpo 


Generalità 


  • Le fratture del carpo interessano in prevalenza lo scafoide, che sarà oggetto di trattazione specifica, e in misura minore il piramidale, mentre le fratture delle altre ossa sono rare. 
  • La diagnosi è difficile, perché spesso queste fratture sono misconosciute e quindi vengono trattate con ritardo. Le cause sono diverse: si tratta di ossa di piccole dimensioni e le fratture sono per lo più composte o minimamente scomposte; la remissione dei sintomi è spesso spontanea e si verifica in un breve arco di tempo; infine, sono spesso associate ad altre fratture dell’arto superiore con manifestazioni più eclatanti.
    La mancata diagnosi può favorire l’insorgenza di complicanze a distanza, con conseguente danno funzionale della mano. 
  • Queste fratture impongono una riduzione perfetta perché, essendo le ossa del carpo ricoperte in massima parte di cartilagine, presentano un decorso intrarticolare che può determinare un’incongruenza della superficie articolare con evoluzione verso l’artrosi. Per lo stesso motivo il processo di riparazione è di tipo endostale e il contatto dei frammenti è essenziale per ottenere la consolidazione. 
  • La diagnosi richiede l’esecuzione di radiografie standard del polso in proiezione dorso-volare e laterale, ed eventualmente oblique a 45° in semipronazione per lo studio della colonna laterale (scafoide e trapezio) e in semisupinazione per lo studio della colonna mediale (piramidale e uncinato) (Figura 25). La TC può fornire dati essenziali ed essere dirimente per la diagnosi nei casi dubbi. Il trattamento delle fratture composte consiste nell’immobilizzazione, mentre le fratture scomposte richiedono un trattamento chirurgico con osteosintesi mediante fili di Kirschner o viti; queste ultime sono di impiego più difficile, ma consentono sintesi stabili con mobilizzazione precoce. 

Figura 25

Figura 25: proiezioni per un corretto studio radiografico del polso: dorso-volare (a); laterale vera (b); semipronazione a 45° (c); semisupinazione a 45° (d). 

Scafoide 


  • Le fratture dello scafoide rappresentano circa il 75% di tutte le fratture delle ossa carpali. Il motivo di tale vulnerabilità va ricercato nella posizione dell’osso “a cavallo” delle due filiere delle ossa carpali. Lo scafoide è, infatti, saldamente connesso al semilunare in sede prossimale e al trapezio in sede distale ed è, pertanto, il più importante stabilizzatore del polso. Un’iperestensione del polso, come avviene nelle cadute sul palmo della mano, produce una violenta sollecitazione sull’osso, perché il polo distale viene spinto in direzione dorsale mentre il polo prossimale rimane bloccato tra la superficie articolare del radio e i legamenti volari tesi tra il radio e le ossa della prima filiera. Perché si realizzi questo meccanismo si ritiene che il polso si debba trovare in inclinazione radiale o in posizione neutra sul piano frontale. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture dello scafoide è quella di Herbert, che le divide in stabili (tipo A) e instabili (tipo B) (Figura 26).
    Le fratture di tipo A comprendono: 
    • fratture del tubercolo dello scafoide (A1);
    • fratture incomplete (A2). 
  • Le fratture di tipo B includono: 
    • fratture orizzontali oblique (B1); 
    • fratture trasverse del terzo medio (B2); 
    • fratture del terzo prossimale (B3); 
    • fratture associate a lussazione perilunare del carpo (B4). 
  • L’instabilità può rendersi evidente al momento della frattura, con scomposizione dei frammenti, o manifestarsi durante un trattamento di tipo conservativo; per tale motivo appare più corretto definire le fratture complete non scomposte come potenzialmente instabili. La causa di quest’instabilità va ricercata nella biomeccanica del polso. 

Figura 26

Figura 26: Classificazione di Herbert delle fratture dello scafoide (si veda la descrizione nel testo). 

Biomeccanica applicata del polso 


  • Il polso è una catena biarticolare costituita da tre segmenti che a livello della colonna centrale sono rappresentati da radio (segmento prossimale), semilunare (segmento intercalato) e capitato (segmento distale). Essendo il segmento intercalato privo di inserzioni tendinee, la catena è intrinsecamente instabile in compressione in quanto tenderebbe a deformarsi a zig-zag se non esistesse un sistema di stabilizzazione, costituito dallo scafoide. Questo è, infatti, connesso dai legamenti intrinseci al semilunare in sede prossimale (legamento interosseo scafo­lunato) e al trapezio in sede distale (legamenti scafo-trapeziali volari). Questa architettura impedisce il collasso del carpo se è conservata l’integrità dello scafoide e dei legamenti. 
  • In presenza di una frattura completa dello scafoide (figura 27a): 
    • il frammento prossimale rimane solidale con il semilunare e tenderà a ruotare con esso in estensione, in quanto il semilunare possiede un momento estensorio dovuto sia alla propria morfologia (ridotto spessore dell’osso nella parte dorsale rispetto a quella volare) sia al fatto che il piramidale cui è tenacemente connesso tende anch’esso a ruotare in dorsiflessione impegnandosi nella superficie articolare elicoidale dell’uncinato; 
    • il frammento distale dello scafoide tende invece a ruotare in flessione per l’azione delle sollecitazioni assiali trasmesse dal trapezio che è posto in posizione volare rispetto all’asse del polso. 
  • Il risultato dell’interazione di queste forze consiste nella deformazione dello scafoide con angolazione dei frammenti a vertice dorsale (deformità che nella letteratura anglosassone viene chiamata humpback, cioè gobba), che nelle lesioni inveterate produce il progressivo riassorbimento della corticale volare dell’osso (figura 27b). 

Figura 27

Figura 27: Disegno che illustra il tipico spostamento dei frammenti di frattura dello scafoide e la conseguente deformità in DiSi (Dorsal Intercalated Segment Instability) (a). radiografia in proiezione laterale di pseudoartrosi di scafoide con deformità in DiSi (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • La sintomatologia di una frattura dello scafoide è nella maggior parte dei casi molto discreta e consiste in dolore al polso, che talora regredisce del tutto con l’applicazione di ghiaccio, e un breve periodo di riposo. Molte fratture dello scafoide sono misconosciute in quanto il paziente non ricorre alla visita di un medico. 
  • Qualora il paziente giunga all’osservazione, l’esame clinico rivela una modesta tumefazione associata a dolorabilità alla palpazione a livello della tabacchiera anatomica. In queste circostanze il sospetto di una frattura dello scafoide deve essere sempre avanzato e vanno eseguite le radiografie del polso in 4 proiezioni (dorso-volare, laterale vera, obliqua a 45° e dorso-volare con inclinazione ulnare del polso, la quale consente al raggio di incidere quasi perpendicolarmente all’asse maggiore dell’osso) (Figura 28).
    Nelle fratture composte le radiografie possono risultare negative. In caso di fondato sospetto clinico è necessario immobilizzare temporaneamente con una doccia gessata il polso e ripetere l’esame dopo 2-3 settimane, quando il riassorbimento intorno alla rima di frattura potrà renderla visibile consentendo la diagnosi. TC o RM possono dirimere il dubbio diagnostico. 

Figura 28

Figura 28: radiografia della mano che mostra la frattura dello scafoide tipo B2 (ì). 

Terapia 


  • Le fratture composte stabili possono essere trattate con un apparecchio gessato antibrachio-metacarpale con pollice incluso per un periodo minimo di 6 settimane. 
  • Le fratture scomposte devono essere ridotte con l’intervento chirurgico e fissate con una vite a compressione che garantisca una sintesi stabile dei frammenti, in modo da permettere l’inizio degli esercizi di recupero articolare dopo poche settimane dall’intervento, a guarigione dei tessuti molli avvenuta. In relazione al tipo di frattura, la vite può essere inserita per via dorsale o volare (Figura 29). 
  • Negli ultimi anni si è andato affermando il ricorso al trattamento chirurgico delle fratture instabili con minima scomposizione o potenzialmente instabili, soprattutto in individui che richiedono un recupero funzionale rapido, come gli sportivi e gli artigiani. L’osteosintesi permette di evitare la prolungata immobilizzazione necessaria alla consolidazione di una frattura dello scafoide (6-8 settimane per una frattura del terzo medio, 8-10 settimane per una frattura del polo prossimale), prevenendo la rigidità del polso e accelerando la ripresa dell’attività lavorativa e sportiva. 
  • Non vanno ignorati i possibili rischi del trattamento chirurgico (instabilità da sezione dei legamenti volari, sofferenza ischemica dello scafoide da devascolarizzazione). Per ridurre questi rischi, nelle fratture composte o minimamente scomposte, è possibile eseguire la sintesi percutanea della frattura sotto controllo ampliscopico, con un’incisione di pochi millimetri della cute. 

Figura 29

Figura 29: Trattamento chirurgico di una frattura dello scafoide con vite a compressione. osteosintesi eseguita per via dorsale (a). impianto della vite per via volare (b). 

Complicanze 


  • Le complicanze delle fratture dello scafoide consistono nella necrosi ischemica e nei disturbi della consolidazione (pseudoartrosi). Sono favorite da due condizioni anatomiche: la peculiare vascolarizzazione dell’osso e la tendenza all’instabilità di tali fratture. Esistono poi fattori legati al trattamento, ovvero la mancata diagnosi o un trattamento inadeguato, costituito spesso da un’immobilizzazione in apparecchio gessato protratta per un periodo insufficiente. 
  • La necrosi ischemica del frammento prossimale dello scafoide è variamente apprezzata nelle diverse casistiche e ciò dipende dai diversi criteri utilizzati per la diagnosi. Il metodo più accurato è oggi rappresentato dalla RM, che mostra una riduzione dell’intensità del segnale sia in T1 sia in T2 (Figura 30). L’evoluzione dell’ischemia è variabile. È inizialmente reversibile e se la frattura è stabile può avvenire la consolidazione seguita dalla riabitazione del frammento prossimale; se, viceversa, la frattura non consolida, la necrosi del polo prossimale evolve in maniera irreversibile verso la progressiva sostituzione fibrosa del tessuto osseo e la sua frammentazione. Queste considerazioni sottolineano la necessità di un’osteosintesi stabile nel trattamento delle fratture del terzo prossimale. 
  • La pseudoartrosi (PSA) è una complicanza osservata nel 10-15% delle fratture dello scafoide trattate con apparecchio gessato; la netta maggioranza è, peraltro, conseguenza di fratture misconosciute. 
  • È stata classificata da Herbert in base alla deformità dell’osso e al trofismo del frammento prossimale in 4 tipi (Figura 31):
    • PSA lineare stabile “serrata” senza deformità (D1); 
    • PSA con iniziale deformità (D2); 
    • PSA con deformità marcata e sclerosi dei frammenti (D3); 
    • PSA con necrosi del polo prossimale (D4). 
  • La tipologia della deformità riproduce quella delle fratture instabili con angolazione dei frammenti ad apice dorsale. Il frammento prossimale è ruotato in estensione con il semilunare, visibile in proiezione laterale con l’aspetto della DISI, così definita per l’orientamento in dorsiflessione del semilunare (segmento intercalato).
  • La sintomatologia è variabile e va sottolineato come molti pazienti con PSA dello scafoide non presentino sintomi fino al verificarsi di un nuovo trauma, il che suggerisce che una PSA serrata possa essere del tutto asintomatica. L’evoluzione a lungo termine è, comunque, verso un’artrosi del polso. 
  • Il trattamento della PSA è indicato in tutti i casi nelle forme sintomatiche e nei pazienti asintomatici di età inferiore a 45 anni al fine di prevenire l’evoluzione artrosica. Nei casi senza deformità esso mira a ottenere la consolidazione mediante osteosintesi con vite o fili e innesto di osso spongioso. In presenza di deformità questa deve venire corretta mediante un innesto cortico-spongioso prelevato dall’ala iliaca o dal radio e inserito sul lato volare dell’osso a colmare la perdita di sostanza; la sintesi si può praticare con vite o fili (Figura 32). 

Figura 30

Figura 30: Necrosi del frammento prossimale dello scafoide (ì) evidente alla RM. 

Figura 31

Figura 31: classificazione di Herbert delle pseudoartrosi dello scafoide.

Figura 32

Figura 32: correzione chirurgica della deformità dello scafoide mediante innesto corticospongioso. Allineamento normale del polso (a). Deformità hump­ back dello scafoide e DiSi del polso (b). ripristino dell’allineamento dei frammenti dello scafoide (c). Posizionamento dell’innesto (d). 

Vascolarizzazione dello scafoide 


  • La vascolarizzazione dello scafoide presenta un sistema arterioso dominante formato dai rami dell’arteria radiale che penetrano nell’osso in corrispondenza delle aree di inserzione della capsula, a livello del tubercolo e soprattutto lungo la cresta dorsale. Quasi tutti i fori nutritizi si trovano nella metà distale dell’osso e pertanto il polo prossimale presenta un’irrorazione retrograda di tipo terminale (figura 33). Ciò è dovuto al fatto che il polo prossimale è intrarticolare, rivestito in massima parte da cartilagine ialina, e riceve solo un ridotto apporto ematico attraverso i vasi che lo raggiungono lungo il legamento radio-scafo-lunato profondo. Questa disposizione dei vasi fa sì che una frattura dello scafoide possa provocare l’ischemia del polo prossimale, tanto più probabile quanto più prossimale è la frattura. la conseguenza di ciò è un ridotto potenziale riparativo delle fratture del terzo prossimale, con maggiore rischio di evoluzione verso una pseudoartrosi e l’osteonecrosi. 

Figura 33

Figura 33: Disegno che mostra la vascolarizzazione di tipo terminale del polo prossimale dello scafoide. 

Mano (ossa metacarpali e falangi) 


  • Le fratture delle ossa metacarpali e delle falangi presentano un’estrema varietà dal punto di vista anatomico e anche le indicazioni al trattamento variano molto in considerazione del diverso ruolo di ciascun segmento scheletrico nell’ambito della funzione della mano. Ciascun raggio della mano è costituito da una catena poliarticolare formata da un osso metacarpale e dalle falangi che formano lo scheletro del dito: tre a livello delle dita lunghe (prossimale o F1, intermedia o F2, distale o F3) e due (prossimale e distale) a livello del pollice. 
  • In questa struttura si possono riconoscere elementi fissi e mobili. Mentre le falangi rappresentano tutte elementi mobili, il metacarpo presenta due strutture fisse che sono il II e III osso metacarpale, i quali si articolano con le ossa della filiera carpale distale formando un pilastro rigido. Al contrario le ossa metacarpali esterne (I, IV e V) sono, seppure in misura molto diversa tra loro, elementi mobili che consentono la funzione della presa. 
  • Le teste metacarpali descrivono pertanto un arco trasversale che contribuisce al fenomeno della convergenza delle dita lunghe verso la base dell’eminenza tenar nel movimento di flessione. 

Archi della mano 


  • La mano rappresenta, dal punto di vista strutturale, un sistema interconnesso di segmenti ossei organizzati tra loro in una serie di archi integrati la cui concavità è rivolta verso il palmo. 
  • L’arco trasverso prossimale è costituito dalle ossa del carpo e presenta una forma fissa.
    l’arco trasverso distale è formato dalle teste metacarpali ed è mobile grazie al movimento del i metacarpale sul lato radiale e del IV e V metacarpale sul lato ulnare, tale movimento è controllato dalle connessioni dei metacarpali esterni al pilastro centrale rigido formato dai metacarpali fissi (II e III). 
  • Infine, gli archi longitudinali sono costituiti dai singoli raggi digitali formati da ciascun osso metacarpale con le rispettive falangi.
    La mobilità dell’arco trasverso distale consente al palmo di adattare la propria forma a oggetti di diverse dimensioni, mentre la grande mobilità degli archi longitudinali consente a ciascun raggio digitale di adattare la propria forma alle necessità della funzione di presa. 

Classificazione e fisiopatologia 


  • Le fratture delle ossa lunghe della mano possono essere distinte secondo un classico criterio anatomico nei tipi seguenti (Figura 34):
    • diafisarie: trasverse, oblique corte e lunghe, spiroidi; 
    • metafisarie: prossimali e distali, o fratture del collo; 
    • epifisarie: da forze di taglio o da avulsione da parte di tendini o legamenti; 
    • comminute: da schiacciamento a livello diafisario o epifisario.
  • La scomposizione avviene in maniera tipica per alcune di queste fratture, a opera delle forze muscolari che agiscono sui frammenti.
    Le fratture diafisarie e metafisarie delle ossa metacarpali sono sottoposte all’azione dei muscoli intrinseci e presentano sul piano sagittale una deformità angolare a vertice dorsale, più evidente nelle fratture trasverse e oblique corte (Figura 35a). Lo stesso tipo di frattura a carico di una falange prossimale produce invece una deformità angolare con vertice volare, per l’azione degli stessi muscoli intrinseci i cui tendini decorrono in posizione dorsale rispetto al focolaio della frattura (Figura 35b). Uno stesso tipo di frattura è in genere più instabile a livello di una falange che dell’osso metacarpale corrispondente; fanno eccezione le fratture trasverse delle ossa del pollice, più instabili a livello metacarpale che falangeo. 
  • Nelle fratture oblique lunghe e spiroidi la scomposizione è caratterizzata in prevalenza dall’accorciamento dell’osso.
    Le frattura articolare della base del I metacarpale (frattura frattura-lussazione di Bennett) è molto instabile per l’azione del potente muscolo abduttore lungo del pollice che, inserendosi sulla base, tende a lussare il frammento diafisario in direzione radiale (Figura 36). Lo stesso discorso vale per la frattura articolare della base del V metacarpale dove un’azione analoga è svolta dall’estensore ulnare del carpo che determina la scomposizione dorsale della diafisi del V metacarpale. 

Figura 34

Figura 34: esempi di fratture della mano: frattura spiroide diafisaria del IV osso metacarpale (a); frattura metafisaria del collo del V osso metacarpale (b); frattura epifisaria distale comminuta della testa del V osso metacarpale (c). 

Figura 35

Figura 35: Disegno che illustra il meccanismo di scomposizione delle fratture metafisarie e diafisarie a livello delle ossa metacarpali (a) e delle falangi prossimali (b). 

Figura 36

Figura 36: frattura di Bennett (a); schema che illustra la scomposizione dovuta alla trazione esercitata dall’abduttore lungo del pollice (AlP) sul frammento distale (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Il quadro clinico delle fratture della mano è caratterizzato dalla presenza di dolore e tumefazione locale, a cui si può associare una deformità più o meno evidente, in particolare a livello falangeo. 
  • Come in tutte le fratture, la diagnosi è essenzialmente radiografica e deve utilizzare proiezioni ortogonali rispetto al segmento esaminato; la mancata esecuzione di tali proiezioni può causare gravi errori diagnostici (Figura 37). A livello del metacarpo le ossa sono sovrapposte nella proiezione laterale, che pertanto è di scarsa utilità e può essere sostituita dalle due proiezioni oblique. 
  • Nelle fratture esposte, che a livello della mano sono frequenti, è importante l’esplorazione della ferita per identificare e trattare ogni lesione associata di tendini, nervi o arterie. 

Figura 37

Figura 37: Frattura misconosciuta della base di F2 del IV dito. radiografie eseguite al momento del trauma e refertate negative (a). Proiezioni mirate eseguite dopo 2 mesi per il persistere della sintomatologia: è evidente una frattura-lussazione con avanzati fenomeni riparativi (í) (b). 

Terapia 


  • Queste fratture possono avere conseguenze gravi dal punto di vista funzionale, sia in caso di viziosa consolidazione sia in caso di rigidità articolare, favorita dall’edema e dalle aderenze dei tendini al periostio a livello del focolaio di frattura. Pertanto, il trattamento è mirato non solo alla consolidazione in posizione anatomica, ma anche al recupero articolare più precoce possibile. 
  • Per quanto riguarda la riduzione, essa deve essere anatomica nelle fratture articolari per ridurre il rischio di evoluzione artrosica.
    Nelle fratture extrarticolari una deformità residua sul piano sagittale può essere ben tollerata sul piano funzionale in alcune sedi; è necessario considerare la possibile scomposizione angolare, longitudinale (Figura 38a) e rotatoria. 
    • Nel I osso metacarpale un’angolazione palmare fino a 20° è compensata dall’ampia mobilità a livello trapezio-metacarpale; anche nel IV e V metacarpale è tollerata un’angolazione rispettivamente di 20° e 30°. Al contrario, nei metacarpali fissi anche un’angolazione volare di pochi gradi può essere mal sopportata. Per quanto riguarda le falangi, il limite tollerato per l’angolazione sul piano sagittale è minimo in quanto può provocare uno squilibrio tendineo con ripercussioni sulla funzione della catena digitale. 
    • L’accorciamento a livello metacarpale è tollerabile dal punto di vista funzionale se contenuto entro 4-5 mm; ciò provoca peraltro un’alterazione dell’aspetto della mano per l’arretramento della testa metacarpale.
    • La deformità rotatoria di queste fratture deve essere sempre corretta. Infatti, essa altera l’asse di rotazione delle articolazioni a valle, quindi una rotazione di soli 5° di una frattura metacarpale determina un accavallamento delle dita in flessione pari a 1,5 cm a livello dell’apice delle dita. 
  • Va precisato che le considerazioni sui limiti di tollerabilità della scomposizione di queste fratture devono essere adattate al singolo paziente. Le richieste funzionali della mano sono estremamente diverse da caso a caso e un accorciamento di pochi millimetri può essere per esempio invalidante per un musicista o per uno sportivo professionista. Inoltre, le richieste dei pazienti tengono sempre più spesso in attenta considerazione il risultato estetico e ciò può influenzare la scelta del trattamento. La maggior parte di tali fratture può essere trattata con la terapia conservativa. 
  • L’immobilizzazione deve avvenire con il polso esteso di 30°, le articolazioni metacarpo-falangee flesse di 70° e le interfalangee estese, immobilizzando anche il raggio adiacente alla frattura. 
  • La mobilizzazione deve essere iniziata precocemente senza attendere l’evidenza radiografica della consolidazione, ma confidando nella stabilità che il callo fornisce già nel corso della terza settimana di trattamento. 
  • Le indicazioni chirurgiche includono le fratture articolari, le fratture nelle quali è impossibile ottenere una riduzione accettabile, le fratture instabili dopo riduzione incruenta, le fratture esposte, con lesioni associate dei tessuti molli o perdita di sostanza ossea, le fratture multiple e quelle in pazienti politraumatizzati. 
  • Le metodiche chirurgiche sono molteplici e presentano indicazioni diverse in funzione dell’estrema varietà anatomica di queste fratture. Per l’osteosintesi possono essere utilizzati fili di Kirschner, viti libere (Figura 38b), placche e fissatori esterni. 

Figura 38

Figura 38: Frattura diafisaria spiroide del IV osso metacarpale. radiografia preoperatoria che mostra l’accorciamento del IV raggio (a); controllo dopo riduzione e osteosintesi con viti: la lunghezza del segmento appare ripristinata (b). 

4 di 25 Domande

Scenario EVVD: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la D.
L’RX torace del paziente mostra una falda di PBX bilaterale a distribuzione apico-parieto-basale destra ed al campo polmonare medio-superiore di sinistra, ove è ben visibile la rima di scollamento pleurico, senza sbandieramento controlaterale delle strutture cardio-mediastiniche.
Referto: "Si apprezza una falda di PBX bilaterale a distribuzione apico-parieto-basale destra ed al campo polmonare medio-superiore di sinistra, ove è ben visibile la rima di scollamento pleurico, senza sbandieramento controlaterale delle strutture cardio-mediastiniche. Non evidenza di aree di addensamento parenchimali in atto. Non versamento pleurico. Ombra cardiaca nei limiti di norma".


Definizione


  • Il Pneumotorace si riferisce alla presenza di gas (aria) nel cavo pleurico: quando tale falda aerea incrementa progressivamente si determina una compressione delle strutture mediastiniche e questo può essere pericoloso per la vita del paziente instaurandosi un quadro noto come Pneumotorace iperteso (se non è presente un’aumentata pressione all’interno del torace si parla di Pneumotorace semplice).

Epidemiologia


  • Ci sono molte cause di pneumotorace, tuttavia i pneumotoraci primitivi spontanei si verificano in pazienti più giovani e solitamente molto magri (in genere di età inferiore ai 35 anni), mentre i pneumotoraci secondari spontanei si verificano in pazienti più anziani (in genere di età superiore ai 45 anni). Poi ci sono i pneumotoraci dovuti a traumi, fratture costali, iatrogeni, ecc.

Presentazione clinica


  • La presentazione clinica può variare da assenza di sintomi a dispnea grave con tachicardia e ipotensione. Nei pazienti con Pneumotorace iperteso, la presentazione clinica può manifestarsi con vene del collo sovra distese, deviazione tracheale, arresto cardiaco e nei casi più gravi la morte.
  • È interessante notare che alcune generalizzazioni dal punto di vista clinico possono essere fatte per quanto la presentazione clinica del Pneumotorace primitivo spontaneo rispetto a quello secondario:
    • primitivo spontaneo: dolore pleurico solitamente presente, dispnea lieve o moderata;
    • secondario spontaneo: dolore pleurico spesso assente, dispnea di solito grave.
  • È utile dividere i pneumotoraci in tre categorie 4:
    • primitivo spontaneo: nessuna malattia polmonare sottostante;
    • secondario spontanea: di solito è presente una malattia polmonare sottostante;
    • iatrogeno/traumatico.

Primitivo spontaneo


  • Un Pneumotorace primitivo spontaneo è un Pneumotorace primitivo che si verifica in un paziente con nessuna malattia polmonare sottostante nota. Le persone alte e magre hanno maggiori probabilità di sviluppare un Pneumotorace primitivo spontaneo. Ci può essere una componente familiare, e ci sono associazioni ben note:
    • Sindrome di Marfan;
    • Sindrome di Ehlers-Danlos;
    • deficit di alfa-1-antitripsina;
    • Omocistinuria.

Secondario spontaneo


  • Quando il polmone sottostante è anormale, un Pneumotorace è indicato come secondario spontaneo. Ci sono molte malattie polmonari che predispongono a tale tipo di pneumotorace, tra cui:
    • malattia polmonare cistica:
      • enfisema bolloso;
      • enfisema;
      • asma;
      • malattia polmonare interstiziale allo stadio finale con aspetto parenchimale ad honey-combing;
      • linfangiomiomatosi (LAM) ;
      • Istiocitosi a cellule di Langherans (ICL) ;
      • a causa di alterazioni polmonari apicali dovute alla spondilite anchilosante;
      • fibrosi cistica;
    • necrosi parenchimale:
      • ascesso polmonare, Polmonite necrotica, embolia settica, malattia fungina, tubercolosi;
      • neoplasia cavitante, sarcoma osteogenico metastatico;
      • necrosi da radiazioni;
      • infarto polmonare;
    • Pneumotorace catameniale: Pneumotorace spontaneo ricorrente durante le mestruazioni associato all’endometriosi della pleura;
    • fibroelastosi pleuroparenchimale

Iatrogenico/traumatico


  • Le cause iatrogene/traumatiche sono da:
    • biopsia percutanea;
    • barotrauma (ad es. subacquei), ventilatore;
    • ablazione a radiofrequenza (RF) di una massa polmonare;
    • perforazione endoscopica dell’esofago;
    • inserimento del catetere venoso centrale, posizionamento del tubo naso gastrico;
    • lacerazione polmonare;
    • rottura tracheobronchiale;
    • agopuntura;
    • rottura esofagea.

Caratteristiche radiologiche


RX

  • Un pneumotorace, se cercato, è di solito facilmente apprezzabile su radiografie toraciche effettuate in ortostasi. In genere si evidenziano i seguenti segni:
    • il bordo pleurico viscerale visibile come una linea bianca molto sottile;
    • non si vede la trama polmonare periferici oltre tale linea pleurica;
    • lo spazio periferico a tale linea è iperdiafano rispetto al polmone adiacente;
    • il polmone può collassare completamente;
    • Il mediastino è in asse e non dovrebbe dislocarsi controlateralmente a meno che non sia presente un Pneumotorace iperteso;
    • possono essere presenti anche enfisema sottocutaneo e pneumomediastino.
  • I metodi descritti per la stima del volume percentuale di un Pneumotorace da una radiografia PA eretta includono:
    • Metodo di Collins:
      • % = 4,2 + 4,7 (A + B + C) in cui A è la massima distanza apicale interpleurica, B è la distanza interpleurica a metà della metà superiore del polmone, C è la distanza interpleurica a metà della metà inferiore del polmone;
    • Metodo Rhea;
    • Light index;
      • % di Pneumotorace = 100−(DL3/DH3×100) in cui DL è il diametro del polmone collassato e DH è il diametro dell’emitorace sul lato collassato.
  • Nei casi in cui il Pneumotorace non è chiaramente evidenziabile nella radiografia toracica AP standard, possono essere utilizzate diverse tecniche:
    • radiografia in decubito laterale:
      • dovrebbe essere fatto con la parte sospetta in alto;
      • il polmone collasserà dalla parete toracica;
    • approfondimento mediante esame TC del torace.
  • L’identificazione del Pneumotorace in posizione supina può essere difficile: un Pneumotorace in un paziente in posizione supina si può talvolta apprezzare come un emitorace iperdiafano rispetto al controlaterale anche senza apprezzare alcuna linea di scollamento pleurico.

ECO

  • L’Ecografia M-mode può essere utilizzata per determinare il movimento del polmone e dei foglietti pleurici: piccole falde di Pneumotorace sono meglio apprezzate anteriormente in posizione supina (in quanto i livelli di aria aumentano), mentre grandi falde di Pneumotorace sono apprezzate lateralmente lungo la linea medio-ascellare.

TC

  • Un Pneumotorace è molto facilmente identificabile alla TC del torace mediante la visualizzazione con finestra per parenchima polmonare, apprezzabile come la presenza di componente aerea con distanza del parenchima polmonare dalla parete toracica e collasso più o meno esteso del parenchima polmonare; inoltre nei casi di un Pneumotorace iperteso è possibile valutare anche lo shift controlaterale delle strutture cardio-mediastiniche.

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Immagine 01. Pneumotorace sinistro.

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Immagine 02. Massivo Pneumotorace sinistro con collasso del lobo superiore sinistro. Non evidenza di shift mediastinico

Immagine 03


Immagine 03. Pneumotorace spontaneo a destra. Un bell’esempio di come le immagini espiratorie e l’elaborazione nitida delle radiografie del torace possono aiutare nella rilevazione del pneumotorace. In alcuni casi può essere utile anche invertire l’immagine mediante la scala nero-bianco.

Immagine 04


Immagine 04. Questo è un bell’esempio dell’importanza di un RX espiratoria per migliorare la visibilità di uno pneumotorace. L’immagine mostra un aumento della dimensione della falda di Pneumotorace nell’acquisizione del radiogramma in fase espiratoria rispetto alla fase inspiratoria. Le frecce mostrano la linea di scollamento pleurico. Si vede anche una frattura clavicolare a destra. Non si vedono Fratture costali sebbene possa esserci una frattura occulta.

Immagine 05


Immagine 05. A destra si nota un’ampia area di iperdiafania con compressione del parenchima polmonare circostante, senza concomitante dislocazione del mediastino.

Immagine 06


Immagine 06. Immagini TC coronali e assiali singole che dimostrano ampie aderenze all’apice destro con associato pneumotorace.

Immagine 07


Immagine 07. Maggiore iperdiafania nel campo basale di destra con un contorno nitido all’emidiaframma omolaterale compatibilmente con un pneumotorace.

Immagine 08


Immagine 08. E’ possibile osservare importanti falde di PNX bilaterali. Sebbene gli angoli costofrenici siano esclusi dall’immagine, il segno del solco profondo è evidente bilateralmente. I polmoni sono collassati.

Immagine 09


Immagine 09. Enfisema sottocutaneo esteso a causa di un tubo toracico mal posizionato, che collega il Pneumotorace ancora presente e il tessuto sottocutaneo.

Immagine 10


Immagine 10. Pneumotorace del lato destro con collasso quasi completo del polmone destro. Evidente il dislocamento controlaterale del mediastino a sinistra.

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Immagine 11. Pneumotorace destro. Linea di riflessione pleurica indicata dalle frecce.

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Immagine 12. Pneumotorace localizzato a causa di aderenze pleuriche. Bolle polmonari apicali predispongono spesso allo sviluppo di un Pneumotorace spontaneo.

Immagine 13


Immagine 13. Linea di scollamento pleurico a destra ben evidente.

Immagine 14


Immagine 14. La TC mostra un esteso Pneumotorace secondario a fratture multiple delle coste di destra. Nel contesto del trauma, questo può rappresentare un emo-pneumotorace. C’è un’Emorragia polmonare in entrambi i polmoni. Una quantità significativa di gas è visibile all’interno dei tessuti molli della parete toracica.

Immagine 15


Immagine 15. Segni di enfisema bolloso a predominanza apicale e presenza di Pneumotorace destro

Immagine 16


Immagine 16. Pneumotorace sinistro con un polmone parzialmente collassato. Un tubo di drenaggio intercostale è stato posto a sinistra.

Immagine 17


Immagine 17. Pneumotorace sinistro con una linea pleurica chiaramente visibile e collasso del parenchima polmonare omolaterale verso la regione ilare. Nessun dislocamento mediastinico che suggerisca un Pneumotorace iperteso.

Immagine 18


Immagine 18. C’è il posizionamento di un tubo di drenaggio toracico a destra con l’estremo distale visibile all’interno del campo polmonare inferiore destro orientato verso il basso. È stato osservato un Pneumotorace destro di circa il 20-35%, che è migliorato dall’esame precedente. Il campo polmonare sinistro appare normale.

Immagine 19


Immagine 19. Esteso Pneumotorace sinistro con collasso completo del polmone sinistro. Aumento del volume dell’emitorace sinistro ma nessun dislocamento mediastinico.

Immagine 20


Immagine 20. Pneumotorace destro di dimensioni moderate. Il catetere intercostale destro (ICC) è attorcigliato e arrotolato all’interno della parete toracica e non nello spazio pleurico. Nessun dislocamento mediastinico. Ipodiafanie irregolari a carico del polmone destro. Frattura scomposta della 7a costola destra.

5 di 25 Domande

Scenario UHHD: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la C.
L’RX di ginocchio presentata evidenzia una frattura completa a carico della rotula, con modica diastasi dei due monconi ossei.
Referto: "Si evidenzia una frattura completa a carico della rotula, con modica diastasi dei due monconi ossei. Non evidenza di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esami".

Fratture parcellari della testa del femore 


  • Le fratture parcellari della testa femorale sono rare e conseguono a un trauma ad alta energia, simile a quelli che provocano le fratture dell’acetabolo o le lussazioni dell’anca, alle quali sono frequentemente associate, con ritenzione del frammento libero in sede acetabolare. 
  • Il quadro clinico è quello di una lussazione posteriore (anca flessa, intrarotata, addotta e arto accorciato), così come le complicanze (lesione del nervo sciatico, necrosi asettica della testa, coxartrosi). 
  • La diagnosi richiede un’attenta valutazione delle radiografie per apprezzare l’alterazione del profilo della testa e il frammento rimasto in sede; il dubbio diagnostico è chiarito dalla TC. 

Terapia 


  • La lussazione della testa femorale richiede una ridu­zione urgente, al fine di ridurre i rischi di necrosi aset­tica della testa. Il frammento cefalico, quando di piccole dimensioni (al di sotto della fovea capitis), può essere asportato e l’anca progressivamente mobilizzata. In caso di frammenti maggiori (al di sopra della fovea) il frammento va ridotto e sintetizzato chirurgicamente. 

Fratture dei trocanteri 


  • Le fratture isolate dei trocanteri possono essere da avulsione (piccolo trocantere) o da trauma diretto (grande trocantere, da caduta sul fianco nel paziente osteoporotico). In genere il riposo a letto fino alla risoluzione dei sintomi e la ripresa precoce della deambulazione sono la terapia di scelta. In alcuni casi (pazienti giovani e scomposizione elevata) può essere opportuna una riduzione e la sintesi chirurgica del grande trocantere. 

Fratture della diafisi femorale 


  • Si tratta di fratture localizzate da 2cm al di sotto del grande trocantere fino a 5 cm al di sopra dell’interlinea articolare del ginocchio.
    Colpiscono prevalentemente una popolazione giovane-adulta in seguito a gravi traumatismi (conseguenti a incidenti stradali, sul lavoro, sportivi) e possono essere associate ad altre fratture o lesioni (politraumi). 

Classificazione 


  • Come per le fratture diafisarie delle altre ossa lunghe (omero, tibia ecc.), i criteri classificativi si basano sul livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale), il numero dei focolai (unifocale, bifocale), l’integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta), ma soprattutto sulla configu­razione della rima di frattura, che può essere trasversale, obliqua, spiroide, pluriframmentaria o comminuta. Le prime conseguono a traumi diretti, le ultime a traumi ad alta energia, mentre le spiroidi a traumi torsionali. 

Quadro clinico 


  • Queste fratture sono caratterizzate da intenso dolore, impotenza funzionale e deformità della coscia con tumefazione, eventuale angolazione e/o accorciamento, e motilità preternaturale. 
  • La perdita ematica in seguito a frattura della diafisi femorale è imponente (almeno 1­1,5L) e può causare l’insorgenza di uno shock ipovolemico.
    L’esposizione della frattura non è rara e aggrava le perdite ematiche, oltre ad aumentare i rischi di infe­zione. Le lesioni vascolari (arteria femorale) sono infre­quenti ma possibili; rare le lesioni nervose. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni permette di apprezzare la morfologia della frattura; i radiogrammi devono comprendere l’intero segmento scheletrico (dalla testa ai condili), in quanto non è rara l’associa­ zione di più focolai (per esempio collo e diafisi). 

Complicanze 


  • Oltre alle lesioni vascolo-nervose e all’esposizione della frattura, l’anemizzazione acuta è una complicanza da temere in fase precoce. Le fratture diafisarie delle ossa lunghe dell’arto inferiore, soprattutto se non stabilizzate, sono inoltre a rischio di sviluppare embolie grassose con Insufficienza Respiratoria acuta (ARDS). 
  • Complicanze tardive includono ritardi di consolidazione, pseudoartrosi e viziose consolidazioni, con pos­sibile degenerazione artrosica delle articolazioni vicine per alterazione dell’asse di carico. 

Terapia 


  • Nel bambino è ancora indicato il trattamento ortopedico con trazione e confezione precoce di un apparecchio gessato pelvi-podalico. Nell’adolescente o in presenza di traumi associati l’approccio chirurgico, con riduzione e sintesi con fissatori esterni o inchiodamento endomidollare, è più frequente. 
  • Nell’adulto la terapia è ormai esclusivamente chirurgica: l’intervento di riduzione-osteosintesi va eseguito d’urgenza non appena stabilizzate le condizioni generali del paziente. Solo in casi particolari (pazienti inoperabili, priorità di trattamento di altre lesioni) l’intervento può essere procrastinato, ma l’arto va posto in trazione transcheletrica e sintetizzato il prima possibile. Attualmente il trattamento di prima scelta consiste nell’inchiodamento endomidollare, metodica che consente di ridurre e stabilizzare la frattura a cielo chiuso, senza esporre il focolaio, conservando così l’ematoma e riducendo i rischi di infezione chirurgica. L’utilizzo di viti trasversali (chiodi bloccati) permette di estendere le indicazioni anche alle fratture metafisarie, a quelle spiroidi e a quelle pluriframmentarie. I chiodi endomidollari permettono inoltre la mobilizzazione e la ripresa del carico in fase precoce (Figura 01). 
  • In alcuni casi (fratture gravemente esposte e contaminate, necessità di contenere i tempi chirurgici, perdite ematiche) possono essere indicati come mezzi di sintesi temporanei o definitivi i fissatori esterni. L’utilizzo di fissatori esterni richiede un’attenta e assidua sorveglianza postoperatoria al fine di scongiurare dislocazioni secondarie e infezioni dei tramiti dei fili e delle viti percutanee. L’utilizzo di placche e viti, una volta molto diffuso, trova oggi indicazioni in rari casi. 

Figura 01

Figura 01: Frattura bifocale del femore destro (a), trattata con chiodo endomidollare bloccato (b). La presenza di callo osseo (è;ç) testimonia la guarigione delle fratture. 

Fratture del ginocchio 


  • Sono distinte in fratture dell’estremità distale del femore, fratture della rotula e fratture del piatto tibiale. Si tratta di un gruppo eterogeneo di lesioni quanto a caratteristiche epidemiologiche e problematiche clinico-terapeutiche, accomunate tuttavia dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del ginocchio. 

Fratture del Femore distale 


  • Sulla base di un criterio anatomico si distinguono: 
    • fratture sovracondiloidee: sono fratture extrarticolari, in cui il frammento diafisario si disloca anteriormente e può perforare la cute esponendo il focolaio, mentre il frammento epifisario tende a estendersi (recurvare) per l’azione dei muscoli gemelli; 
    • fratture intercondiloidee: con rima a Y, T o V, sono articolari e conseguono a traumi ad alta energia (Figura 02); 
    • fratture unicondiloidee: interessano solo un condilo, sono articolari e conseguono a un trauma con sollecitazione in valgismo o varismo del ginocchio; 
    • fratture osteocondrali: lesioni da impatto con com­penetrazione della spongiosa e interruzione della cartilagine articolare; possono essere di difficile riconoscimento, talvolta evidenziate dalla sola RM. 

Figura 02

Figura 02: Frattura intercondiloidea a V del femore distale. 

Quadro clinico 


  • È caratterizzato da dolore e impotenza funzionale, deformità del segmento scheletrico con accorciamento e deviazione in varo o valgo, motilità preternaturale. Nelle fratture articolari è presente emartro: all’artrocentesi si riscontrano le caratteristiche gocciole lipidiche, di provenienza midollare, sospese nel versamento ematico. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni è sufficiente per porre la diagnosi e la TC può fornire informazioni più dettagliate sulla frattura. In caso di sospette lesioni osteocondrali, la RM mostra le condizioni della cartilagine articolare e del midollo osseo sottostante. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rappresentate da lesioni vascolo-nervose (in sede poplitea) e dall’esposizione. La rigidità articolare è la più temibile complicanza tardiva: è, pertanto, essenziale praticare un’ostesintesi stabile che permetta una precoce mobilizzazione del ginocchio. Il rischio di degenerazione artrosica è tanto maggiore quanto minore è stata l’accuratezza della riduzione. 

Terapia 


  • È quasi esclusivamente chirurgica. Trattandosi di fratture articolari o molto prossime all’articolazio­ne, la riduzione dei frammenti e il ripristino dell’as­se di carico devono essere anatomici. È quindi ne­cessario ricorrere alla riduzione cruenta; inoltre, la sintesi deve essere stabile per permettere una preco­ce mobilizzazione del ginocchio. Questo risultato può essere ottenuto con l’impiego di placche periarticolari o di chiodi endomidollari retrogradi (ovve­ro inseriti dal ginocchio in direzione prossimale) (Figura 03). 
  • In caso di fratture gravemente esposte trovano indica­ zione come trattamento temporaneo o definitivo i fissatori esterni, eventualmente in configurazione ibrida (monoassiali in sede diafisaria e circolari in prossimità dell’articolazione). Solo in caso di fratture composte e nel bambino può essere indicato un trattamento incruento. 

Figura 03

Figura 03: Frattura sovracondiloidea del femore sinistro (a), trattata con chiodo retrogrado bloccato (b). Tale mezzo di sintesi viene inserito nel canale diafisario in senso disto-prossimale. 

Fratture della rotula 


  • Le fratture della rotula conseguono solitamente a un trauma diretto sulla superficie anteriore del ginocchio: i meccanismi più comuni sono la caduta accidentale e l’impatto sul cruscotto dell’automobile in seguito a un incidente. 
  • Hanno solitamente una rima trasversale completa, con interruzione dell’apparato estensore del ginocchio (Figura 04), ma possono avere rime multiple fino a essere comminute. Il frammento prossimale è dislocato superiormente per azione del quadricipite. Rari i distacchi parcellari del polo superiore o inferiore da avulsione rispettiva­ mente del tendine quadricipitale e rotuleo. 

Figura 04

Figura 04: Frattura della rotula sinistra: la separazione dei frammenti ossei è ben evidente in proiezione laterale (punta di freccia) (a). Controllo a 2 mesi dall’intervento di osteosintesi con fili e cerchiaggio metallici (b). 

Quadro clinico 


  • Sono presenti dolore e impotenza funzionale, con deficit dell’estensione attiva del ginocchio. L’articolazione è tumefatta per emartro, con presenza di gocciole lipidiche provenienti dagli spazi midollari. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi è posta mediante l’esame radiografico in due proiezioni; la frattura è più visibile in proiezione laterale. Va ricordata la relativa frequenza di rotule congenitamente bipartite, più spesso con frammento supero-esterno; nei casi dubbi è utile la radiografia comparativa del ginocchio controlaterale. La proie­zione tangenziale di rotula si rende necessaria nei rari casi di frattura verticale o di distacchi parcellari laterali da avulsione dei legamenti alari, associati a lussazione di rotula. 

Complicanze 


  • L’artrosi dell’articolazione femoro-rotulea è una complicanza possibile, soprattutto in caso di fratture com­minute e di riduzione imperfetta. 

Terapia 


  • La terapia è chirurgica, fatta eccezione per le fratture composte, peraltro non frequenti. Trattandosi di frat­ture articolari, la riduzione deve essere anatomica e la sintesi, ottenuta con fili e cerchiaggi metallici a 8 o circonferenziali, la più stabile possibile per permettere la mobilizzazione precoce. 

Fratture del piatto tibiale 


  • Si tratta di fratture articolari dell’epifisi prossimale della tibia. Possono essere causate da cadute dall’alto, con interessamento di entrambi gli emipiatti (interno ed esterno), oppure da sollecitazioni in varismo o in valgismo (per esempio il pedone investito e colpito dal paraurti dell’auto), con frattura di un solo emipiatto e possibile associazione a lesioni legamentose. 
  • Un sottocapitolo a parte è costituito dalla frattura da avulsione delle spine tibiali, che conseguono a traumi simili a quelli che provocano la lesione dei legamenti crociati. 
  • Le fratture del piatto tibiale possono essere classificate in base alla localizzazione: 
    • emipiatto mediale (sollecitazione in varo); 
    • emipiatto laterale (sollecitazione in valgo); 
    • entrambi (caduta dall’alto), con eventuale estensione diafisaria. 
  • Un’ulteriore classificazione, utile sul piano della strategia terapeutica, distingue: 
    • fratture per separazione, con interruzione più o meno complessa della continuità scheletrica e distacco di uno o più frammenti; 
    • fratture con affossamento, con lesione della superficie articolare per affossamento del frammento e compenetrazione della spongiosa sottostante; 
    • fratture miste per separazione/affossamento. 

Quadro clinico 


  • È quello caratteristico delle fratture articolari, con tumefazione del ginocchio per emartro (con gocciole lipidiche in sospensione).
    È presente dolore e impotenza funzionale, con possibile deformità assiale dell’arto e instabilità del ginocchio. 
  • Le eventuali lesioni capsulo-legamentose associate sono difficili da valutare in fase acuta, mentre vanno subito escluse lesioni vascolo-nervose, in particolare quelle del nervo sciatico popliteo esterno alla testa del perone per contusione diretta o stiramento. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni vanno osservate attentamente e permettono di identificare la frattura nella maggior parte dei casi. La TC consente di definire le caratteristiche della frattura: dimensioni e localizzazione dei frammenti, entità dell’affossamento. 
  • Le fratture del piatto tibiale generalmente consolidano, ma i vizi di consolidazione sono mal tollerati. L’insufficiente riduzione di un affossamento o di una separazione porta a una deviazione assiale del ginocchio in varo o in valgo; l’imperfetto ripristino della superficie cartilaginea si traduce in un’incongruenza articolare. Entrambe queste situazioni, soprattutto se è stato rimosso il menisco, portano allo sviluppo di un’artrosi precoce. 

Terapia 


  • Come per le altre fratture articolari, il trattamento è chirurgico nella quasi totalità dei casi; fanno eccezione le fratture composte. L’obiettivo dell’intervento è di ottenere una riduzione anatomica con una sintesi stabile che permetta una mobilizzazione precoce, al fine di prevenire rigidità post-traumatiche (Figura 05). In caso di separazione è sufficiente ridurre i frammenti e sintetizzarli con viti libere o con placche e viti. Nelle forme miste o negli affossamenti puri le superfici articolari vanno sollevate per via retrograda con appositi battitori; ne residua una perdita di spongiosa ossea che va colmata con innesto osseo o sostituti ossei e il tutto va poi stabilizzato con mezzi di sintesi. 
  • L’intervento può essere eseguito sotto il controllo di un amplificatore di brillanza, sotto controllo visivo diretto previa artrotomia o sotto controllo artroscopico se la frattura non è eccessivamente scomposta. L’artroscopia permette di valutare accuratamente la localizzazione e l’entità di un affossamento, aiuta nella riduzione e visualizza eventuali lesioni intrarticolari associate. 
  • È evenienza comune che il menisco venga leso e si frapponga tra i frammenti di frattura: è essenziale, al fine di migliorare la prognosi, la reinserzione del menisco con apposite tecniche. Anche le lesioni dei legamenti collaterali possono essere riparate contestualmente, mentre la ricostruzione dei legamenti crociati va posticipata in un secondo tempo. 
  • In caso di fratture di entrambi gli emipiatti, esposte o gravemente comminute, con sofferenza delle parti molli, può essere indicato un trattamento con fissatori esterni, eventualmente dopo sintesi a minima dei frammenti articolari con viti libere. 
  • In ogni caso la sintesi deve essere sufficientemente stabile da permettere una mobilizzazione precoce, anche utilizzando apparecchi per la mobilizzazione passiva continua, al fine di prevenire rigidità articolari. Il carico va invece ritardato fino a consolidazione della frattura (in genere 3 mesi), soprattutto in caso di affossamenti trattati con innesto osseo. Le fratture da avulsione delle spine tibiali possono essere trattate con tecniche artroscopiche mediante riduzione e sintesi con cerchiaggi o viti libere. 

Figura 05

Figura 05: Frattura dell’emipiatto tibiale esterno destro con separazione del frammento articolare. All’esame radiografico la frattura appare ben evidente in proiezione antero-posteriore (freccia), mentre è di più difficile identificazione in proiezione laterale (a).Controllo a 3 mesi da intervento di osteosintesi con placca e viti (b); si noti il quadro di Osteoporosi conseguente alla prolungata astensione dal carico. 

Fratture della gamba 


  • Le fratture della gamba possono essere distinte in fratture isolate della tibiaisolate del perone biossee (le vere e proprie fratture della gamba).
    Sono più spesso causate da traumi ad alta energia, sia diretti sia indiretti, ma nel paziente anziano possono essere la conseguenza di cadute banali. 
  • La loro classificazione (localizzazione, configurazione della rima di frattura ecc.) ricalca quella già esposta per le fratture diafisarie di altre ossa (omero, femore). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è dominato dal dolore e dall’impotenza funzionale. La gamba appare più o meno tumefatta e deformata, con angolazione e/o rotazione e mobilità preternaturale. L’esame fisico deve valutare eventuali lesioni vascolo-nervose e lo stato delle parti molli. Le perdite ematiche nelle fratture chiuse sono inferiori rispetto alle fratture diafisarie del femore. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni permettono di diagnosticare e classificare la frattura; è essenziale che lo studio radiografico comprenda l’intero segmento scheletrico per evitare di misconoscere eventuali fratture associate. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze vanno ricordate:
    • l’esposizione della frattura: è un’evenienza frequente, in considerazione della posizione sottocutanea della tibia; in questi casi è necessario praticare in urgenza un trattamento che includa la stabilizzazione della frattura, l’asportazione dei tessuti inquinati o necrotici, il lavaggio profuso e la disinfezione della ferita; la zona interessata da perdita di sostanza cutanea può essere coperta con lembi oppure lasciata aperta e chiusa in un secondo tempo; una terapia antibiotica ad ampio spettro deve essere impostata subito e prolungata nel tempo per evitare l’insorgenza di un’osteomielite; 
    • la sindrome compartimentale: è tanto più frequente quanto maggiore è l’energia del trauma; può insorgere in una o più delle quattro logge muscolari della gamba (due anteriori e due posteriori) per aumento della pressione intracompartimentale. In caso di incombente Sindrome compartimentale è necessario un intervento di fasciotomia in urgenza; 
    • l’embolia grassosa: va prevenuta con una stabilizzazione precoce della frattura o perlomeno ponendo l’arto in trazione transcalcaneare; 
    • la malattia trombo-embolica: il rischio di trombosi venose profonde e di Embolia polmonare è sempre presente nelle fratture dell’arto inferiore; la profilassi viene eseguita con eparine a basso peso molecolare; 
    • le pseudoartrosi: sono le più frequenti complicanze tardive, insieme alle viziose consolidazioni, che possono portare nel tempo alla degenerazione artrosica delle articolazioni limitrofe. 

Terapia 


  • La tradizionale terapia ortopedica con apparecchio gessato femoro-podalico è ormai riservata solo ai bambini, alle rare fratture composte o alle fratture isolate del perone. 
  • La frattura della tibia va ridotta e stabilizzata il più rapidamente possibile in quanto è a rischio di produrre embolie grassose. Il mezzo di osteosintesi attualmente preferito è il chiodo endomidollare bloccato; in caso di fratture esposte o con grave compromissione delle parti molli trovano indicazione, almeno in fase iniziale, i fissatori esterni (Figura 06) con l’eventuale associazione di lembi per la copertura cutanea. 
  • L’approccio chirurgico permette, oltre alla stabilizzazione immediata del focolaio di frattura, la mobilizzazione precoce di ginocchio e caviglia, e una rapida ripresa del carico. I tempi di consolidazione sono comunque lunghi (almeno 3 mesi). 

Figura 06

Figura 06: Esempio di terapia chirurgica sequenziale in caso di frattura pluriframmentaria biossea esposta della gamba destra. Quadro radiografico al momento del trauma (a). Controllo dopo applicazione di fissatore esterno ibrido in urgenza (b). A distanza di 6 mesi, una volta escluso il rischio di infezione, rimozione del fissatore esterno e osteosintesi di tibia con chiodo endomidollare bloccato. Viene anche eseguita l’osteotomia del perone al fine di favorire il contatto dei frammenti di frattura tibiali (c). Quadro finale a 18 mesi dal trauma, dopo rimozione del chiodo: la frattura appare consolidata (d). 

Fratture della regione tibio-tarsica


  • Comprendono le fratture del pilone tibiale, le fratture malleolari e le fratture dell’astragalo. 

Fratture del pilone tibiale 


  • La metafisi e l’epifisi distale della tibia costituiscono il pilone tibiale, che comprende circa il 75% della superficie articolare prossimale della tibio-tarsica (o tibioperoneo-astragalica). 
  • Le fratture del pilone tibiale di solito conseguono a traumi ad alta energia, quali cadute dall’alto o incidenti stradali con componenti traumatiche di compressione e torsione. Nella maggioranza dei casi alle fratture del pilone tibiale è associata anche la frattura del perone e/o del malleolo peroneale. L’interessamento della cartilagine articolare rende ragione della prognosi infelice di queste fratture, soprattutto quando prevale la componente traumatica in compressione, con evoluzione precoce e rapida verso la artrosi post-traumatica della caviglia. 

Classificazione 


  • Le fratture del pilone tibiale possono essere classificate in parziali e complete:
    • le fratture parziali possono interessare il margine tibiale anteriore o quello posteriore, con maggiore o minore scomposizione e affondamento; 
    • le fratture complete vengono distinte, sulla base della classificazione proposta dall’AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), in tre tipi (A, B o C) a seconda della localizzazione e del grado di scomposizione, di frammentazione e di affondamento della superficie articolare. 

Quadro clinico 


  • L’anamnesi traumatica, il dolore, il gonfiore e l’edema post-traumatico, nonché l’impotenza funzionale, sono gli aspetti clinici caratteristici anche di queste fratture. L’esame obiettivo deve considerare la presenza di deviazioni dell’asse della tibio-tarsica. Il coinvolgimento delle parti molli è tanto più importante quanto maggiore è l’energia traumatica e ciò porta alla formazione di zone di sofferenza cutanea e sottocutanea con comparsa di flittene, ecchimosi o vere e proprie aree di necrosi. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi di sede e tipo di frattura è posta con le radiografie standard in due proiezioni (antero-posteriore e laterale); a volte può essere utile eseguire una proiezione obliqua per la sindesmosi tibio-peroneale distale e/o una TC per meglio caratterizzare le lesioni ossee in termini di numero di frammenti, affondamento della superficie articolare e scomposizione della frattura. 

Complicanze 


  • L’esposizione della frattura è un evento abbastanza frequente, vista la scarsa presenza di strutture muscolari nella zona antero-mediale. Sono invece rare le complicanze vascolo-nervose, nonostante la vicinanza con strutture vascolari e nervose (fascio tibiale anteriore e fascio tibiale posteriore). Una complicanza precoce particolarmente temibile e da valutare con attenzione, anche nell’ottica di un trattamento cruento, è rappresentata dalle sofferenze cutanee e sottocutanee, che possono portare alla formazione di escare necrotiche e/o alla deiscenza delle ferite chirurgiche con infezione ossea ed esposizione di eventuali mezzi di sintesi. L’artrosi post-traumatica è una complicanza locale tardiva purtroppo molto frequente, a causa della sofferenza della cartilagine articolare e della componente di compressione dell’evento traumatico. 

Terapia 


  • Trattandosi di fratture articolari, il trattamento migliore deve porsi come obiettivo la riduzione anatomica e la stabilizzazione dei frammenti, seguite da una precoce rieducazione articolare. Questo è di regola perseguito con un trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi a cielo aperto, utilizzando placche dedicate e viti di vario tipo. Un intervento di osteosintesi è anche indicato per il trattamento di una concomitante frattura del perone (Figura 07). 
  • Solamente nelle fratture complete tipo A, nelle quali non vi è scomposizione né grossolana frammentazione, può trovare indicazione un trattamento conservativo con apparecchio gessato femoro-podalico. 
  • Il trattamento chirurgico non va attuato in urgenza, tranne nei casi nei quali vi sia una contemporanea lussazione dell’astragalo, ma va programmato monitorando attentamente lo stato di cute e sottocute, eventualmente dopo un periodo di trazione transcheletrica al calcagno, per evitare di incorrere nelle pericolose deiscenze delle ferite chirurgiche. 
  • Nel caso di fratture esposte o di gravi frammentazioni è indicata l’applicazione di fissatori esterni tibio-astragalocalcaneari, associati a tecniche di osteosintesi a minima con fili di Kirschner o viti isolate, per ridurre quanto più possibile l’invasività della procedura chirurgica. 

Figura 07

Figura 07: Frattura del pilone tibiale (tipo C) e del malleolo peroneale. radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca conformata alla tibia e placca al perone (b). 

Fratture dei malleoli 


  • Le fratture malleolari possono interessare in modo isolato il malleolo peroneale o quello tibiale (fratture monomalleolari), ambedue contemporaneamente (fratture bimalleolari) oppure anche il margine posteriore del pilone tibiale, cosiddetto terzo malleolo (fratture trimalleolari). Conseguono a traumi di tipo distorsivo della tibio­tarsica con una componente di carico non eccessiva e, sempre più spesso, in soggetti di età avanzata con ossa porotiche. Lo stesso meccanismo traumatico può causare, anziché una frattura malleolare, una lesione del legamento o dei legamenti che si inseriscono sul malleolo stesso, come il legamento deltoideo per il malleolo mediale o il legamento peroneo-astragalico anteriore per il malleolo peroneale. 

Classificazioni 


  • Le classificazioni delle fratture dei malleoli sono diverse e possono essere di tipo descrittivo o eziologico.
    La classificazione di Danis-Weber prende in considerazione la posizione della frattura del malleolo peroneale rispetto alla sindesmosi tibio-peroneale distale e distingue: 
    • frattura sottosindesmosica (tipo A);
    • frattura transindesmosica (tipo B);
    • frattura sovrasindesmosica (tipo C);
  • e questo indipendentemente dalla presenza o meno di frattura del malleolo tibiale. Nell’ambito delle fratture bimalleolari si differenziano i seguenti tipi: 
    • frattura di Dupuytren bassa: frattura del malleolo peroneale e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Dupuytren alta: frattura del terzo medio del perone e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Maisonneuve: frattura del perone prossimale, frattura del malleolo tibiale e lacerazione della membrana interossea. 
  • La classificazione di Lauge-Hansen è invece eziologica e prende in considerazione la posizione del piede al momento del trauma e il tipo e la direzione dell’agente traumatico: 
    • fratture in supinazione-extrarotazione
    • fratture in supinazione-adduzione;
    • fratture in pronazione-extrarotazione
    • fratture in pronazione-abduzione
    • fratture in dorsiflessione e carico verticale

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura malleolare viene posta, oltre che sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, sulla base dell’indagine radiografica: due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) sono di norma sufficienti per descriverne la sede e il tipo. In alcuni casi può essere utile una proiezione obliqua a 20° per meglio evidenziare la sindesmosi tibio-peroneale distale; è, inoltre, buona regola includere nello studio la parte prossimale della gamba per riconoscere eventuali fratture di Maisonneuve. La TC può essere dirimente nei casi dubbi e nei casi di contemporaneo interessamento dell’astragalo. 

Complicanze 


  • Rare le complicanze immediate a carico del fascio vascolo-nervoso mediale.
    Le complicanze più frequenti sono: 
    • lesioni capsulo-legamentose associate (lesione del legamento deltoideo mediale associato a frattura del malleolo peroneale, lesione dei legamenti della sindesmosi tibio-peroneale distale); 
    • lesioni osteo-condrali del corpo dell’astragalo (valutabili di solito con RMN a distanza da trauma); 
    • artrosi post-traumatica della tibio-tarsica (fratture articolari). 

Terapia 


  • Anche le fratture dei malleoli sono da considerare fratture articolari e, in quanto tali, il loro trattamento deve prevedere la riduzione anatomica e la stabilizzazione meccanica ottimale per una rieducazione articolare precoce. 
  • Il trattamento conservativo con apparecchi gessati è riservato esclusivamente alle fratture composte. 
  • Nelle fratture scomposte, anche di poco, si esegue la riduzione e l’osteosintesi a cielo aperto e l’eventuale ricostruzione, peraltro poco frequente, dei legamenti lesionati. 
  • Se è presente una lesione della sindesmosi tibio-peroneale distale, si procede alla stabilizzazione della stessa con una vite che deve essere rimossa precocemente (entro 35­40 giorni) per consentire la mobilizzazione dell’articolazione tibio­tarsica (Figura 08). L’intervento chirurgico deve essere praticato nelle prime ore dopo il trauma per evitare la comparsa di edema post-traumatico e flittene cutanee. 
  • Nei rari casi di fratture esposte il trattamento deve essere effettuato in urgenza con lavaggi abbondanti delle lesioni cutanee, terapia antibiotica per via sistemica e osteosintesi con l’utilizzo di mezzi di sintesi a minima invasività (fili di Kirschner). 

Figura 08

Figura 08: Frattura bimalleolare (tipo B secondo Danis-Weber, pronazione-abduzione secondo Lauge-Hansen). radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di osteosintesi con placca e viti del perone, con in più vite transindesmosica e due viti libere al malleolo tibiale (b). 

Fratture dell’astragalo 


  • L’astragalo è l’osso che si articola con il mortaio tibioperoneale a formare l’articolazione tibio-tarsica, con il calcagno a formare l’articolazione sottoastragalica e con lo scafoide tarsale a formare parte dell’articolazione di Chopart (mediopiede). L’astragalo non ha inserzioni tendinee ma solamente capsulo-legamentose e ha una vascolarizzazione di tipo terminale. 
  • Le fratture dell’astragalo sono conseguenza, di solito, di cadute dall’alto con dorsiflessione del piede sulla tibia ovvero di traumi complessi con componenti di carico e torsione. 
  • Dal punto di vista classificativo si distinguono: 
    • fratture marginali delle apofisi (tubercolo posteriore o os trigonum); 
    • fratture del corpo, associate o meno a lussazione; 
    • fratture del collo, le più frequenti e pericolose, in quanto a elevato rischio di necrosi post-traumatica del corpo a causa della vascolarizzazione di tipo terminale. 

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura dell’astragalo non sempre è agevole, anche perché spesso è associata a lesioni diverse nell’ambito di un politrauma. Nei casi di fratture scomposte il dolore, la tumefazione e l’impotenza funzionale dominano il quadro clinico. 
  • Le radiografie standard permettono, nei casi più gravi, di fare diagnosi. Nei casi dubbi la TC è quasi sempre dirimente e diagnostica. 

Complicanze 


  • La complicanza più temuta è la necrosi del corpo dell’astragalo secondaria alla frattura del collo. La necrosi è frequente nelle fratture scomposte e porta a un’invalidante artrosi secondaria della tibio-tarsica. L’artrosi post-traumatica è una complicanza caratteristica delle fratture scomposte del corpo dell’astragalo. 

Trattamento 


  • Nelle fratture composte l’immobilizzazione con gambaletto gessato è sufficiente per portare a guarigione senza reliquati particolari; è, tuttavia, necessario osservare un periodo di astensione dal carico per 3­4 mesi. Nelle fratture scomposte il trattamento chirurgico di osteosintesi a cielo aperto (con viti e/o fili di Kirsch­ ner) è quello più indicato per ridurre e stabilizzare la lesione, riducendo al minimo il rischio di complicanze (Figura 09). 

Figura 09

Figura 09: osteosintesi con vite tipo Herbert di frattura del collo dell’astragalo. 

Fratture del calcagno 


  • Il calcagno è l’osso sul quale gravita la maggior parte del carico corporeo durante il cammino e la stazione eretta e sul quale si inserisce il tendine d’Achille, il più grosso e potente dell’uomo. Il calcagno è costituito per il 70% da osso spongioso e per il 30% da osso corticale. 
  • Le fratture del calcagno sono conseguenza di traumi in compressione, come le cadute dall’alto, e avvengono spesso con un meccanismo di scoppio. 

Classificazione 


  • La Classificazione delle fratture del calcagno è di tipo descrittivo anatomico e distingue: 
  • fratture talamiche (che interessano la superficie articolare sottoastragalica): 
    • con separazione 
    • con infossamento 
    • comminute 
  • fratture delle apofisi: 
    • grande tuberosità posteriore 
    • substentaculum tali 
    • apofisi anteriore. 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico delle fratture del calcagno è variabile, dipendendo dall’energia traumatica: il dolore e l’impotenza funzionale possono essere lievi oppure invalidanti a seconda del tipo di lesione e del grado di scomposizione. Nelle fratture più gravi la tumefazione post-traumatica è imponente e può causare una sofferenza cutanea importante con presenza di flittene ed ecchimosi nel retropiede. 
  • Nei casi di gravi cadute dall’alto (precipitazioni) bisogna sempre ricercare lesioni scheletriche (colonna vertebrale, bacino) e/o viscerali associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico è di solito sufficiente per fare diagnosi di frattura del calcagno, ma nelle fratture talamiche deve essere associato alla TC per meglio valutare il grado di interessamento articolare e di scomposizione. Sui radiogrammi si possono effettuare misurazioni angolari (angolo di Böhler) che consentono di evidenziare la deformità post-traumatica (Figura 10).
  • Utilizzando le proiezioni coronali della TC si possono differenziare le fratture talamiche in quattro tipi secondo la classificazione di Sanders, che si basa sul numero e sulla localizzazione dei frammenti articolari sottoastragalici (Figura 11). 

Figura 10

Figura 10: L’angolo di Böhler è originato dall’intersezione della linea che unisce il bordo superiore della tuberosità posteriore e il punto più alto del talamo (a) con la linea che unisce questo punto e l’apice dell’apofisi anteriore (b). 

Figura 11

Figura 11: Classificazione delle fratture talamiche del calcagno secondo Sanders. M = mediale, C = centrale, L= laterale. 

Complicanze 


  • Le principali complicanze delle fratture del calcagno includono l’artrosi post-traumatica della sottoastragalica nelle fratture talamiche e la tendinopatia dei tendini peronei, lungo e breve, conseguente al conflitto tra questi e la parete laterale fratturata e mal consolidata del calcagno. 

Terapia 


  • Nelle fratture composte o con lieve scomposizione si può effettuare un trattamento conservativo in apparecchio gessato (stivaletto) e astensione dal carico per 6­8 settimane. 
  • Nelle fratture parcellari, in particolare della grande tuberosità posteriore, si deve eseguire la riduzione, a cielo chiuso o aperto, seguita dall’osteosintesi con fili di Kirschner o viti libere. 
  • Le fratture talamiche scomposte, essendo fratture articolari, vanno trattate chirurgicamente con interventi di osteosintesi a cielo aperto: la riduzione deve essere la più anatomica possibile, la sintesi effettuata mediante fili di Kirschner o placche dedicate, e l’angolo di Böhler deve essere ripristinato (Figura 12). La perdita di sostanza ossea dovuta alla compenetrazione delle trabecole può talvolta richiedere il riempimento del difetto con innesto osseo. 
  • Per evitare complicanze legate alla sofferenza e all’eventuale deiscenza della ferita chirurgica, l’intervento deve essere praticato entro le prime 24 ore oppure dopo alcuni giorni di trattamento farmacologico e scarico per ridurre l’ecchimosi e l’edema post-traumatico. 

Figura 12

Figura 12: Frattura talamica con infossamento della superficie articolare sotto-astragalica (a); controllo dopo riduzione a cielo aperto e stabilizzazione con placca multifori (b). 

Fratture da stress 


  • Le fratture da stress, altrimenti dette fratture da fatica da durata, sono soluzioni di continuo dell’osso che interessano la corticale, con possibile estensione al sottostante tessuto osseo spongioso. Sono lesioni tipiche dello sportivo.
    Per definizione sono fratture incomplete; tuttavia, se il meccanismo lesivo che le provoca si perpetua, possono dare luogo a fratture complete del segmento interessato. 
  • La comparsa di una frattura da stress è da porre in relazione a carichi di lavoro eccessivi, ripetitivi e ciclici sullo scheletro per un lungo periodo di tempo. L’entità dei carichi di lavoro è a sua volta influenzata da alcuni parametri: intensità, frequenza, direzione, modalità di applicazione, tempi di recupero. 
  • La risposta fisiologica dell’osso alle sollecitazioni si manifesta con un processo di rimodellamento, con apposizione ossea nelle zone sollecitate e riassorbimento nelle zone non sollecitate. In questo senso la frattura da stress può essere considerata il risultato di uno squilibrio temporaneo tra apposizione e riassorbimento: la lesione si verificherebbe per eccesso di riassorbimento. 

Localizzazione 


  • Le fratture da stress interessano quasi esclusivamente i segmenti scheletrici degli arti inferiori.In ordine di frequenza si osservano a livello di:
    • tibia (45­50%);
    • perone (12­15%);
    • metatarsi (15­20%): la frattura della base del V metatarso, anche denominata frattura di Jones, è una lesione tipica del marciatore;
    • femore (5­8%);
    • calcagno e scafoide tarsale (rare); 
    • bacino e tetto acetabolare (rare);
    • osso sacro e vertebre (rare). 
  • La localizzazione all’arto superiore (omero, ulna) è eccezionale. Fratture da stress bilaterali si riscontrano nel 25% dei casi, mentre nel 10% circa si osservano localizzazioni multiple. 

Eziopatogenesi 


  • Sono state proposte due teorie per spiegare le cause delle fratture da stress. 
    • Teoria del sovraccarico: si basa sul fatto che alcuni gruppi muscolari si contraggono in maniera tale (ripetitiva, intensa e prolungata) da causare la flessione dell’osso sul quale si inseriscono. Per esempio, la contrazione dei muscoli del polpaccio nel marciatore può determinare la flessione anteriore della tibia come un arco: dopo ripetute contrazioni, viene oltrepassata la resistenza intrinseca della tibia che va incontro a lesione sulla corticale anteriore. 
    • Teoria della fatica: presuppone l’esauribilità̀ dell’efficienza muscolare a seguito di sforzi ripetuti e protratti. I muscoli, stimolati oltre le loro capacità di resistenza, non sono più in grado di sostenere l’impatto al suolo del segmento scheletrico interessato; il carico viene quindi trasferito direttamente allo scheletro, con superamento della sua soglia di tolleranza e cedimento strutturale.
      Alcuni fattori predisponenti favoriscono l’insorgenza di fratture da stress, quali dimorfismi scheletrici (tibia vara, Piede piatto o cavo ecc.), eterometrie degli arti inferiori, disturbi alimentari, calzature incongrue, qualità del terreno e, naturalmente, il tipo di attività sportiva (maratona, marcia, salto ecc.). 

Quadro clinico 


  • Il dolore è il sintomo caratteristico: può comparire in modo insidioso e graduale, così come in maniera acuta. L’anamnesi è, tuttavia, negativa per episodi macrotraumatici. Il dolore è ben localizzato tende a comparire all’inizio del carico o dopo attività, migliorando solo con il riposo. Spesso è persistente ed è avvertito anche di notte.
    L’impotenza funzionale è variabile secondo il tipo, la sede e lo stadio della malattia. A livello dell’area colpita si possono rilevare edema e tumefazione dolorosa alla palpazione. 

Diagnostica per immagini 


  • Per la diagnosi delle fratture da stress, le radiografie standard dimostrano alta specificità, ma bassa sensibilità (Figura 13a). Sono relativamente frequenti i pazienti con anamnesi e quadro clinico indicativi di frattura da fatica, ma con quadro radiografico assolutamente negativo, almeno per le prime 2-3 settimane dalla comparsa dei sintomi. Solamente nel 40-50% dei casi la radiografia è in grado di mostrare le alterazioni scheletriche in fase iniziale; è quindi importante eseguire un secondo controllo radiografico nel tempo se il primo è risultato negativo e se persiste la sintomatologia dolorosa. Quando la radiografia è positiva, non vi è la necessità di ricorrere a ulteriori esami strumentali. 
  • L’esecuzione della TC o della RM può essere utile sia per la stadiazione delle lesioni sia per porre la diagnosi differenziale (tumori, infezioni) nei casi con quadro radiografico negativo o dubbio (Figura 13b). 
  • La scintigrafia ossea con tecnezio si rende necessaria qualora esista il forte sospetto di una frattura da stress con radiogrammi negativi. Questo esame possiede alta sensibilità (100%) e bassa specificità. L’ipercaptazione del tracciante in sede di frattura si manifesta assai precocemente, 48-72 ore dopo la comparsa dei sintomi. 

Figura 13

Figura 13: frattura da stress della corticale anteriore della diafisi tibiale. La radiografia in proiezione laterale mostra un ispessimento e una sclerosi localizzata della corticale, in cui è apprezzabile una fissurazione del tessuto osseo (riquadro) (a). La sezione sagittale TC permette di apprezzare le caratteristiche della lesione in modo più definito (b). 

Terapia 


  • La terapia delle fratture da stress si basa sul riposo, di durata variabile in rapporto alla sede e al tipo di lesione, ma comunque sufficiente a garantire la ristrutturazione dell’osso. In genere è necessario un periodo da 4 a 12 settimane per ottenere la risoluzione della sintomatologia e la guarigione radiografica. 
  • In fase iniziale può rendersi necessario il ricorso ad apparecchi gessati o tutori di immobilizzazione (2-4 settimane), all’uso di bastoni canadesi e di ortesi per la ripresa del carico. 
  • Per il controllo del dolore ci si avvale di farmaci analgesici-antinfiammatori.
    La terapia fisica (magnetoterapia) è spesso utilizzata come adiuvante per indurre la guarigione; alcuni autori hanno riportato buoni risultati con le onde d’urto. 
  • Il trattamento chirurgico (inchiodamento nelle fratture da stress di tibia e femore, osteosintesi con vite nella frattura di Jones) viene preso in considerazione solo in seconda istanza, una volta verificato il fallimento della terapia conservativa. 
  • Nella prevenzione delle fratture da stress è necessario porre particolare attenzione su aspetti di tipo anatomofunzionale (per esempio impiego di ortesi in caso di Piede piatto o cavo, calzature idonee), ambientale (terreni di allenamento) e comportamentale (programmi adeguati di allenamento). 

6 di 25 Domande

Scenario VVBNC: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la E.
L’RX di polso del paziente mostra una frattura completa e scomposta dello scafoide, con minimo disallineamento dei monconi ossei. Si associa anche probabile distacco parcellare a carico del processo stiloideo dell’ulna.
Referto: "Si apprezza una frattura completa e scomposta dello scafoide, con minimo disallineamento dei monconi ossei. Si associa anche probabile distacco parcellare a carico del processo stiloideo dell’ulna. Non evidenza di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esami. Conservati i rapporti articolari in esame".

Clavicola 


  • Le fratture della clavicola sono tra le più frequenti in assoluto e si osservano in tutte le età, con un’incidenza particolarmente elevata nei bambini e nei giovani adulti. Inoltre, sono una delle più comuni lesioni rilevate alla nascita, per traumatismi legati al parto. 
  • La clavicola, struttura scheletrica di collegamento tra il cingolo scapolare e lo scheletro assiale, mostra una spiccata tendenza alla guarigione spontanea: si ritiene che tali capacità riparative siano correlate sia alle caratteristiche ontogenetiche della clavicola (formazione attraverso un processo di ossificazione membranosa) sia alle condizioni anatomiche locali (numerose inserzioni muscolari con ricca vascolarizzazione). 
  • Il meccanismo di lesione può essere diretto, soprattutto per le fratture delle estremità, ma è più frequentemente indiretto. La caduta sulla spalla determina una trasmissione mediale di forze che, producendo sollecitazioni tangenziali e angolari sulla curvatura a S della clavicola, ne provoca la frattura. 

Classificazione 


  • Il criterio classificativo si basa sulla sede del focolaio di frattura e distingue: 
    • fratture del terzo medio (circa l’80% dei casi); 
    • fratture del terzo laterale (circa il 15%); 
    • fratture del terzo mediale (meno del 5%). 
    • Le fratture del terzo laterale sono a loro volta differenziate in due tipi principali a seconda dell’entità della scomposizione, condizionata dall’inserzione (sul frammento mediale o laterale) e dall’integrità dei legamenti coraco-claveari. 

Quadro clinico 


  • La diagnosi clinica delle fratture scomposte della clavicola non pone particolari problemi in virtù della posizione superficiale dell’osso. Nelle più comuni fratture al terzo medio, il frammento mediale appare dislocato superiormente ed è palpabile agevolmente al di sotto della cute tesa, mentre il frammento laterale tende a spostarsi verso il basso e medialmente (per effetto del peso del braccio e della trazione da parte del grande pettorale). L’atteggiamento di difesa del paziente è caratterizzato dal sostegno dell’arto leso con la mano controlaterale e dall’inclinazione del capo verso la lesione, al fine di detendere lo sternocleidomastoideo. 
  • Tali segni sono spesso assenti nel bambino, nel quale le fratture sottoperiostee “a legno verde” mantengono una normale configurazione dell’osso. 
  • L’indagine anamnestica e la palpazione locale possono indirizzare la diagnosi, che dovrà essere confermata dall’esame radiografico. 

Diagnostica per immagini 


  • Una semplice proiezione antero-posteriore è di regola sufficiente per definire la rima di frattura (trasversa, pluriframmentaria ecc.) e la scomposizione dei frammenti sul piano frontale, ma molto spesso non permette di apprezzare lo spostamento dei frammenti sul piano orizzontale. Per questo motivo è consigliata l’esecuzione di radiogrammi con un’inclinazione del raggio di 45° in senso cranio-caudale e viceversa. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rare, ma potenzialmente molto gravi: 
    • lesioni pleuro-polmonari, con Pneumotorace o emotorace, in associazione a fratture costali; 
    • lesioni vascolari, in particolare a carico della vena succlavia; 
    • lesioni del plesso brachiale, quasi costantemente associate a lesione della vena succlavia.
  • Le complicanze tardive possono essere causa di insoddisfazione dei pazienti, sebbene le conseguenze funzionali siano trascurabili: 
    • pseudoartrosi, più spesso osservate nei fumatori; 
    • viziosa consolidazione, con presenza di un callo osseo esuberante che è responsabile di un inestetismo (Figura 01).

Terapia 


  • Nei neonati non è necessario alcun trattamento: la frattura guarisce in pochi giorni e si assiste al rimodellamento dell’osso in pochi mesi. Anche nei bambini non vi sono particolari problematiche terapeutiche grazie alla spiccata tendenza alla guarigione spontanea della clavicola: un periodo di riposo funzionale per 2-3 settimane con tutela in tasca reggibraccio è di regola sufficiente a garantire la guarigione. 
  • Negli adulti il più comune trattamento resta quello conservativo, con l’impiego di tutori per l’arto superiore o l’applicazione di bendaggi a 8 in trazione, nel tentativo di ripristinare l’allineamento dei frammenti e la lunghezza dell’osso. 
  • Il ricorso alla terapia chirurgica si rende necessario quando la scomposizione dei frammenti è grave (con scarse possibilità di consolidazione), in caso di esposizione della frattura e in presenza di complicanze. Una volta eseguita la riduzione a cielo aperto, l’osteosintesi può essere praticata: 
    • con infibulo metallico endomidollare 
    • con placca e viti (Figura 02)

Figura 01

Figura 01: Viziosa consolidazione di frattura della clavicola destra trattata in modo conservativo. Sono apprezzabili il callo osseo esuberante, la prominenza sottocutanea del frammento mediale e l’accorciamento dell’osso per accavallamento dei frammenti. 

Figura 02

Figura 02: Frattura scomposta pluriframmentaria della clavicola sinistra (a) e quadro radiografico dopo intervento di riduzione e osteosintesi con placca e viti (b). 

Scapola 


  • La particolare mobilità della scapola e la protezione offerta dalle masse muscolari che la circondano rendono ragione della bassa frequenza di fratture in questa sede scheletrica, fatta eccezione per quelle che interessano il margine glenoideo in occasione di lussazioni della spalla. L’elevata incidenza di lesioni associate (traumi vertebrali, Fratture costali e contusioni polmonari, lesioni del plesso brachiale ecc.) è correlata alla violenza dei traumatismi necessari per produrre fratture scapolari. 

Classificazione 


  • Le fratture della scapola sono suddivise in base a un criterio anatomico. 
    • Fratture della glena (articolari): porzioni più o meno ampie del margine glenoideo anteriore possono distaccarsi a seguito di lussazione traumatica della spalla, condizionando l’insorgenza di un quadro di sublussazione statica o di instabilità se non trattate chirurgicamente (Figura 03). Si possono anche osservare fratture articolari della glena in assenza di lussazione, con interessamento di porzioni più centrali della superficie articolare: in questo caso il ricorso alla terapia chirurgica è raro. 
    • Fratture del collo: le fratture extrarticolari, seppure scomposte, sono di solito trattate in modo conservativo. In caso di concomitante frattura della clavicola si può osservare una particolare instabilità del collo scapolare (floating shoulder) che rende necessaria la terapia chirurgica. 
    • Fratture del corpo: sono quelle con la maggiore incidenza di lesioni associate. Possono presentare un alto grado di scomposizione e comminuzione, ma solo la presenza di frammenti che interferiscono con il normale movimento scapolo-toracico può rappresentare un’indicazione per il trattamento chirurgico. 
    • Fratture delle apofisi (acromion e coracoide): sono rare e possono verificarsi in particolari condizioni. Per l’acromion, con le caratteristiche di fratture da stress, in associazione a rotture massive della cuffia dei rotatori di vecchia data per persistente contatto e attrito con la testa omerale risalita. Per la coracoide, come lesioni da strappamento per contrazioni violente del bicipite brachiale o per lussazioni acromio-claveari senza rottura dei legamenti coraco-claveari. 

Figura 03

Figura 03: frattura della porzione anteriore della glena (page258image61892560) con sublussazione anteriore della testa omerale. Proiezione antero-posteriore sul piano della scapola (a). Proiezione ascellare (b). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è aspecifico, con dolore e impotenza funzionale della spalla, che appare atteggiata in adduzione e rotazione interna per difesa antalgica. In caso di traumatismo violento, l’esame deve essere rivolto alla ricerca di eventuali lesioni associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico include diverse proiezioni (antero- posteriore, antero-posteriore sul piano della scapola, ascellare, laterale della scapola) per valutare le differenti porzioni scapolari. Il ricorso alla TC è quasi sempre necessario per meglio definire le fratture di glena e collo. 

Terapia 


  • Il trattamento è più spesso conservativo, con tutela dell’arto superiore in tasca reggibraccio. La riabilitazione deve essere intrapresa precocemente, a circa 2 settimane dal trauma e, una volta ottenuta l’attenuazione del dolore, con una graduale mobilizzazione della spalla al fine di prevenire l’insorgenza di rigidità articolare. Le fratture del margine glenoideo anteriore associate a lussazione della spalla richiedono invece l’osteosintesi del frammento distaccato con viti, per evitare la comparsa di gravi quadri di instabilità o sublussazione statica. 
  • Una complicanza tardiva delle fratture articolari della scapola è rappresentata dall’artrosi post-traumatica della spalla: questa tende a manifestarsi in tempi più lunghi rispetto a quanto avviene, per lesioni analoghe, nelle articolazioni sottoposte al carico (anca, ginocchio, caviglia). 

Omero prossimale 


  • Le fratture dell’estremo prossimale dell’omero includono le lesioni scheletriche localizzate al di sopra della zona di inserzione del muscolo grande pettorale. Come nelle altre ossa lunghe, la metaepifisi omerale è quasi del tutto costituita da tessuto osseo spongioso, capace di garantire una rapida consolidazione dei frammenti in caso di reciproco contatto. Questo aspetto le distingue in modo netto dalle lesioni localizzate al di sotto del collo chirurgico, nelle quali viene interrotto l’osso corticale diafisario. 
  • La maggiore incidenza di queste fratture si osserva in età avanzata, a seguito di traumi a bassa energia (meccanismo indiretto per cadute accidentali), poiché l’Osteoporosi ne rappresenta il principale fattore predisponente. Lesioni causate da traumatismi ad alta energia tendono ad assumere caratteristiche peculiari, quali una maggiore scomposizione, comminuzione e/o l’estensione in sede diafisaria. 

Classificazione 


  • Tra le classificazioni proposte, lo schema a 4 frammenti, ideato da Codman negli anni Trenta e perfezionato da Neer negli anni Settanta, è ancora oggi quello più diffusamente utilizzato. Esso si basa su due concetti fondamentali: 
    • il limite di scomposizione della frattura, consistente in una diastasi tra i frammenti superiore a 1 cm o in una loro angolazione superiore a 45°; 
    • la presenza di 4 frammenti principali: la testa omerale, le due tuberosità (trochite e trochine) e la diafisi a livello del collo chirurgico. 
  • In base a tali criteri, la maggior parte delle fratture dell’omero prossimale sono classificate come composte, mentre le lesioni scomposte assumono configurazioni diverse a seconda del numero e della localizzazione delle rime di frattura. Ai possibili quadri di fratture a 2, 3 e 4 frammenti (Figura 04), si aggiungono le fratturelussazioni e le fratture articolari da compressione o da separazione (split) della testa omerale. 
  • La lesione di più frequente osservazione è la frattura del collo chirurgico, seguita da quella del trochite (spesso associata a lussazione della spalla).
    La scomposizione dei frammenti è influenzata, oltre che dalle forze agenti al momento del trauma, anche dall’azione delle strutture miotendinee che si inseriscono a livello dell’omero prossimale. 

Figura 04

Figura 04: Quadro radiografico di fratture scomposte dell’omero prossimale (i numeri identificano i frammenti): frattura del collo chirurgico (a); frattura del trochite (b); frattura a 3 parti impattata in valgo (c); frattura a 3 parti con diastasi dei frammenti (d); frattura a 4 parti (e). 

Quadro clinico 


  • Dolore, tumefazione (evidente nei soggetti magri) e crepitazione ossea alla cauta mobilizzazione della spalla sono i segni da rilevare nel sospetto di frattura dell’omero prossimale; l’esame clinico deve includere un’attenta valutazione dello stato neurologico e vascolare. Nelle 24-48 ore successive al trauma si rende evidente un vasto ematoma sottocutaneo lungo l’arto superiore e talvolta anche in regione pettorale. 

Diagnostica per immagini 


  • Se il riconoscimento della lesione all’esame radiografico non pone particolari problemi, altrettanto non si può dire per il suo corretto inquadramento classificativo, aspetto fondamentale per un adeguato approccio terapeutico.
    È necessario sottolineare l’importanza di eseguire radiogrammi in proiezioni diverse, tenendo in considerazione che la spalla offre la possibilità di essere esaminata su tre piani ortogonali: antero-posteriore, ascellare e laterale (la cosiddetta trauma series). L’esecuzione di queste proiezioni richiede la mobilizzazione della spalla, che tuttavia non risulta problematica se eseguita con la dovuta cautela. Eventuali difficoltà nella conduzione dello studio radiografico possono essere ovviate con il ricorso alla TC, che consente una buona definizione dei rapporti tra i diversi frammenti omerali grazie alle ricostruzioni tridimensionali. 

Complicanze 


  • Le lesioni vascolo-nervose rappresentano le rare complicanze immediate. Le strutture maggiormente a rischio sono: 
    • l’arteria ascellare, in genere lesionata nel punto di emergenza della circonflessa anteriore; 
    • il nervo ascellare, soprattutto nel caso di fratture-lussazioni. 
  • Le complicanze tardive, ben più frequenti, includono: 
    • rigidità articolare, spesso conseguente a immobilizzazioni prolungate e/o a programmi riabilitativi inadeguati; 
    • viziosa consolidazione, con sovvertimento della normale Anatomia della spalla e compromissione funzionale più o meno dolorosa (Figura 05a); 
    • pseudoartrosi, infrequenti e localizzate al collo chirurgico; sono invalidanti per la perdita della mobilità attiva della spalla (Figura 05b);
    • necrosi asettica della testa omerale, pressoché inevitabile nelle fratture a 4 parti. 

Figura 05

Figura 05: Complicanze tardive delle fratture dell’omero prossimale. Viziosa consolidazione con varismo e rotazione posteriore della testa omerale (a). Pseudoartrosi del collo chirurgico (b). 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture composte, anche se pluriframmentarie, non pone particolari problemi in considerazione dei tempi rapidi di consolidazione. La terapia di queste lesioni consiste nell’immobilizzazione in tutore per 2-3 settimane, seguita da un precoce programma riabilitativo volto al recupero dell’articolarità della spalla. Nelle fratture scomposte, il ricorso al trattamento chirurgico si rende necessario quando la dislocazione dei frammenti è tale da fare presagire uno scarso risultato clinico-funzionale. Nelle fratture a 2 e 3 parti, la riduzione e l’osteosintesi possono essere praticate con tecniche diverse, talvolta di difficile esecuzione: 
    • riduzione a cielo chiuso e fissazione percutanea con fili di Kirschner o inchiodamento endomidollare con tecnica mininvasiva (Figura 06a): queste metodiche non comportano l’esposizione del focolaio di frattura e pertanto non interferiscono sul processo di guarigione biologica, favorendo una rapida consolidazione dei frammenti; 
    • riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca e viti: con questa tecnica, pur allungando il tempo di consolidazione della frattura, si mira a una migliore riduzione dei frammenti. Viene adottata in prevalenza nei soggetti giovani, in cui la buona qualitàdell’osso offre un solido ancoraggio ai mezzi di sintesi e una fissazione stabile. 
  • Le fratture a 4 parti, comportando un elevato rischio di necrosi della testa omerale, sono preferibilmente trattate con l’impianto di una protesi parziale di spalla (Figura 06b) o con una protesi inversa nei pazienti sopra i 75 anni. Un tentativo di riduzione e osteosintesi è giustificato nei pazienti al di sotto dei 50 anni. 

Figura 06

Figura 06: Esempi di trattamento chirurgico di fratture dell’omero prossimale. Frattura a 2 parti (collo chirurgico) trattata con chiodo endomidollare bloccato (a) e frattura a 4 parti trattata con l’impianto di una protesi parziale di spalla (b). 

Diafisi omerale 


  • Le fratture della diafisi omerale conseguono spesso a traumi ad alta energia (incidenti stradali, urti violenti ecc.) e la loro incidenza è più elevata negli individui adulti. Il meccanismo di lesione condiziona la configurazione della rima di frattura: 
    • trasversa, obliqua o comminuta nei traumi diretti; 
    • obliqua o spiroide nei traumi indiretti, rispettivamente per sollecitazioni in flessione e torsione. 

Classificazione 


  • Queste lesioni sono classificate in base ai criteri comuni a tutte le fratture diafisarie:
    • livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale); 
    • entità del danno scheletrico (completa o incompleta) ed eventuale scomposizione; 
    • configurazione della rima di frattura (trasversa, obliqua, comminuta ecc.); 
    • numero dei focolai (unifocale, bifocale); 
    • integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Se la frattura è scomposta, la diagnosi clinica è agevole: il braccio, tumefatto e dolente, è accorciato e/o deviato, con mobilità preternaturale e crepitazione alla mobilizzazione (da eseguire in maniera estremamente cauta!). L’esame radiografico, in due proiezioni ortogonali includendo anche la spalla e il gomito, consente di caratterizzare il tipo di frattura. 

Complicanze 


  • La più temibile complicanza delle fratture diafisarie dell’omero è la lesione del nervo radiale, che decorre addossato alla superficie posteriore dell’osso a livello della doccia di torsione. Questa complicanza si osserva nel 5-10% dei casi ed è più frequentemente associata a fratture spiroidi del terzo distale. Nella maggior parte dei pazienti il nervo è solo stirato o contuso (neuroaprassia o assonotmesi) dai frammenti di frattura, ma può anche trovarsi interposto tra questi ultimi o essere lacerato (neurotmesi); in alcuni casi la lesione si verifica più tardivamente per inglobamento o distensione da parte del callo osseo. La paralisi del radiale si manifesta con un deficit nell’estensione delle articolazioni metacarpo-falangee e del polso (“mano cadente”), e ipoestesia o anestesia sul dorso del lato radiale della mano e del I e II dito. Il recupero funzionale può richiedere mesi e deve essere monitorato con studi della conduzione nervosa ed elettromiografici. L’esplorazione chirurgica è giustificata in caso di deficit persistente a 4-6 mesi dal trauma. Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla lesione dell’arteria brachiale (immediata) e dalla pseudo- artrosi (tardiva).

Terapia 


  • Le fratture diafisarie dell’omero possono essere trattate sia con metodi conservativi sia chirurgici, con un ampio margine di discrezionalità individuale.
    La terapia ortopedica può essere praticata immobilizzando l’intero arto superiore con un semplice bendaggio alla Desault o con apparecchio gessato toraco-metacarpale (dopo eventuale riduzione mediante trazione transolecranica). Si può anche ricorrere all’impiego di un gesso funzionale pendente, senza immobilizzazione della spalla, in cui l’allineamento dei frammenti è ottenuto sfruttando il peso dell’arto e la contenzione è affidata alla compressione esercitata sui muscoli del braccio. Tale tecnica richiede tuttavia un elevato grado di collabora- zione da parte del paziente. 
  • L’osteosintesi può essere praticata con chiodo endomidollare (Figura 07), con placca e viti, o anche con l’impiego di un fissatore esterno. 

Figura 07

Figura 07: frattura trasversa scomposta del terzo medio diafisario dell’omero sinistro, trattata mediante osteosintesi endomidollare con chiodo bloccato. Scarsa evidenza della scomposizione in proiezione antero-posteriore obliqua (a). in proiezione laterale è evidente lo spostamento anteriore del frammento prossimale (b). Quadro radiografico dopo impianto del mezzo di osteosintesi (c). 

Gomito 


  • Le fratture del gomito includono le fratture dell’estremità distale dell’omero e quelle dell’estremità prossimale di ulna e radio. Sebbene le caratteristiche epidemiologiche e le problematiche cliniche di queste lesioni siano diverse, esse sono accomunate dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del gomito. Questa articolazione è particolarmente soggetta a fenomeni di rigidità e la necessità di una tempestiva riabilitazione costituisce un denominatore terapeutico comune per le lesioni traumatiche che la interessano. 

Omero distale 


  • Le fratture dell’omero distale includono: 
    • fratture sovracondiloidee; 
    • fratture transcondiloidee e intercondiloidee; 
    • fratture isolate dei condili (laterale e mediale); 
    • fratture delle superfici articolari (capitulum humeri e troclea); 
    • fratture degli epicondili. 

Anatomia ossea dell’omero distale 


  • Nell’Anatomia dell’omero distale si possono riconoscere due colonne – una laterale e una mediale che supportano i rispettivi condili: ciascuna colonna consta di una porzione articolare e una extrarticolare (epi­ condilo). La superficie articolare del condilo laterale è emisferica (capitulum humeri) e si articola con il capitello radiale.
    la superficie articolare del condilo mediale è la troclea omerale, a forma di puleggia con un solco centrale delimitato da due creste, che entra in rapporto con la grande incisura sigmoidea dell’ulna. I condili presentano un’angolazione anteriore di 30° e una laterale, in valgismo, di 6-8° rispetto all’asse diafisario dell’omero.
    In sede prossimale rispetto alla troclea si trovano: 
    • la fossetta coronoidea, anteriormente, destinata ad accogliere la coronoide in flessione; 
    • la fossetta olecranica, posteriormente, che riceve l’apice dell’olecrano in estensione.
    • l’osso interposto tra le due fossette è una lamina molto sottile e costituisce la parte centrale della cosiddetta “paletta omerale”. 

Fratture sovracondiloidee 


  • Sono per definizione fratture extrarticolari che si osservano in massima parte nei bambini tra i 5 e i 10 anni, per divenire rare dopo i 15. Si ritiene che fattori anatomici peculiari di questa fascia d’età, quali la lassità legamentosa (con possibilità di iperestensione del gomito) e la struttura ossea in rimodellamento, predispongano alla lesione. 
  • La classificazione segue un criterio patogenetico e distingue: 
    • fratture da estensione (> 95% dei casi): il meccanismo traumatico è indiretto, per caduta sulla mano a gomito esteso. Il frammento distale si disloca posteriormente e viene trazionato verso l’alto dalla con- trazione del tricipite (Figura 08a); 
    • fratture da flessione (rare): il meccanismo traumatico è diretto, per urto violento posteriore a gomito flesso, e produce una dislocazione anteriore del frammento distale (Figura 08b). 
  • In base all’entità dello spostamento tra i frammenti, le fratture da estensione sono ulteriormente distinte in tre tipi: 
    • tipo I: composte; 
    • tipo II: scomposte con contatto corticale; 
    • tipo III: scomposte senza contatto; in queste fratture lo spostamento dei frammenti è variabile con possibili associazioni tra traslazioni (mediale o laterale), angolazioni (varo o valgo), rotazioni e accorciamenti (Figura 09). 
  • Il quadro clinico varia a seconda della gravità della frattura e si caratterizza per l’atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione, l’impotenza funzionale in flesso-estensione e la deformità in caso di scomposizione. La distinzione rispetto a una lussazione di gomito può essere possibile soltanto prima della comparsa della tumefazione locale, quando i reperi ossei sono ancora apprezzabili. L’esame radiografico dirime il dubbio diagnostico e permette di caratterizzare la lesione. Le complicanze vascolo-nervose non sono rare e la loro prevenzione è in larga parte influenzata dal trattamento tempestivo delle fratture scomposte. Le strutture più frequentemente interessate sono: 
    • il nervo radiale, con la dislocazione antero-laterale del frammento prossimale; 
    • l’arteria omerale e il nervo mediano, in caso di scomposizione antero-mediale; 
    • il nervo ulnare nelle rare fratture da flessione. 
  • La sindrome ischemica di Volkmann è da considerare la complicanza più temibile delle fratture sovracondiloidee dell’omero. 
  • Altre possibili complicanze sono correlate a residue alterazioni della normale configurazione dell’omero distale e includono la limitazione del movimento (talvolta per ossificazioni eterotopiche) e le deviazioni angolari, soprattutto il gomito varo, che tuttavia rappresentano più un problema estetico che funzionale. La terapia può essere sia conservativa (riduzione e contenzione in apparecchio gessato brachio-metacarpale a gomito flesso e pronato) sia chirurgica (per lo più fissazione percutanea con fili di Kirschner), quest’ultima necessaria nelle fratture scomposte e instabili. 

Figura 08

Figura 08: i due tipi di frattura sovracondiloidea: da estensione, con spostamento posteriore del frammento distale (a); da flessione, più rara, con dislocazione dei frammenti in direzione opposta (b). 

Figura 09

Figura 09: frattura sovracondiloidea scomposta dell’omero destro, senza contatto corticale tra i frammenti (tipo iii). radiografie in proiezione antero- posteriore (a) e laterale (b). 

fratture transcondiloidee e intercondiloidee 


  • Sono fratture articolari che interessano in modo prevalente i soggetti anziani.
    Le rare fratture transcondiloidee tendono a essere accomunate a quelle sovracondiloidee, da cui si differenziano per la sede intracapsulare della rima di frattura: questa decorre lungo le superfici articolari dei condili, interessando anche le fossette coronoidea e olecranica. Nelle fratture intercondiloidee, più frequenti, si osserva la separazione dei condili l’uno dall’altro e dalla diafisi, con configurazioni a T o Y della rima di frattura (Figura 10). Per un corretto inquadramento della lesione, allo studio radiografico standard va associata l’esecuzione di una TC del gomito. Il trattamento è per lo più chirurgico, con interventi di osteosintesi, di estrema difficoltà nelle lesioni più complesse, o con la sostituzione protesica del gomito. 

Figura 10

Figura 10: frattura intercondiloidea dell’omero sinistro con configurazione a T delle rime di frattura: proiezione antero-posteriore (a); proiezione laterale (b).

Fratture dei condili 


  • Tra queste lesioni merita di essere ricordata la frattura del condilo laterale che si osserva nei bambini. Si tratta di un distacco epifisario in cui la rima di frattura, a decorso obliquo in senso latero-mediale, può interessare il nucleo di ossificazione del condilo laterale o estendersi più medialmente verso la troclea femorale. La classificazione in due tipi secondo Milch si basa appunto su questo criterio (Figura 11). Il meccanismo di lesione più comune è rappresentato dalla sollecitazione forzata in varo del gomito. 
  • La diagnosi radiografica può non essere agevole, soprattutto nei bambini più piccoli dove il condilo è poco ossificato, e un trattamento inadeguato si traduce in un’importante compromissione funzionale del gomito. 

Figura 11

Figura 11: classificazione di Milch delle fratture del condilo omerale laterale e radiografia (gomito destro) di frattura di tipo ii in un bambino di 5 anni. la presenza di ampie aree scheletriche non ancora ossificate può rendere difficile il riconoscimento e la definizione delle fratture nel bambino piccolo. 

Fratture delle superfici articolari 


  • Sono fratture rare, la più comune delle quali è quella del capitulum humeri. Il frammento osteo-cartilagineo è distaccato da una forza tangenziale trasmessa dal capitello radiale, per esempio a seguito di caduta sul gomito flesso (Figura 12). Talvolta la grandezza del frammento è sottovalutata all’esame radiografico, perché costituito in larga parte da cartilagine. L’esecuzione di una TC o di una RM del gomito permette di chiarire l’effettiva entità del danno anatomico. Come tutte le fratture articolari, il rischio di esiti funzionali sfavorevoli è elevato. 

Figura 12

Figura 12: frattura pluriframmentaria scomposta del capitulum humeri (gomito sinistro): è evidente la rotazione verso l’esterno e verso l’alto della superficie articolare. 

Fratture degli epicondili 


  • La frattura dell’epitroclea (epicondilo mediale) è un evento relativamente frequente fino alla fusione del suo centro di ossificazione con la diafisi omerale, fenomeno che si verifica a 20 anni circa. Il picco di incidenza si osserva intorno ai 12 anni e, come tutte le lesioni traumatiche del gomito, il sesso maschile è quello più colpito. Il meccanismo traumatico è indiretto, per trazione esercitata dalle strutture muscolari (flessori e pronatore rotondo) e legamentose (legamento collaterale ulnare) che lì s’inseriscono: tale patogenesi è confermata dalla frequente associazione con la lussazione del gomito. Il frammento epitrocleare può dislocarsi all’interno dell’articolazione e causare un blocco articolare, comportando il ricorso al trattamento chirurgico. La frattura può anche essere complicata da una sofferenza del nervo ulnare, che decorre nella doccia epitrocleo-olecranica. 

Ulna prossimale 


  • A carico dell’estremità prossimale dell’ulna si possono osservare le fratture dell’olecrano e quelle della coronoide. 

Fratture dell’olecrano 


  • Sono fratture articolari frequenti in età adulta e avanzata, nella cui patogenesi si riconoscono tre differenti meccanismi traumatici: 
    • diretto, per urto violento, con produzione di una frattura comminuta; 
    • indiretto, per caduta sulla mano a gomito flesso con contrazione simultanea del tricipite: in questo caso la rima di frattura è trasversa oppure obliqua; 
    • combinato, diretto-indiretto. 
  • Traumi di estrema violenza possono causare una dislocazione anteriore del frammento ulnare distale (con o senza frattura della coronoide) e del capitello radiale, configurando il quadro di frattura-lussazione (Figura 13). La frattura provoca il distacco di un frammento più o meno grande dell’olecrano (fratture dell’apice, della base) con gradi diversi di scomposizione per effetto della trazione esercitata dal tricipite. 
  • Clinicamente si può apprezzare la soluzione di continuità dell’olecrano, in caso di diastasi tra i frammenti, e la tumefazione causata dall’emorragia extra- e intrarticolare (emartro). 
  • L’esame radiografico deve consentire, oltre a una chiara definizione della frattura olecranica in proiezione laterale vera, uno studio adeguato degli altri capi articolari. La terapia è sempre chirurgica, con riduzione a cielo aperto e fissazione con mezzi di sintesi diversi (fili di Kirschner e cerchiaggio metallico, viti, placca e viti). Possibili complicanze a distanza sono rappresentate dalla rigidità post-traumatica, dall’artrosi e dalla pseudoartrosi. 

Figura 13

Figura 13: Frattura-lussazione anteriore del gomito conseguente a trauma ad alta energia. la radiografia in proiezione laterale permette di apprezzare la comminuzione della frattura ulnare prossimale, interessante sia l’olecrano (é) sia la coronoide (î), e la dislocazione anteriore del capitello radiale (>). 

Fratture della coronoide 


  • Si osservano quasi esclusivamente in associazione alla lussazione posteriore del gomito. La frattura isolata, per trazione da parte del muscolo brachiale, è rara. Il frammento, se scomposto e relativamente grande, può interferire con la normale mobilità del gomito, ma soprattutto può essere responsabile dell’insorgenza di un quadro di instabilità posteriore. In questa eventualità è necessario ricorrere al trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi, un intervento non agevole in relazione alla sede della frattura. 

Radio prossimale (Capitello radiale) 


  • Le fratture del capitello radiale, di comune osservazione negli adulti di entrambi i sessi, sono causate da una forza in compressione, trasmessa longitudinalmente dalla mano al gomito in occasione di cadute o altri impatti violenti. Tale meccanismo indiretto produce anche una sollecitazione in valgo, che può lesionare le strutture legamentose mediali del gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Mason, in cui si distinguono i seguenti tipi di lesioni (Figura 14):
    • tipo I: fissurazione o frattura marginale composta; 
    • tipo II: frattura marginale scomposta;
    • tipo III: frattura comminuta dell’intera epifisi. 
  • A questi si aggiunge un tipo IV, in cui si associa la lussazione di gomito. Anche la membrana interossea dell’avambraccio e l’articolazione radio-ulnare distale possono essere lesionate in concomitanza di fratture del capitello radiale: questo quadro configura la lesione di Essex-Lopresti. All’esame clinico il dolore da frattura del capitello radiale è rilevato in sede laterale e la prono-supina- zione dell’avambraccio può risultare più compromessa rispetto alla flesso-estensione del gomito. Nella lesione di Essex-Lopresti la palpazione dell’articolazione radio-ulnare distale evoca vivo dolore. 
  • La terapia è influenzata dalla gravità del quadro anatomo-patologico: immobilizzazione in gesso per pochi giorni nelle fratture composte, riduzione e osteosintesi in quelle marginali scomposte, resezione o sostituzione protesica del capitello radiale nelle lesioni comminute. La resezione non deve essere praticata nella lesione di Essex- Lopresti al fine di evitare la migrazione prossimale del radio e la comparsa di dolore e impotenza funzionale del polso per effetto di un impingement ulno-carpale. Nel bambino le fratture dell’estremità prossimale del radio assumono caratteristiche diverse: si localizzano a livello del collo come distacchi epifisari, interessando solo raramente la superficie articolare. 

Figura 14

Figura 14: la classificazione di Mason per le fratture del capitello radiale: Tipo I: fissurazione (tratteggiata) (a). Tipo II: marginale scomposta (b). Tipo III: comminuta (c). 

Avambraccio 


  • Le fratture diafisarie di una o di entrambe le ossa dell’avambraccio colpiscono soprattutto due gruppi di individui: gli uomini di età compresa tra 15 e 45 anni e le donne di età superiore ai 60 anni, seppure con incidenza 5 volte inferiore nel secondo caso. 
  • Queste fratture possono compromettere la funzione dell’arto superiore con perdita della capacità di posizionare la mano nello spazio, a causa dell’alterazione dei movimenti di prono-supinazione. La rotazione dell’avambraccio richiede l’integrità di numerose strutture anatomiche, sia ossee sia articolari, legamentose e muscolari. Per tale motivo la prognosi finale delle fratture è condizionata dallo stato dei tessuti molli contigui più nell’avambraccio che in qualunque altro segmento scheletrico. A ciò va aggiunto che la complessità dell’Anatomia dell’avambraccio determina specifiche problematiche terapeutiche, che non hanno riscontro in nessun’altra frattura diafisaria. 

Anatomia dell’avambraccio 


  • Lo scheletro dell’avambraccio è costituito da due ossa lunghe, il radio in sede laterale e l’ulna in sede mediale; il rapporto tra le due ossa varia in funzione dello stato di rotazione. In posizione di supinazione, con il palmo della mano rivolto verso l’alto, le due ossa sono parallele e delimitano uno spazio interosseo (Figura 15a). Nella pronazione il palmo della mano guarda verso il basso in quanto il radio incrocia sul davanti l’ulna fino a entrare in contatto con essa, obliterando lo spazio interosseo (Figura 15b).
  • Una condizione anatomica essenziale per consentire l’avvolgimento del radio attorno all’ulna nella pronazione è rappresentata dalla curvatura della diafisi radiale sia sul piano frontale, a concavità mediale, sia sul piano sagittale, a concavità anteriore. 
  • I movimenti di prono-supinazione sono resi possibili da due articolazioni:
    • la radio-ulnare prossimale, che fa parte del gomito ed è formata dal capitello radiale e dall’incisura sigmoidea dell’ulna. È un’articolazione trocoide in quanto costituita da due superfici cilindriche incastrate tra loro. Possiede un unico grado di libertà, ovvero la rotazione attorno all’asse dei due cilindri, che si realizza con la rotazione del radio attorno all’asse del capitello; 
    • la radio-ulnare distale, che fa parte del polso ed è formata dalla testa dell’ulna e dall’incisura sigmoidea del radio. È anch’essa un’articolazione trocoide che permette la rotazione del radio attorno all’asse della testa ulnare. 
  • La stabilità di questo vero e proprio quadrato osteo-legamentoso, formato dal radio e dall’ulna, è assicurata, oltre che dai legamenti intrinseci delle due articolazioni radio-ulnari, dalla membrana interossea. Quest’ultima è formata da fibre disposte su due piani incrociati: un piano anteriore principale obliquo in basso e all’interno, e un piano posteriore accessorio, obliquo in alto e all’interno. La porzione intermedia del piano anteriore, della larghezza di circa 3,5 cm, è la più spessa e forma un vero e proprio legamento interosseo, fondamentale per la stabilità longitudinale delle due ossa dell’avambraccio. Ciò vale sia in condizioni fisiologiche sia, soprattutto, in condizioni patologiche, come dopo la resezione del capitello radiale, quando essa si oppone alla risalita della diafisi del radio. 

Figura 15

Figura 15: Avambraccio destro in supinazione (a) e in pronazione (b).

Biomeccanica della prono-supinazione 


  • Per spiegare la biomeccanica della prono-supinazione bisogna considerare la forma del radio. Quest’osso presenta 3 segmenti, che nel loro insieme ricordano la forma di una manovella: 
    • superiore: è formato dal collo ed è obliquo in direzione distale e mediale; 
    • intermedio: corrisponde alla parte media della diafisi ed è obliquo in direzione distale e laterale; 
    • inferiore: è formato dalla parte distale della diafisi ed è obliquo in direzione distale e mediale. 
  • I segmenti superiore e intermedio formano un angolo ottuso aperto all’esterno il cui vertice è formato dalla tuberosità su cui si inserisce il tendine del bicipite brachiale: nel loro insieme formano la curva supinatoria del radio. I segmenti intermedio e distale formano un angolo ottuso aperto all’interno il cui vertice corrisponde all’inserzione del pronatore rotondo: nel loro insieme formano la curva pronatoria del radio. L’asse di rotazione dell’avambraccio passa per le articolazioni radio-ulnari prossimale e distale e ciò fa sì che gli apici delle due curve del radio si trovino in posizione eccentrica rispetto all’asse stesso. Ci sono due modi per muovere questa manovella: svolgere un tirante avvolto su uno dei segmenti o esercitare una trazione alla sommità di una delle due curve. Entrambe queste modalità entrano in gioco nella rotazione dell’avambraccio. 
  • La supinazione è prodotta da due muscoli: 
    • il supinatore, che è avvolto intorno al collo del radio e agisce per “svolgimento”; 
    • il bicipite brachiale, che è inserito sulla tuberosità alla sommità della curva supinatoria e agisce per “trazione”. 
  • La pronazione è anch’essa prodotta da due muscoli:
    • il pronatore quadrato, che è avvolto intorno all’estremità distale dell’ulna e agisce per “svolgimento”;
    • il pronatore rotondo, che è inserito sulla diafisi del radio alla sommità della curva pronatoria e agisce per “trazione” 

Meccanismo di lesione e fisiopatologia 


  • Il meccanismo di lesione può essere diretto indiretto. Un trauma diretto si realizza quando un corpo contundente colpisce l’avambraccio agendo perpendicolarmente al suo asse longitudinale e causando in genere una lesione limitata all’osso. Se invece il trauma è determinato da una violenta sollecitazione assiale come accade nel caso di caduta sul polso, si possono associare lesioni delle articolazioni radio-ulnari e della membrana interossea. La scomposizione rotatoria dei frammenti del radio varia in base alla sede della frattura e dipende dall’azione dei muscoli dell’avambraccio. 
    • Le fratture del radio al terzo superiore della diafisi determinano la massima scomposizione in quanto sul frammento prossimale vengono ad agire i due muscoli supinatori, e sul frammento distale i due muscoli pronatori. Pertanto, il frammento prossimale sarà in massima supinazione e il frammento distale in massima pronazione (Figura 16a). 
    • Nelle fratture che interessano la diafisi del radio al terzo medio, distalmente all’inserzione del pronatore rotondo, la supinazione del frammento prossimale sarà limitata dall’azione del pronatore rotondo, mentre la pronazione del frammento distale sarà parziale in quanto dovuta all’azione del solo pronatore quadrato (Figura 16b). Nel complesso la deformità rotatoria del radio sarà all’incirca dimezzata in confronto al caso precedente. 

Figura 16

Figura 16: meccanismi di scomposizione del radio nelle fratture di avambraccio (si veda la spiegazione nel testo). Frattura del terzo prossimale (a). Frattura del terzo medio (b). BB = bicipite brachiale; S = supinatore; Pr = pronatore rotondo; PQ = pronatore quadrato. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture diafisarie dell’avambraccio è quella proposta dall’AO (Arbei- tsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), che individua tre grandi categorie (Figura 17). 
  • Le fratture del tipo A presentano rime di frattura semplici e dal decorso variabile (trasversa, obliqua, spiroide) e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura semplice isolata dell’ulna; 
    • A2: frattura semplice isolata del radio; 
    • A3: frattura semplice biossea. 
  • Le fratture del tipo B sono pluriframmentarie per la presenza di un terzo frammento “a cuneo” e comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura pluriframmentaria isolata dell’ulna; 
    • B2: frattura pluriframmentaria isolata del radio; 
    • B3: frattura biossea con terzo frammento sul radio e/o sull’ulna. 
  • Le fratture del tipo C sono considerate complesse in quanto bifocali o comminute e comprendono i gruppi: 
    • C1: fratture complesse dell’ulna (indipendentemente dall’integrità o meno del radio); 
    • C2: fratture complesse del radio (indipendentemente dall’integrità o meno dell’ulna); 
    • C3: fratture complesse del radio e dell’ulna. 
  • Vi sono inoltre due fratture dell’avambraccio di particolare importanza clinica in quanto coinvolgono rispettivamente le articolazioni del polso e del gomito: 
    • la lesione di Galeazzi è caratterizzata dall’associazione di una frattura isolata del radio al terzo distale con la lussazione della testa dell’ulna al polso;
    • la lesione di Monteggia consiste nell’associazione di una frattura diafisaria dell’ulna con la lussazione del capitello radiale al gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Bado che riconosce 4 tipi in base alla lesione del radio (Figura 18): 
      • tipo 1: lussazione anteriore del capitello radiale; 
      • tipo 2: lussazione posteriore del capitello radiale; 
      • tipo 3: lussazione antero-laterale del capitello radiale; 
      • tipo 4: lussazione del capitello radiale associata a frattura della diafisi. 

Figura 17

Figura 17: la Classificazione delle fratture dell’avambraccio redatta dall’AO (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 18

Figura 18: la classificazione di Bado della lesione di monteggia (si veda la descrizione nel testo). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Dal punto di vista clinico le fratture biossee dell’avambraccio associano un’evidente deformità dell’arto al dolore e all’impotenza funzionale che si osservano anche nelle fratture isolate di un osso. 
  • Lo studio radiografico deve essere eseguito secondo le due proiezioni ortogonali e deve includere imperativamente sia il gomito sia il polso per escludere una lesione associata a carico delle articolazioni radio-ulnari. In particolare, va ricordata la frequenza con cui sono misconosciute le lussazioni del capitello radiale nelle lesioni di Monteggia. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze immediate va ricordata l’esposizione che può fare seguito ai traumi ad alta energia, nei quali si possono associare lesioni nervose e vascolari. In questi casi esiste un aumento del rischio di infezione e i tempi di consolidazione sono aumentati per via dello scollamento dei tessuti molli con devascolarizzazione dei frammenti della frattura. 
  • Un’importante complicanza precoce è rappresentata dalla sindrome di Volkmann, che consegue soprattutto a fratture biossee, a gravi schiacciamenti, a traumi da arma da fuoco o ad alta energia. Le paralisi secondarie interessano soprattutto il nervo interosseo posteriore e possono essere dovute alla compressione da edema o ematoma al passaggio attraverso il muscolo supinatore. Le lesioni iatrogene sono dovute più spesso a una divaricazione energica durante interventi di osteosintesi delle fratture del terzo prossimale del radio, ma sono riportati casi di sezione del nervo o di schiacciamento da parte di una placca posizionata sopra il suo decorso. In caso di neuroaprassia la funzione viene recuperata nell’arco di qualche settimana; l’assenza di recupero dopo 3 mesi impone l’esplorazione chirurgica. 
  • Tra le complicanze tardive sono da ricordare i ritardi di consolidazione e le pseudoartrosi. Tali evenienze sono più frequenti nelle fratture pluriframmentarie o complesse, soprattutto in caso di esposizione, e in caso di osteosintesi inadeguata. I disturbi di consolidazione interessano, inoltre, in modo particolare le fratture del terzo medio dell’ulna, scarsamente vascolarizzato. 
  • Le viziose consolidazioni si manifestano con una deformità angolare o rotatoria delle ossa dell’avambraccio. Le forme più gravi possono comportare una limitazione importante del movimento di prono-supinazione. 
  • Fra le complicanze più rare vanno citate le sinostosi radio-ulnari che consistono nella formazione di un ponte osseo a livello della membrana interossea che blocca ogni movimento di rotazione. 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture diafisarie dell’avambraccio deve mirare alla riduzione anatomica, con particolare attenzione al ripristino della curvatura fisiologica del radio. Questa è la premessa per il recupero di un’ampiezza adeguata del movimento di prono-supinazione dell’avambraccio. In considerazione del fatto che tutte queste fratture sono instabili, a eccezione di alcune fratture semplici isolate dell’ulna, il trattamento ortopedico incruento trova rare indicazioni. Esso è causa di pseudoartrosi o viziosa consolidazione in una percentuale di casi vicina al 30%. Inoltre, l’immobilizzazione per almeno 3 mesi, necessaria alla consolidazione, comporta un rischio elevato di rigidità secondarie. 
  • Il trattamento d’elezione consiste nella riduzione cruenta e osteosintesi mediante placche a compressione dinamica con viti bicorticali (Figura 19). Queste devono essere almeno 3 da una parte e 3 dall’altra del focolaio di frattura. Nelle fratture complesse con dubbia vitalità dei frammenti può essere indicata l’esecuzione immediata di un innesto osseo autologo. L’inchiodamento endomidollare può essere praticato in casi particolari, come alcune fratture bifocali, patologiche o le fratture associate a ustioni o lesioni massive dei tessuti molli dell’avambraccio. 

Figura 19

Figura 19: Frattura biossea scomposta dell’avambraccio destro. radiografie preoperatorie (a). Controllo radiografico dopo riduzione e osteosintesi con placche e viti (b). 

Polso 


  • Con il termine di fratture di polso si definiscono le fratture della porzione distale delle due ossa dell’avambraccio. Consistono essenzialmente nelle fratture dell’estremità distale del radio (EDR), essendo le fratture dell’ulna meno frequenti e di minor rilievo clinico. Le fratture dell’EDR sono molto frequenti e rappresentano fino a 1/6 circa del totale delle fratture. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile fino a 30 anni, equivalente nei due sessi fra 30 e 50 anni, mentre dopo i 50 anni si osserva un netto incremento nel sesso femminile, affetto fino a 7 volte di più secondo alcune casistiche. Tali fratture derivano in prevalenza da traumi a bassa energia come le cadute al suolo sull’arto superiore, ma nei giovani sono spesso conseguenza di incidenti stradali o traumi da precipitazione. 

Classificazione 


  • Le fratture dell’EDR sono state classificate con eponimi di ampia diffusione e longevità, come le fratture di Pouteau-Colles, per quanto riguarda quelle con scomposizione dorsale del frammento distale, e di Smith- Goyrand per le fratture con scomposizione volare. Questi eponimi hanno grande importanza perché attestano la rilevanza storica degli autori che le hanno descritte e ricordano che l’avanzamento della scienza è dovuto al contributo di molte culture. Esse non consentono tuttavia di interpretare compiutamente il meccanismo della lesione con tutte le sue possibili conseguenze, né forniscono elementi precisi per orientare il trattamento e formulare la prognosi. 
  • Tra le classificazioni moderne, la più completa è certamente quella dell’AO, che si basa sulle caratteristiche radiografiche della frattura e definisce tre grandi categorie: fratture extrarticolari (tipo A), fratture articolari parziali (tipo B) e fratture articolari complete (tipo C). Ciascun tipo si divide in tre gruppi (Figura 20).
  • Le fratture del tipo A non coinvolgono la superficie articolare della radio-carpica né della radio-ulnare distale, e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura extrarticolare dell’ulna con radio integro; 
    • A2: frattura extrarticolare semplice del radio; 
    • A3: frattura extrarticolare pluriframmentaria del radio. 
  • Le fratture del tipo B interessano una parte soltanto della superficie articolare, mentre la porzione restante rimane continua con la diafisi. Comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura sagittale del radio (stiloide); 
    • B2: frattura del margine dorsale del radio (Barton); 
    • B3: frattura del margine volare del radio (Barton inversa). 
  • Nelle fratture del tipo C la superficie articolare è interrotta e completamente separata dalla diafisi. Comprendono i gruppi:
    • C1: fratture del radio articolari semplici e metafisarie semplici; 
    • C2: fratture del radio articolari semplici e metafisarie complesse; 
    • C3: fratture del radio articolari pluriframmentarie. 
  • Fernandez ha elaborato una classificazione basata sul meccanismo di lesione più che sulle caratteristiche radiografiche della frattura, ritenendo che la forza e la direzione dell’agente traumatico siano in relazione con le lesioni associate come le lesioni dei legamenti del polso e le sublussazioni o lussazioni delle ossa carpali. La comprensione del meccanismo delle fratture dell’EDR riveste pertanto grande importanza per un corretto approccio terapeutico globale. 
  • La classificazione di Fernandez riconosce cinque gruppi principali (Figura 21): 
    • tipo I: fratture da flessione; 
    • tipo II: fratture da taglio della superficie articolare; 
    • tipo III: fratture da compressione della superficie articolare; 
    • tipo IV: fratture da avulsione; 
    • tipo V: fratture combinate. 
  • Le fratture da flessione si verificano quando una caduta sul palmo della mano trasmette a livello di una delle corticali della metafisi del radio una violenta tensione che ne provoca il cedimento, mentre sul lato opposto si realizza una compressione in grado di produrre, oltre all’interruzione della corticale, una comminuzione di grado variabile. Se la caduta avviene ad avambraccio pronato, la compressione agisce sulla corticale dorsale e si realizza una frattura di Colles; se la caduta avviene all’indietro con avambraccio supinato e gomito esteso, la compressione interessa la corticale volare e si realizza una frattura di Goyrand
  • Le fratture da taglio si realizzano in genere in pazienti giovani quando un meccanismo simile a quello descritto per la frattura di Goyrand determina il distacco del margine anteriore della superficie articolare del radio provocando una frattura di Barton inversa.
  • Le fratture da compressione conseguono in genere a traumi ad alta energia, che trasmettono violente sollecitazioni assiali sulla superficie articolare del radio, provocando fratture articolari complete con grado di comminuzione proporzionale alla forza applicata. 
  • Le fratture da avulsione derivano dalla trazione esercitata dai legamenti a livello delle inserzioni al radio e possono associarsi a lussazioni perilunari del carpo o radio-carpiche. Esse consistono in fratture articolari parziali (Barton, stiloide). 

Figura 20

Figura 20: Classificazione delle fratture del polso redatta dall’Ao (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 21

Figura 21: Classificazione di Fernandez. Frattura da flessione (a). Frattura da taglio (b). Frattura da compressione (c). Frattura da avulsione (d). Frattura combinata (e). 

Quadro clinico 


  • Le fratture di Colles si manifestano con un’alterazione del profilo del polso che presenta sul piano sagittale una deformità “a dorso di forchetta” e sul piano frontale una deformità “a baionetta”, dovute allo spostamento in direzione rispettivamente dorsale e radiale del frammento dell’epifisi. 
  • Le fratture di Goyrand presentano sul piano sagittale una deformità opposta, dovuta allo spostamento volare del frammento distale che appare anche pronato rispetto alla diafisi. 
  • L’esame della motricità e della sensibilità della mano è importante per escludere lesioni associate a carico dei tendini e del nervo mediano, che può risultare compresso dall’ematoma o dai frammenti della frattura. 

Diagnostica per immagini 


  • Lo studio radiografico richiede l’esecuzione di proiezioni standard nelle pose dorso-volare e laterale. Nei casi con importante scomposizione solo la ripetizione dell’esame dopo la riduzione estemporanea della frattura può consentire una corretta interpretazione e classificazione della lesione. 
  • La semeiotica radiografica di queste lesioni prevede la misurazione di alcuni parametri essenziali per porre una diagnosi precisa e per orientare il trattamento (Figura 22). 
    • L’angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio si misura sulla proiezione dorso- volare, è compreso fra la tangente alla glena del radio e la perpendicolare al suo asse longitudinale ed è in media di 22°. 
    • L’angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (“tilt volare”) si misura sulla proiezione laterale con un criterio analogo ed è in media di 11°.
    • L’indice radio-ulnare distale misura sulla proiezione dorso-volare la lunghezza relativa delle ossa dell’avambraccio ed è in media di –1 mm, essendo il valore negativo espressione della lunghezza minore dell’ulna rispetto al radio. Assume un valore positivo di entità variabile in caso di accorciamento del radio dopo la frattura. 
  • La TC è utilizzata nelle fratture articolari complesse per studiare il numero preciso e la scomposizione dei frammenti. 

Figura 22

Figura 22: misurazioni radiografiche del polso. Angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio (proiezione dorso-volare) (a). Angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (proiezione laterale) (b). indice radio-ulnare distale (proiezione dorso- volare) (c).

Terapia 


  • Le fratture composte possono essere trattate con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 30 giorni. Nelle fratture scomposte l’indicazione al trattamento dipende dalla riducibilità e dalla stabilità della frattura. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture riducibili con manovre esterne e stabili dopo la riduzione. L’apparecchio gessato deve essere brachio- metacarpale e può essere rimosso dopo 40 giorni. 
  • Il trattamento in gesso di una frattura instabile dell’EDR va evitato perché costringe a bloccare il polso in una posizione estrema di flessione e inclinazione ulnare per impedire la scomposizione secondaria della frattura. Ciò può determinare decubiti, compressioni nervose o favorire l’insorgenza di una sindrome algodistrofica. Esiste inoltre l’eventualità di una scomposizione secondaria, per cui è necessario controllare ripetutamente con radiografie in gesso (dopo 2, 7, 15 giorni) il mantenimento della riduzione.
    Per tutti questi motivi è necessario individuare le fratture instabili, definite in base ai criteri della letteratura (Tabella 01), e procedere in questi casi all’osteosintesi per stabilizzare la frattura dopo la riduzione. L’osteosintesi si avvale di fili di Kirschner percutanei nelle fratture instabili che possono essere ridotte con manovre esterne; la contenzione può essere ottenuta con un apparecchio gessato. Nei casi con comminuzione della metafisi esiste il rischio di un accorciamento secondario in gesso che può essere prevenuto applicando un fissatore esterno di tipo monoassiale “a ponte” sull’articolazione (Figura 23). In queste circostanze è sempre più frequente il ricorso alla riduzione cruenta della frattura seguita dall’osteosintesi mediante placca “a stabilità angolare”, in cui le viti sono avvitate alla placca stessa, conferendo al montaggio grande stabilità anche in casi con comminuzione e riducendo i tempi di immobilizzazione (Figura 24). L’applicazione di un innesto osseo autologo nella sede della comminuzione consente in questi casi di accelerare il processo di consolidazione. Se la frattura presenta frammenti non riducibili in modo incruento, è necessario procedere alla riduzione chirurgica con accesso dorsale o volare in base alla scomposizione dei frammenti. Per la fissazione vengono utilizzate placche “a stabilità angolare” che riproducono l’Anatomia del radio e vengono in genere posizionate in sede volare. 
  • Le fratture marginali volari (gruppo B3 dell’AO) sono altamente instabili e c’è sempre l’indicazione all’osteosintesi mediante placca volare. 

Figura 23

Figura 23: frattura dell’EDR (tipo A3 della classificazione dell’AO). Quadro radiografico preoperatorio (a). Controllo postoperatorio dopo riduzione e osteosintesi con fili di Kirschner e fissatore esterno (b). 

Figura 24

Figura 24: osteosintesi con placche “a stabilità angolare” di frattura pluriframmentaria dell’EDR. 

Tabella 01

Tabella 01: Criteri di instabilità delle fratture dell’edr 

Ossa del carpo 


Generalità 


  • Le fratture del carpo interessano in prevalenza lo scafoide, che sarà oggetto di trattazione specifica, e in misura minore il piramidale, mentre le fratture delle altre ossa sono rare. 
  • La diagnosi è difficile, perché spesso queste fratture sono misconosciute e quindi vengono trattate con ritardo. Le cause sono diverse: si tratta di ossa di piccole dimensioni e le fratture sono per lo più composte o minimamente scomposte; la remissione dei sintomi è spesso spontanea e si verifica in un breve arco di tempo; infine, sono spesso associate ad altre fratture dell’arto superiore con manifestazioni più eclatanti.
    La mancata diagnosi può favorire l’insorgenza di complicanze a distanza, con conseguente danno funzionale della mano. 
  • Queste fratture impongono una riduzione perfetta perché, essendo le ossa del carpo ricoperte in massima parte di cartilagine, presentano un decorso intrarticolare che può determinare un’incongruenza della superficie articolare con evoluzione verso l’artrosi. Per lo stesso motivo il processo di riparazione è di tipo endostale e il contatto dei frammenti è essenziale per ottenere la consolidazione. 
  • La diagnosi richiede l’esecuzione di radiografie standard del polso in proiezione dorso-volare e laterale, ed eventualmente oblique a 45° in semipronazione per lo studio della colonna laterale (scafoide e trapezio) e in semisupinazione per lo studio della colonna mediale (piramidale e uncinato) (Figura 25). La TC può fornire dati essenziali ed essere dirimente per la diagnosi nei casi dubbi. Il trattamento delle fratture composte consiste nell’immobilizzazione, mentre le fratture scomposte richiedono un trattamento chirurgico con osteosintesi mediante fili di Kirschner o viti; queste ultime sono di impiego più difficile, ma consentono sintesi stabili con mobilizzazione precoce. 

Figura 25

Figura 25: proiezioni per un corretto studio radiografico del polso: dorso-volare (a); laterale vera (b); semipronazione a 45° (c); semisupinazione a 45° (d). 

Scafoide 


  • Le fratture dello scafoide rappresentano circa il 75% di tutte le fratture delle ossa carpali. Il motivo di tale vulnerabilità va ricercato nella posizione dell’osso “a cavallo” delle due filiere delle ossa carpali. Lo scafoide è, infatti, saldamente connesso al semilunare in sede prossimale e al trapezio in sede distale ed è, pertanto, il più importante stabilizzatore del polso. Un’iperestensione del polso, come avviene nelle cadute sul palmo della mano, produce una violenta sollecitazione sull’osso, perché il polo distale viene spinto in direzione dorsale mentre il polo prossimale rimane bloccato tra la superficie articolare del radio e i legamenti volari tesi tra il radio e le ossa della prima filiera. Perché si realizzi questo meccanismo si ritiene che il polso si debba trovare in inclinazione radiale o in posizione neutra sul piano frontale. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture dello scafoide è quella di Herbert, che le divide in stabili (tipo A) e instabili (tipo B) (Figura 26).
    Le fratture di tipo A comprendono: 
    • fratture del tubercolo dello scafoide (A1);
    • fratture incomplete (A2). 
  • Le fratture di tipo B includono: 
    • fratture orizzontali oblique (B1); 
    • fratture trasverse del terzo medio (B2); 
    • fratture del terzo prossimale (B3); 
    • fratture associate a lussazione perilunare del carpo (B4). 
  • L’instabilità può rendersi evidente al momento della frattura, con scomposizione dei frammenti, o manifestarsi durante un trattamento di tipo conservativo; per tale motivo appare più corretto definire le fratture complete non scomposte come potenzialmente instabili. La causa di quest’instabilità va ricercata nella biomeccanica del polso. 

Figura 26

Figura 26: Classificazione di Herbert delle fratture dello scafoide (si veda la descrizione nel testo). 

Biomeccanica applicata del polso 


  • Il polso è una catena biarticolare costituita da tre segmenti che a livello della colonna centrale sono rappresentati da radio (segmento prossimale), semilunare (segmento intercalato) e capitato (segmento distale). Essendo il segmento intercalato privo di inserzioni tendinee, la catena è intrinsecamente instabile in compressione in quanto tenderebbe a deformarsi a zig-zag se non esistesse un sistema di stabilizzazione, costituito dallo scafoide. Questo è, infatti, connesso dai legamenti intrinseci al semilunare in sede prossimale (legamento interosseo scafo­lunato) e al trapezio in sede distale (legamenti scafo-trapeziali volari). Questa architettura impedisce il collasso del carpo se è conservata l’integrità dello scafoide e dei legamenti. 
  • In presenza di una frattura completa dello scafoide (figura 27a): 
    • il frammento prossimale rimane solidale con il semilunare e tenderà a ruotare con esso in estensione, in quanto il semilunare possiede un momento estensorio dovuto sia alla propria morfologia (ridotto spessore dell’osso nella parte dorsale rispetto a quella volare) sia al fatto che il piramidale cui è tenacemente connesso tende anch’esso a ruotare in dorsiflessione impegnandosi nella superficie articolare elicoidale dell’uncinato; 
    • il frammento distale dello scafoide tende invece a ruotare in flessione per l’azione delle sollecitazioni assiali trasmesse dal trapezio che è posto in posizione volare rispetto all’asse del polso. 
  • Il risultato dell’interazione di queste forze consiste nella deformazione dello scafoide con angolazione dei frammenti a vertice dorsale (deformità che nella letteratura anglosassone viene chiamata humpback, cioè gobba), che nelle lesioni inveterate produce il progressivo riassorbimento della corticale volare dell’osso (figura 27b). 

Figura 27

Figura 27: Disegno che illustra il tipico spostamento dei frammenti di frattura dello scafoide e la conseguente deformità in DiSi (Dorsal Intercalated Segment Instability) (a). radiografia in proiezione laterale di pseudoartrosi di scafoide con deformità in DiSi (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • La sintomatologia di una frattura dello scafoide è nella maggior parte dei casi molto discreta e consiste in dolore al polso, che talora regredisce del tutto con l’applicazione di ghiaccio, e un breve periodo di riposo. Molte fratture dello scafoide sono misconosciute in quanto il paziente non ricorre alla visita di un medico. 
  • Qualora il paziente giunga all’osservazione, l’esame clinico rivela una modesta tumefazione associata a dolorabilità alla palpazione a livello della tabacchiera anatomica. In queste circostanze il sospetto di una frattura dello scafoide deve essere sempre avanzato e vanno eseguite le radiografie del polso in 4 proiezioni (dorso-volare, laterale vera, obliqua a 45° e dorso-volare con inclinazione ulnare del polso, la quale consente al raggio di incidere quasi perpendicolarmente all’asse maggiore dell’osso) (Figura 28).
    Nelle fratture composte le radiografie possono risultare negative. In caso di fondato sospetto clinico è necessario immobilizzare temporaneamente con una doccia gessata il polso e ripetere l’esame dopo 2-3 settimane, quando il riassorbimento intorno alla rima di frattura potrà renderla visibile consentendo la diagnosi. TC o RM possono dirimere il dubbio diagnostico. 

Figura 28

Figura 28: radiografia della mano che mostra la frattura dello scafoide tipo B2 (ì). 

Terapia 


  • Le fratture composte stabili possono essere trattate con un apparecchio gessato antibrachio-metacarpale con pollice incluso per un periodo minimo di 6 settimane. 
  • Le fratture scomposte devono essere ridotte con l’intervento chirurgico e fissate con una vite a compressione che garantisca una sintesi stabile dei frammenti, in modo da permettere l’inizio degli esercizi di recupero articolare dopo poche settimane dall’intervento, a guarigione dei tessuti molli avvenuta. In relazione al tipo di frattura, la vite può essere inserita per via dorsale o volare (Figura 29). 
  • Negli ultimi anni si è andato affermando il ricorso al trattamento chirurgico delle fratture instabili con minima scomposizione o potenzialmente instabili, soprattutto in individui che richiedono un recupero funzionale rapido, come gli sportivi e gli artigiani. L’osteosintesi permette di evitare la prolungata immobilizzazione necessaria alla consolidazione di una frattura dello scafoide (6-8 settimane per una frattura del terzo medio, 8-10 settimane per una frattura del polo prossimale), prevenendo la rigidità del polso e accelerando la ripresa dell’attività lavorativa e sportiva. 
  • Non vanno ignorati i possibili rischi del trattamento chirurgico (instabilità da sezione dei legamenti volari, sofferenza ischemica dello scafoide da devascolarizzazione). Per ridurre questi rischi, nelle fratture composte o minimamente scomposte, è possibile eseguire la sintesi percutanea della frattura sotto controllo ampliscopico, con un’incisione di pochi millimetri della cute. 

Figura 29

Figura 29: Trattamento chirurgico di una frattura dello scafoide con vite a compressione. osteosintesi eseguita per via dorsale (a). impianto della vite per via volare (b). 

Complicanze 


  • Le complicanze delle fratture dello scafoide consistono nella necrosi ischemica e nei disturbi della consolidazione (pseudoartrosi). Sono favorite da due condizioni anatomiche: la peculiare vascolarizzazione dell’osso e la tendenza all’instabilità di tali fratture. Esistono poi fattori legati al trattamento, ovvero la mancata diagnosi o un trattamento inadeguato, costituito spesso da un’immobilizzazione in apparecchio gessato protratta per un periodo insufficiente. 
  • La necrosi ischemica del frammento prossimale dello scafoide è variamente apprezzata nelle diverse casistiche e ciò dipende dai diversi criteri utilizzati per la diagnosi. Il metodo più accurato è oggi rappresentato dalla RM, che mostra una riduzione dell’intensità del segnale sia in T1 sia in T2 (Figura 30). L’evoluzione dell’ischemia è variabile. È inizialmente reversibile e se la frattura è stabile può avvenire la consolidazione seguita dalla riabitazione del frammento prossimale; se, viceversa, la frattura non consolida, la necrosi del polo prossimale evolve in maniera irreversibile verso la progressiva sostituzione fibrosa del tessuto osseo e la sua frammentazione. Queste considerazioni sottolineano la necessità di un’osteosintesi stabile nel trattamento delle fratture del terzo prossimale. 
  • La pseudoartrosi (PSA) è una complicanza osservata nel 10-15% delle fratture dello scafoide trattate con apparecchio gessato; la netta maggioranza è, peraltro, conseguenza di fratture misconosciute. 
  • È stata classificata da Herbert in base alla deformità dell’osso e al trofismo del frammento prossimale in 4 tipi (Figura 31):
    • PSA lineare stabile “serrata” senza deformità (D1); 
    • PSA con iniziale deformità (D2); 
    • PSA con deformità marcata e sclerosi dei frammenti (D3); 
    • PSA con necrosi del polo prossimale (D4). 
  • La tipologia della deformità riproduce quella delle fratture instabili con angolazione dei frammenti ad apice dorsale. Il frammento prossimale è ruotato in estensione con il semilunare, visibile in proiezione laterale con l’aspetto della DISI, così definita per l’orientamento in dorsiflessione del semilunare (segmento intercalato).
  • La sintomatologia è variabile e va sottolineato come molti pazienti con PSA dello scafoide non presentino sintomi fino al verificarsi di un nuovo trauma, il che suggerisce che una PSA serrata possa essere del tutto asintomatica. L’evoluzione a lungo termine è, comunque, verso un’artrosi del polso. 
  • Il trattamento della PSA è indicato in tutti i casi nelle forme sintomatiche e nei pazienti asintomatici di età inferiore a 45 anni al fine di prevenire l’evoluzione artrosica. Nei casi senza deformità esso mira a ottenere la consolidazione mediante osteosintesi con vite o fili e innesto di osso spongioso. In presenza di deformità questa deve venire corretta mediante un innesto cortico-spongioso prelevato dall’ala iliaca o dal radio e inserito sul lato volare dell’osso a colmare la perdita di sostanza; la sintesi si può praticare con vite o fili (Figura 32). 

Figura 30

Figura 30: Necrosi del frammento prossimale dello scafoide (ì) evidente alla RM. 

Figura 31

Figura 31: classificazione di Herbert delle pseudoartrosi dello scafoide.

Figura 32

Figura 32: correzione chirurgica della deformità dello scafoide mediante innesto corticospongioso. Allineamento normale del polso (a). Deformità hump­ back dello scafoide e DiSi del polso (b). ripristino dell’allineamento dei frammenti dello scafoide (c). Posizionamento dell’innesto (d). 

Vascolarizzazione dello scafoide 


  • La vascolarizzazione dello scafoide presenta un sistema arterioso dominante formato dai rami dell’arteria radiale che penetrano nell’osso in corrispondenza delle aree di inserzione della capsula, a livello del tubercolo e soprattutto lungo la cresta dorsale. Quasi tutti i fori nutritizi si trovano nella metà distale dell’osso e pertanto il polo prossimale presenta un’irrorazione retrograda di tipo terminale (figura 33). Ciò è dovuto al fatto che il polo prossimale è intrarticolare, rivestito in massima parte da cartilagine ialina, e riceve solo un ridotto apporto ematico attraverso i vasi che lo raggiungono lungo il legamento radio-scafo-lunato profondo. Questa disposizione dei vasi fa sì che una frattura dello scafoide possa provocare l’ischemia del polo prossimale, tanto più probabile quanto più prossimale è la frattura. la conseguenza di ciò è un ridotto potenziale riparativo delle fratture del terzo prossimale, con maggiore rischio di evoluzione verso una pseudoartrosi e l’osteonecrosi. 

Figura 33

Figura 33: Disegno che mostra la vascolarizzazione di tipo terminale del polo prossimale dello scafoide. 

Mano (ossa metacarpali e falangi) 


  • Le fratture delle ossa metacarpali e delle falangi presentano un’estrema varietà dal punto di vista anatomico e anche le indicazioni al trattamento variano molto in considerazione del diverso ruolo di ciascun segmento scheletrico nell’ambito della funzione della mano. Ciascun raggio della mano è costituito da una catena poliarticolare formata da un osso metacarpale e dalle falangi che formano lo scheletro del dito: tre a livello delle dita lunghe (prossimale o F1, intermedia o F2, distale o F3) e due (prossimale e distale) a livello del pollice. 
  • In questa struttura si possono riconoscere elementi fissi e mobili. Mentre le falangi rappresentano tutte elementi mobili, il metacarpo presenta due strutture fisse che sono il II e III osso metacarpale, i quali si articolano con le ossa della filiera carpale distale formando un pilastro rigido. Al contrario le ossa metacarpali esterne (I, IV e V) sono, seppure in misura molto diversa tra loro, elementi mobili che consentono la funzione della presa. 
  • Le teste metacarpali descrivono pertanto un arco trasversale che contribuisce al fenomeno della convergenza delle dita lunghe verso la base dell’eminenza tenar nel movimento di flessione. 

Archi della mano 


  • La mano rappresenta, dal punto di vista strutturale, un sistema interconnesso di segmenti ossei organizzati tra loro in una serie di archi integrati la cui concavità è rivolta verso il palmo. 
  • L’arco trasverso prossimale è costituito dalle ossa del carpo e presenta una forma fissa.
    l’arco trasverso distale è formato dalle teste metacarpali ed è mobile grazie al movimento del i metacarpale sul lato radiale e del IV e V metacarpale sul lato ulnare, tale movimento è controllato dalle connessioni dei metacarpali esterni al pilastro centrale rigido formato dai metacarpali fissi (II e III). 
  • Infine, gli archi longitudinali sono costituiti dai singoli raggi digitali formati da ciascun osso metacarpale con le rispettive falangi.
    La mobilità dell’arco trasverso distale consente al palmo di adattare la propria forma a oggetti di diverse dimensioni, mentre la grande mobilità degli archi longitudinali consente a ciascun raggio digitale di adattare la propria forma alle necessità della funzione di presa. 

Classificazione e fisiopatologia 


  • Le fratture delle ossa lunghe della mano possono essere distinte secondo un classico criterio anatomico nei tipi seguenti (Figura 34):
    • diafisarie: trasverse, oblique corte e lunghe, spiroidi; 
    • metafisarie: prossimali e distali, o fratture del collo; 
    • epifisarie: da forze di taglio o da avulsione da parte di tendini o legamenti; 
    • comminute: da schiacciamento a livello diafisario o epifisario.
  • La scomposizione avviene in maniera tipica per alcune di queste fratture, a opera delle forze muscolari che agiscono sui frammenti.
    Le fratture diafisarie e metafisarie delle ossa metacarpali sono sottoposte all’azione dei muscoli intrinseci e presentano sul piano sagittale una deformità angolare a vertice dorsale, più evidente nelle fratture trasverse e oblique corte (Figura 35a). Lo stesso tipo di frattura a carico di una falange prossimale produce invece una deformità angolare con vertice volare, per l’azione degli stessi muscoli intrinseci i cui tendini decorrono in posizione dorsale rispetto al focolaio della frattura (Figura 35b). Uno stesso tipo di frattura è in genere più instabile a livello di una falange che dell’osso metacarpale corrispondente; fanno eccezione le fratture trasverse delle ossa del pollice, più instabili a livello metacarpale che falangeo. 
  • Nelle fratture oblique lunghe e spiroidi la scomposizione è caratterizzata in prevalenza dall’accorciamento dell’osso.
    Le frattura articolare della base del I metacarpale (frattura frattura-lussazione di Bennett) è molto instabile per l’azione del potente muscolo abduttore lungo del pollice che, inserendosi sulla base, tende a lussare il frammento diafisario in direzione radiale (Figura 36). Lo stesso discorso vale per la frattura articolare della base del V metacarpale dove un’azione analoga è svolta dall’estensore ulnare del carpo che determina la scomposizione dorsale della diafisi del V metacarpale. 

Figura 34

Figura 34: esempi di fratture della mano: frattura spiroide diafisaria del IV osso metacarpale (a); frattura metafisaria del collo del V osso metacarpale (b); frattura epifisaria distale comminuta della testa del V osso metacarpale (c). 

Figura 35

Figura 35: Disegno che illustra il meccanismo di scomposizione delle fratture metafisarie e diafisarie a livello delle ossa metacarpali (a) e delle falangi prossimali (b). 

Figura 36

Figura 36: frattura di Bennett (a); schema che illustra la scomposizione dovuta alla trazione esercitata dall’abduttore lungo del pollice (AlP) sul frammento distale (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Il quadro clinico delle fratture della mano è caratterizzato dalla presenza di dolore e tumefazione locale, a cui si può associare una deformità più o meno evidente, in particolare a livello falangeo. 
  • Come in tutte le fratture, la diagnosi è essenzialmente radiografica e deve utilizzare proiezioni ortogonali rispetto al segmento esaminato; la mancata esecuzione di tali proiezioni può causare gravi errori diagnostici (Figura 37). A livello del metacarpo le ossa sono sovrapposte nella proiezione laterale, che pertanto è di scarsa utilità e può essere sostituita dalle due proiezioni oblique. 
  • Nelle fratture esposte, che a livello della mano sono frequenti, è importante l’esplorazione della ferita per identificare e trattare ogni lesione associata di tendini, nervi o arterie. 

Figura 37

Figura 37: Frattura misconosciuta della base di F2 del IV dito. radiografie eseguite al momento del trauma e refertate negative (a). Proiezioni mirate eseguite dopo 2 mesi per il persistere della sintomatologia: è evidente una frattura-lussazione con avanzati fenomeni riparativi (í) (b). 

Terapia 


  • Queste fratture possono avere conseguenze gravi dal punto di vista funzionale, sia in caso di viziosa consolidazione sia in caso di rigidità articolare, favorita dall’edema e dalle aderenze dei tendini al periostio a livello del focolaio di frattura. Pertanto, il trattamento è mirato non solo alla consolidazione in posizione anatomica, ma anche al recupero articolare più precoce possibile. 
  • Per quanto riguarda la riduzione, essa deve essere anatomica nelle fratture articolari per ridurre il rischio di evoluzione artrosica.
    Nelle fratture extrarticolari una deformità residua sul piano sagittale può essere ben tollerata sul piano funzionale in alcune sedi; è necessario considerare la possibile scomposizione angolare, longitudinale (Figura 38a) e rotatoria. 
    • Nel I osso metacarpale un’angolazione palmare fino a 20° è compensata dall’ampia mobilità a livello trapezio-metacarpale; anche nel IV e V metacarpale è tollerata un’angolazione rispettivamente di 20° e 30°. Al contrario, nei metacarpali fissi anche un’angolazione volare di pochi gradi può essere mal sopportata. Per quanto riguarda le falangi, il limite tollerato per l’angolazione sul piano sagittale è minimo in quanto può provocare uno squilibrio tendineo con ripercussioni sulla funzione della catena digitale. 
    • L’accorciamento a livello metacarpale è tollerabile dal punto di vista funzionale se contenuto entro 4-5 mm; ciò provoca peraltro un’alterazione dell’aspetto della mano per l’arretramento della testa metacarpale.
    • La deformità rotatoria di queste fratture deve essere sempre corretta. Infatti, essa altera l’asse di rotazione delle articolazioni a valle, quindi una rotazione di soli 5° di una frattura metacarpale determina un accavallamento delle dita in flessione pari a 1,5 cm a livello dell’apice delle dita. 
  • Va precisato che le considerazioni sui limiti di tollerabilità della scomposizione di queste fratture devono essere adattate al singolo paziente. Le richieste funzionali della mano sono estremamente diverse da caso a caso e un accorciamento di pochi millimetri può essere per esempio invalidante per un musicista o per uno sportivo professionista. Inoltre, le richieste dei pazienti tengono sempre più spesso in attenta considerazione il risultato estetico e ciò può influenzare la scelta del trattamento. La maggior parte di tali fratture può essere trattata con la terapia conservativa. 
  • L’immobilizzazione deve avvenire con il polso esteso di 30°, le articolazioni metacarpo-falangee flesse di 70° e le interfalangee estese, immobilizzando anche il raggio adiacente alla frattura. 
  • La mobilizzazione deve essere iniziata precocemente senza attendere l’evidenza radiografica della consolidazione, ma confidando nella stabilità che il callo fornisce già nel corso della terza settimana di trattamento. 
  • Le indicazioni chirurgiche includono le fratture articolari, le fratture nelle quali è impossibile ottenere una riduzione accettabile, le fratture instabili dopo riduzione incruenta, le fratture esposte, con lesioni associate dei tessuti molli o perdita di sostanza ossea, le fratture multiple e quelle in pazienti politraumatizzati. 
  • Le metodiche chirurgiche sono molteplici e presentano indicazioni diverse in funzione dell’estrema varietà anatomica di queste fratture. Per l’osteosintesi possono essere utilizzati fili di Kirschner, viti libere (Figura 38b), placche e fissatori esterni. 

Figura 38

Figura 38: Frattura diafisaria spiroide del IV osso metacarpale. radiografia preoperatoria che mostra l’accorciamento del IV raggio (a); controllo dopo riduzione e osteosintesi con viti: la lunghezza del segmento appare ripristinata (b). 

7 di 25 Domande

Scenario FFGD: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la A.
L’RX torace del paziente del caso clinico presentato mostra uno slargamento ilare bilaterale, che può essere ricondotto a molteplici cause, ma fra le più frequenti, soprattutto quando in associazione, come in questo caso, ad un inspessimento reticolo-micronodulare dell’interstizio, è riconducibile a sarcoidosi.
Referto: "Si evidenzia uno slargamento ilare bilaterale, che può essere ricondotto a molteplici cause, ma fra le più frequenti, soprattutto quando in associazione, come in questo caso, ad un inspessimento reticolo-micronodulare dell’interstizio, è riconducibile a sarcoidosi. Non versamento pleurico. Ombra cardiaca nei limiti di norma".

8 di 25 Domande

Scenario HHJK: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la E.
L’RX della mano mostra a carico della testa metacarpale del V dito una frattura a tutto spessore ed in parte ingranata: tale frattura in questa sede è tipica di chi pratica pugilato ed è definita come “frattura del pugile”.
Referto: "Si apprezza a carico della testa metacarpale del V dito una frattura a tutto spessore ed in parte ingranata: tale frattura in questa sede è tipica di chi pratica pugilato ed è definita come “frattura del pugile”. Non evidenza di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esami. Conservati i rapporti articolari in esame".

Clavicola 


  • Le fratture della clavicola sono tra le più frequenti in assoluto e si osservano in tutte le età, con un’incidenza particolarmente elevata nei bambini e nei giovani adulti. Inoltre, sono una delle più comuni lesioni rilevate alla nascita, per traumatismi legati al parto. 
  • La clavicola, struttura scheletrica di collegamento tra il cingolo scapolare e lo scheletro assiale, mostra una spiccata tendenza alla guarigione spontanea: si ritiene che tali capacità riparative siano correlate sia alle caratteristiche ontogenetiche della clavicola (formazione attraverso un processo di ossificazione membranosa) sia alle condizioni anatomiche locali (numerose inserzioni muscolari con ricca vascolarizzazione). 
  • Il meccanismo di lesione può essere diretto, soprattutto per le fratture delle estremità, ma è più frequentemente indiretto. La caduta sulla spalla determina una trasmissione mediale di forze che, producendo sollecitazioni tangenziali e angolari sulla curvatura a S della clavicola, ne provoca la frattura. 

Classificazione 


  • Il criterio classificativo si basa sulla sede del focolaio di frattura e distingue: 
    • fratture del terzo medio (circa l’80% dei casi); 
    • fratture del terzo laterale (circa il 15%); 
    • fratture del terzo mediale (meno del 5%). 
    • Le fratture del terzo laterale sono a loro volta differenziate in due tipi principali a seconda dell’entità della scomposizione, condizionata dall’inserzione (sul frammento mediale o laterale) e dall’integrità dei legamenti coraco-claveari. 

Quadro clinico 


  • La diagnosi clinica delle fratture scomposte della clavicola non pone particolari problemi in virtù della posizione superficiale dell’osso. Nelle più comuni fratture al terzo medio, il frammento mediale appare dislocato superiormente ed è palpabile agevolmente al di sotto della cute tesa, mentre il frammento laterale tende a spostarsi verso il basso e medialmente (per effetto del peso del braccio e della trazione da parte del grande pettorale). L’atteggiamento di difesa del paziente è caratterizzato dal sostegno dell’arto leso con la mano controlaterale e dall’inclinazione del capo verso la lesione, al fine di detendere lo sternocleidomastoideo. 
  • Tali segni sono spesso assenti nel bambino, nel quale le fratture sottoperiostee “a legno verde” mantengono una normale configurazione dell’osso. 
  • L’indagine anamnestica e la palpazione locale possono indirizzare la diagnosi, che dovrà essere confermata dall’esame radiografico. 

Diagnostica per immagini 


  • Una semplice proiezione antero-posteriore è di regola sufficiente per definire la rima di frattura (trasversa, pluriframmentaria ecc.) e la scomposizione dei frammenti sul piano frontale, ma molto spesso non permette di apprezzare lo spostamento dei frammenti sul piano orizzontale. Per questo motivo è consigliata l’esecuzione di radiogrammi con un’inclinazione del raggio di 45° in senso cranio-caudale e viceversa. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rare, ma potenzialmente molto gravi: 
    • lesioni pleuro-polmonari, con Pneumotorace o emotorace, in associazione a fratture costali; 
    • lesioni vascolari, in particolare a carico della vena succlavia; 
    • lesioni del plesso brachiale, quasi costantemente associate a lesione della vena succlavia.
  • Le complicanze tardive possono essere causa di insoddisfazione dei pazienti, sebbene le conseguenze funzionali siano trascurabili: 
    • pseudoartrosi, più spesso osservate nei fumatori; 
    • viziosa consolidazione, con presenza di un callo osseo esuberante che è responsabile di un inestetismo (Figura 01).

Terapia 


  • Nei neonati non è necessario alcun trattamento: la frattura guarisce in pochi giorni e si assiste al rimodellamento dell’osso in pochi mesi. Anche nei bambini non vi sono particolari problematiche terapeutiche grazie alla spiccata tendenza alla guarigione spontanea della clavicola: un periodo di riposo funzionale per 2-3 settimane con tutela in tasca reggibraccio è di regola sufficiente a garantire la guarigione. 
  • Negli adulti il più comune trattamento resta quello conservativo, con l’impiego di tutori per l’arto superiore o l’applicazione di bendaggi a 8 in trazione, nel tentativo di ripristinare l’allineamento dei frammenti e la lunghezza dell’osso. 
  • Il ricorso alla terapia chirurgica si rende necessario quando la scomposizione dei frammenti è grave (con scarse possibilità di consolidazione), in caso di esposizione della frattura e in presenza di complicanze. Una volta eseguita la riduzione a cielo aperto, l’osteosintesi può essere praticata: 
    • con infibulo metallico endomidollare 
    • con placca e viti (Figura 02)

Figura 01

Figura 01: Viziosa consolidazione di frattura della clavicola destra trattata in modo conservativo. Sono apprezzabili il callo osseo esuberante, la prominenza sottocutanea del frammento mediale e l’accorciamento dell’osso per accavallamento dei frammenti. 

Figura 02

Figura 02: Frattura scomposta pluriframmentaria della clavicola sinistra (a) e quadro radiografico dopo intervento di riduzione e osteosintesi con placca e viti (b). 

Scapola 


  • La particolare mobilità della scapola e la protezione offerta dalle masse muscolari che la circondano rendono ragione della bassa frequenza di fratture in questa sede scheletrica, fatta eccezione per quelle che interessano il margine glenoideo in occasione di lussazioni della spalla. L’elevata incidenza di lesioni associate (traumi vertebrali, Fratture costali e contusioni polmonari, lesioni del plesso brachiale ecc.) è correlata alla violenza dei traumatismi necessari per produrre fratture scapolari. 

Classificazione 


  • Le fratture della scapola sono suddivise in base a un criterio anatomico. 
    • Fratture della glena (articolari): porzioni più o meno ampie del margine glenoideo anteriore possono distaccarsi a seguito di lussazione traumatica della spalla, condizionando l’insorgenza di un quadro di sublussazione statica o di instabilità se non trattate chirurgicamente (Figura 03). Si possono anche osservare fratture articolari della glena in assenza di lussazione, con interessamento di porzioni più centrali della superficie articolare: in questo caso il ricorso alla terapia chirurgica è raro. 
    • Fratture del collo: le fratture extrarticolari, seppure scomposte, sono di solito trattate in modo conservativo. In caso di concomitante frattura della clavicola si può osservare una particolare instabilità del collo scapolare (floating shoulder) che rende necessaria la terapia chirurgica. 
    • Fratture del corpo: sono quelle con la maggiore incidenza di lesioni associate. Possono presentare un alto grado di scomposizione e comminuzione, ma solo la presenza di frammenti che interferiscono con il normale movimento scapolo-toracico può rappresentare un’indicazione per il trattamento chirurgico. 
    • Fratture delle apofisi (acromion e coracoide): sono rare e possono verificarsi in particolari condizioni. Per l’acromion, con le caratteristiche di fratture da stress, in associazione a rotture massive della cuffia dei rotatori di vecchia data per persistente contatto e attrito con la testa omerale risalita. Per la coracoide, come lesioni da strappamento per contrazioni violente del bicipite brachiale o per lussazioni acromio-claveari senza rottura dei legamenti coraco-claveari. 

Figura 03

Figura 03: frattura della porzione anteriore della glena (page258image61892560) con sublussazione anteriore della testa omerale. Proiezione antero-posteriore sul piano della scapola (a). Proiezione ascellare (b). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è aspecifico, con dolore e impotenza funzionale della spalla, che appare atteggiata in adduzione e rotazione interna per difesa antalgica. In caso di traumatismo violento, l’esame deve essere rivolto alla ricerca di eventuali lesioni associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico include diverse proiezioni (antero- posteriore, antero-posteriore sul piano della scapola, ascellare, laterale della scapola) per valutare le differenti porzioni scapolari. Il ricorso alla TC è quasi sempre necessario per meglio definire le fratture di glena e collo. 

Terapia 


  • Il trattamento è più spesso conservativo, con tutela dell’arto superiore in tasca reggibraccio. La riabilitazione deve essere intrapresa precocemente, a circa 2 settimane dal trauma e, una volta ottenuta l’attenuazione del dolore, con una graduale mobilizzazione della spalla al fine di prevenire l’insorgenza di rigidità articolare. Le fratture del margine glenoideo anteriore associate a lussazione della spalla richiedono invece l’osteosintesi del frammento distaccato con viti, per evitare la comparsa di gravi quadri di instabilità o sublussazione statica. 
  • Una complicanza tardiva delle fratture articolari della scapola è rappresentata dall’artrosi post-traumatica della spalla: questa tende a manifestarsi in tempi più lunghi rispetto a quanto avviene, per lesioni analoghe, nelle articolazioni sottoposte al carico (anca, ginocchio, caviglia). 

Omero prossimale 


  • Le fratture dell’estremo prossimale dell’omero includono le lesioni scheletriche localizzate al di sopra della zona di inserzione del muscolo grande pettorale. Come nelle altre ossa lunghe, la metaepifisi omerale è quasi del tutto costituita da tessuto osseo spongioso, capace di garantire una rapida consolidazione dei frammenti in caso di reciproco contatto. Questo aspetto le distingue in modo netto dalle lesioni localizzate al di sotto del collo chirurgico, nelle quali viene interrotto l’osso corticale diafisario. 
  • La maggiore incidenza di queste fratture si osserva in età avanzata, a seguito di traumi a bassa energia (meccanismo indiretto per cadute accidentali), poiché l’Osteoporosi ne rappresenta il principale fattore predisponente. Lesioni causate da traumatismi ad alta energia tendono ad assumere caratteristiche peculiari, quali una maggiore scomposizione, comminuzione e/o l’estensione in sede diafisaria. 

Classificazione 


  • Tra le classificazioni proposte, lo schema a 4 frammenti, ideato da Codman negli anni Trenta e perfezionato da Neer negli anni Settanta, è ancora oggi quello più diffusamente utilizzato. Esso si basa su due concetti fondamentali: 
    • il limite di scomposizione della frattura, consistente in una diastasi tra i frammenti superiore a 1 cm o in una loro angolazione superiore a 45°; 
    • la presenza di 4 frammenti principali: la testa omerale, le due tuberosità (trochite e trochine) e la diafisi a livello del collo chirurgico. 
  • In base a tali criteri, la maggior parte delle fratture dell’omero prossimale sono classificate come composte, mentre le lesioni scomposte assumono configurazioni diverse a seconda del numero e della localizzazione delle rime di frattura. Ai possibili quadri di fratture a 2, 3 e 4 frammenti (Figura 04), si aggiungono le fratturelussazioni e le fratture articolari da compressione o da separazione (split) della testa omerale. 
  • La lesione di più frequente osservazione è la frattura del collo chirurgico, seguita da quella del trochite (spesso associata a lussazione della spalla).
    La scomposizione dei frammenti è influenzata, oltre che dalle forze agenti al momento del trauma, anche dall’azione delle strutture miotendinee che si inseriscono a livello dell’omero prossimale. 

Figura 04

Figura 04: Quadro radiografico di fratture scomposte dell’omero prossimale (i numeri identificano i frammenti): frattura del collo chirurgico (a); frattura del trochite (b); frattura a 3 parti impattata in valgo (c); frattura a 3 parti con diastasi dei frammenti (d); frattura a 4 parti (e). 

Quadro clinico 


  • Dolore, tumefazione (evidente nei soggetti magri) e crepitazione ossea alla cauta mobilizzazione della spalla sono i segni da rilevare nel sospetto di frattura dell’omero prossimale; l’esame clinico deve includere un’attenta valutazione dello stato neurologico e vascolare. Nelle 24-48 ore successive al trauma si rende evidente un vasto ematoma sottocutaneo lungo l’arto superiore e talvolta anche in regione pettorale. 

Diagnostica per immagini 


  • Se il riconoscimento della lesione all’esame radiografico non pone particolari problemi, altrettanto non si può dire per il suo corretto inquadramento classificativo, aspetto fondamentale per un adeguato approccio terapeutico.
    È necessario sottolineare l’importanza di eseguire radiogrammi in proiezioni diverse, tenendo in considerazione che la spalla offre la possibilità di essere esaminata su tre piani ortogonali: antero-posteriore, ascellare e laterale (la cosiddetta trauma series). L’esecuzione di queste proiezioni richiede la mobilizzazione della spalla, che tuttavia non risulta problematica se eseguita con la dovuta cautela. Eventuali difficoltà nella conduzione dello studio radiografico possono essere ovviate con il ricorso alla TC, che consente una buona definizione dei rapporti tra i diversi frammenti omerali grazie alle ricostruzioni tridimensionali. 

Complicanze 


  • Le lesioni vascolo-nervose rappresentano le rare complicanze immediate. Le strutture maggiormente a rischio sono: 
    • l’arteria ascellare, in genere lesionata nel punto di emergenza della circonflessa anteriore; 
    • il nervo ascellare, soprattutto nel caso di fratture-lussazioni. 
  • Le complicanze tardive, ben più frequenti, includono: 
    • rigidità articolare, spesso conseguente a immobilizzazioni prolungate e/o a programmi riabilitativi inadeguati; 
    • viziosa consolidazione, con sovvertimento della normale Anatomia della spalla e compromissione funzionale più o meno dolorosa (Figura 05a); 
    • pseudoartrosi, infrequenti e localizzate al collo chirurgico; sono invalidanti per la perdita della mobilità attiva della spalla (Figura 05b);
    • necrosi asettica della testa omerale, pressoché inevitabile nelle fratture a 4 parti. 

Figura 05

Figura 05: Complicanze tardive delle fratture dell’omero prossimale. Viziosa consolidazione con varismo e rotazione posteriore della testa omerale (a). Pseudoartrosi del collo chirurgico (b). 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture composte, anche se pluriframmentarie, non pone particolari problemi in considerazione dei tempi rapidi di consolidazione. La terapia di queste lesioni consiste nell’immobilizzazione in tutore per 2-3 settimane, seguita da un precoce programma riabilitativo volto al recupero dell’articolarità della spalla. Nelle fratture scomposte, il ricorso al trattamento chirurgico si rende necessario quando la dislocazione dei frammenti è tale da fare presagire uno scarso risultato clinico-funzionale. Nelle fratture a 2 e 3 parti, la riduzione e l’osteosintesi possono essere praticate con tecniche diverse, talvolta di difficile esecuzione: 
    • riduzione a cielo chiuso e fissazione percutanea con fili di Kirschner o inchiodamento endomidollare con tecnica mininvasiva (Figura 06a): queste metodiche non comportano l’esposizione del focolaio di frattura e pertanto non interferiscono sul processo di guarigione biologica, favorendo una rapida consolidazione dei frammenti; 
    • riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca e viti: con questa tecnica, pur allungando il tempo di consolidazione della frattura, si mira a una migliore riduzione dei frammenti. Viene adottata in prevalenza nei soggetti giovani, in cui la buona qualitàdell’osso offre un solido ancoraggio ai mezzi di sintesi e una fissazione stabile. 
  • Le fratture a 4 parti, comportando un elevato rischio di necrosi della testa omerale, sono preferibilmente trattate con l’impianto di una protesi parziale di spalla (Figura 06b) o con una protesi inversa nei pazienti sopra i 75 anni. Un tentativo di riduzione e osteosintesi è giustificato nei pazienti al di sotto dei 50 anni. 

Figura 06

Figura 06: Esempi di trattamento chirurgico di fratture dell’omero prossimale. Frattura a 2 parti (collo chirurgico) trattata con chiodo endomidollare bloccato (a) e frattura a 4 parti trattata con l’impianto di una protesi parziale di spalla (b). 

Diafisi omerale 


  • Le fratture della diafisi omerale conseguono spesso a traumi ad alta energia (incidenti stradali, urti violenti ecc.) e la loro incidenza è più elevata negli individui adulti. Il meccanismo di lesione condiziona la configurazione della rima di frattura: 
    • trasversa, obliqua o comminuta nei traumi diretti; 
    • obliqua o spiroide nei traumi indiretti, rispettivamente per sollecitazioni in flessione e torsione. 

Classificazione 


  • Queste lesioni sono classificate in base ai criteri comuni a tutte le fratture diafisarie:
    • livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale); 
    • entità del danno scheletrico (completa o incompleta) ed eventuale scomposizione; 
    • configurazione della rima di frattura (trasversa, obliqua, comminuta ecc.); 
    • numero dei focolai (unifocale, bifocale); 
    • integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Se la frattura è scomposta, la diagnosi clinica è agevole: il braccio, tumefatto e dolente, è accorciato e/o deviato, con mobilità preternaturale e crepitazione alla mobilizzazione (da eseguire in maniera estremamente cauta!). L’esame radiografico, in due proiezioni ortogonali includendo anche la spalla e il gomito, consente di caratterizzare il tipo di frattura. 

Complicanze 


  • La più temibile complicanza delle fratture diafisarie dell’omero è la lesione del nervo radiale, che decorre addossato alla superficie posteriore dell’osso a livello della doccia di torsione. Questa complicanza si osserva nel 5-10% dei casi ed è più frequentemente associata a fratture spiroidi del terzo distale. Nella maggior parte dei pazienti il nervo è solo stirato o contuso (neuroaprassia o assonotmesi) dai frammenti di frattura, ma può anche trovarsi interposto tra questi ultimi o essere lacerato (neurotmesi); in alcuni casi la lesione si verifica più tardivamente per inglobamento o distensione da parte del callo osseo. La paralisi del radiale si manifesta con un deficit nell’estensione delle articolazioni metacarpo-falangee e del polso (“mano cadente”), e ipoestesia o anestesia sul dorso del lato radiale della mano e del I e II dito. Il recupero funzionale può richiedere mesi e deve essere monitorato con studi della conduzione nervosa ed elettromiografici. L’esplorazione chirurgica è giustificata in caso di deficit persistente a 4-6 mesi dal trauma. Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla lesione dell’arteria brachiale (immediata) e dalla pseudo- artrosi (tardiva).

Terapia 


  • Le fratture diafisarie dell’omero possono essere trattate sia con metodi conservativi sia chirurgici, con un ampio margine di discrezionalità individuale.
    La terapia ortopedica può essere praticata immobilizzando l’intero arto superiore con un semplice bendaggio alla Desault o con apparecchio gessato toraco-metacarpale (dopo eventuale riduzione mediante trazione transolecranica). Si può anche ricorrere all’impiego di un gesso funzionale pendente, senza immobilizzazione della spalla, in cui l’allineamento dei frammenti è ottenuto sfruttando il peso dell’arto e la contenzione è affidata alla compressione esercitata sui muscoli del braccio. Tale tecnica richiede tuttavia un elevato grado di collabora- zione da parte del paziente. 
  • L’osteosintesi può essere praticata con chiodo endomidollare (Figura 07), con placca e viti, o anche con l’impiego di un fissatore esterno. 

Figura 07

Figura 07: frattura trasversa scomposta del terzo medio diafisario dell’omero sinistro, trattata mediante osteosintesi endomidollare con chiodo bloccato. Scarsa evidenza della scomposizione in proiezione antero-posteriore obliqua (a). in proiezione laterale è evidente lo spostamento anteriore del frammento prossimale (b). Quadro radiografico dopo impianto del mezzo di osteosintesi (c). 

Gomito 


  • Le fratture del gomito includono le fratture dell’estremità distale dell’omero e quelle dell’estremità prossimale di ulna e radio. Sebbene le caratteristiche epidemiologiche e le problematiche cliniche di queste lesioni siano diverse, esse sono accomunate dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del gomito. Questa articolazione è particolarmente soggetta a fenomeni di rigidità e la necessità di una tempestiva riabilitazione costituisce un denominatore terapeutico comune per le lesioni traumatiche che la interessano. 

Omero distale 


  • Le fratture dell’omero distale includono: 
    • fratture sovracondiloidee; 
    • fratture transcondiloidee e intercondiloidee; 
    • fratture isolate dei condili (laterale e mediale); 
    • fratture delle superfici articolari (capitulum humeri e troclea); 
    • fratture degli epicondili. 

Anatomia ossea dell’omero distale 


  • Nell’Anatomia dell’omero distale si possono riconoscere due colonne – una laterale e una mediale che supportano i rispettivi condili: ciascuna colonna consta di una porzione articolare e una extrarticolare (epi­ condilo). La superficie articolare del condilo laterale è emisferica (capitulum humeri) e si articola con il capitello radiale.
    la superficie articolare del condilo mediale è la troclea omerale, a forma di puleggia con un solco centrale delimitato da due creste, che entra in rapporto con la grande incisura sigmoidea dell’ulna. I condili presentano un’angolazione anteriore di 30° e una laterale, in valgismo, di 6-8° rispetto all’asse diafisario dell’omero.
    In sede prossimale rispetto alla troclea si trovano: 
    • la fossetta coronoidea, anteriormente, destinata ad accogliere la coronoide in flessione; 
    • la fossetta olecranica, posteriormente, che riceve l’apice dell’olecrano in estensione.
    • l’osso interposto tra le due fossette è una lamina molto sottile e costituisce la parte centrale della cosiddetta “paletta omerale”. 

Fratture sovracondiloidee 


  • Sono per definizione fratture extrarticolari che si osservano in massima parte nei bambini tra i 5 e i 10 anni, per divenire rare dopo i 15. Si ritiene che fattori anatomici peculiari di questa fascia d’età, quali la lassità legamentosa (con possibilità di iperestensione del gomito) e la struttura ossea in rimodellamento, predispongano alla lesione. 
  • La classificazione segue un criterio patogenetico e distingue: 
    • fratture da estensione (> 95% dei casi): il meccanismo traumatico è indiretto, per caduta sulla mano a gomito esteso. Il frammento distale si disloca posteriormente e viene trazionato verso l’alto dalla con- trazione del tricipite (Figura 08a); 
    • fratture da flessione (rare): il meccanismo traumatico è diretto, per urto violento posteriore a gomito flesso, e produce una dislocazione anteriore del frammento distale (Figura 08b). 
  • In base all’entità dello spostamento tra i frammenti, le fratture da estensione sono ulteriormente distinte in tre tipi: 
    • tipo I: composte; 
    • tipo II: scomposte con contatto corticale; 
    • tipo III: scomposte senza contatto; in queste fratture lo spostamento dei frammenti è variabile con possibili associazioni tra traslazioni (mediale o laterale), angolazioni (varo o valgo), rotazioni e accorciamenti (Figura 09). 
  • Il quadro clinico varia a seconda della gravità della frattura e si caratterizza per l’atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione, l’impotenza funzionale in flesso-estensione e la deformità in caso di scomposizione. La distinzione rispetto a una lussazione di gomito può essere possibile soltanto prima della comparsa della tumefazione locale, quando i reperi ossei sono ancora apprezzabili. L’esame radiografico dirime il dubbio diagnostico e permette di caratterizzare la lesione. Le complicanze vascolo-nervose non sono rare e la loro prevenzione è in larga parte influenzata dal trattamento tempestivo delle fratture scomposte. Le strutture più frequentemente interessate sono: 
    • il nervo radiale, con la dislocazione antero-laterale del frammento prossimale; 
    • l’arteria omerale e il nervo mediano, in caso di scomposizione antero-mediale; 
    • il nervo ulnare nelle rare fratture da flessione. 
  • La sindrome ischemica di Volkmann è da considerare la complicanza più temibile delle fratture sovracondiloidee dell’omero. 
  • Altre possibili complicanze sono correlate a residue alterazioni della normale configurazione dell’omero distale e includono la limitazione del movimento (talvolta per ossificazioni eterotopiche) e le deviazioni angolari, soprattutto il gomito varo, che tuttavia rappresentano più un problema estetico che funzionale. La terapia può essere sia conservativa (riduzione e contenzione in apparecchio gessato brachio-metacarpale a gomito flesso e pronato) sia chirurgica (per lo più fissazione percutanea con fili di Kirschner), quest’ultima necessaria nelle fratture scomposte e instabili. 

Figura 08

Figura 08: i due tipi di frattura sovracondiloidea: da estensione, con spostamento posteriore del frammento distale (a); da flessione, più rara, con dislocazione dei frammenti in direzione opposta (b). 

Figura 09

Figura 09: frattura sovracondiloidea scomposta dell’omero destro, senza contatto corticale tra i frammenti (tipo iii). radiografie in proiezione antero- posteriore (a) e laterale (b). 

fratture transcondiloidee e intercondiloidee 


  • Sono fratture articolari che interessano in modo prevalente i soggetti anziani.
    Le rare fratture transcondiloidee tendono a essere accomunate a quelle sovracondiloidee, da cui si differenziano per la sede intracapsulare della rima di frattura: questa decorre lungo le superfici articolari dei condili, interessando anche le fossette coronoidea e olecranica. Nelle fratture intercondiloidee, più frequenti, si osserva la separazione dei condili l’uno dall’altro e dalla diafisi, con configurazioni a T o Y della rima di frattura (Figura 10). Per un corretto inquadramento della lesione, allo studio radiografico standard va associata l’esecuzione di una TC del gomito. Il trattamento è per lo più chirurgico, con interventi di osteosintesi, di estrema difficoltà nelle lesioni più complesse, o con la sostituzione protesica del gomito. 

Figura 10

Figura 10: frattura intercondiloidea dell’omero sinistro con configurazione a T delle rime di frattura: proiezione antero-posteriore (a); proiezione laterale (b).

Fratture dei condili 


  • Tra queste lesioni merita di essere ricordata la frattura del condilo laterale che si osserva nei bambini. Si tratta di un distacco epifisario in cui la rima di frattura, a decorso obliquo in senso latero-mediale, può interessare il nucleo di ossificazione del condilo laterale o estendersi più medialmente verso la troclea femorale. La classificazione in due tipi secondo Milch si basa appunto su questo criterio (Figura 11). Il meccanismo di lesione più comune è rappresentato dalla sollecitazione forzata in varo del gomito. 
  • La diagnosi radiografica può non essere agevole, soprattutto nei bambini più piccoli dove il condilo è poco ossificato, e un trattamento inadeguato si traduce in un’importante compromissione funzionale del gomito. 

Figura 11

Figura 11: classificazione di Milch delle fratture del condilo omerale laterale e radiografia (gomito destro) di frattura di tipo ii in un bambino di 5 anni. la presenza di ampie aree scheletriche non ancora ossificate può rendere difficile il riconoscimento e la definizione delle fratture nel bambino piccolo. 

Fratture delle superfici articolari 


  • Sono fratture rare, la più comune delle quali è quella del capitulum humeri. Il frammento osteo-cartilagineo è distaccato da una forza tangenziale trasmessa dal capitello radiale, per esempio a seguito di caduta sul gomito flesso (Figura 12). Talvolta la grandezza del frammento è sottovalutata all’esame radiografico, perché costituito in larga parte da cartilagine. L’esecuzione di una TC o di una RM del gomito permette di chiarire l’effettiva entità del danno anatomico. Come tutte le fratture articolari, il rischio di esiti funzionali sfavorevoli è elevato. 

Figura 12

Figura 12: frattura pluriframmentaria scomposta del capitulum humeri (gomito sinistro): è evidente la rotazione verso l’esterno e verso l’alto della superficie articolare. 

Fratture degli epicondili 


  • La frattura dell’epitroclea (epicondilo mediale) è un evento relativamente frequente fino alla fusione del suo centro di ossificazione con la diafisi omerale, fenomeno che si verifica a 20 anni circa. Il picco di incidenza si osserva intorno ai 12 anni e, come tutte le lesioni traumatiche del gomito, il sesso maschile è quello più colpito. Il meccanismo traumatico è indiretto, per trazione esercitata dalle strutture muscolari (flessori e pronatore rotondo) e legamentose (legamento collaterale ulnare) che lì s’inseriscono: tale patogenesi è confermata dalla frequente associazione con la lussazione del gomito. Il frammento epitrocleare può dislocarsi all’interno dell’articolazione e causare un blocco articolare, comportando il ricorso al trattamento chirurgico. La frattura può anche essere complicata da una sofferenza del nervo ulnare, che decorre nella doccia epitrocleo-olecranica. 

Ulna prossimale 


  • A carico dell’estremità prossimale dell’ulna si possono osservare le fratture dell’olecrano e quelle della coronoide. 

Fratture dell’olecrano 


  • Sono fratture articolari frequenti in età adulta e avanzata, nella cui patogenesi si riconoscono tre differenti meccanismi traumatici: 
    • diretto, per urto violento, con produzione di una frattura comminuta; 
    • indiretto, per caduta sulla mano a gomito flesso con contrazione simultanea del tricipite: in questo caso la rima di frattura è trasversa oppure obliqua; 
    • combinato, diretto-indiretto. 
  • Traumi di estrema violenza possono causare una dislocazione anteriore del frammento ulnare distale (con o senza frattura della coronoide) e del capitello radiale, configurando il quadro di frattura-lussazione (Figura 13). La frattura provoca il distacco di un frammento più o meno grande dell’olecrano (fratture dell’apice, della base) con gradi diversi di scomposizione per effetto della trazione esercitata dal tricipite. 
  • Clinicamente si può apprezzare la soluzione di continuità dell’olecrano, in caso di diastasi tra i frammenti, e la tumefazione causata dall’emorragia extra- e intrarticolare (emartro). 
  • L’esame radiografico deve consentire, oltre a una chiara definizione della frattura olecranica in proiezione laterale vera, uno studio adeguato degli altri capi articolari. La terapia è sempre chirurgica, con riduzione a cielo aperto e fissazione con mezzi di sintesi diversi (fili di Kirschner e cerchiaggio metallico, viti, placca e viti). Possibili complicanze a distanza sono rappresentate dalla rigidità post-traumatica, dall’artrosi e dalla pseudoartrosi. 

Figura 13

Figura 13: Frattura-lussazione anteriore del gomito conseguente a trauma ad alta energia. la radiografia in proiezione laterale permette di apprezzare la comminuzione della frattura ulnare prossimale, interessante sia l’olecrano (é) sia la coronoide (î), e la dislocazione anteriore del capitello radiale (>). 

Fratture della coronoide 


  • Si osservano quasi esclusivamente in associazione alla lussazione posteriore del gomito. La frattura isolata, per trazione da parte del muscolo brachiale, è rara. Il frammento, se scomposto e relativamente grande, può interferire con la normale mobilità del gomito, ma soprattutto può essere responsabile dell’insorgenza di un quadro di instabilità posteriore. In questa eventualità è necessario ricorrere al trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi, un intervento non agevole in relazione alla sede della frattura. 

Radio prossimale (Capitello radiale) 


  • Le fratture del capitello radiale, di comune osservazione negli adulti di entrambi i sessi, sono causate da una forza in compressione, trasmessa longitudinalmente dalla mano al gomito in occasione di cadute o altri impatti violenti. Tale meccanismo indiretto produce anche una sollecitazione in valgo, che può lesionare le strutture legamentose mediali del gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Mason, in cui si distinguono i seguenti tipi di lesioni (Figura 14):
    • tipo I: fissurazione o frattura marginale composta; 
    • tipo II: frattura marginale scomposta;
    • tipo III: frattura comminuta dell’intera epifisi. 
  • A questi si aggiunge un tipo IV, in cui si associa la lussazione di gomito. Anche la membrana interossea dell’avambraccio e l’articolazione radio-ulnare distale possono essere lesionate in concomitanza di fratture del capitello radiale: questo quadro configura la lesione di Essex-Lopresti. All’esame clinico il dolore da frattura del capitello radiale è rilevato in sede laterale e la prono-supina- zione dell’avambraccio può risultare più compromessa rispetto alla flesso-estensione del gomito. Nella lesione di Essex-Lopresti la palpazione dell’articolazione radio-ulnare distale evoca vivo dolore. 
  • La terapia è influenzata dalla gravità del quadro anatomo-patologico: immobilizzazione in gesso per pochi giorni nelle fratture composte, riduzione e osteosintesi in quelle marginali scomposte, resezione o sostituzione protesica del capitello radiale nelle lesioni comminute. La resezione non deve essere praticata nella lesione di Essex- Lopresti al fine di evitare la migrazione prossimale del radio e la comparsa di dolore e impotenza funzionale del polso per effetto di un impingement ulno-carpale. Nel bambino le fratture dell’estremità prossimale del radio assumono caratteristiche diverse: si localizzano a livello del collo come distacchi epifisari, interessando solo raramente la superficie articolare. 

Figura 14

Figura 14: la classificazione di Mason per le fratture del capitello radiale: Tipo I: fissurazione (tratteggiata) (a). Tipo II: marginale scomposta (b). Tipo III: comminuta (c). 

Avambraccio 


  • Le fratture diafisarie di una o di entrambe le ossa dell’avambraccio colpiscono soprattutto due gruppi di individui: gli uomini di età compresa tra 15 e 45 anni e le donne di età superiore ai 60 anni, seppure con incidenza 5 volte inferiore nel secondo caso. 
  • Queste fratture possono compromettere la funzione dell’arto superiore con perdita della capacità di posizionare la mano nello spazio, a causa dell’alterazione dei movimenti di prono-supinazione. La rotazione dell’avambraccio richiede l’integrità di numerose strutture anatomiche, sia ossee sia articolari, legamentose e muscolari. Per tale motivo la prognosi finale delle fratture è condizionata dallo stato dei tessuti molli contigui più nell’avambraccio che in qualunque altro segmento scheletrico. A ciò va aggiunto che la complessità dell’Anatomia dell’avambraccio determina specifiche problematiche terapeutiche, che non hanno riscontro in nessun’altra frattura diafisaria. 

Anatomia dell’avambraccio 


  • Lo scheletro dell’avambraccio è costituito da due ossa lunghe, il radio in sede laterale e l’ulna in sede mediale; il rapporto tra le due ossa varia in funzione dello stato di rotazione. In posizione di supinazione, con il palmo della mano rivolto verso l’alto, le due ossa sono parallele e delimitano uno spazio interosseo (Figura 15a). Nella pronazione il palmo della mano guarda verso il basso in quanto il radio incrocia sul davanti l’ulna fino a entrare in contatto con essa, obliterando lo spazio interosseo (Figura 15b).
  • Una condizione anatomica essenziale per consentire l’avvolgimento del radio attorno all’ulna nella pronazione è rappresentata dalla curvatura della diafisi radiale sia sul piano frontale, a concavità mediale, sia sul piano sagittale, a concavità anteriore. 
  • I movimenti di prono-supinazione sono resi possibili da due articolazioni:
    • la radio-ulnare prossimale, che fa parte del gomito ed è formata dal capitello radiale e dall’incisura sigmoidea dell’ulna. È un’articolazione trocoide in quanto costituita da due superfici cilindriche incastrate tra loro. Possiede un unico grado di libertà, ovvero la rotazione attorno all’asse dei due cilindri, che si realizza con la rotazione del radio attorno all’asse del capitello; 
    • la radio-ulnare distale, che fa parte del polso ed è formata dalla testa dell’ulna e dall’incisura sigmoidea del radio. È anch’essa un’articolazione trocoide che permette la rotazione del radio attorno all’asse della testa ulnare. 
  • La stabilità di questo vero e proprio quadrato osteo-legamentoso, formato dal radio e dall’ulna, è assicurata, oltre che dai legamenti intrinseci delle due articolazioni radio-ulnari, dalla membrana interossea. Quest’ultima è formata da fibre disposte su due piani incrociati: un piano anteriore principale obliquo in basso e all’interno, e un piano posteriore accessorio, obliquo in alto e all’interno. La porzione intermedia del piano anteriore, della larghezza di circa 3,5 cm, è la più spessa e forma un vero e proprio legamento interosseo, fondamentale per la stabilità longitudinale delle due ossa dell’avambraccio. Ciò vale sia in condizioni fisiologiche sia, soprattutto, in condizioni patologiche, come dopo la resezione del capitello radiale, quando essa si oppone alla risalita della diafisi del radio. 

Figura 15

Figura 15: Avambraccio destro in supinazione (a) e in pronazione (b).

Biomeccanica della prono-supinazione 


  • Per spiegare la biomeccanica della prono-supinazione bisogna considerare la forma del radio. Quest’osso presenta 3 segmenti, che nel loro insieme ricordano la forma di una manovella: 
    • superiore: è formato dal collo ed è obliquo in direzione distale e mediale; 
    • intermedio: corrisponde alla parte media della diafisi ed è obliquo in direzione distale e laterale; 
    • inferiore: è formato dalla parte distale della diafisi ed è obliquo in direzione distale e mediale. 
  • I segmenti superiore e intermedio formano un angolo ottuso aperto all’esterno il cui vertice è formato dalla tuberosità su cui si inserisce il tendine del bicipite brachiale: nel loro insieme formano la curva supinatoria del radio. I segmenti intermedio e distale formano un angolo ottuso aperto all’interno il cui vertice corrisponde all’inserzione del pronatore rotondo: nel loro insieme formano la curva pronatoria del radio. L’asse di rotazione dell’avambraccio passa per le articolazioni radio-ulnari prossimale e distale e ciò fa sì che gli apici delle due curve del radio si trovino in posizione eccentrica rispetto all’asse stesso. Ci sono due modi per muovere questa manovella: svolgere un tirante avvolto su uno dei segmenti o esercitare una trazione alla sommità di una delle due curve. Entrambe queste modalità entrano in gioco nella rotazione dell’avambraccio. 
  • La supinazione è prodotta da due muscoli: 
    • il supinatore, che è avvolto intorno al collo del radio e agisce per “svolgimento”; 
    • il bicipite brachiale, che è inserito sulla tuberosità alla sommità della curva supinatoria e agisce per “trazione”. 
  • La pronazione è anch’essa prodotta da due muscoli:
    • il pronatore quadrato, che è avvolto intorno all’estremità distale dell’ulna e agisce per “svolgimento”;
    • il pronatore rotondo, che è inserito sulla diafisi del radio alla sommità della curva pronatoria e agisce per “trazione” 

Meccanismo di lesione e fisiopatologia 


  • Il meccanismo di lesione può essere diretto indiretto. Un trauma diretto si realizza quando un corpo contundente colpisce l’avambraccio agendo perpendicolarmente al suo asse longitudinale e causando in genere una lesione limitata all’osso. Se invece il trauma è determinato da una violenta sollecitazione assiale come accade nel caso di caduta sul polso, si possono associare lesioni delle articolazioni radio-ulnari e della membrana interossea. La scomposizione rotatoria dei frammenti del radio varia in base alla sede della frattura e dipende dall’azione dei muscoli dell’avambraccio. 
    • Le fratture del radio al terzo superiore della diafisi determinano la massima scomposizione in quanto sul frammento prossimale vengono ad agire i due muscoli supinatori, e sul frammento distale i due muscoli pronatori. Pertanto, il frammento prossimale sarà in massima supinazione e il frammento distale in massima pronazione (Figura 16a). 
    • Nelle fratture che interessano la diafisi del radio al terzo medio, distalmente all’inserzione del pronatore rotondo, la supinazione del frammento prossimale sarà limitata dall’azione del pronatore rotondo, mentre la pronazione del frammento distale sarà parziale in quanto dovuta all’azione del solo pronatore quadrato (Figura 16b). Nel complesso la deformità rotatoria del radio sarà all’incirca dimezzata in confronto al caso precedente. 

Figura 16

Figura 16: meccanismi di scomposizione del radio nelle fratture di avambraccio (si veda la spiegazione nel testo). Frattura del terzo prossimale (a). Frattura del terzo medio (b). BB = bicipite brachiale; S = supinatore; Pr = pronatore rotondo; PQ = pronatore quadrato. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture diafisarie dell’avambraccio è quella proposta dall’AO (Arbei- tsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), che individua tre grandi categorie (Figura 17). 
  • Le fratture del tipo A presentano rime di frattura semplici e dal decorso variabile (trasversa, obliqua, spiroide) e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura semplice isolata dell’ulna; 
    • A2: frattura semplice isolata del radio; 
    • A3: frattura semplice biossea. 
  • Le fratture del tipo B sono pluriframmentarie per la presenza di un terzo frammento “a cuneo” e comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura pluriframmentaria isolata dell’ulna; 
    • B2: frattura pluriframmentaria isolata del radio; 
    • B3: frattura biossea con terzo frammento sul radio e/o sull’ulna. 
  • Le fratture del tipo C sono considerate complesse in quanto bifocali o comminute e comprendono i gruppi: 
    • C1: fratture complesse dell’ulna (indipendentemente dall’integrità o meno del radio); 
    • C2: fratture complesse del radio (indipendentemente dall’integrità o meno dell’ulna); 
    • C3: fratture complesse del radio e dell’ulna. 
  • Vi sono inoltre due fratture dell’avambraccio di particolare importanza clinica in quanto coinvolgono rispettivamente le articolazioni del polso e del gomito: 
    • la lesione di Galeazzi è caratterizzata dall’associazione di una frattura isolata del radio al terzo distale con la lussazione della testa dell’ulna al polso;
    • la lesione di Monteggia consiste nell’associazione di una frattura diafisaria dell’ulna con la lussazione del capitello radiale al gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Bado che riconosce 4 tipi in base alla lesione del radio (Figura 18): 
      • tipo 1: lussazione anteriore del capitello radiale; 
      • tipo 2: lussazione posteriore del capitello radiale; 
      • tipo 3: lussazione antero-laterale del capitello radiale; 
      • tipo 4: lussazione del capitello radiale associata a frattura della diafisi. 

Figura 17

Figura 17: la Classificazione delle fratture dell’avambraccio redatta dall’AO (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 18

Figura 18: la classificazione di Bado della lesione di monteggia (si veda la descrizione nel testo). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Dal punto di vista clinico le fratture biossee dell’avambraccio associano un’evidente deformità dell’arto al dolore e all’impotenza funzionale che si osservano anche nelle fratture isolate di un osso. 
  • Lo studio radiografico deve essere eseguito secondo le due proiezioni ortogonali e deve includere imperativamente sia il gomito sia il polso per escludere una lesione associata a carico delle articolazioni radio-ulnari. In particolare, va ricordata la frequenza con cui sono misconosciute le lussazioni del capitello radiale nelle lesioni di Monteggia. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze immediate va ricordata l’esposizione che può fare seguito ai traumi ad alta energia, nei quali si possono associare lesioni nervose e vascolari. In questi casi esiste un aumento del rischio di infezione e i tempi di consolidazione sono aumentati per via dello scollamento dei tessuti molli con devascolarizzazione dei frammenti della frattura. 
  • Un’importante complicanza precoce è rappresentata dalla sindrome di Volkmann, che consegue soprattutto a fratture biossee, a gravi schiacciamenti, a traumi da arma da fuoco o ad alta energia. Le paralisi secondarie interessano soprattutto il nervo interosseo posteriore e possono essere dovute alla compressione da edema o ematoma al passaggio attraverso il muscolo supinatore. Le lesioni iatrogene sono dovute più spesso a una divaricazione energica durante interventi di osteosintesi delle fratture del terzo prossimale del radio, ma sono riportati casi di sezione del nervo o di schiacciamento da parte di una placca posizionata sopra il suo decorso. In caso di neuroaprassia la funzione viene recuperata nell’arco di qualche settimana; l’assenza di recupero dopo 3 mesi impone l’esplorazione chirurgica. 
  • Tra le complicanze tardive sono da ricordare i ritardi di consolidazione e le pseudoartrosi. Tali evenienze sono più frequenti nelle fratture pluriframmentarie o complesse, soprattutto in caso di esposizione, e in caso di osteosintesi inadeguata. I disturbi di consolidazione interessano, inoltre, in modo particolare le fratture del terzo medio dell’ulna, scarsamente vascolarizzato. 
  • Le viziose consolidazioni si manifestano con una deformità angolare o rotatoria delle ossa dell’avambraccio. Le forme più gravi possono comportare una limitazione importante del movimento di prono-supinazione. 
  • Fra le complicanze più rare vanno citate le sinostosi radio-ulnari che consistono nella formazione di un ponte osseo a livello della membrana interossea che blocca ogni movimento di rotazione. 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture diafisarie dell’avambraccio deve mirare alla riduzione anatomica, con particolare attenzione al ripristino della curvatura fisiologica del radio. Questa è la premessa per il recupero di un’ampiezza adeguata del movimento di prono-supinazione dell’avambraccio. In considerazione del fatto che tutte queste fratture sono instabili, a eccezione di alcune fratture semplici isolate dell’ulna, il trattamento ortopedico incruento trova rare indicazioni. Esso è causa di pseudoartrosi o viziosa consolidazione in una percentuale di casi vicina al 30%. Inoltre, l’immobilizzazione per almeno 3 mesi, necessaria alla consolidazione, comporta un rischio elevato di rigidità secondarie. 
  • Il trattamento d’elezione consiste nella riduzione cruenta e osteosintesi mediante placche a compressione dinamica con viti bicorticali (Figura 19). Queste devono essere almeno 3 da una parte e 3 dall’altra del focolaio di frattura. Nelle fratture complesse con dubbia vitalità dei frammenti può essere indicata l’esecuzione immediata di un innesto osseo autologo. L’inchiodamento endomidollare può essere praticato in casi particolari, come alcune fratture bifocali, patologiche o le fratture associate a ustioni o lesioni massive dei tessuti molli dell’avambraccio. 

Figura 19

Figura 19: Frattura biossea scomposta dell’avambraccio destro. radiografie preoperatorie (a). Controllo radiografico dopo riduzione e osteosintesi con placche e viti (b). 

Polso 


  • Con il termine di fratture di polso si definiscono le fratture della porzione distale delle due ossa dell’avambraccio. Consistono essenzialmente nelle fratture dell’estremità distale del radio (EDR), essendo le fratture dell’ulna meno frequenti e di minor rilievo clinico. Le fratture dell’EDR sono molto frequenti e rappresentano fino a 1/6 circa del totale delle fratture. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile fino a 30 anni, equivalente nei due sessi fra 30 e 50 anni, mentre dopo i 50 anni si osserva un netto incremento nel sesso femminile, affetto fino a 7 volte di più secondo alcune casistiche. Tali fratture derivano in prevalenza da traumi a bassa energia come le cadute al suolo sull’arto superiore, ma nei giovani sono spesso conseguenza di incidenti stradali o traumi da precipitazione. 

Classificazione 


  • Le fratture dell’EDR sono state classificate con eponimi di ampia diffusione e longevità, come le fratture di Pouteau-Colles, per quanto riguarda quelle con scomposizione dorsale del frammento distale, e di Smith- Goyrand per le fratture con scomposizione volare. Questi eponimi hanno grande importanza perché attestano la rilevanza storica degli autori che le hanno descritte e ricordano che l’avanzamento della scienza è dovuto al contributo di molte culture. Esse non consentono tuttavia di interpretare compiutamente il meccanismo della lesione con tutte le sue possibili conseguenze, né forniscono elementi precisi per orientare il trattamento e formulare la prognosi. 
  • Tra le classificazioni moderne, la più completa è certamente quella dell’AO, che si basa sulle caratteristiche radiografiche della frattura e definisce tre grandi categorie: fratture extrarticolari (tipo A), fratture articolari parziali (tipo B) e fratture articolari complete (tipo C). Ciascun tipo si divide in tre gruppi (Figura 20).
  • Le fratture del tipo A non coinvolgono la superficie articolare della radio-carpica né della radio-ulnare distale, e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura extrarticolare dell’ulna con radio integro; 
    • A2: frattura extrarticolare semplice del radio; 
    • A3: frattura extrarticolare pluriframmentaria del radio. 
  • Le fratture del tipo B interessano una parte soltanto della superficie articolare, mentre la porzione restante rimane continua con la diafisi. Comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura sagittale del radio (stiloide); 
    • B2: frattura del margine dorsale del radio (Barton); 
    • B3: frattura del margine volare del radio (Barton inversa). 
  • Nelle fratture del tipo C la superficie articolare è interrotta e completamente separata dalla diafisi. Comprendono i gruppi:
    • C1: fratture del radio articolari semplici e metafisarie semplici; 
    • C2: fratture del radio articolari semplici e metafisarie complesse; 
    • C3: fratture del radio articolari pluriframmentarie. 
  • Fernandez ha elaborato una classificazione basata sul meccanismo di lesione più che sulle caratteristiche radiografiche della frattura, ritenendo che la forza e la direzione dell’agente traumatico siano in relazione con le lesioni associate come le lesioni dei legamenti del polso e le sublussazioni o lussazioni delle ossa carpali. La comprensione del meccanismo delle fratture dell’EDR riveste pertanto grande importanza per un corretto approccio terapeutico globale. 
  • La classificazione di Fernandez riconosce cinque gruppi principali (Figura 21): 
    • tipo I: fratture da flessione; 
    • tipo II: fratture da taglio della superficie articolare; 
    • tipo III: fratture da compressione della superficie articolare; 
    • tipo IV: fratture da avulsione; 
    • tipo V: fratture combinate. 
  • Le fratture da flessione si verificano quando una caduta sul palmo della mano trasmette a livello di una delle corticali della metafisi del radio una violenta tensione che ne provoca il cedimento, mentre sul lato opposto si realizza una compressione in grado di produrre, oltre all’interruzione della corticale, una comminuzione di grado variabile. Se la caduta avviene ad avambraccio pronato, la compressione agisce sulla corticale dorsale e si realizza una frattura di Colles; se la caduta avviene all’indietro con avambraccio supinato e gomito esteso, la compressione interessa la corticale volare e si realizza una frattura di Goyrand
  • Le fratture da taglio si realizzano in genere in pazienti giovani quando un meccanismo simile a quello descritto per la frattura di Goyrand determina il distacco del margine anteriore della superficie articolare del radio provocando una frattura di Barton inversa.
  • Le fratture da compressione conseguono in genere a traumi ad alta energia, che trasmettono violente sollecitazioni assiali sulla superficie articolare del radio, provocando fratture articolari complete con grado di comminuzione proporzionale alla forza applicata. 
  • Le fratture da avulsione derivano dalla trazione esercitata dai legamenti a livello delle inserzioni al radio e possono associarsi a lussazioni perilunari del carpo o radio-carpiche. Esse consistono in fratture articolari parziali (Barton, stiloide). 

Figura 20

Figura 20: Classificazione delle fratture del polso redatta dall’Ao (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 21

Figura 21: Classificazione di Fernandez. Frattura da flessione (a). Frattura da taglio (b). Frattura da compressione (c). Frattura da avulsione (d). Frattura combinata (e). 

Quadro clinico 


  • Le fratture di Colles si manifestano con un’alterazione del profilo del polso che presenta sul piano sagittale una deformità “a dorso di forchetta” e sul piano frontale una deformità “a baionetta”, dovute allo spostamento in direzione rispettivamente dorsale e radiale del frammento dell’epifisi. 
  • Le fratture di Goyrand presentano sul piano sagittale una deformità opposta, dovuta allo spostamento volare del frammento distale che appare anche pronato rispetto alla diafisi. 
  • L’esame della motricità e della sensibilità della mano è importante per escludere lesioni associate a carico dei tendini e del nervo mediano, che può risultare compresso dall’ematoma o dai frammenti della frattura. 

Diagnostica per immagini 


  • Lo studio radiografico richiede l’esecuzione di proiezioni standard nelle pose dorso-volare e laterale. Nei casi con importante scomposizione solo la ripetizione dell’esame dopo la riduzione estemporanea della frattura può consentire una corretta interpretazione e classificazione della lesione. 
  • La semeiotica radiografica di queste lesioni prevede la misurazione di alcuni parametri essenziali per porre una diagnosi precisa e per orientare il trattamento (Figura 22). 
    • L’angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio si misura sulla proiezione dorso- volare, è compreso fra la tangente alla glena del radio e la perpendicolare al suo asse longitudinale ed è in media di 22°. 
    • L’angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (“tilt volare”) si misura sulla proiezione laterale con un criterio analogo ed è in media di 11°.
    • L’indice radio-ulnare distale misura sulla proiezione dorso-volare la lunghezza relativa delle ossa dell’avambraccio ed è in media di –1 mm, essendo il valore negativo espressione della lunghezza minore dell’ulna rispetto al radio. Assume un valore positivo di entità variabile in caso di accorciamento del radio dopo la frattura. 
  • La TC è utilizzata nelle fratture articolari complesse per studiare il numero preciso e la scomposizione dei frammenti. 

Figura 22

Figura 22: misurazioni radiografiche del polso. Angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio (proiezione dorso-volare) (a). Angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (proiezione laterale) (b). indice radio-ulnare distale (proiezione dorso- volare) (c).

Terapia 


  • Le fratture composte possono essere trattate con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 30 giorni. Nelle fratture scomposte l’indicazione al trattamento dipende dalla riducibilità e dalla stabilità della frattura. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture riducibili con manovre esterne e stabili dopo la riduzione. L’apparecchio gessato deve essere brachio- metacarpale e può essere rimosso dopo 40 giorni. 
  • Il trattamento in gesso di una frattura instabile dell’EDR va evitato perché costringe a bloccare il polso in una posizione estrema di flessione e inclinazione ulnare per impedire la scomposizione secondaria della frattura. Ciò può determinare decubiti, compressioni nervose o favorire l’insorgenza di una sindrome algodistrofica. Esiste inoltre l’eventualità di una scomposizione secondaria, per cui è necessario controllare ripetutamente con radiografie in gesso (dopo 2, 7, 15 giorni) il mantenimento della riduzione.
    Per tutti questi motivi è necessario individuare le fratture instabili, definite in base ai criteri della letteratura (Tabella 01), e procedere in questi casi all’osteosintesi per stabilizzare la frattura dopo la riduzione. L’osteosintesi si avvale di fili di Kirschner percutanei nelle fratture instabili che possono essere ridotte con manovre esterne; la contenzione può essere ottenuta con un apparecchio gessato. Nei casi con comminuzione della metafisi esiste il rischio di un accorciamento secondario in gesso che può essere prevenuto applicando un fissatore esterno di tipo monoassiale “a ponte” sull’articolazione (Figura 23). In queste circostanze è sempre più frequente il ricorso alla riduzione cruenta della frattura seguita dall’osteosintesi mediante placca “a stabilità angolare”, in cui le viti sono avvitate alla placca stessa, conferendo al montaggio grande stabilità anche in casi con comminuzione e riducendo i tempi di immobilizzazione (Figura 24). L’applicazione di un innesto osseo autologo nella sede della comminuzione consente in questi casi di accelerare il processo di consolidazione. Se la frattura presenta frammenti non riducibili in modo incruento, è necessario procedere alla riduzione chirurgica con accesso dorsale o volare in base alla scomposizione dei frammenti. Per la fissazione vengono utilizzate placche “a stabilità angolare” che riproducono l’Anatomia del radio e vengono in genere posizionate in sede volare. 
  • Le fratture marginali volari (gruppo B3 dell’AO) sono altamente instabili e c’è sempre l’indicazione all’osteosintesi mediante placca volare. 

Figura 23

Figura 23: frattura dell’EDR (tipo A3 della classificazione dell’AO). Quadro radiografico preoperatorio (a). Controllo postoperatorio dopo riduzione e osteosintesi con fili di Kirschner e fissatore esterno (b). 

Figura 24

Figura 24: osteosintesi con placche “a stabilità angolare” di frattura pluriframmentaria dell’EDR. 

Tabella 01

Tabella 01: Criteri di instabilità delle fratture dell’edr 

Ossa del carpo 


Generalità 


  • Le fratture del carpo interessano in prevalenza lo scafoide, che sarà oggetto di trattazione specifica, e in misura minore il piramidale, mentre le fratture delle altre ossa sono rare. 
  • La diagnosi è difficile, perché spesso queste fratture sono misconosciute e quindi vengono trattate con ritardo. Le cause sono diverse: si tratta di ossa di piccole dimensioni e le fratture sono per lo più composte o minimamente scomposte; la remissione dei sintomi è spesso spontanea e si verifica in un breve arco di tempo; infine, sono spesso associate ad altre fratture dell’arto superiore con manifestazioni più eclatanti.
    La mancata diagnosi può favorire l’insorgenza di complicanze a distanza, con conseguente danno funzionale della mano. 
  • Queste fratture impongono una riduzione perfetta perché, essendo le ossa del carpo ricoperte in massima parte di cartilagine, presentano un decorso intrarticolare che può determinare un’incongruenza della superficie articolare con evoluzione verso l’artrosi. Per lo stesso motivo il processo di riparazione è di tipo endostale e il contatto dei frammenti è essenziale per ottenere la consolidazione. 
  • La diagnosi richiede l’esecuzione di radiografie standard del polso in proiezione dorso-volare e laterale, ed eventualmente oblique a 45° in semipronazione per lo studio della colonna laterale (scafoide e trapezio) e in semisupinazione per lo studio della colonna mediale (piramidale e uncinato) (Figura 25). La TC può fornire dati essenziali ed essere dirimente per la diagnosi nei casi dubbi. Il trattamento delle fratture composte consiste nell’immobilizzazione, mentre le fratture scomposte richiedono un trattamento chirurgico con osteosintesi mediante fili di Kirschner o viti; queste ultime sono di impiego più difficile, ma consentono sintesi stabili con mobilizzazione precoce. 

Figura 25

Figura 25: proiezioni per un corretto studio radiografico del polso: dorso-volare (a); laterale vera (b); semipronazione a 45° (c); semisupinazione a 45° (d). 

Scafoide 


  • Le fratture dello scafoide rappresentano circa il 75% di tutte le fratture delle ossa carpali. Il motivo di tale vulnerabilità va ricercato nella posizione dell’osso “a cavallo” delle due filiere delle ossa carpali. Lo scafoide è, infatti, saldamente connesso al semilunare in sede prossimale e al trapezio in sede distale ed è, pertanto, il più importante stabilizzatore del polso. Un’iperestensione del polso, come avviene nelle cadute sul palmo della mano, produce una violenta sollecitazione sull’osso, perché il polo distale viene spinto in direzione dorsale mentre il polo prossimale rimane bloccato tra la superficie articolare del radio e i legamenti volari tesi tra il radio e le ossa della prima filiera. Perché si realizzi questo meccanismo si ritiene che il polso si debba trovare in inclinazione radiale o in posizione neutra sul piano frontale. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture dello scafoide è quella di Herbert, che le divide in stabili (tipo A) e instabili (tipo B) (Figura 26).
    Le fratture di tipo A comprendono: 
    • fratture del tubercolo dello scafoide (A1);
    • fratture incomplete (A2). 
  • Le fratture di tipo B includono: 
    • fratture orizzontali oblique (B1); 
    • fratture trasverse del terzo medio (B2); 
    • fratture del terzo prossimale (B3); 
    • fratture associate a lussazione perilunare del carpo (B4). 
  • L’instabilità può rendersi evidente al momento della frattura, con scomposizione dei frammenti, o manifestarsi durante un trattamento di tipo conservativo; per tale motivo appare più corretto definire le fratture complete non scomposte come potenzialmente instabili. La causa di quest’instabilità va ricercata nella biomeccanica del polso. 

Figura 26

Figura 26: Classificazione di Herbert delle fratture dello scafoide (si veda la descrizione nel testo). 

Biomeccanica applicata del polso 


  • Il polso è una catena biarticolare costituita da tre segmenti che a livello della colonna centrale sono rappresentati da radio (segmento prossimale), semilunare (segmento intercalato) e capitato (segmento distale). Essendo il segmento intercalato privo di inserzioni tendinee, la catena è intrinsecamente instabile in compressione in quanto tenderebbe a deformarsi a zig-zag se non esistesse un sistema di stabilizzazione, costituito dallo scafoide. Questo è, infatti, connesso dai legamenti intrinseci al semilunare in sede prossimale (legamento interosseo scafo­lunato) e al trapezio in sede distale (legamenti scafo-trapeziali volari). Questa architettura impedisce il collasso del carpo se è conservata l’integrità dello scafoide e dei legamenti. 
  • In presenza di una frattura completa dello scafoide (figura 27a): 
    • il frammento prossimale rimane solidale con il semilunare e tenderà a ruotare con esso in estensione, in quanto il semilunare possiede un momento estensorio dovuto sia alla propria morfologia (ridotto spessore dell’osso nella parte dorsale rispetto a quella volare) sia al fatto che il piramidale cui è tenacemente connesso tende anch’esso a ruotare in dorsiflessione impegnandosi nella superficie articolare elicoidale dell’uncinato; 
    • il frammento distale dello scafoide tende invece a ruotare in flessione per l’azione delle sollecitazioni assiali trasmesse dal trapezio che è posto in posizione volare rispetto all’asse del polso. 
  • Il risultato dell’interazione di queste forze consiste nella deformazione dello scafoide con angolazione dei frammenti a vertice dorsale (deformità che nella letteratura anglosassone viene chiamata humpback, cioè gobba), che nelle lesioni inveterate produce il progressivo riassorbimento della corticale volare dell’osso (figura 27b). 

Figura 27

Figura 27: Disegno che illustra il tipico spostamento dei frammenti di frattura dello scafoide e la conseguente deformità in DiSi (Dorsal Intercalated Segment Instability) (a). radiografia in proiezione laterale di pseudoartrosi di scafoide con deformità in DiSi (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • La sintomatologia di una frattura dello scafoide è nella maggior parte dei casi molto discreta e consiste in dolore al polso, che talora regredisce del tutto con l’applicazione di ghiaccio, e un breve periodo di riposo. Molte fratture dello scafoide sono misconosciute in quanto il paziente non ricorre alla visita di un medico. 
  • Qualora il paziente giunga all’osservazione, l’esame clinico rivela una modesta tumefazione associata a dolorabilità alla palpazione a livello della tabacchiera anatomica. In queste circostanze il sospetto di una frattura dello scafoide deve essere sempre avanzato e vanno eseguite le radiografie del polso in 4 proiezioni (dorso-volare, laterale vera, obliqua a 45° e dorso-volare con inclinazione ulnare del polso, la quale consente al raggio di incidere quasi perpendicolarmente all’asse maggiore dell’osso) (Figura 28).
    Nelle fratture composte le radiografie possono risultare negative. In caso di fondato sospetto clinico è necessario immobilizzare temporaneamente con una doccia gessata il polso e ripetere l’esame dopo 2-3 settimane, quando il riassorbimento intorno alla rima di frattura potrà renderla visibile consentendo la diagnosi. TC o RM possono dirimere il dubbio diagnostico. 

Figura 28

Figura 28: radiografia della mano che mostra la frattura dello scafoide tipo B2 (ì). 

Terapia 


  • Le fratture composte stabili possono essere trattate con un apparecchio gessato antibrachio-metacarpale con pollice incluso per un periodo minimo di 6 settimane. 
  • Le fratture scomposte devono essere ridotte con l’intervento chirurgico e fissate con una vite a compressione che garantisca una sintesi stabile dei frammenti, in modo da permettere l’inizio degli esercizi di recupero articolare dopo poche settimane dall’intervento, a guarigione dei tessuti molli avvenuta. In relazione al tipo di frattura, la vite può essere inserita per via dorsale o volare (Figura 29). 
  • Negli ultimi anni si è andato affermando il ricorso al trattamento chirurgico delle fratture instabili con minima scomposizione o potenzialmente instabili, soprattutto in individui che richiedono un recupero funzionale rapido, come gli sportivi e gli artigiani. L’osteosintesi permette di evitare la prolungata immobilizzazione necessaria alla consolidazione di una frattura dello scafoide (6-8 settimane per una frattura del terzo medio, 8-10 settimane per una frattura del polo prossimale), prevenendo la rigidità del polso e accelerando la ripresa dell’attività lavorativa e sportiva. 
  • Non vanno ignorati i possibili rischi del trattamento chirurgico (instabilità da sezione dei legamenti volari, sofferenza ischemica dello scafoide da devascolarizzazione). Per ridurre questi rischi, nelle fratture composte o minimamente scomposte, è possibile eseguire la sintesi percutanea della frattura sotto controllo ampliscopico, con un’incisione di pochi millimetri della cute. 

Figura 29

Figura 29: Trattamento chirurgico di una frattura dello scafoide con vite a compressione. osteosintesi eseguita per via dorsale (a). impianto della vite per via volare (b). 

Complicanze 


  • Le complicanze delle fratture dello scafoide consistono nella necrosi ischemica e nei disturbi della consolidazione (pseudoartrosi). Sono favorite da due condizioni anatomiche: la peculiare vascolarizzazione dell’osso e la tendenza all’instabilità di tali fratture. Esistono poi fattori legati al trattamento, ovvero la mancata diagnosi o un trattamento inadeguato, costituito spesso da un’immobilizzazione in apparecchio gessato protratta per un periodo insufficiente. 
  • La necrosi ischemica del frammento prossimale dello scafoide è variamente apprezzata nelle diverse casistiche e ciò dipende dai diversi criteri utilizzati per la diagnosi. Il metodo più accurato è oggi rappresentato dalla RM, che mostra una riduzione dell’intensità del segnale sia in T1 sia in T2 (Figura 30). L’evoluzione dell’ischemia è variabile. È inizialmente reversibile e se la frattura è stabile può avvenire la consolidazione seguita dalla riabitazione del frammento prossimale; se, viceversa, la frattura non consolida, la necrosi del polo prossimale evolve in maniera irreversibile verso la progressiva sostituzione fibrosa del tessuto osseo e la sua frammentazione. Queste considerazioni sottolineano la necessità di un’osteosintesi stabile nel trattamento delle fratture del terzo prossimale. 
  • La pseudoartrosi (PSA) è una complicanza osservata nel 10-15% delle fratture dello scafoide trattate con apparecchio gessato; la netta maggioranza è, peraltro, conseguenza di fratture misconosciute. 
  • È stata classificata da Herbert in base alla deformità dell’osso e al trofismo del frammento prossimale in 4 tipi (Figura 31):
    • PSA lineare stabile “serrata” senza deformità (D1); 
    • PSA con iniziale deformità (D2); 
    • PSA con deformità marcata e sclerosi dei frammenti (D3); 
    • PSA con necrosi del polo prossimale (D4). 
  • La tipologia della deformità riproduce quella delle fratture instabili con angolazione dei frammenti ad apice dorsale. Il frammento prossimale è ruotato in estensione con il semilunare, visibile in proiezione laterale con l’aspetto della DISI, così definita per l’orientamento in dorsiflessione del semilunare (segmento intercalato).
  • La sintomatologia è variabile e va sottolineato come molti pazienti con PSA dello scafoide non presentino sintomi fino al verificarsi di un nuovo trauma, il che suggerisce che una PSA serrata possa essere del tutto asintomatica. L’evoluzione a lungo termine è, comunque, verso un’artrosi del polso. 
  • Il trattamento della PSA è indicato in tutti i casi nelle forme sintomatiche e nei pazienti asintomatici di età inferiore a 45 anni al fine di prevenire l’evoluzione artrosica. Nei casi senza deformità esso mira a ottenere la consolidazione mediante osteosintesi con vite o fili e innesto di osso spongioso. In presenza di deformità questa deve venire corretta mediante un innesto cortico-spongioso prelevato dall’ala iliaca o dal radio e inserito sul lato volare dell’osso a colmare la perdita di sostanza; la sintesi si può praticare con vite o fili (Figura 32). 

Figura 30

Figura 30: Necrosi del frammento prossimale dello scafoide (ì) evidente alla RM. 

Figura 31

Figura 31: classificazione di Herbert delle pseudoartrosi dello scafoide.

Figura 32

Figura 32: correzione chirurgica della deformità dello scafoide mediante innesto corticospongioso. Allineamento normale del polso (a). Deformità hump­ back dello scafoide e DiSi del polso (b). ripristino dell’allineamento dei frammenti dello scafoide (c). Posizionamento dell’innesto (d). 

Vascolarizzazione dello scafoide 


  • La vascolarizzazione dello scafoide presenta un sistema arterioso dominante formato dai rami dell’arteria radiale che penetrano nell’osso in corrispondenza delle aree di inserzione della capsula, a livello del tubercolo e soprattutto lungo la cresta dorsale. Quasi tutti i fori nutritizi si trovano nella metà distale dell’osso e pertanto il polo prossimale presenta un’irrorazione retrograda di tipo terminale (figura 33). Ciò è dovuto al fatto che il polo prossimale è intrarticolare, rivestito in massima parte da cartilagine ialina, e riceve solo un ridotto apporto ematico attraverso i vasi che lo raggiungono lungo il legamento radio-scafo-lunato profondo. Questa disposizione dei vasi fa sì che una frattura dello scafoide possa provocare l’ischemia del polo prossimale, tanto più probabile quanto più prossimale è la frattura. la conseguenza di ciò è un ridotto potenziale riparativo delle fratture del terzo prossimale, con maggiore rischio di evoluzione verso una pseudoartrosi e l’osteonecrosi. 

Figura 33

Figura 33: Disegno che mostra la vascolarizzazione di tipo terminale del polo prossimale dello scafoide. 

Mano (ossa metacarpali e falangi) 


  • Le fratture delle ossa metacarpali e delle falangi presentano un’estrema varietà dal punto di vista anatomico e anche le indicazioni al trattamento variano molto in considerazione del diverso ruolo di ciascun segmento scheletrico nell’ambito della funzione della mano. Ciascun raggio della mano è costituito da una catena poliarticolare formata da un osso metacarpale e dalle falangi che formano lo scheletro del dito: tre a livello delle dita lunghe (prossimale o F1, intermedia o F2, distale o F3) e due (prossimale e distale) a livello del pollice. 
  • In questa struttura si possono riconoscere elementi fissi e mobili. Mentre le falangi rappresentano tutte elementi mobili, il metacarpo presenta due strutture fisse che sono il II e III osso metacarpale, i quali si articolano con le ossa della filiera carpale distale formando un pilastro rigido. Al contrario le ossa metacarpali esterne (I, IV e V) sono, seppure in misura molto diversa tra loro, elementi mobili che consentono la funzione della presa. 
  • Le teste metacarpali descrivono pertanto un arco trasversale che contribuisce al fenomeno della convergenza delle dita lunghe verso la base dell’eminenza tenar nel movimento di flessione. 

Archi della mano 


  • La mano rappresenta, dal punto di vista strutturale, un sistema interconnesso di segmenti ossei organizzati tra loro in una serie di archi integrati la cui concavità è rivolta verso il palmo. 
  • L’arco trasverso prossimale è costituito dalle ossa del carpo e presenta una forma fissa.
    l’arco trasverso distale è formato dalle teste metacarpali ed è mobile grazie al movimento del i metacarpale sul lato radiale e del IV e V metacarpale sul lato ulnare, tale movimento è controllato dalle connessioni dei metacarpali esterni al pilastro centrale rigido formato dai metacarpali fissi (II e III). 
  • Infine, gli archi longitudinali sono costituiti dai singoli raggi digitali formati da ciascun osso metacarpale con le rispettive falangi.
    La mobilità dell’arco trasverso distale consente al palmo di adattare la propria forma a oggetti di diverse dimensioni, mentre la grande mobilità degli archi longitudinali consente a ciascun raggio digitale di adattare la propria forma alle necessità della funzione di presa. 

Classificazione e fisiopatologia 


  • Le fratture delle ossa lunghe della mano possono essere distinte secondo un classico criterio anatomico nei tipi seguenti (Figura 34):
    • diafisarie: trasverse, oblique corte e lunghe, spiroidi; 
    • metafisarie: prossimali e distali, o fratture del collo; 
    • epifisarie: da forze di taglio o da avulsione da parte di tendini o legamenti; 
    • comminute: da schiacciamento a livello diafisario o epifisario.
  • La scomposizione avviene in maniera tipica per alcune di queste fratture, a opera delle forze muscolari che agiscono sui frammenti.
    Le fratture diafisarie e metafisarie delle ossa metacarpali sono sottoposte all’azione dei muscoli intrinseci e presentano sul piano sagittale una deformità angolare a vertice dorsale, più evidente nelle fratture trasverse e oblique corte (Figura 35a). Lo stesso tipo di frattura a carico di una falange prossimale produce invece una deformità angolare con vertice volare, per l’azione degli stessi muscoli intrinseci i cui tendini decorrono in posizione dorsale rispetto al focolaio della frattura (Figura 35b). Uno stesso tipo di frattura è in genere più instabile a livello di una falange che dell’osso metacarpale corrispondente; fanno eccezione le fratture trasverse delle ossa del pollice, più instabili a livello metacarpale che falangeo. 
  • Nelle fratture oblique lunghe e spiroidi la scomposizione è caratterizzata in prevalenza dall’accorciamento dell’osso.
    Le frattura articolare della base del I metacarpale (frattura frattura-lussazione di Bennett) è molto instabile per l’azione del potente muscolo abduttore lungo del pollice che, inserendosi sulla base, tende a lussare il frammento diafisario in direzione radiale (Figura 36). Lo stesso discorso vale per la frattura articolare della base del V metacarpale dove un’azione analoga è svolta dall’estensore ulnare del carpo che determina la scomposizione dorsale della diafisi del V metacarpale. 

Figura 34

Figura 34: esempi di fratture della mano: frattura spiroide diafisaria del IV osso metacarpale (a); frattura metafisaria del collo del V osso metacarpale (b); frattura epifisaria distale comminuta della testa del V osso metacarpale (c). 

Figura 35

Figura 35: Disegno che illustra il meccanismo di scomposizione delle fratture metafisarie e diafisarie a livello delle ossa metacarpali (a) e delle falangi prossimali (b). 

Figura 36

Figura 36: frattura di Bennett (a); schema che illustra la scomposizione dovuta alla trazione esercitata dall’abduttore lungo del pollice (AlP) sul frammento distale (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Il quadro clinico delle fratture della mano è caratterizzato dalla presenza di dolore e tumefazione locale, a cui si può associare una deformità più o meno evidente, in particolare a livello falangeo. 
  • Come in tutte le fratture, la diagnosi è essenzialmente radiografica e deve utilizzare proiezioni ortogonali rispetto al segmento esaminato; la mancata esecuzione di tali proiezioni può causare gravi errori diagnostici (Figura 37). A livello del metacarpo le ossa sono sovrapposte nella proiezione laterale, che pertanto è di scarsa utilità e può essere sostituita dalle due proiezioni oblique. 
  • Nelle fratture esposte, che a livello della mano sono frequenti, è importante l’esplorazione della ferita per identificare e trattare ogni lesione associata di tendini, nervi o arterie. 

Figura 37

Figura 37: Frattura misconosciuta della base di F2 del IV dito. radiografie eseguite al momento del trauma e refertate negative (a). Proiezioni mirate eseguite dopo 2 mesi per il persistere della sintomatologia: è evidente una frattura-lussazione con avanzati fenomeni riparativi (í) (b). 

Terapia 


  • Queste fratture possono avere conseguenze gravi dal punto di vista funzionale, sia in caso di viziosa consolidazione sia in caso di rigidità articolare, favorita dall’edema e dalle aderenze dei tendini al periostio a livello del focolaio di frattura. Pertanto, il trattamento è mirato non solo alla consolidazione in posizione anatomica, ma anche al recupero articolare più precoce possibile. 
  • Per quanto riguarda la riduzione, essa deve essere anatomica nelle fratture articolari per ridurre il rischio di evoluzione artrosica.
    Nelle fratture extrarticolari una deformità residua sul piano sagittale può essere ben tollerata sul piano funzionale in alcune sedi; è necessario considerare la possibile scomposizione angolare, longitudinale (Figura 38a) e rotatoria. 
    • Nel I osso metacarpale un’angolazione palmare fino a 20° è compensata dall’ampia mobilità a livello trapezio-metacarpale; anche nel IV e V metacarpale è tollerata un’angolazione rispettivamente di 20° e 30°. Al contrario, nei metacarpali fissi anche un’angolazione volare di pochi gradi può essere mal sopportata. Per quanto riguarda le falangi, il limite tollerato per l’angolazione sul piano sagittale è minimo in quanto può provocare uno squilibrio tendineo con ripercussioni sulla funzione della catena digitale. 
    • L’accorciamento a livello metacarpale è tollerabile dal punto di vista funzionale se contenuto entro 4-5 mm; ciò provoca peraltro un’alterazione dell’aspetto della mano per l’arretramento della testa metacarpale.
    • La deformità rotatoria di queste fratture deve essere sempre corretta. Infatti, essa altera l’asse di rotazione delle articolazioni a valle, quindi una rotazione di soli 5° di una frattura metacarpale determina un accavallamento delle dita in flessione pari a 1,5 cm a livello dell’apice delle dita. 
  • Va precisato che le considerazioni sui limiti di tollerabilità della scomposizione di queste fratture devono essere adattate al singolo paziente. Le richieste funzionali della mano sono estremamente diverse da caso a caso e un accorciamento di pochi millimetri può essere per esempio invalidante per un musicista o per uno sportivo professionista. Inoltre, le richieste dei pazienti tengono sempre più spesso in attenta considerazione il risultato estetico e ciò può influenzare la scelta del trattamento. La maggior parte di tali fratture può essere trattata con la terapia conservativa. 
  • L’immobilizzazione deve avvenire con il polso esteso di 30°, le articolazioni metacarpo-falangee flesse di 70° e le interfalangee estese, immobilizzando anche il raggio adiacente alla frattura. 
  • La mobilizzazione deve essere iniziata precocemente senza attendere l’evidenza radiografica della consolidazione, ma confidando nella stabilità che il callo fornisce già nel corso della terza settimana di trattamento. 
  • Le indicazioni chirurgiche includono le fratture articolari, le fratture nelle quali è impossibile ottenere una riduzione accettabile, le fratture instabili dopo riduzione incruenta, le fratture esposte, con lesioni associate dei tessuti molli o perdita di sostanza ossea, le fratture multiple e quelle in pazienti politraumatizzati. 
  • Le metodiche chirurgiche sono molteplici e presentano indicazioni diverse in funzione dell’estrema varietà anatomica di queste fratture. Per l’osteosintesi possono essere utilizzati fili di Kirschner, viti libere (Figura 38b), placche e fissatori esterni. 

Figura 38

Figura 38: Frattura diafisaria spiroide del IV osso metacarpale. radiografia preoperatoria che mostra l’accorciamento del IV raggio (a); controllo dopo riduzione e osteosintesi con viti: la lunghezza del segmento appare ripristinata (b). 

9 di 25 Domande

Scenario BNFD: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la B.
L’RX di gomito del caso clinico mostrato, evidenzia una frattura composta a carico del capitello radiale, con conservati rapporti articolari fra le strutture ossee.
Referto: "Si apprezza a carico del capitello radiale una frattura composta, con conservati rapporti articolari fra le strutture ossee. Non evidenza di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esami. Conservati i rapporti articolari in esame".

Clavicola 


  • Le fratture della clavicola sono tra le più frequenti in assoluto e si osservano in tutte le età, con un’incidenza particolarmente elevata nei bambini e nei giovani adulti. Inoltre, sono una delle più comuni lesioni rilevate alla nascita, per traumatismi legati al parto. 
  • La clavicola, struttura scheletrica di collegamento tra il cingolo scapolare e lo scheletro assiale, mostra una spiccata tendenza alla guarigione spontanea: si ritiene che tali capacità riparative siano correlate sia alle caratteristiche ontogenetiche della clavicola (formazione attraverso un processo di ossificazione membranosa) sia alle condizioni anatomiche locali (numerose inserzioni muscolari con ricca vascolarizzazione). 
  • Il meccanismo di lesione può essere diretto, soprattutto per le fratture delle estremità, ma è più frequentemente indiretto. La caduta sulla spalla determina una trasmissione mediale di forze che, producendo sollecitazioni tangenziali e angolari sulla curvatura a S della clavicola, ne provoca la frattura. 

Classificazione 


  • Il criterio classificativo si basa sulla sede del focolaio di frattura e distingue: 
    • fratture del terzo medio (circa l’80% dei casi); 
    • fratture del terzo laterale (circa il 15%); 
    • fratture del terzo mediale (meno del 5%). 
    • Le fratture del terzo laterale sono a loro volta differenziate in due tipi principali a seconda dell’entità della scomposizione, condizionata dall’inserzione (sul frammento mediale o laterale) e dall’integrità dei legamenti coraco-claveari. 

Quadro clinico 


  • La diagnosi clinica delle fratture scomposte della clavicola non pone particolari problemi in virtù della posizione superficiale dell’osso. Nelle più comuni fratture al terzo medio, il frammento mediale appare dislocato superiormente ed è palpabile agevolmente al di sotto della cute tesa, mentre il frammento laterale tende a spostarsi verso il basso e medialmente (per effetto del peso del braccio e della trazione da parte del grande pettorale). L’atteggiamento di difesa del paziente è caratterizzato dal sostegno dell’arto leso con la mano controlaterale e dall’inclinazione del capo verso la lesione, al fine di detendere lo sternocleidomastoideo. 
  • Tali segni sono spesso assenti nel bambino, nel quale le fratture sottoperiostee “a legno verde” mantengono una normale configurazione dell’osso. 
  • L’indagine anamnestica e la palpazione locale possono indirizzare la diagnosi, che dovrà essere confermata dall’esame radiografico. 

Diagnostica per immagini 


  • Una semplice proiezione antero-posteriore è di regola sufficiente per definire la rima di frattura (trasversa, pluriframmentaria ecc.) e la scomposizione dei frammenti sul piano frontale, ma molto spesso non permette di apprezzare lo spostamento dei frammenti sul piano orizzontale. Per questo motivo è consigliata l’esecuzione di radiogrammi con un’inclinazione del raggio di 45° in senso cranio-caudale e viceversa. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rare, ma potenzialmente molto gravi: 
    • lesioni pleuro-polmonari, con Pneumotorace o emotorace, in associazione a fratture costali; 
    • lesioni vascolari, in particolare a carico della vena succlavia; 
    • lesioni del plesso brachiale, quasi costantemente associate a lesione della vena succlavia.
  • Le complicanze tardive possono essere causa di insoddisfazione dei pazienti, sebbene le conseguenze funzionali siano trascurabili: 
    • pseudoartrosi, più spesso osservate nei fumatori; 
    • viziosa consolidazione, con presenza di un callo osseo esuberante che è responsabile di un inestetismo (Figura 01).

Terapia 


  • Nei neonati non è necessario alcun trattamento: la frattura guarisce in pochi giorni e si assiste al rimodellamento dell’osso in pochi mesi. Anche nei bambini non vi sono particolari problematiche terapeutiche grazie alla spiccata tendenza alla guarigione spontanea della clavicola: un periodo di riposo funzionale per 2-3 settimane con tutela in tasca reggibraccio è di regola sufficiente a garantire la guarigione. 
  • Negli adulti il più comune trattamento resta quello conservativo, con l’impiego di tutori per l’arto superiore o l’applicazione di bendaggi a 8 in trazione, nel tentativo di ripristinare l’allineamento dei frammenti e la lunghezza dell’osso. 
  • Il ricorso alla terapia chirurgica si rende necessario quando la scomposizione dei frammenti è grave (con scarse possibilità di consolidazione), in caso di esposizione della frattura e in presenza di complicanze. Una volta eseguita la riduzione a cielo aperto, l’osteosintesi può essere praticata: 
    • con infibulo metallico endomidollare 
    • con placca e viti (Figura 02)

Figura 01

Figura 01: Viziosa consolidazione di frattura della clavicola destra trattata in modo conservativo. Sono apprezzabili il callo osseo esuberante, la prominenza sottocutanea del frammento mediale e l’accorciamento dell’osso per accavallamento dei frammenti. 

Figura 02

Figura 02: Frattura scomposta pluriframmentaria della clavicola sinistra (a) e quadro radiografico dopo intervento di riduzione e osteosintesi con placca e viti (b). 

Scapola 


  • La particolare mobilità della scapola e la protezione offerta dalle masse muscolari che la circondano rendono ragione della bassa frequenza di fratture in questa sede scheletrica, fatta eccezione per quelle che interessano il margine glenoideo in occasione di lussazioni della spalla. L’elevata incidenza di lesioni associate (traumi vertebrali, Fratture costali e contusioni polmonari, lesioni del plesso brachiale ecc.) è correlata alla violenza dei traumatismi necessari per produrre fratture scapolari. 

Classificazione 


  • Le fratture della scapola sono suddivise in base a un criterio anatomico. 
    • Fratture della glena (articolari): porzioni più o meno ampie del margine glenoideo anteriore possono distaccarsi a seguito di lussazione traumatica della spalla, condizionando l’insorgenza di un quadro di sublussazione statica o di instabilità se non trattate chirurgicamente (Figura 03). Si possono anche osservare fratture articolari della glena in assenza di lussazione, con interessamento di porzioni più centrali della superficie articolare: in questo caso il ricorso alla terapia chirurgica è raro. 
    • Fratture del collo: le fratture extrarticolari, seppure scomposte, sono di solito trattate in modo conservativo. In caso di concomitante frattura della clavicola si può osservare una particolare instabilità del collo scapolare (floating shoulder) che rende necessaria la terapia chirurgica. 
    • Fratture del corpo: sono quelle con la maggiore incidenza di lesioni associate. Possono presentare un alto grado di scomposizione e comminuzione, ma solo la presenza di frammenti che interferiscono con il normale movimento scapolo-toracico può rappresentare un’indicazione per il trattamento chirurgico. 
    • Fratture delle apofisi (acromion e coracoide): sono rare e possono verificarsi in particolari condizioni. Per l’acromion, con le caratteristiche di fratture da stress, in associazione a rotture massive della cuffia dei rotatori di vecchia data per persistente contatto e attrito con la testa omerale risalita. Per la coracoide, come lesioni da strappamento per contrazioni violente del bicipite brachiale o per lussazioni acromio-claveari senza rottura dei legamenti coraco-claveari. 

Figura 03

Figura 03: frattura della porzione anteriore della glena (page258image61892560) con sublussazione anteriore della testa omerale. Proiezione antero-posteriore sul piano della scapola (a). Proiezione ascellare (b). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è aspecifico, con dolore e impotenza funzionale della spalla, che appare atteggiata in adduzione e rotazione interna per difesa antalgica. In caso di traumatismo violento, l’esame deve essere rivolto alla ricerca di eventuali lesioni associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico include diverse proiezioni (antero- posteriore, antero-posteriore sul piano della scapola, ascellare, laterale della scapola) per valutare le differenti porzioni scapolari. Il ricorso alla TC è quasi sempre necessario per meglio definire le fratture di glena e collo. 

Terapia 


  • Il trattamento è più spesso conservativo, con tutela dell’arto superiore in tasca reggibraccio. La riabilitazione deve essere intrapresa precocemente, a circa 2 settimane dal trauma e, una volta ottenuta l’attenuazione del dolore, con una graduale mobilizzazione della spalla al fine di prevenire l’insorgenza di rigidità articolare. Le fratture del margine glenoideo anteriore associate a lussazione della spalla richiedono invece l’osteosintesi del frammento distaccato con viti, per evitare la comparsa di gravi quadri di instabilità o sublussazione statica. 
  • Una complicanza tardiva delle fratture articolari della scapola è rappresentata dall’artrosi post-traumatica della spalla: questa tende a manifestarsi in tempi più lunghi rispetto a quanto avviene, per lesioni analoghe, nelle articolazioni sottoposte al carico (anca, ginocchio, caviglia). 

Omero prossimale 


  • Le fratture dell’estremo prossimale dell’omero includono le lesioni scheletriche localizzate al di sopra della zona di inserzione del muscolo grande pettorale. Come nelle altre ossa lunghe, la metaepifisi omerale è quasi del tutto costituita da tessuto osseo spongioso, capace di garantire una rapida consolidazione dei frammenti in caso di reciproco contatto. Questo aspetto le distingue in modo netto dalle lesioni localizzate al di sotto del collo chirurgico, nelle quali viene interrotto l’osso corticale diafisario. 
  • La maggiore incidenza di queste fratture si osserva in età avanzata, a seguito di traumi a bassa energia (meccanismo indiretto per cadute accidentali), poiché l’Osteoporosi ne rappresenta il principale fattore predisponente. Lesioni causate da traumatismi ad alta energia tendono ad assumere caratteristiche peculiari, quali una maggiore scomposizione, comminuzione e/o l’estensione in sede diafisaria. 

Classificazione 


  • Tra le classificazioni proposte, lo schema a 4 frammenti, ideato da Codman negli anni Trenta e perfezionato da Neer negli anni Settanta, è ancora oggi quello più diffusamente utilizzato. Esso si basa su due concetti fondamentali: 
    • il limite di scomposizione della frattura, consistente in una diastasi tra i frammenti superiore a 1 cm o in una loro angolazione superiore a 45°; 
    • la presenza di 4 frammenti principali: la testa omerale, le due tuberosità (trochite e trochine) e la diafisi a livello del collo chirurgico. 
  • In base a tali criteri, la maggior parte delle fratture dell’omero prossimale sono classificate come composte, mentre le lesioni scomposte assumono configurazioni diverse a seconda del numero e della localizzazione delle rime di frattura. Ai possibili quadri di fratture a 2, 3 e 4 frammenti (Figura 04), si aggiungono le fratturelussazioni e le fratture articolari da compressione o da separazione (split) della testa omerale. 
  • La lesione di più frequente osservazione è la frattura del collo chirurgico, seguita da quella del trochite (spesso associata a lussazione della spalla).
    La scomposizione dei frammenti è influenzata, oltre che dalle forze agenti al momento del trauma, anche dall’azione delle strutture miotendinee che si inseriscono a livello dell’omero prossimale. 

Figura 04

Figura 04: Quadro radiografico di fratture scomposte dell’omero prossimale (i numeri identificano i frammenti): frattura del collo chirurgico (a); frattura del trochite (b); frattura a 3 parti impattata in valgo (c); frattura a 3 parti con diastasi dei frammenti (d); frattura a 4 parti (e). 

Quadro clinico 


  • Dolore, tumefazione (evidente nei soggetti magri) e crepitazione ossea alla cauta mobilizzazione della spalla sono i segni da rilevare nel sospetto di frattura dell’omero prossimale; l’esame clinico deve includere un’attenta valutazione dello stato neurologico e vascolare. Nelle 24-48 ore successive al trauma si rende evidente un vasto ematoma sottocutaneo lungo l’arto superiore e talvolta anche in regione pettorale. 

Diagnostica per immagini 


  • Se il riconoscimento della lesione all’esame radiografico non pone particolari problemi, altrettanto non si può dire per il suo corretto inquadramento classificativo, aspetto fondamentale per un adeguato approccio terapeutico.
    È necessario sottolineare l’importanza di eseguire radiogrammi in proiezioni diverse, tenendo in considerazione che la spalla offre la possibilità di essere esaminata su tre piani ortogonali: antero-posteriore, ascellare e laterale (la cosiddetta trauma series). L’esecuzione di queste proiezioni richiede la mobilizzazione della spalla, che tuttavia non risulta problematica se eseguita con la dovuta cautela. Eventuali difficoltà nella conduzione dello studio radiografico possono essere ovviate con il ricorso alla TC, che consente una buona definizione dei rapporti tra i diversi frammenti omerali grazie alle ricostruzioni tridimensionali. 

Complicanze 


  • Le lesioni vascolo-nervose rappresentano le rare complicanze immediate. Le strutture maggiormente a rischio sono: 
    • l’arteria ascellare, in genere lesionata nel punto di emergenza della circonflessa anteriore; 
    • il nervo ascellare, soprattutto nel caso di fratture-lussazioni. 
  • Le complicanze tardive, ben più frequenti, includono: 
    • rigidità articolare, spesso conseguente a immobilizzazioni prolungate e/o a programmi riabilitativi inadeguati; 
    • viziosa consolidazione, con sovvertimento della normale Anatomia della spalla e compromissione funzionale più o meno dolorosa (Figura 05a); 
    • pseudoartrosi, infrequenti e localizzate al collo chirurgico; sono invalidanti per la perdita della mobilità attiva della spalla (Figura 05b);
    • necrosi asettica della testa omerale, pressoché inevitabile nelle fratture a 4 parti. 

Figura 05

Figura 05: Complicanze tardive delle fratture dell’omero prossimale. Viziosa consolidazione con varismo e rotazione posteriore della testa omerale (a). Pseudoartrosi del collo chirurgico (b). 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture composte, anche se pluriframmentarie, non pone particolari problemi in considerazione dei tempi rapidi di consolidazione. La terapia di queste lesioni consiste nell’immobilizzazione in tutore per 2-3 settimane, seguita da un precoce programma riabilitativo volto al recupero dell’articolarità della spalla. Nelle fratture scomposte, il ricorso al trattamento chirurgico si rende necessario quando la dislocazione dei frammenti è tale da fare presagire uno scarso risultato clinico-funzionale. Nelle fratture a 2 e 3 parti, la riduzione e l’osteosintesi possono essere praticate con tecniche diverse, talvolta di difficile esecuzione: 
    • riduzione a cielo chiuso e fissazione percutanea con fili di Kirschner o inchiodamento endomidollare con tecnica mininvasiva (Figura 06a): queste metodiche non comportano l’esposizione del focolaio di frattura e pertanto non interferiscono sul processo di guarigione biologica, favorendo una rapida consolidazione dei frammenti; 
    • riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca e viti: con questa tecnica, pur allungando il tempo di consolidazione della frattura, si mira a una migliore riduzione dei frammenti. Viene adottata in prevalenza nei soggetti giovani, in cui la buona qualitàdell’osso offre un solido ancoraggio ai mezzi di sintesi e una fissazione stabile. 
  • Le fratture a 4 parti, comportando un elevato rischio di necrosi della testa omerale, sono preferibilmente trattate con l’impianto di una protesi parziale di spalla (Figura 06b) o con una protesi inversa nei pazienti sopra i 75 anni. Un tentativo di riduzione e osteosintesi è giustificato nei pazienti al di sotto dei 50 anni. 

Figura 06

Figura 06: Esempi di trattamento chirurgico di fratture dell’omero prossimale. Frattura a 2 parti (collo chirurgico) trattata con chiodo endomidollare bloccato (a) e frattura a 4 parti trattata con l’impianto di una protesi parziale di spalla (b). 

Diafisi omerale 


  • Le fratture della diafisi omerale conseguono spesso a traumi ad alta energia (incidenti stradali, urti violenti ecc.) e la loro incidenza è più elevata negli individui adulti. Il meccanismo di lesione condiziona la configurazione della rima di frattura: 
    • trasversa, obliqua o comminuta nei traumi diretti; 
    • obliqua o spiroide nei traumi indiretti, rispettivamente per sollecitazioni in flessione e torsione. 

Classificazione 


  • Queste lesioni sono classificate in base ai criteri comuni a tutte le fratture diafisarie:
    • livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale); 
    • entità del danno scheletrico (completa o incompleta) ed eventuale scomposizione; 
    • configurazione della rima di frattura (trasversa, obliqua, comminuta ecc.); 
    • numero dei focolai (unifocale, bifocale); 
    • integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Se la frattura è scomposta, la diagnosi clinica è agevole: il braccio, tumefatto e dolente, è accorciato e/o deviato, con mobilità preternaturale e crepitazione alla mobilizzazione (da eseguire in maniera estremamente cauta!). L’esame radiografico, in due proiezioni ortogonali includendo anche la spalla e il gomito, consente di caratterizzare il tipo di frattura. 

Complicanze 


  • La più temibile complicanza delle fratture diafisarie dell’omero è la lesione del nervo radiale, che decorre addossato alla superficie posteriore dell’osso a livello della doccia di torsione. Questa complicanza si osserva nel 5-10% dei casi ed è più frequentemente associata a fratture spiroidi del terzo distale. Nella maggior parte dei pazienti il nervo è solo stirato o contuso (neuroaprassia o assonotmesi) dai frammenti di frattura, ma può anche trovarsi interposto tra questi ultimi o essere lacerato (neurotmesi); in alcuni casi la lesione si verifica più tardivamente per inglobamento o distensione da parte del callo osseo. La paralisi del radiale si manifesta con un deficit nell’estensione delle articolazioni metacarpo-falangee e del polso (“mano cadente”), e ipoestesia o anestesia sul dorso del lato radiale della mano e del I e II dito. Il recupero funzionale può richiedere mesi e deve essere monitorato con studi della conduzione nervosa ed elettromiografici. L’esplorazione chirurgica è giustificata in caso di deficit persistente a 4-6 mesi dal trauma. Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla lesione dell’arteria brachiale (immediata) e dalla pseudo- artrosi (tardiva).

Terapia 


  • Le fratture diafisarie dell’omero possono essere trattate sia con metodi conservativi sia chirurgici, con un ampio margine di discrezionalità individuale.
    La terapia ortopedica può essere praticata immobilizzando l’intero arto superiore con un semplice bendaggio alla Desault o con apparecchio gessato toraco-metacarpale (dopo eventuale riduzione mediante trazione transolecranica). Si può anche ricorrere all’impiego di un gesso funzionale pendente, senza immobilizzazione della spalla, in cui l’allineamento dei frammenti è ottenuto sfruttando il peso dell’arto e la contenzione è affidata alla compressione esercitata sui muscoli del braccio. Tale tecnica richiede tuttavia un elevato grado di collabora- zione da parte del paziente. 
  • L’osteosintesi può essere praticata con chiodo endomidollare (Figura 07), con placca e viti, o anche con l’impiego di un fissatore esterno. 

Figura 07

Figura 07: frattura trasversa scomposta del terzo medio diafisario dell’omero sinistro, trattata mediante osteosintesi endomidollare con chiodo bloccato. Scarsa evidenza della scomposizione in proiezione antero-posteriore obliqua (a). in proiezione laterale è evidente lo spostamento anteriore del frammento prossimale (b). Quadro radiografico dopo impianto del mezzo di osteosintesi (c). 

Gomito 


  • Le fratture del gomito includono le fratture dell’estremità distale dell’omero e quelle dell’estremità prossimale di ulna e radio. Sebbene le caratteristiche epidemiologiche e le problematiche cliniche di queste lesioni siano diverse, esse sono accomunate dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del gomito. Questa articolazione è particolarmente soggetta a fenomeni di rigidità e la necessità di una tempestiva riabilitazione costituisce un denominatore terapeutico comune per le lesioni traumatiche che la interessano. 

Omero distale 


  • Le fratture dell’omero distale includono: 
    • fratture sovracondiloidee; 
    • fratture transcondiloidee e intercondiloidee; 
    • fratture isolate dei condili (laterale e mediale); 
    • fratture delle superfici articolari (capitulum humeri e troclea); 
    • fratture degli epicondili. 

Anatomia ossea dell’omero distale 


  • Nell’Anatomia dell’omero distale si possono riconoscere due colonne – una laterale e una mediale che supportano i rispettivi condili: ciascuna colonna consta di una porzione articolare e una extrarticolare (epi­ condilo). La superficie articolare del condilo laterale è emisferica (capitulum humeri) e si articola con il capitello radiale.
    la superficie articolare del condilo mediale è la troclea omerale, a forma di puleggia con un solco centrale delimitato da due creste, che entra in rapporto con la grande incisura sigmoidea dell’ulna. I condili presentano un’angolazione anteriore di 30° e una laterale, in valgismo, di 6-8° rispetto all’asse diafisario dell’omero.
    In sede prossimale rispetto alla troclea si trovano: 
    • la fossetta coronoidea, anteriormente, destinata ad accogliere la coronoide in flessione; 
    • la fossetta olecranica, posteriormente, che riceve l’apice dell’olecrano in estensione.
    • l’osso interposto tra le due fossette è una lamina molto sottile e costituisce la parte centrale della cosiddetta “paletta omerale”. 

Fratture sovracondiloidee 


  • Sono per definizione fratture extrarticolari che si osservano in massima parte nei bambini tra i 5 e i 10 anni, per divenire rare dopo i 15. Si ritiene che fattori anatomici peculiari di questa fascia d’età, quali la lassità legamentosa (con possibilità di iperestensione del gomito) e la struttura ossea in rimodellamento, predispongano alla lesione. 
  • La classificazione segue un criterio patogenetico e distingue: 
    • fratture da estensione (> 95% dei casi): il meccanismo traumatico è indiretto, per caduta sulla mano a gomito esteso. Il frammento distale si disloca posteriormente e viene trazionato verso l’alto dalla con- trazione del tricipite (Figura 08a); 
    • fratture da flessione (rare): il meccanismo traumatico è diretto, per urto violento posteriore a gomito flesso, e produce una dislocazione anteriore del frammento distale (Figura 08b). 
  • In base all’entità dello spostamento tra i frammenti, le fratture da estensione sono ulteriormente distinte in tre tipi: 
    • tipo I: composte; 
    • tipo II: scomposte con contatto corticale; 
    • tipo III: scomposte senza contatto; in queste fratture lo spostamento dei frammenti è variabile con possibili associazioni tra traslazioni (mediale o laterale), angolazioni (varo o valgo), rotazioni e accorciamenti (Figura 09). 
  • Il quadro clinico varia a seconda della gravità della frattura e si caratterizza per l’atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione, l’impotenza funzionale in flesso-estensione e la deformità in caso di scomposizione. La distinzione rispetto a una lussazione di gomito può essere possibile soltanto prima della comparsa della tumefazione locale, quando i reperi ossei sono ancora apprezzabili. L’esame radiografico dirime il dubbio diagnostico e permette di caratterizzare la lesione. Le complicanze vascolo-nervose non sono rare e la loro prevenzione è in larga parte influenzata dal trattamento tempestivo delle fratture scomposte. Le strutture più frequentemente interessate sono: 
    • il nervo radiale, con la dislocazione antero-laterale del frammento prossimale; 
    • l’arteria omerale e il nervo mediano, in caso di scomposizione antero-mediale; 
    • il nervo ulnare nelle rare fratture da flessione. 
  • La sindrome ischemica di Volkmann è da considerare la complicanza più temibile delle fratture sovracondiloidee dell’omero. 
  • Altre possibili complicanze sono correlate a residue alterazioni della normale configurazione dell’omero distale e includono la limitazione del movimento (talvolta per ossificazioni eterotopiche) e le deviazioni angolari, soprattutto il gomito varo, che tuttavia rappresentano più un problema estetico che funzionale. La terapia può essere sia conservativa (riduzione e contenzione in apparecchio gessato brachio-metacarpale a gomito flesso e pronato) sia chirurgica (per lo più fissazione percutanea con fili di Kirschner), quest’ultima necessaria nelle fratture scomposte e instabili. 

Figura 08

Figura 08: i due tipi di frattura sovracondiloidea: da estensione, con spostamento posteriore del frammento distale (a); da flessione, più rara, con dislocazione dei frammenti in direzione opposta (b). 

Figura 09

Figura 09: frattura sovracondiloidea scomposta dell’omero destro, senza contatto corticale tra i frammenti (tipo iii). radiografie in proiezione antero- posteriore (a) e laterale (b). 

fratture transcondiloidee e intercondiloidee 


  • Sono fratture articolari che interessano in modo prevalente i soggetti anziani.
    Le rare fratture transcondiloidee tendono a essere accomunate a quelle sovracondiloidee, da cui si differenziano per la sede intracapsulare della rima di frattura: questa decorre lungo le superfici articolari dei condili, interessando anche le fossette coronoidea e olecranica. Nelle fratture intercondiloidee, più frequenti, si osserva la separazione dei condili l’uno dall’altro e dalla diafisi, con configurazioni a T o Y della rima di frattura (Figura 10). Per un corretto inquadramento della lesione, allo studio radiografico standard va associata l’esecuzione di una TC del gomito. Il trattamento è per lo più chirurgico, con interventi di osteosintesi, di estrema difficoltà nelle lesioni più complesse, o con la sostituzione protesica del gomito. 

Figura 10

Figura 10: frattura intercondiloidea dell’omero sinistro con configurazione a T delle rime di frattura: proiezione antero-posteriore (a); proiezione laterale (b).

Fratture dei condili 


  • Tra queste lesioni merita di essere ricordata la frattura del condilo laterale che si osserva nei bambini. Si tratta di un distacco epifisario in cui la rima di frattura, a decorso obliquo in senso latero-mediale, può interessare il nucleo di ossificazione del condilo laterale o estendersi più medialmente verso la troclea femorale. La classificazione in due tipi secondo Milch si basa appunto su questo criterio (Figura 11). Il meccanismo di lesione più comune è rappresentato dalla sollecitazione forzata in varo del gomito. 
  • La diagnosi radiografica può non essere agevole, soprattutto nei bambini più piccoli dove il condilo è poco ossificato, e un trattamento inadeguato si traduce in un’importante compromissione funzionale del gomito. 

Figura 11

Figura 11: classificazione di Milch delle fratture del condilo omerale laterale e radiografia (gomito destro) di frattura di tipo ii in un bambino di 5 anni. la presenza di ampie aree scheletriche non ancora ossificate può rendere difficile il riconoscimento e la definizione delle fratture nel bambino piccolo. 

Fratture delle superfici articolari 


  • Sono fratture rare, la più comune delle quali è quella del capitulum humeri. Il frammento osteo-cartilagineo è distaccato da una forza tangenziale trasmessa dal capitello radiale, per esempio a seguito di caduta sul gomito flesso (Figura 12). Talvolta la grandezza del frammento è sottovalutata all’esame radiografico, perché costituito in larga parte da cartilagine. L’esecuzione di una TC o di una RM del gomito permette di chiarire l’effettiva entità del danno anatomico. Come tutte le fratture articolari, il rischio di esiti funzionali sfavorevoli è elevato. 

Figura 12

Figura 12: frattura pluriframmentaria scomposta del capitulum humeri (gomito sinistro): è evidente la rotazione verso l’esterno e verso l’alto della superficie articolare. 

Fratture degli epicondili 


  • La frattura dell’epitroclea (epicondilo mediale) è un evento relativamente frequente fino alla fusione del suo centro di ossificazione con la diafisi omerale, fenomeno che si verifica a 20 anni circa. Il picco di incidenza si osserva intorno ai 12 anni e, come tutte le lesioni traumatiche del gomito, il sesso maschile è quello più colpito. Il meccanismo traumatico è indiretto, per trazione esercitata dalle strutture muscolari (flessori e pronatore rotondo) e legamentose (legamento collaterale ulnare) che lì s’inseriscono: tale patogenesi è confermata dalla frequente associazione con la lussazione del gomito. Il frammento epitrocleare può dislocarsi all’interno dell’articolazione e causare un blocco articolare, comportando il ricorso al trattamento chirurgico. La frattura può anche essere complicata da una sofferenza del nervo ulnare, che decorre nella doccia epitrocleo-olecranica. 

Ulna prossimale 


  • A carico dell’estremità prossimale dell’ulna si possono osservare le fratture dell’olecrano e quelle della coronoide. 

Fratture dell’olecrano 


  • Sono fratture articolari frequenti in età adulta e avanzata, nella cui patogenesi si riconoscono tre differenti meccanismi traumatici: 
    • diretto, per urto violento, con produzione di una frattura comminuta; 
    • indiretto, per caduta sulla mano a gomito flesso con contrazione simultanea del tricipite: in questo caso la rima di frattura è trasversa oppure obliqua; 
    • combinato, diretto-indiretto. 
  • Traumi di estrema violenza possono causare una dislocazione anteriore del frammento ulnare distale (con o senza frattura della coronoide) e del capitello radiale, configurando il quadro di frattura-lussazione (Figura 13). La frattura provoca il distacco di un frammento più o meno grande dell’olecrano (fratture dell’apice, della base) con gradi diversi di scomposizione per effetto della trazione esercitata dal tricipite. 
  • Clinicamente si può apprezzare la soluzione di continuità dell’olecrano, in caso di diastasi tra i frammenti, e la tumefazione causata dall’emorragia extra- e intrarticolare (emartro). 
  • L’esame radiografico deve consentire, oltre a una chiara definizione della frattura olecranica in proiezione laterale vera, uno studio adeguato degli altri capi articolari. La terapia è sempre chirurgica, con riduzione a cielo aperto e fissazione con mezzi di sintesi diversi (fili di Kirschner e cerchiaggio metallico, viti, placca e viti). Possibili complicanze a distanza sono rappresentate dalla rigidità post-traumatica, dall’artrosi e dalla pseudoartrosi. 

Figura 13

Figura 13: Frattura-lussazione anteriore del gomito conseguente a trauma ad alta energia. la radiografia in proiezione laterale permette di apprezzare la comminuzione della frattura ulnare prossimale, interessante sia l’olecrano (é) sia la coronoide (î), e la dislocazione anteriore del capitello radiale (>). 

Fratture della coronoide 


  • Si osservano quasi esclusivamente in associazione alla lussazione posteriore del gomito. La frattura isolata, per trazione da parte del muscolo brachiale, è rara. Il frammento, se scomposto e relativamente grande, può interferire con la normale mobilità del gomito, ma soprattutto può essere responsabile dell’insorgenza di un quadro di instabilità posteriore. In questa eventualità è necessario ricorrere al trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi, un intervento non agevole in relazione alla sede della frattura. 

Radio prossimale (Capitello radiale) 


  • Le fratture del capitello radiale, di comune osservazione negli adulti di entrambi i sessi, sono causate da una forza in compressione, trasmessa longitudinalmente dalla mano al gomito in occasione di cadute o altri impatti violenti. Tale meccanismo indiretto produce anche una sollecitazione in valgo, che può lesionare le strutture legamentose mediali del gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Mason, in cui si distinguono i seguenti tipi di lesioni (Figura 14):
    • tipo I: fissurazione o frattura marginale composta; 
    • tipo II: frattura marginale scomposta;
    • tipo III: frattura comminuta dell’intera epifisi. 
  • A questi si aggiunge un tipo IV, in cui si associa la lussazione di gomito. Anche la membrana interossea dell’avambraccio e l’articolazione radio-ulnare distale possono essere lesionate in concomitanza di fratture del capitello radiale: questo quadro configura la lesione di Essex-Lopresti. All’esame clinico il dolore da frattura del capitello radiale è rilevato in sede laterale e la prono-supina- zione dell’avambraccio può risultare più compromessa rispetto alla flesso-estensione del gomito. Nella lesione di Essex-Lopresti la palpazione dell’articolazione radio-ulnare distale evoca vivo dolore. 
  • La terapia è influenzata dalla gravità del quadro anatomo-patologico: immobilizzazione in gesso per pochi giorni nelle fratture composte, riduzione e osteosintesi in quelle marginali scomposte, resezione o sostituzione protesica del capitello radiale nelle lesioni comminute. La resezione non deve essere praticata nella lesione di Essex- Lopresti al fine di evitare la migrazione prossimale del radio e la comparsa di dolore e impotenza funzionale del polso per effetto di un impingement ulno-carpale. Nel bambino le fratture dell’estremità prossimale del radio assumono caratteristiche diverse: si localizzano a livello del collo come distacchi epifisari, interessando solo raramente la superficie articolare. 

Figura 14

Figura 14: la classificazione di Mason per le fratture del capitello radiale: Tipo I: fissurazione (tratteggiata) (a). Tipo II: marginale scomposta (b). Tipo III: comminuta (c). 

Avambraccio 


  • Le fratture diafisarie di una o di entrambe le ossa dell’avambraccio colpiscono soprattutto due gruppi di individui: gli uomini di età compresa tra 15 e 45 anni e le donne di età superiore ai 60 anni, seppure con incidenza 5 volte inferiore nel secondo caso. 
  • Queste fratture possono compromettere la funzione dell’arto superiore con perdita della capacità di posizionare la mano nello spazio, a causa dell’alterazione dei movimenti di prono-supinazione. La rotazione dell’avambraccio richiede l’integrità di numerose strutture anatomiche, sia ossee sia articolari, legamentose e muscolari. Per tale motivo la prognosi finale delle fratture è condizionata dallo stato dei tessuti molli contigui più nell’avambraccio che in qualunque altro segmento scheletrico. A ciò va aggiunto che la complessità dell’Anatomia dell’avambraccio determina specifiche problematiche terapeutiche, che non hanno riscontro in nessun’altra frattura diafisaria. 

Anatomia dell’avambraccio 


  • Lo scheletro dell’avambraccio è costituito da due ossa lunghe, il radio in sede laterale e l’ulna in sede mediale; il rapporto tra le due ossa varia in funzione dello stato di rotazione. In posizione di supinazione, con il palmo della mano rivolto verso l’alto, le due ossa sono parallele e delimitano uno spazio interosseo (Figura 15a). Nella pronazione il palmo della mano guarda verso il basso in quanto il radio incrocia sul davanti l’ulna fino a entrare in contatto con essa, obliterando lo spazio interosseo (Figura 15b).
  • Una condizione anatomica essenziale per consentire l’avvolgimento del radio attorno all’ulna nella pronazione è rappresentata dalla curvatura della diafisi radiale sia sul piano frontale, a concavità mediale, sia sul piano sagittale, a concavità anteriore. 
  • I movimenti di prono-supinazione sono resi possibili da due articolazioni:
    • la radio-ulnare prossimale, che fa parte del gomito ed è formata dal capitello radiale e dall’incisura sigmoidea dell’ulna. È un’articolazione trocoide in quanto costituita da due superfici cilindriche incastrate tra loro. Possiede un unico grado di libertà, ovvero la rotazione attorno all’asse dei due cilindri, che si realizza con la rotazione del radio attorno all’asse del capitello; 
    • la radio-ulnare distale, che fa parte del polso ed è formata dalla testa dell’ulna e dall’incisura sigmoidea del radio. È anch’essa un’articolazione trocoide che permette la rotazione del radio attorno all’asse della testa ulnare. 
  • La stabilità di questo vero e proprio quadrato osteo-legamentoso, formato dal radio e dall’ulna, è assicurata, oltre che dai legamenti intrinseci delle due articolazioni radio-ulnari, dalla membrana interossea. Quest’ultima è formata da fibre disposte su due piani incrociati: un piano anteriore principale obliquo in basso e all’interno, e un piano posteriore accessorio, obliquo in alto e all’interno. La porzione intermedia del piano anteriore, della larghezza di circa 3,5 cm, è la più spessa e forma un vero e proprio legamento interosseo, fondamentale per la stabilità longitudinale delle due ossa dell’avambraccio. Ciò vale sia in condizioni fisiologiche sia, soprattutto, in condizioni patologiche, come dopo la resezione del capitello radiale, quando essa si oppone alla risalita della diafisi del radio. 

Figura 15

Figura 15: Avambraccio destro in supinazione (a) e in pronazione (b).

Biomeccanica della prono-supinazione 


  • Per spiegare la biomeccanica della prono-supinazione bisogna considerare la forma del radio. Quest’osso presenta 3 segmenti, che nel loro insieme ricordano la forma di una manovella: 
    • superiore: è formato dal collo ed è obliquo in direzione distale e mediale; 
    • intermedio: corrisponde alla parte media della diafisi ed è obliquo in direzione distale e laterale; 
    • inferiore: è formato dalla parte distale della diafisi ed è obliquo in direzione distale e mediale. 
  • I segmenti superiore e intermedio formano un angolo ottuso aperto all’esterno il cui vertice è formato dalla tuberosità su cui si inserisce il tendine del bicipite brachiale: nel loro insieme formano la curva supinatoria del radio. I segmenti intermedio e distale formano un angolo ottuso aperto all’interno il cui vertice corrisponde all’inserzione del pronatore rotondo: nel loro insieme formano la curva pronatoria del radio. L’asse di rotazione dell’avambraccio passa per le articolazioni radio-ulnari prossimale e distale e ciò fa sì che gli apici delle due curve del radio si trovino in posizione eccentrica rispetto all’asse stesso. Ci sono due modi per muovere questa manovella: svolgere un tirante avvolto su uno dei segmenti o esercitare una trazione alla sommità di una delle due curve. Entrambe queste modalità entrano in gioco nella rotazione dell’avambraccio. 
  • La supinazione è prodotta da due muscoli: 
    • il supinatore, che è avvolto intorno al collo del radio e agisce per “svolgimento”; 
    • il bicipite brachiale, che è inserito sulla tuberosità alla sommità della curva supinatoria e agisce per “trazione”. 
  • La pronazione è anch’essa prodotta da due muscoli:
    • il pronatore quadrato, che è avvolto intorno all’estremità distale dell’ulna e agisce per “svolgimento”;
    • il pronatore rotondo, che è inserito sulla diafisi del radio alla sommità della curva pronatoria e agisce per “trazione” 

Meccanismo di lesione e fisiopatologia 


  • Il meccanismo di lesione può essere diretto indiretto. Un trauma diretto si realizza quando un corpo contundente colpisce l’avambraccio agendo perpendicolarmente al suo asse longitudinale e causando in genere una lesione limitata all’osso. Se invece il trauma è determinato da una violenta sollecitazione assiale come accade nel caso di caduta sul polso, si possono associare lesioni delle articolazioni radio-ulnari e della membrana interossea. La scomposizione rotatoria dei frammenti del radio varia in base alla sede della frattura e dipende dall’azione dei muscoli dell’avambraccio. 
    • Le fratture del radio al terzo superiore della diafisi determinano la massima scomposizione in quanto sul frammento prossimale vengono ad agire i due muscoli supinatori, e sul frammento distale i due muscoli pronatori. Pertanto, il frammento prossimale sarà in massima supinazione e il frammento distale in massima pronazione (Figura 16a). 
    • Nelle fratture che interessano la diafisi del radio al terzo medio, distalmente all’inserzione del pronatore rotondo, la supinazione del frammento prossimale sarà limitata dall’azione del pronatore rotondo, mentre la pronazione del frammento distale sarà parziale in quanto dovuta all’azione del solo pronatore quadrato (Figura 16b). Nel complesso la deformità rotatoria del radio sarà all’incirca dimezzata in confronto al caso precedente. 

Figura 16

Figura 16: meccanismi di scomposizione del radio nelle fratture di avambraccio (si veda la spiegazione nel testo). Frattura del terzo prossimale (a). Frattura del terzo medio (b). BB = bicipite brachiale; S = supinatore; Pr = pronatore rotondo; PQ = pronatore quadrato. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture diafisarie dell’avambraccio è quella proposta dall’AO (Arbei- tsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), che individua tre grandi categorie (Figura 17). 
  • Le fratture del tipo A presentano rime di frattura semplici e dal decorso variabile (trasversa, obliqua, spiroide) e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura semplice isolata dell’ulna; 
    • A2: frattura semplice isolata del radio; 
    • A3: frattura semplice biossea. 
  • Le fratture del tipo B sono pluriframmentarie per la presenza di un terzo frammento “a cuneo” e comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura pluriframmentaria isolata dell’ulna; 
    • B2: frattura pluriframmentaria isolata del radio; 
    • B3: frattura biossea con terzo frammento sul radio e/o sull’ulna. 
  • Le fratture del tipo C sono considerate complesse in quanto bifocali o comminute e comprendono i gruppi: 
    • C1: fratture complesse dell’ulna (indipendentemente dall’integrità o meno del radio); 
    • C2: fratture complesse del radio (indipendentemente dall’integrità o meno dell’ulna); 
    • C3: fratture complesse del radio e dell’ulna. 
  • Vi sono inoltre due fratture dell’avambraccio di particolare importanza clinica in quanto coinvolgono rispettivamente le articolazioni del polso e del gomito: 
    • la lesione di Galeazzi è caratterizzata dall’associazione di una frattura isolata del radio al terzo distale con la lussazione della testa dell’ulna al polso;
    • la lesione di Monteggia consiste nell’associazione di una frattura diafisaria dell’ulna con la lussazione del capitello radiale al gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Bado che riconosce 4 tipi in base alla lesione del radio (Figura 18): 
      • tipo 1: lussazione anteriore del capitello radiale; 
      • tipo 2: lussazione posteriore del capitello radiale; 
      • tipo 3: lussazione antero-laterale del capitello radiale; 
      • tipo 4: lussazione del capitello radiale associata a frattura della diafisi. 

Figura 17

Figura 17: la Classificazione delle fratture dell’avambraccio redatta dall’AO (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 18

Figura 18: la classificazione di Bado della lesione di monteggia (si veda la descrizione nel testo). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Dal punto di vista clinico le fratture biossee dell’avambraccio associano un’evidente deformità dell’arto al dolore e all’impotenza funzionale che si osservano anche nelle fratture isolate di un osso. 
  • Lo studio radiografico deve essere eseguito secondo le due proiezioni ortogonali e deve includere imperativamente sia il gomito sia il polso per escludere una lesione associata a carico delle articolazioni radio-ulnari. In particolare, va ricordata la frequenza con cui sono misconosciute le lussazioni del capitello radiale nelle lesioni di Monteggia. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze immediate va ricordata l’esposizione che può fare seguito ai traumi ad alta energia, nei quali si possono associare lesioni nervose e vascolari. In questi casi esiste un aumento del rischio di infezione e i tempi di consolidazione sono aumentati per via dello scollamento dei tessuti molli con devascolarizzazione dei frammenti della frattura. 
  • Un’importante complicanza precoce è rappresentata dalla sindrome di Volkmann, che consegue soprattutto a fratture biossee, a gravi schiacciamenti, a traumi da arma da fuoco o ad alta energia. Le paralisi secondarie interessano soprattutto il nervo interosseo posteriore e possono essere dovute alla compressione da edema o ematoma al passaggio attraverso il muscolo supinatore. Le lesioni iatrogene sono dovute più spesso a una divaricazione energica durante interventi di osteosintesi delle fratture del terzo prossimale del radio, ma sono riportati casi di sezione del nervo o di schiacciamento da parte di una placca posizionata sopra il suo decorso. In caso di neuroaprassia la funzione viene recuperata nell’arco di qualche settimana; l’assenza di recupero dopo 3 mesi impone l’esplorazione chirurgica. 
  • Tra le complicanze tardive sono da ricordare i ritardi di consolidazione e le pseudoartrosi. Tali evenienze sono più frequenti nelle fratture pluriframmentarie o complesse, soprattutto in caso di esposizione, e in caso di osteosintesi inadeguata. I disturbi di consolidazione interessano, inoltre, in modo particolare le fratture del terzo medio dell’ulna, scarsamente vascolarizzato. 
  • Le viziose consolidazioni si manifestano con una deformità angolare o rotatoria delle ossa dell’avambraccio. Le forme più gravi possono comportare una limitazione importante del movimento di prono-supinazione. 
  • Fra le complicanze più rare vanno citate le sinostosi radio-ulnari che consistono nella formazione di un ponte osseo a livello della membrana interossea che blocca ogni movimento di rotazione. 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture diafisarie dell’avambraccio deve mirare alla riduzione anatomica, con particolare attenzione al ripristino della curvatura fisiologica del radio. Questa è la premessa per il recupero di un’ampiezza adeguata del movimento di prono-supinazione dell’avambraccio. In considerazione del fatto che tutte queste fratture sono instabili, a eccezione di alcune fratture semplici isolate dell’ulna, il trattamento ortopedico incruento trova rare indicazioni. Esso è causa di pseudoartrosi o viziosa consolidazione in una percentuale di casi vicina al 30%. Inoltre, l’immobilizzazione per almeno 3 mesi, necessaria alla consolidazione, comporta un rischio elevato di rigidità secondarie. 
  • Il trattamento d’elezione consiste nella riduzione cruenta e osteosintesi mediante placche a compressione dinamica con viti bicorticali (Figura 19). Queste devono essere almeno 3 da una parte e 3 dall’altra del focolaio di frattura. Nelle fratture complesse con dubbia vitalità dei frammenti può essere indicata l’esecuzione immediata di un innesto osseo autologo. L’inchiodamento endomidollare può essere praticato in casi particolari, come alcune fratture bifocali, patologiche o le fratture associate a ustioni o lesioni massive dei tessuti molli dell’avambraccio. 

Figura 19

Figura 19: Frattura biossea scomposta dell’avambraccio destro. radiografie preoperatorie (a). Controllo radiografico dopo riduzione e osteosintesi con placche e viti (b). 

Polso 


  • Con il termine di fratture di polso si definiscono le fratture della porzione distale delle due ossa dell’avambraccio. Consistono essenzialmente nelle fratture dell’estremità distale del radio (EDR), essendo le fratture dell’ulna meno frequenti e di minor rilievo clinico. Le fratture dell’EDR sono molto frequenti e rappresentano fino a 1/6 circa del totale delle fratture. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile fino a 30 anni, equivalente nei due sessi fra 30 e 50 anni, mentre dopo i 50 anni si osserva un netto incremento nel sesso femminile, affetto fino a 7 volte di più secondo alcune casistiche. Tali fratture derivano in prevalenza da traumi a bassa energia come le cadute al suolo sull’arto superiore, ma nei giovani sono spesso conseguenza di incidenti stradali o traumi da precipitazione. 

Classificazione 


  • Le fratture dell’EDR sono state classificate con eponimi di ampia diffusione e longevità, come le fratture di Pouteau-Colles, per quanto riguarda quelle con scomposizione dorsale del frammento distale, e di Smith- Goyrand per le fratture con scomposizione volare. Questi eponimi hanno grande importanza perché attestano la rilevanza storica degli autori che le hanno descritte e ricordano che l’avanzamento della scienza è dovuto al contributo di molte culture. Esse non consentono tuttavia di interpretare compiutamente il meccanismo della lesione con tutte le sue possibili conseguenze, né forniscono elementi precisi per orientare il trattamento e formulare la prognosi. 
  • Tra le classificazioni moderne, la più completa è certamente quella dell’AO, che si basa sulle caratteristiche radiografiche della frattura e definisce tre grandi categorie: fratture extrarticolari (tipo A), fratture articolari parziali (tipo B) e fratture articolari complete (tipo C). Ciascun tipo si divide in tre gruppi (Figura 20).
  • Le fratture del tipo A non coinvolgono la superficie articolare della radio-carpica né della radio-ulnare distale, e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura extrarticolare dell’ulna con radio integro; 
    • A2: frattura extrarticolare semplice del radio; 
    • A3: frattura extrarticolare pluriframmentaria del radio. 
  • Le fratture del tipo B interessano una parte soltanto della superficie articolare, mentre la porzione restante rimane continua con la diafisi. Comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura sagittale del radio (stiloide); 
    • B2: frattura del margine dorsale del radio (Barton); 
    • B3: frattura del margine volare del radio (Barton inversa). 
  • Nelle fratture del tipo C la superficie articolare è interrotta e completamente separata dalla diafisi. Comprendono i gruppi:
    • C1: fratture del radio articolari semplici e metafisarie semplici; 
    • C2: fratture del radio articolari semplici e metafisarie complesse; 
    • C3: fratture del radio articolari pluriframmentarie. 
  • Fernandez ha elaborato una classificazione basata sul meccanismo di lesione più che sulle caratteristiche radiografiche della frattura, ritenendo che la forza e la direzione dell’agente traumatico siano in relazione con le lesioni associate come le lesioni dei legamenti del polso e le sublussazioni o lussazioni delle ossa carpali. La comprensione del meccanismo delle fratture dell’EDR riveste pertanto grande importanza per un corretto approccio terapeutico globale. 
  • La classificazione di Fernandez riconosce cinque gruppi principali (Figura 21): 
    • tipo I: fratture da flessione; 
    • tipo II: fratture da taglio della superficie articolare; 
    • tipo III: fratture da compressione della superficie articolare; 
    • tipo IV: fratture da avulsione; 
    • tipo V: fratture combinate. 
  • Le fratture da flessione si verificano quando una caduta sul palmo della mano trasmette a livello di una delle corticali della metafisi del radio una violenta tensione che ne provoca il cedimento, mentre sul lato opposto si realizza una compressione in grado di produrre, oltre all’interruzione della corticale, una comminuzione di grado variabile. Se la caduta avviene ad avambraccio pronato, la compressione agisce sulla corticale dorsale e si realizza una frattura di Colles; se la caduta avviene all’indietro con avambraccio supinato e gomito esteso, la compressione interessa la corticale volare e si realizza una frattura di Goyrand
  • Le fratture da taglio si realizzano in genere in pazienti giovani quando un meccanismo simile a quello descritto per la frattura di Goyrand determina il distacco del margine anteriore della superficie articolare del radio provocando una frattura di Barton inversa.
  • Le fratture da compressione conseguono in genere a traumi ad alta energia, che trasmettono violente sollecitazioni assiali sulla superficie articolare del radio, provocando fratture articolari complete con grado di comminuzione proporzionale alla forza applicata. 
  • Le fratture da avulsione derivano dalla trazione esercitata dai legamenti a livello delle inserzioni al radio e possono associarsi a lussazioni perilunari del carpo o radio-carpiche. Esse consistono in fratture articolari parziali (Barton, stiloide). 

Figura 20

Figura 20: Classificazione delle fratture del polso redatta dall’Ao (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 21

Figura 21: Classificazione di Fernandez. Frattura da flessione (a). Frattura da taglio (b). Frattura da compressione (c). Frattura da avulsione (d). Frattura combinata (e). 

Quadro clinico 


  • Le fratture di Colles si manifestano con un’alterazione del profilo del polso che presenta sul piano sagittale una deformità “a dorso di forchetta” e sul piano frontale una deformità “a baionetta”, dovute allo spostamento in direzione rispettivamente dorsale e radiale del frammento dell’epifisi. 
  • Le fratture di Goyrand presentano sul piano sagittale una deformità opposta, dovuta allo spostamento volare del frammento distale che appare anche pronato rispetto alla diafisi. 
  • L’esame della motricità e della sensibilità della mano è importante per escludere lesioni associate a carico dei tendini e del nervo mediano, che può risultare compresso dall’ematoma o dai frammenti della frattura. 

Diagnostica per immagini 


  • Lo studio radiografico richiede l’esecuzione di proiezioni standard nelle pose dorso-volare e laterale. Nei casi con importante scomposizione solo la ripetizione dell’esame dopo la riduzione estemporanea della frattura può consentire una corretta interpretazione e classificazione della lesione. 
  • La semeiotica radiografica di queste lesioni prevede la misurazione di alcuni parametri essenziali per porre una diagnosi precisa e per orientare il trattamento (Figura 22). 
    • L’angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio si misura sulla proiezione dorso- volare, è compreso fra la tangente alla glena del radio e la perpendicolare al suo asse longitudinale ed è in media di 22°. 
    • L’angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (“tilt volare”) si misura sulla proiezione laterale con un criterio analogo ed è in media di 11°.
    • L’indice radio-ulnare distale misura sulla proiezione dorso-volare la lunghezza relativa delle ossa dell’avambraccio ed è in media di –1 mm, essendo il valore negativo espressione della lunghezza minore dell’ulna rispetto al radio. Assume un valore positivo di entità variabile in caso di accorciamento del radio dopo la frattura. 
  • La TC è utilizzata nelle fratture articolari complesse per studiare il numero preciso e la scomposizione dei frammenti. 

Figura 22

Figura 22: misurazioni radiografiche del polso. Angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio (proiezione dorso-volare) (a). Angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (proiezione laterale) (b). indice radio-ulnare distale (proiezione dorso- volare) (c).

Terapia 


  • Le fratture composte possono essere trattate con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 30 giorni. Nelle fratture scomposte l’indicazione al trattamento dipende dalla riducibilità e dalla stabilità della frattura. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture riducibili con manovre esterne e stabili dopo la riduzione. L’apparecchio gessato deve essere brachio- metacarpale e può essere rimosso dopo 40 giorni. 
  • Il trattamento in gesso di una frattura instabile dell’EDR va evitato perché costringe a bloccare il polso in una posizione estrema di flessione e inclinazione ulnare per impedire la scomposizione secondaria della frattura. Ciò può determinare decubiti, compressioni nervose o favorire l’insorgenza di una sindrome algodistrofica. Esiste inoltre l’eventualità di una scomposizione secondaria, per cui è necessario controllare ripetutamente con radiografie in gesso (dopo 2, 7, 15 giorni) il mantenimento della riduzione.
    Per tutti questi motivi è necessario individuare le fratture instabili, definite in base ai criteri della letteratura (Tabella 01), e procedere in questi casi all’osteosintesi per stabilizzare la frattura dopo la riduzione. L’osteosintesi si avvale di fili di Kirschner percutanei nelle fratture instabili che possono essere ridotte con manovre esterne; la contenzione può essere ottenuta con un apparecchio gessato. Nei casi con comminuzione della metafisi esiste il rischio di un accorciamento secondario in gesso che può essere prevenuto applicando un fissatore esterno di tipo monoassiale “a ponte” sull’articolazione (Figura 23). In queste circostanze è sempre più frequente il ricorso alla riduzione cruenta della frattura seguita dall’osteosintesi mediante placca “a stabilità angolare”, in cui le viti sono avvitate alla placca stessa, conferendo al montaggio grande stabilità anche in casi con comminuzione e riducendo i tempi di immobilizzazione (Figura 24). L’applicazione di un innesto osseo autologo nella sede della comminuzione consente in questi casi di accelerare il processo di consolidazione. Se la frattura presenta frammenti non riducibili in modo incruento, è necessario procedere alla riduzione chirurgica con accesso dorsale o volare in base alla scomposizione dei frammenti. Per la fissazione vengono utilizzate placche “a stabilità angolare” che riproducono l’Anatomia del radio e vengono in genere posizionate in sede volare. 
  • Le fratture marginali volari (gruppo B3 dell’AO) sono altamente instabili e c’è sempre l’indicazione all’osteosintesi mediante placca volare. 

Figura 23

Figura 23: frattura dell’EDR (tipo A3 della classificazione dell’AO). Quadro radiografico preoperatorio (a). Controllo postoperatorio dopo riduzione e osteosintesi con fili di Kirschner e fissatore esterno (b). 

Figura 24

Figura 24: osteosintesi con placche “a stabilità angolare” di frattura pluriframmentaria dell’EDR. 

Tabella 01

Tabella 01: Criteri di instabilità delle fratture dell’edr 

Ossa del carpo 


Generalità 


  • Le fratture del carpo interessano in prevalenza lo scafoide, che sarà oggetto di trattazione specifica, e in misura minore il piramidale, mentre le fratture delle altre ossa sono rare. 
  • La diagnosi è difficile, perché spesso queste fratture sono misconosciute e quindi vengono trattate con ritardo. Le cause sono diverse: si tratta di ossa di piccole dimensioni e le fratture sono per lo più composte o minimamente scomposte; la remissione dei sintomi è spesso spontanea e si verifica in un breve arco di tempo; infine, sono spesso associate ad altre fratture dell’arto superiore con manifestazioni più eclatanti.
    La mancata diagnosi può favorire l’insorgenza di complicanze a distanza, con conseguente danno funzionale della mano. 
  • Queste fratture impongono una riduzione perfetta perché, essendo le ossa del carpo ricoperte in massima parte di cartilagine, presentano un decorso intrarticolare che può determinare un’incongruenza della superficie articolare con evoluzione verso l’artrosi. Per lo stesso motivo il processo di riparazione è di tipo endostale e il contatto dei frammenti è essenziale per ottenere la consolidazione. 
  • La diagnosi richiede l’esecuzione di radiografie standard del polso in proiezione dorso-volare e laterale, ed eventualmente oblique a 45° in semipronazione per lo studio della colonna laterale (scafoide e trapezio) e in semisupinazione per lo studio della colonna mediale (piramidale e uncinato) (Figura 25). La TC può fornire dati essenziali ed essere dirimente per la diagnosi nei casi dubbi. Il trattamento delle fratture composte consiste nell’immobilizzazione, mentre le fratture scomposte richiedono un trattamento chirurgico con osteosintesi mediante fili di Kirschner o viti; queste ultime sono di impiego più difficile, ma consentono sintesi stabili con mobilizzazione precoce. 

Figura 25

Figura 25: proiezioni per un corretto studio radiografico del polso: dorso-volare (a); laterale vera (b); semipronazione a 45° (c); semisupinazione a 45° (d). 

Scafoide 


  • Le fratture dello scafoide rappresentano circa il 75% di tutte le fratture delle ossa carpali. Il motivo di tale vulnerabilità va ricercato nella posizione dell’osso “a cavallo” delle due filiere delle ossa carpali. Lo scafoide è, infatti, saldamente connesso al semilunare in sede prossimale e al trapezio in sede distale ed è, pertanto, il più importante stabilizzatore del polso. Un’iperestensione del polso, come avviene nelle cadute sul palmo della mano, produce una violenta sollecitazione sull’osso, perché il polo distale viene spinto in direzione dorsale mentre il polo prossimale rimane bloccato tra la superficie articolare del radio e i legamenti volari tesi tra il radio e le ossa della prima filiera. Perché si realizzi questo meccanismo si ritiene che il polso si debba trovare in inclinazione radiale o in posizione neutra sul piano frontale. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture dello scafoide è quella di Herbert, che le divide in stabili (tipo A) e instabili (tipo B) (Figura 26).
    Le fratture di tipo A comprendono: 
    • fratture del tubercolo dello scafoide (A1);
    • fratture incomplete (A2). 
  • Le fratture di tipo B includono: 
    • fratture orizzontali oblique (B1); 
    • fratture trasverse del terzo medio (B2); 
    • fratture del terzo prossimale (B3); 
    • fratture associate a lussazione perilunare del carpo (B4). 
  • L’instabilità può rendersi evidente al momento della frattura, con scomposizione dei frammenti, o manifestarsi durante un trattamento di tipo conservativo; per tale motivo appare più corretto definire le fratture complete non scomposte come potenzialmente instabili. La causa di quest’instabilità va ricercata nella biomeccanica del polso. 

Figura 26

Figura 26: Classificazione di Herbert delle fratture dello scafoide (si veda la descrizione nel testo). 

Biomeccanica applicata del polso 


  • Il polso è una catena biarticolare costituita da tre segmenti che a livello della colonna centrale sono rappresentati da radio (segmento prossimale), semilunare (segmento intercalato) e capitato (segmento distale). Essendo il segmento intercalato privo di inserzioni tendinee, la catena è intrinsecamente instabile in compressione in quanto tenderebbe a deformarsi a zig-zag se non esistesse un sistema di stabilizzazione, costituito dallo scafoide. Questo è, infatti, connesso dai legamenti intrinseci al semilunare in sede prossimale (legamento interosseo scafo­lunato) e al trapezio in sede distale (legamenti scafo-trapeziali volari). Questa architettura impedisce il collasso del carpo se è conservata l’integrità dello scafoide e dei legamenti. 
  • In presenza di una frattura completa dello scafoide (figura 27a): 
    • il frammento prossimale rimane solidale con il semilunare e tenderà a ruotare con esso in estensione, in quanto il semilunare possiede un momento estensorio dovuto sia alla propria morfologia (ridotto spessore dell’osso nella parte dorsale rispetto a quella volare) sia al fatto che il piramidale cui è tenacemente connesso tende anch’esso a ruotare in dorsiflessione impegnandosi nella superficie articolare elicoidale dell’uncinato; 
    • il frammento distale dello scafoide tende invece a ruotare in flessione per l’azione delle sollecitazioni assiali trasmesse dal trapezio che è posto in posizione volare rispetto all’asse del polso. 
  • Il risultato dell’interazione di queste forze consiste nella deformazione dello scafoide con angolazione dei frammenti a vertice dorsale (deformità che nella letteratura anglosassone viene chiamata humpback, cioè gobba), che nelle lesioni inveterate produce il progressivo riassorbimento della corticale volare dell’osso (figura 27b). 

Figura 27

Figura 27: Disegno che illustra il tipico spostamento dei frammenti di frattura dello scafoide e la conseguente deformità in DiSi (Dorsal Intercalated Segment Instability) (a). radiografia in proiezione laterale di pseudoartrosi di scafoide con deformità in DiSi (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • La sintomatologia di una frattura dello scafoide è nella maggior parte dei casi molto discreta e consiste in dolore al polso, che talora regredisce del tutto con l’applicazione di ghiaccio, e un breve periodo di riposo. Molte fratture dello scafoide sono misconosciute in quanto il paziente non ricorre alla visita di un medico. 
  • Qualora il paziente giunga all’osservazione, l’esame clinico rivela una modesta tumefazione associata a dolorabilità alla palpazione a livello della tabacchiera anatomica. In queste circostanze il sospetto di una frattura dello scafoide deve essere sempre avanzato e vanno eseguite le radiografie del polso in 4 proiezioni (dorso-volare, laterale vera, obliqua a 45° e dorso-volare con inclinazione ulnare del polso, la quale consente al raggio di incidere quasi perpendicolarmente all’asse maggiore dell’osso) (Figura 28).
    Nelle fratture composte le radiografie possono risultare negative. In caso di fondato sospetto clinico è necessario immobilizzare temporaneamente con una doccia gessata il polso e ripetere l’esame dopo 2-3 settimane, quando il riassorbimento intorno alla rima di frattura potrà renderla visibile consentendo la diagnosi. TC o RM possono dirimere il dubbio diagnostico. 

Figura 28

Figura 28: radiografia della mano che mostra la frattura dello scafoide tipo B2 (ì). 

Terapia 


  • Le fratture composte stabili possono essere trattate con un apparecchio gessato antibrachio-metacarpale con pollice incluso per un periodo minimo di 6 settimane. 
  • Le fratture scomposte devono essere ridotte con l’intervento chirurgico e fissate con una vite a compressione che garantisca una sintesi stabile dei frammenti, in modo da permettere l’inizio degli esercizi di recupero articolare dopo poche settimane dall’intervento, a guarigione dei tessuti molli avvenuta. In relazione al tipo di frattura, la vite può essere inserita per via dorsale o volare (Figura 29). 
  • Negli ultimi anni si è andato affermando il ricorso al trattamento chirurgico delle fratture instabili con minima scomposizione o potenzialmente instabili, soprattutto in individui che richiedono un recupero funzionale rapido, come gli sportivi e gli artigiani. L’osteosintesi permette di evitare la prolungata immobilizzazione necessaria alla consolidazione di una frattura dello scafoide (6-8 settimane per una frattura del terzo medio, 8-10 settimane per una frattura del polo prossimale), prevenendo la rigidità del polso e accelerando la ripresa dell’attività lavorativa e sportiva. 
  • Non vanno ignorati i possibili rischi del trattamento chirurgico (instabilità da sezione dei legamenti volari, sofferenza ischemica dello scafoide da devascolarizzazione). Per ridurre questi rischi, nelle fratture composte o minimamente scomposte, è possibile eseguire la sintesi percutanea della frattura sotto controllo ampliscopico, con un’incisione di pochi millimetri della cute. 

Figura 29

Figura 29: Trattamento chirurgico di una frattura dello scafoide con vite a compressione. osteosintesi eseguita per via dorsale (a). impianto della vite per via volare (b). 

Complicanze 


  • Le complicanze delle fratture dello scafoide consistono nella necrosi ischemica e nei disturbi della consolidazione (pseudoartrosi). Sono favorite da due condizioni anatomiche: la peculiare vascolarizzazione dell’osso e la tendenza all’instabilità di tali fratture. Esistono poi fattori legati al trattamento, ovvero la mancata diagnosi o un trattamento inadeguato, costituito spesso da un’immobilizzazione in apparecchio gessato protratta per un periodo insufficiente. 
  • La necrosi ischemica del frammento prossimale dello scafoide è variamente apprezzata nelle diverse casistiche e ciò dipende dai diversi criteri utilizzati per la diagnosi. Il metodo più accurato è oggi rappresentato dalla RM, che mostra una riduzione dell’intensità del segnale sia in T1 sia in T2 (Figura 30). L’evoluzione dell’ischemia è variabile. È inizialmente reversibile e se la frattura è stabile può avvenire la consolidazione seguita dalla riabitazione del frammento prossimale; se, viceversa, la frattura non consolida, la necrosi del polo prossimale evolve in maniera irreversibile verso la progressiva sostituzione fibrosa del tessuto osseo e la sua frammentazione. Queste considerazioni sottolineano la necessità di un’osteosintesi stabile nel trattamento delle fratture del terzo prossimale. 
  • La pseudoartrosi (PSA) è una complicanza osservata nel 10-15% delle fratture dello scafoide trattate con apparecchio gessato; la netta maggioranza è, peraltro, conseguenza di fratture misconosciute. 
  • È stata classificata da Herbert in base alla deformità dell’osso e al trofismo del frammento prossimale in 4 tipi (Figura 31):
    • PSA lineare stabile “serrata” senza deformità (D1); 
    • PSA con iniziale deformità (D2); 
    • PSA con deformità marcata e sclerosi dei frammenti (D3); 
    • PSA con necrosi del polo prossimale (D4). 
  • La tipologia della deformità riproduce quella delle fratture instabili con angolazione dei frammenti ad apice dorsale. Il frammento prossimale è ruotato in estensione con il semilunare, visibile in proiezione laterale con l’aspetto della DISI, così definita per l’orientamento in dorsiflessione del semilunare (segmento intercalato).
  • La sintomatologia è variabile e va sottolineato come molti pazienti con PSA dello scafoide non presentino sintomi fino al verificarsi di un nuovo trauma, il che suggerisce che una PSA serrata possa essere del tutto asintomatica. L’evoluzione a lungo termine è, comunque, verso un’artrosi del polso. 
  • Il trattamento della PSA è indicato in tutti i casi nelle forme sintomatiche e nei pazienti asintomatici di età inferiore a 45 anni al fine di prevenire l’evoluzione artrosica. Nei casi senza deformità esso mira a ottenere la consolidazione mediante osteosintesi con vite o fili e innesto di osso spongioso. In presenza di deformità questa deve venire corretta mediante un innesto cortico-spongioso prelevato dall’ala iliaca o dal radio e inserito sul lato volare dell’osso a colmare la perdita di sostanza; la sintesi si può praticare con vite o fili (Figura 32). 

Figura 30

Figura 30: Necrosi del frammento prossimale dello scafoide (ì) evidente alla RM. 

Figura 31

Figura 31: classificazione di Herbert delle pseudoartrosi dello scafoide.

Figura 32

Figura 32: correzione chirurgica della deformità dello scafoide mediante innesto corticospongioso. Allineamento normale del polso (a). Deformità hump­ back dello scafoide e DiSi del polso (b). ripristino dell’allineamento dei frammenti dello scafoide (c). Posizionamento dell’innesto (d). 

Vascolarizzazione dello scafoide 


  • La vascolarizzazione dello scafoide presenta un sistema arterioso dominante formato dai rami dell’arteria radiale che penetrano nell’osso in corrispondenza delle aree di inserzione della capsula, a livello del tubercolo e soprattutto lungo la cresta dorsale. Quasi tutti i fori nutritizi si trovano nella metà distale dell’osso e pertanto il polo prossimale presenta un’irrorazione retrograda di tipo terminale (figura 33). Ciò è dovuto al fatto che il polo prossimale è intrarticolare, rivestito in massima parte da cartilagine ialina, e riceve solo un ridotto apporto ematico attraverso i vasi che lo raggiungono lungo il legamento radio-scafo-lunato profondo. Questa disposizione dei vasi fa sì che una frattura dello scafoide possa provocare l’ischemia del polo prossimale, tanto più probabile quanto più prossimale è la frattura. la conseguenza di ciò è un ridotto potenziale riparativo delle fratture del terzo prossimale, con maggiore rischio di evoluzione verso una pseudoartrosi e l’osteonecrosi. 

Figura 33

Figura 33: Disegno che mostra la vascolarizzazione di tipo terminale del polo prossimale dello scafoide. 

Mano (ossa metacarpali e falangi) 


  • Le fratture delle ossa metacarpali e delle falangi presentano un’estrema varietà dal punto di vista anatomico e anche le indicazioni al trattamento variano molto in considerazione del diverso ruolo di ciascun segmento scheletrico nell’ambito della funzione della mano. Ciascun raggio della mano è costituito da una catena poliarticolare formata da un osso metacarpale e dalle falangi che formano lo scheletro del dito: tre a livello delle dita lunghe (prossimale o F1, intermedia o F2, distale o F3) e due (prossimale e distale) a livello del pollice. 
  • In questa struttura si possono riconoscere elementi fissi e mobili. Mentre le falangi rappresentano tutte elementi mobili, il metacarpo presenta due strutture fisse che sono il II e III osso metacarpale, i quali si articolano con le ossa della filiera carpale distale formando un pilastro rigido. Al contrario le ossa metacarpali esterne (I, IV e V) sono, seppure in misura molto diversa tra loro, elementi mobili che consentono la funzione della presa. 
  • Le teste metacarpali descrivono pertanto un arco trasversale che contribuisce al fenomeno della convergenza delle dita lunghe verso la base dell’eminenza tenar nel movimento di flessione. 

Archi della mano 


  • La mano rappresenta, dal punto di vista strutturale, un sistema interconnesso di segmenti ossei organizzati tra loro in una serie di archi integrati la cui concavità è rivolta verso il palmo. 
  • L’arco trasverso prossimale è costituito dalle ossa del carpo e presenta una forma fissa.
    l’arco trasverso distale è formato dalle teste metacarpali ed è mobile grazie al movimento del i metacarpale sul lato radiale e del IV e V metacarpale sul lato ulnare, tale movimento è controllato dalle connessioni dei metacarpali esterni al pilastro centrale rigido formato dai metacarpali fissi (II e III). 
  • Infine, gli archi longitudinali sono costituiti dai singoli raggi digitali formati da ciascun osso metacarpale con le rispettive falangi.
    La mobilità dell’arco trasverso distale consente al palmo di adattare la propria forma a oggetti di diverse dimensioni, mentre la grande mobilità degli archi longitudinali consente a ciascun raggio digitale di adattare la propria forma alle necessità della funzione di presa. 

Classificazione e fisiopatologia 


  • Le fratture delle ossa lunghe della mano possono essere distinte secondo un classico criterio anatomico nei tipi seguenti (Figura 34):
    • diafisarie: trasverse, oblique corte e lunghe, spiroidi; 
    • metafisarie: prossimali e distali, o fratture del collo; 
    • epifisarie: da forze di taglio o da avulsione da parte di tendini o legamenti; 
    • comminute: da schiacciamento a livello diafisario o epifisario.
  • La scomposizione avviene in maniera tipica per alcune di queste fratture, a opera delle forze muscolari che agiscono sui frammenti.
    Le fratture diafisarie e metafisarie delle ossa metacarpali sono sottoposte all’azione dei muscoli intrinseci e presentano sul piano sagittale una deformità angolare a vertice dorsale, più evidente nelle fratture trasverse e oblique corte (Figura 35a). Lo stesso tipo di frattura a carico di una falange prossimale produce invece una deformità angolare con vertice volare, per l’azione degli stessi muscoli intrinseci i cui tendini decorrono in posizione dorsale rispetto al focolaio della frattura (Figura 35b). Uno stesso tipo di frattura è in genere più instabile a livello di una falange che dell’osso metacarpale corrispondente; fanno eccezione le fratture trasverse delle ossa del pollice, più instabili a livello metacarpale che falangeo. 
  • Nelle fratture oblique lunghe e spiroidi la scomposizione è caratterizzata in prevalenza dall’accorciamento dell’osso.
    Le frattura articolare della base del I metacarpale (frattura frattura-lussazione di Bennett) è molto instabile per l’azione del potente muscolo abduttore lungo del pollice che, inserendosi sulla base, tende a lussare il frammento diafisario in direzione radiale (Figura 36). Lo stesso discorso vale per la frattura articolare della base del V metacarpale dove un’azione analoga è svolta dall’estensore ulnare del carpo che determina la scomposizione dorsale della diafisi del V metacarpale. 

Figura 34

Figura 34: esempi di fratture della mano: frattura spiroide diafisaria del IV osso metacarpale (a); frattura metafisaria del collo del V osso metacarpale (b); frattura epifisaria distale comminuta della testa del V osso metacarpale (c). 

Figura 35

Figura 35: Disegno che illustra il meccanismo di scomposizione delle fratture metafisarie e diafisarie a livello delle ossa metacarpali (a) e delle falangi prossimali (b). 

Figura 36

Figura 36: frattura di Bennett (a); schema che illustra la scomposizione dovuta alla trazione esercitata dall’abduttore lungo del pollice (AlP) sul frammento distale (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Il quadro clinico delle fratture della mano è caratterizzato dalla presenza di dolore e tumefazione locale, a cui si può associare una deformità più o meno evidente, in particolare a livello falangeo. 
  • Come in tutte le fratture, la diagnosi è essenzialmente radiografica e deve utilizzare proiezioni ortogonali rispetto al segmento esaminato; la mancata esecuzione di tali proiezioni può causare gravi errori diagnostici (Figura 37). A livello del metacarpo le ossa sono sovrapposte nella proiezione laterale, che pertanto è di scarsa utilità e può essere sostituita dalle due proiezioni oblique. 
  • Nelle fratture esposte, che a livello della mano sono frequenti, è importante l’esplorazione della ferita per identificare e trattare ogni lesione associata di tendini, nervi o arterie. 

Figura 37

Figura 37: Frattura misconosciuta della base di F2 del IV dito. radiografie eseguite al momento del trauma e refertate negative (a). Proiezioni mirate eseguite dopo 2 mesi per il persistere della sintomatologia: è evidente una frattura-lussazione con avanzati fenomeni riparativi (í) (b). 

Terapia 


  • Queste fratture possono avere conseguenze gravi dal punto di vista funzionale, sia in caso di viziosa consolidazione sia in caso di rigidità articolare, favorita dall’edema e dalle aderenze dei tendini al periostio a livello del focolaio di frattura. Pertanto, il trattamento è mirato non solo alla consolidazione in posizione anatomica, ma anche al recupero articolare più precoce possibile. 
  • Per quanto riguarda la riduzione, essa deve essere anatomica nelle fratture articolari per ridurre il rischio di evoluzione artrosica.
    Nelle fratture extrarticolari una deformità residua sul piano sagittale può essere ben tollerata sul piano funzionale in alcune sedi; è necessario considerare la possibile scomposizione angolare, longitudinale (Figura 38a) e rotatoria. 
    • Nel I osso metacarpale un’angolazione palmare fino a 20° è compensata dall’ampia mobilità a livello trapezio-metacarpale; anche nel IV e V metacarpale è tollerata un’angolazione rispettivamente di 20° e 30°. Al contrario, nei metacarpali fissi anche un’angolazione volare di pochi gradi può essere mal sopportata. Per quanto riguarda le falangi, il limite tollerato per l’angolazione sul piano sagittale è minimo in quanto può provocare uno squilibrio tendineo con ripercussioni sulla funzione della catena digitale. 
    • L’accorciamento a livello metacarpale è tollerabile dal punto di vista funzionale se contenuto entro 4-5 mm; ciò provoca peraltro un’alterazione dell’aspetto della mano per l’arretramento della testa metacarpale.
    • La deformità rotatoria di queste fratture deve essere sempre corretta. Infatti, essa altera l’asse di rotazione delle articolazioni a valle, quindi una rotazione di soli 5° di una frattura metacarpale determina un accavallamento delle dita in flessione pari a 1,5 cm a livello dell’apice delle dita. 
  • Va precisato che le considerazioni sui limiti di tollerabilità della scomposizione di queste fratture devono essere adattate al singolo paziente. Le richieste funzionali della mano sono estremamente diverse da caso a caso e un accorciamento di pochi millimetri può essere per esempio invalidante per un musicista o per uno sportivo professionista. Inoltre, le richieste dei pazienti tengono sempre più spesso in attenta considerazione il risultato estetico e ciò può influenzare la scelta del trattamento. La maggior parte di tali fratture può essere trattata con la terapia conservativa. 
  • L’immobilizzazione deve avvenire con il polso esteso di 30°, le articolazioni metacarpo-falangee flesse di 70° e le interfalangee estese, immobilizzando anche il raggio adiacente alla frattura. 
  • La mobilizzazione deve essere iniziata precocemente senza attendere l’evidenza radiografica della consolidazione, ma confidando nella stabilità che il callo fornisce già nel corso della terza settimana di trattamento. 
  • Le indicazioni chirurgiche includono le fratture articolari, le fratture nelle quali è impossibile ottenere una riduzione accettabile, le fratture instabili dopo riduzione incruenta, le fratture esposte, con lesioni associate dei tessuti molli o perdita di sostanza ossea, le fratture multiple e quelle in pazienti politraumatizzati. 
  • Le metodiche chirurgiche sono molteplici e presentano indicazioni diverse in funzione dell’estrema varietà anatomica di queste fratture. Per l’osteosintesi possono essere utilizzati fili di Kirschner, viti libere (Figura 38b), placche e fissatori esterni. 

Figura 38

Figura 38: Frattura diafisaria spiroide del IV osso metacarpale. radiografia preoperatoria che mostra l’accorciamento del IV raggio (a); controllo dopo riduzione e osteosintesi con viti: la lunghezza del segmento appare ripristinata (b). 

10 di 25 Domande

Scenario BASK: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la D.
L’RX bacino del paziente mostra una frattura scomposta e plurifocale pertrocanterica destra, con diastasi e disallineamento dei monconi ossei e distacco del piccolo trocantere.
Referto: "Si apprezza una frattura scomposta e plurifocale pertrocanterica destra, con diastasi e disallineamento dei monconi ossei e distacco del piccolo trocantere. Non evidenza di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esami. Segni di coxo-artrosi sinistra. Fecaloma in ampolla rettale".

Fratture parcellari della testa del femore 


  • Le fratture parcellari della testa femorale sono rare e conseguono a un trauma ad alta energia, simile a quelli che provocano le fratture dell’acetabolo o le lussazioni dell’anca, alle quali sono frequentemente associate, con ritenzione del frammento libero in sede acetabolare. 
  • Il quadro clinico è quello di una lussazione posteriore (anca flessa, intrarotata, addotta e arto accorciato), così come le complicanze (lesione del nervo sciatico, necrosi asettica della testa, coxartrosi). 
  • La diagnosi richiede un’attenta valutazione delle radiografie per apprezzare l’alterazione del profilo della testa e il frammento rimasto in sede; il dubbio diagnostico è chiarito dalla TC. 

Terapia 


  • La lussazione della testa femorale richiede una ridu­zione urgente, al fine di ridurre i rischi di necrosi aset­tica della testa. Il frammento cefalico, quando di piccole dimensioni (al di sotto della fovea capitis), può essere asportato e l’anca progressivamente mobilizzata. In caso di frammenti maggiori (al di sopra della fovea) il frammento va ridotto e sintetizzato chirurgicamente. 

Fratture dei trocanteri 


  • Le fratture isolate dei trocanteri possono essere da avulsione (piccolo trocantere) o da trauma diretto (grande trocantere, da caduta sul fianco nel paziente osteoporotico). In genere il riposo a letto fino alla risoluzione dei sintomi e la ripresa precoce della deambulazione sono la terapia di scelta. In alcuni casi (pazienti giovani e scomposizione elevata) può essere opportuna una riduzione e la sintesi chirurgica del grande trocantere. 

Fratture della diafisi femorale 


  • Si tratta di fratture localizzate da 2cm al di sotto del grande trocantere fino a 5 cm al di sopra dell’interlinea articolare del ginocchio.
    Colpiscono prevalentemente una popolazione giovane-adulta in seguito a gravi traumatismi (conseguenti a incidenti stradali, sul lavoro, sportivi) e possono essere associate ad altre fratture o lesioni (politraumi). 

Classificazione 


  • Come per le fratture diafisarie delle altre ossa lunghe (omero, tibia ecc.), i criteri classificativi si basano sul livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale), il numero dei focolai (unifocale, bifocale), l’integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta), ma soprattutto sulla configu­razione della rima di frattura, che può essere trasversale, obliqua, spiroide, pluriframmentaria o comminuta. Le prime conseguono a traumi diretti, le ultime a traumi ad alta energia, mentre le spiroidi a traumi torsionali. 

Quadro clinico 


  • Queste fratture sono caratterizzate da intenso dolore, impotenza funzionale e deformità della coscia con tumefazione, eventuale angolazione e/o accorciamento, e motilità preternaturale. 
  • La perdita ematica in seguito a frattura della diafisi femorale è imponente (almeno 1­1,5L) e può causare l’insorgenza di uno shock ipovolemico.
    L’esposizione della frattura non è rara e aggrava le perdite ematiche, oltre ad aumentare i rischi di infe­zione. Le lesioni vascolari (arteria femorale) sono infre­quenti ma possibili; rare le lesioni nervose. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni permette di apprezzare la morfologia della frattura; i radiogrammi devono comprendere l’intero segmento scheletrico (dalla testa ai condili), in quanto non è rara l’associa­ zione di più focolai (per esempio collo e diafisi). 

Complicanze 


  • Oltre alle lesioni vascolo-nervose e all’esposizione della frattura, l’anemizzazione acuta è una complicanza da temere in fase precoce. Le fratture diafisarie delle ossa lunghe dell’arto inferiore, soprattutto se non stabilizzate, sono inoltre a rischio di sviluppare embolie grassose con Insufficienza Respiratoria acuta (ARDS). 
  • Complicanze tardive includono ritardi di consolidazione, pseudoartrosi e viziose consolidazioni, con pos­sibile degenerazione artrosica delle articolazioni vicine per alterazione dell’asse di carico. 

Terapia 


  • Nel bambino è ancora indicato il trattamento ortopedico con trazione e confezione precoce di un apparecchio gessato pelvi-podalico. Nell’adolescente o in presenza di traumi associati l’approccio chirurgico, con riduzione e sintesi con fissatori esterni o inchiodamento endomidollare, è più frequente. 
  • Nell’adulto la terapia è ormai esclusivamente chirurgica: l’intervento di riduzione-osteosintesi va eseguito d’urgenza non appena stabilizzate le condizioni generali del paziente. Solo in casi particolari (pazienti inoperabili, priorità di trattamento di altre lesioni) l’intervento può essere procrastinato, ma l’arto va posto in trazione transcheletrica e sintetizzato il prima possibile. Attualmente il trattamento di prima scelta consiste nell’inchiodamento endomidollare, metodica che consente di ridurre e stabilizzare la frattura a cielo chiuso, senza esporre il focolaio, conservando così l’ematoma e riducendo i rischi di infezione chirurgica. L’utilizzo di viti trasversali (chiodi bloccati) permette di estendere le indicazioni anche alle fratture metafisarie, a quelle spiroidi e a quelle pluriframmentarie. I chiodi endomidollari permettono inoltre la mobilizzazione e la ripresa del carico in fase precoce (Figura 01). 
  • In alcuni casi (fratture gravemente esposte e contaminate, necessità di contenere i tempi chirurgici, perdite ematiche) possono essere indicati come mezzi di sintesi temporanei o definitivi i fissatori esterni. L’utilizzo di fissatori esterni richiede un’attenta e assidua sorveglianza postoperatoria al fine di scongiurare dislocazioni secondarie e infezioni dei tramiti dei fili e delle viti percutanee. L’utilizzo di placche e viti, una volta molto diffuso, trova oggi indicazioni in rari casi. 

Figura 01

Figura 01: Frattura bifocale del femore destro (a), trattata con chiodo endomidollare bloccato (b). La presenza di callo osseo (è;ç) testimonia la guarigione delle fratture. 

Fratture del ginocchio 


  • Sono distinte in fratture dell’estremità distale del femore, fratture della rotula e fratture del piatto tibiale. Si tratta di un gruppo eterogeneo di lesioni quanto a caratteristiche epidemiologiche e problematiche clinico-terapeutiche, accomunate tuttavia dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del ginocchio. 

Fratture del Femore distale 


  • Sulla base di un criterio anatomico si distinguono: 
    • fratture sovracondiloidee: sono fratture extrarticolari, in cui il frammento diafisario si disloca anteriormente e può perforare la cute esponendo il focolaio, mentre il frammento epifisario tende a estendersi (recurvare) per l’azione dei muscoli gemelli; 
    • fratture intercondiloidee: con rima a Y, T o V, sono articolari e conseguono a traumi ad alta energia (Figura 02); 
    • fratture unicondiloidee: interessano solo un condilo, sono articolari e conseguono a un trauma con sollecitazione in valgismo o varismo del ginocchio; 
    • fratture osteocondrali: lesioni da impatto con com­penetrazione della spongiosa e interruzione della cartilagine articolare; possono essere di difficile riconoscimento, talvolta evidenziate dalla sola RM. 

Figura 02

Figura 02: Frattura intercondiloidea a V del femore distale. 

Quadro clinico 


  • È caratterizzato da dolore e impotenza funzionale, deformità del segmento scheletrico con accorciamento e deviazione in varo o valgo, motilità preternaturale. Nelle fratture articolari è presente emartro: all’artrocentesi si riscontrano le caratteristiche gocciole lipidiche, di provenienza midollare, sospese nel versamento ematico. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni è sufficiente per porre la diagnosi e la TC può fornire informazioni più dettagliate sulla frattura. In caso di sospette lesioni osteocondrali, la RM mostra le condizioni della cartilagine articolare e del midollo osseo sottostante. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rappresentate da lesioni vascolo-nervose (in sede poplitea) e dall’esposizione. La rigidità articolare è la più temibile complicanza tardiva: è, pertanto, essenziale praticare un’ostesintesi stabile che permetta una precoce mobilizzazione del ginocchio. Il rischio di degenerazione artrosica è tanto maggiore quanto minore è stata l’accuratezza della riduzione. 

Terapia 


  • È quasi esclusivamente chirurgica. Trattandosi di fratture articolari o molto prossime all’articolazio­ne, la riduzione dei frammenti e il ripristino dell’as­se di carico devono essere anatomici. È quindi ne­cessario ricorrere alla riduzione cruenta; inoltre, la sintesi deve essere stabile per permettere una preco­ce mobilizzazione del ginocchio. Questo risultato può essere ottenuto con l’impiego di placche periarticolari o di chiodi endomidollari retrogradi (ovve­ro inseriti dal ginocchio in direzione prossimale) (Figura 03). 
  • In caso di fratture gravemente esposte trovano indica­ zione come trattamento temporaneo o definitivo i fissatori esterni, eventualmente in configurazione ibrida (monoassiali in sede diafisaria e circolari in prossimità dell’articolazione). Solo in caso di fratture composte e nel bambino può essere indicato un trattamento incruento. 

Figura 03

Figura 03: Frattura sovracondiloidea del femore sinistro (a), trattata con chiodo retrogrado bloccato (b). Tale mezzo di sintesi viene inserito nel canale diafisario in senso disto-prossimale. 

Fratture della rotula 


  • Le fratture della rotula conseguono solitamente a un trauma diretto sulla superficie anteriore del ginocchio: i meccanismi più comuni sono la caduta accidentale e l’impatto sul cruscotto dell’automobile in seguito a un incidente. 
  • Hanno solitamente una rima trasversale completa, con interruzione dell’apparato estensore del ginocchio (Figura 04), ma possono avere rime multiple fino a essere comminute. Il frammento prossimale è dislocato superiormente per azione del quadricipite. Rari i distacchi parcellari del polo superiore o inferiore da avulsione rispettiva­ mente del tendine quadricipitale e rotuleo. 

Figura 04

Figura 04: Frattura della rotula sinistra: la separazione dei frammenti ossei è ben evidente in proiezione laterale (punta di freccia) (a). Controllo a 2 mesi dall’intervento di osteosintesi con fili e cerchiaggio metallici (b). 

Quadro clinico 


  • Sono presenti dolore e impotenza funzionale, con deficit dell’estensione attiva del ginocchio. L’articolazione è tumefatta per emartro, con presenza di gocciole lipidiche provenienti dagli spazi midollari. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi è posta mediante l’esame radiografico in due proiezioni; la frattura è più visibile in proiezione laterale. Va ricordata la relativa frequenza di rotule congenitamente bipartite, più spesso con frammento supero-esterno; nei casi dubbi è utile la radiografia comparativa del ginocchio controlaterale. La proie­zione tangenziale di rotula si rende necessaria nei rari casi di frattura verticale o di distacchi parcellari laterali da avulsione dei legamenti alari, associati a lussazione di rotula. 

Complicanze 


  • L’artrosi dell’articolazione femoro-rotulea è una complicanza possibile, soprattutto in caso di fratture com­minute e di riduzione imperfetta. 

Terapia 


  • La terapia è chirurgica, fatta eccezione per le fratture composte, peraltro non frequenti. Trattandosi di frat­ture articolari, la riduzione deve essere anatomica e la sintesi, ottenuta con fili e cerchiaggi metallici a 8 o circonferenziali, la più stabile possibile per permettere la mobilizzazione precoce. 

Fratture del piatto tibiale 


  • Si tratta di fratture articolari dell’epifisi prossimale della tibia. Possono essere causate da cadute dall’alto, con interessamento di entrambi gli emipiatti (interno ed esterno), oppure da sollecitazioni in varismo o in valgismo (per esempio il pedone investito e colpito dal paraurti dell’auto), con frattura di un solo emipiatto e possibile associazione a lesioni legamentose. 
  • Un sottocapitolo a parte è costituito dalla frattura da avulsione delle spine tibiali, che conseguono a traumi simili a quelli che provocano la lesione dei legamenti crociati. 
  • Le fratture del piatto tibiale possono essere classificate in base alla localizzazione: 
    • emipiatto mediale (sollecitazione in varo); 
    • emipiatto laterale (sollecitazione in valgo); 
    • entrambi (caduta dall’alto), con eventuale estensione diafisaria. 
  • Un’ulteriore classificazione, utile sul piano della strategia terapeutica, distingue: 
    • fratture per separazione, con interruzione più o meno complessa della continuità scheletrica e distacco di uno o più frammenti; 
    • fratture con affossamento, con lesione della superficie articolare per affossamento del frammento e compenetrazione della spongiosa sottostante; 
    • fratture miste per separazione/affossamento. 

Quadro clinico 


  • È quello caratteristico delle fratture articolari, con tumefazione del ginocchio per emartro (con gocciole lipidiche in sospensione).
    È presente dolore e impotenza funzionale, con possibile deformità assiale dell’arto e instabilità del ginocchio. 
  • Le eventuali lesioni capsulo-legamentose associate sono difficili da valutare in fase acuta, mentre vanno subito escluse lesioni vascolo-nervose, in particolare quelle del nervo sciatico popliteo esterno alla testa del perone per contusione diretta o stiramento. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni vanno osservate attentamente e permettono di identificare la frattura nella maggior parte dei casi. La TC consente di definire le caratteristiche della frattura: dimensioni e localizzazione dei frammenti, entità dell’affossamento. 
  • Le fratture del piatto tibiale generalmente consolidano, ma i vizi di consolidazione sono mal tollerati. L’insufficiente riduzione di un affossamento o di una separazione porta a una deviazione assiale del ginocchio in varo o in valgo; l’imperfetto ripristino della superficie cartilaginea si traduce in un’incongruenza articolare. Entrambe queste situazioni, soprattutto se è stato rimosso il menisco, portano allo sviluppo di un’artrosi precoce. 

Terapia 


  • Come per le altre fratture articolari, il trattamento è chirurgico nella quasi totalità dei casi; fanno eccezione le fratture composte. L’obiettivo dell’intervento è di ottenere una riduzione anatomica con una sintesi stabile che permetta una mobilizzazione precoce, al fine di prevenire rigidità post-traumatiche (Figura 05). In caso di separazione è sufficiente ridurre i frammenti e sintetizzarli con viti libere o con placche e viti. Nelle forme miste o negli affossamenti puri le superfici articolari vanno sollevate per via retrograda con appositi battitori; ne residua una perdita di spongiosa ossea che va colmata con innesto osseo o sostituti ossei e il tutto va poi stabilizzato con mezzi di sintesi. 
  • L’intervento può essere eseguito sotto il controllo di un amplificatore di brillanza, sotto controllo visivo diretto previa artrotomia o sotto controllo artroscopico se la frattura non è eccessivamente scomposta. L’artroscopia permette di valutare accuratamente la localizzazione e l’entità di un affossamento, aiuta nella riduzione e visualizza eventuali lesioni intrarticolari associate. 
  • È evenienza comune che il menisco venga leso e si frapponga tra i frammenti di frattura: è essenziale, al fine di migliorare la prognosi, la reinserzione del menisco con apposite tecniche. Anche le lesioni dei legamenti collaterali possono essere riparate contestualmente, mentre la ricostruzione dei legamenti crociati va posticipata in un secondo tempo. 
  • In caso di fratture di entrambi gli emipiatti, esposte o gravemente comminute, con sofferenza delle parti molli, può essere indicato un trattamento con fissatori esterni, eventualmente dopo sintesi a minima dei frammenti articolari con viti libere. 
  • In ogni caso la sintesi deve essere sufficientemente stabile da permettere una mobilizzazione precoce, anche utilizzando apparecchi per la mobilizzazione passiva continua, al fine di prevenire rigidità articolari. Il carico va invece ritardato fino a consolidazione della frattura (in genere 3 mesi), soprattutto in caso di affossamenti trattati con innesto osseo. Le fratture da avulsione delle spine tibiali possono essere trattate con tecniche artroscopiche mediante riduzione e sintesi con cerchiaggi o viti libere. 

Figura 05

Figura 05: Frattura dell’emipiatto tibiale esterno destro con separazione del frammento articolare. All’esame radiografico la frattura appare ben evidente in proiezione antero-posteriore (freccia), mentre è di più difficile identificazione in proiezione laterale (a).Controllo a 3 mesi da intervento di osteosintesi con placca e viti (b); si noti il quadro di Osteoporosi conseguente alla prolungata astensione dal carico. 

Fratture della gamba 


  • Le fratture della gamba possono essere distinte in fratture isolate della tibiaisolate del perone biossee (le vere e proprie fratture della gamba).
    Sono più spesso causate da traumi ad alta energia, sia diretti sia indiretti, ma nel paziente anziano possono essere la conseguenza di cadute banali. 
  • La loro classificazione (localizzazione, configurazione della rima di frattura ecc.) ricalca quella già esposta per le fratture diafisarie di altre ossa (omero, femore). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è dominato dal dolore e dall’impotenza funzionale. La gamba appare più o meno tumefatta e deformata, con angolazione e/o rotazione e mobilità preternaturale. L’esame fisico deve valutare eventuali lesioni vascolo-nervose e lo stato delle parti molli. Le perdite ematiche nelle fratture chiuse sono inferiori rispetto alle fratture diafisarie del femore. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni permettono di diagnosticare e classificare la frattura; è essenziale che lo studio radiografico comprenda l’intero segmento scheletrico per evitare di misconoscere eventuali fratture associate. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze vanno ricordate:
    • l’esposizione della frattura: è un’evenienza frequente, in considerazione della posizione sottocutanea della tibia; in questi casi è necessario praticare in urgenza un trattamento che includa la stabilizzazione della frattura, l’asportazione dei tessuti inquinati o necrotici, il lavaggio profuso e la disinfezione della ferita; la zona interessata da perdita di sostanza cutanea può essere coperta con lembi oppure lasciata aperta e chiusa in un secondo tempo; una terapia antibiotica ad ampio spettro deve essere impostata subito e prolungata nel tempo per evitare l’insorgenza di un’osteomielite; 
    • la sindrome compartimentale: è tanto più frequente quanto maggiore è l’energia del trauma; può insorgere in una o più delle quattro logge muscolari della gamba (due anteriori e due posteriori) per aumento della pressione intracompartimentale. In caso di incombente Sindrome compartimentale è necessario un intervento di fasciotomia in urgenza; 
    • l’embolia grassosa: va prevenuta con una stabilizzazione precoce della frattura o perlomeno ponendo l’arto in trazione transcalcaneare; 
    • la malattia trombo-embolica: il rischio di trombosi venose profonde e di Embolia polmonare è sempre presente nelle fratture dell’arto inferiore; la profilassi viene eseguita con eparine a basso peso molecolare; 
    • le pseudoartrosi: sono le più frequenti complicanze tardive, insieme alle viziose consolidazioni, che possono portare nel tempo alla degenerazione artrosica delle articolazioni limitrofe. 

Terapia 


  • La tradizionale terapia ortopedica con apparecchio gessato femoro-podalico è ormai riservata solo ai bambini, alle rare fratture composte o alle fratture isolate del perone. 
  • La frattura della tibia va ridotta e stabilizzata il più rapidamente possibile in quanto è a rischio di produrre embolie grassose. Il mezzo di osteosintesi attualmente preferito è il chiodo endomidollare bloccato; in caso di fratture esposte o con grave compromissione delle parti molli trovano indicazione, almeno in fase iniziale, i fissatori esterni (Figura 06) con l’eventuale associazione di lembi per la copertura cutanea. 
  • L’approccio chirurgico permette, oltre alla stabilizzazione immediata del focolaio di frattura, la mobilizzazione precoce di ginocchio e caviglia, e una rapida ripresa del carico. I tempi di consolidazione sono comunque lunghi (almeno 3 mesi). 

Figura 06

Figura 06: Esempio di terapia chirurgica sequenziale in caso di frattura pluriframmentaria biossea esposta della gamba destra. Quadro radiografico al momento del trauma (a). Controllo dopo applicazione di fissatore esterno ibrido in urgenza (b). A distanza di 6 mesi, una volta escluso il rischio di infezione, rimozione del fissatore esterno e osteosintesi di tibia con chiodo endomidollare bloccato. Viene anche eseguita l’osteotomia del perone al fine di favorire il contatto dei frammenti di frattura tibiali (c). Quadro finale a 18 mesi dal trauma, dopo rimozione del chiodo: la frattura appare consolidata (d). 

Fratture della regione tibio-tarsica


  • Comprendono le fratture del pilone tibiale, le fratture malleolari e le fratture dell’astragalo. 

Fratture del pilone tibiale 


  • La metafisi e l’epifisi distale della tibia costituiscono il pilone tibiale, che comprende circa il 75% della superficie articolare prossimale della tibio-tarsica (o tibioperoneo-astragalica). 
  • Le fratture del pilone tibiale di solito conseguono a traumi ad alta energia, quali cadute dall’alto o incidenti stradali con componenti traumatiche di compressione e torsione. Nella maggioranza dei casi alle fratture del pilone tibiale è associata anche la frattura del perone e/o del malleolo peroneale. L’interessamento della cartilagine articolare rende ragione della prognosi infelice di queste fratture, soprattutto quando prevale la componente traumatica in compressione, con evoluzione precoce e rapida verso la artrosi post-traumatica della caviglia. 

Classificazione 


  • Le fratture del pilone tibiale possono essere classificate in parziali e complete:
    • le fratture parziali possono interessare il margine tibiale anteriore o quello posteriore, con maggiore o minore scomposizione e affondamento; 
    • le fratture complete vengono distinte, sulla base della classificazione proposta dall’AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), in tre tipi (A, B o C) a seconda della localizzazione e del grado di scomposizione, di frammentazione e di affondamento della superficie articolare. 

Quadro clinico 


  • L’anamnesi traumatica, il dolore, il gonfiore e l’edema post-traumatico, nonché l’impotenza funzionale, sono gli aspetti clinici caratteristici anche di queste fratture. L’esame obiettivo deve considerare la presenza di deviazioni dell’asse della tibio-tarsica. Il coinvolgimento delle parti molli è tanto più importante quanto maggiore è l’energia traumatica e ciò porta alla formazione di zone di sofferenza cutanea e sottocutanea con comparsa di flittene, ecchimosi o vere e proprie aree di necrosi. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi di sede e tipo di frattura è posta con le radiografie standard in due proiezioni (antero-posteriore e laterale); a volte può essere utile eseguire una proiezione obliqua per la sindesmosi tibio-peroneale distale e/o una TC per meglio caratterizzare le lesioni ossee in termini di numero di frammenti, affondamento della superficie articolare e scomposizione della frattura. 

Complicanze 


  • L’esposizione della frattura è un evento abbastanza frequente, vista la scarsa presenza di strutture muscolari nella zona antero-mediale. Sono invece rare le complicanze vascolo-nervose, nonostante la vicinanza con strutture vascolari e nervose (fascio tibiale anteriore e fascio tibiale posteriore). Una complicanza precoce particolarmente temibile e da valutare con attenzione, anche nell’ottica di un trattamento cruento, è rappresentata dalle sofferenze cutanee e sottocutanee, che possono portare alla formazione di escare necrotiche e/o alla deiscenza delle ferite chirurgiche con infezione ossea ed esposizione di eventuali mezzi di sintesi. L’artrosi post-traumatica è una complicanza locale tardiva purtroppo molto frequente, a causa della sofferenza della cartilagine articolare e della componente di compressione dell’evento traumatico. 

Terapia 


  • Trattandosi di fratture articolari, il trattamento migliore deve porsi come obiettivo la riduzione anatomica e la stabilizzazione dei frammenti, seguite da una precoce rieducazione articolare. Questo è di regola perseguito con un trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi a cielo aperto, utilizzando placche dedicate e viti di vario tipo. Un intervento di osteosintesi è anche indicato per il trattamento di una concomitante frattura del perone (Figura 07). 
  • Solamente nelle fratture complete tipo A, nelle quali non vi è scomposizione né grossolana frammentazione, può trovare indicazione un trattamento conservativo con apparecchio gessato femoro-podalico. 
  • Il trattamento chirurgico non va attuato in urgenza, tranne nei casi nei quali vi sia una contemporanea lussazione dell’astragalo, ma va programmato monitorando attentamente lo stato di cute e sottocute, eventualmente dopo un periodo di trazione transcheletrica al calcagno, per evitare di incorrere nelle pericolose deiscenze delle ferite chirurgiche. 
  • Nel caso di fratture esposte o di gravi frammentazioni è indicata l’applicazione di fissatori esterni tibio-astragalocalcaneari, associati a tecniche di osteosintesi a minima con fili di Kirschner o viti isolate, per ridurre quanto più possibile l’invasività della procedura chirurgica. 

Figura 07

Figura 07: Frattura del pilone tibiale (tipo C) e del malleolo peroneale. radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca conformata alla tibia e placca al perone (b). 

Fratture dei malleoli 


  • Le fratture malleolari possono interessare in modo isolato il malleolo peroneale o quello tibiale (fratture monomalleolari), ambedue contemporaneamente (fratture bimalleolari) oppure anche il margine posteriore del pilone tibiale, cosiddetto terzo malleolo (fratture trimalleolari). Conseguono a traumi di tipo distorsivo della tibio­tarsica con una componente di carico non eccessiva e, sempre più spesso, in soggetti di età avanzata con ossa porotiche. Lo stesso meccanismo traumatico può causare, anziché una frattura malleolare, una lesione del legamento o dei legamenti che si inseriscono sul malleolo stesso, come il legamento deltoideo per il malleolo mediale o il legamento peroneo-astragalico anteriore per il malleolo peroneale. 

Classificazioni 


  • Le classificazioni delle fratture dei malleoli sono diverse e possono essere di tipo descrittivo o eziologico.
    La classificazione di Danis-Weber prende in considerazione la posizione della frattura del malleolo peroneale rispetto alla sindesmosi tibio-peroneale distale e distingue: 
    • frattura sottosindesmosica (tipo A);
    • frattura transindesmosica (tipo B);
    • frattura sovrasindesmosica (tipo C);
  • e questo indipendentemente dalla presenza o meno di frattura del malleolo tibiale. Nell’ambito delle fratture bimalleolari si differenziano i seguenti tipi: 
    • frattura di Dupuytren bassa: frattura del malleolo peroneale e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Dupuytren alta: frattura del terzo medio del perone e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Maisonneuve: frattura del perone prossimale, frattura del malleolo tibiale e lacerazione della membrana interossea. 
  • La classificazione di Lauge-Hansen è invece eziologica e prende in considerazione la posizione del piede al momento del trauma e il tipo e la direzione dell’agente traumatico: 
    • fratture in supinazione-extrarotazione
    • fratture in supinazione-adduzione;
    • fratture in pronazione-extrarotazione
    • fratture in pronazione-abduzione
    • fratture in dorsiflessione e carico verticale

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura malleolare viene posta, oltre che sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, sulla base dell’indagine radiografica: due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) sono di norma sufficienti per descriverne la sede e il tipo. In alcuni casi può essere utile una proiezione obliqua a 20° per meglio evidenziare la sindesmosi tibio-peroneale distale; è, inoltre, buona regola includere nello studio la parte prossimale della gamba per riconoscere eventuali fratture di Maisonneuve. La TC può essere dirimente nei casi dubbi e nei casi di contemporaneo interessamento dell’astragalo. 

Complicanze 


  • Rare le complicanze immediate a carico del fascio vascolo-nervoso mediale.
    Le complicanze più frequenti sono: 
    • lesioni capsulo-legamentose associate (lesione del legamento deltoideo mediale associato a frattura del malleolo peroneale, lesione dei legamenti della sindesmosi tibio-peroneale distale); 
    • lesioni osteo-condrali del corpo dell’astragalo (valutabili di solito con RMN a distanza da trauma); 
    • artrosi post-traumatica della tibio-tarsica (fratture articolari). 

Terapia 


  • Anche le fratture dei malleoli sono da considerare fratture articolari e, in quanto tali, il loro trattamento deve prevedere la riduzione anatomica e la stabilizzazione meccanica ottimale per una rieducazione articolare precoce. 
  • Il trattamento conservativo con apparecchi gessati è riservato esclusivamente alle fratture composte. 
  • Nelle fratture scomposte, anche di poco, si esegue la riduzione e l’osteosintesi a cielo aperto e l’eventuale ricostruzione, peraltro poco frequente, dei legamenti lesionati. 
  • Se è presente una lesione della sindesmosi tibio-peroneale distale, si procede alla stabilizzazione della stessa con una vite che deve essere rimossa precocemente (entro 35­40 giorni) per consentire la mobilizzazione dell’articolazione tibio­tarsica (Figura 08). L’intervento chirurgico deve essere praticato nelle prime ore dopo il trauma per evitare la comparsa di edema post-traumatico e flittene cutanee. 
  • Nei rari casi di fratture esposte il trattamento deve essere effettuato in urgenza con lavaggi abbondanti delle lesioni cutanee, terapia antibiotica per via sistemica e osteosintesi con l’utilizzo di mezzi di sintesi a minima invasività (fili di Kirschner). 

Figura 08

Figura 08: Frattura bimalleolare (tipo B secondo Danis-Weber, pronazione-abduzione secondo Lauge-Hansen). radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di osteosintesi con placca e viti del perone, con in più vite transindesmosica e due viti libere al malleolo tibiale (b). 

Fratture dell’astragalo 


  • L’astragalo è l’osso che si articola con il mortaio tibioperoneale a formare l’articolazione tibio-tarsica, con il calcagno a formare l’articolazione sottoastragalica e con lo scafoide tarsale a formare parte dell’articolazione di Chopart (mediopiede). L’astragalo non ha inserzioni tendinee ma solamente capsulo-legamentose e ha una vascolarizzazione di tipo terminale. 
  • Le fratture dell’astragalo sono conseguenza, di solito, di cadute dall’alto con dorsiflessione del piede sulla tibia ovvero di traumi complessi con componenti di carico e torsione. 
  • Dal punto di vista classificativo si distinguono: 
    • fratture marginali delle apofisi (tubercolo posteriore o os trigonum); 
    • fratture del corpo, associate o meno a lussazione; 
    • fratture del collo, le più frequenti e pericolose, in quanto a elevato rischio di necrosi post-traumatica del corpo a causa della vascolarizzazione di tipo terminale. 

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura dell’astragalo non sempre è agevole, anche perché spesso è associata a lesioni diverse nell’ambito di un politrauma. Nei casi di fratture scomposte il dolore, la tumefazione e l’impotenza funzionale dominano il quadro clinico. 
  • Le radiografie standard permettono, nei casi più gravi, di fare diagnosi. Nei casi dubbi la TC è quasi sempre dirimente e diagnostica. 

Complicanze 


  • La complicanza più temuta è la necrosi del corpo dell’astragalo secondaria alla frattura del collo. La necrosi è frequente nelle fratture scomposte e porta a un’invalidante artrosi secondaria della tibio-tarsica. L’artrosi post-traumatica è una complicanza caratteristica delle fratture scomposte del corpo dell’astragalo. 

Trattamento 


  • Nelle fratture composte l’immobilizzazione con gambaletto gessato è sufficiente per portare a guarigione senza reliquati particolari; è, tuttavia, necessario osservare un periodo di astensione dal carico per 3­4 mesi. Nelle fratture scomposte il trattamento chirurgico di osteosintesi a cielo aperto (con viti e/o fili di Kirsch­ ner) è quello più indicato per ridurre e stabilizzare la lesione, riducendo al minimo il rischio di complicanze (Figura 09). 

Figura 09

Figura 09: osteosintesi con vite tipo Herbert di frattura del collo dell’astragalo. 

Fratture del calcagno 


  • Il calcagno è l’osso sul quale gravita la maggior parte del carico corporeo durante il cammino e la stazione eretta e sul quale si inserisce il tendine d’Achille, il più grosso e potente dell’uomo. Il calcagno è costituito per il 70% da osso spongioso e per il 30% da osso corticale. 
  • Le fratture del calcagno sono conseguenza di traumi in compressione, come le cadute dall’alto, e avvengono spesso con un meccanismo di scoppio. 

Classificazione 


  • La Classificazione delle fratture del calcagno è di tipo descrittivo anatomico e distingue: 
  • fratture talamiche (che interessano la superficie articolare sottoastragalica): 
    • con separazione 
    • con infossamento 
    • comminute 
  • fratture delle apofisi: 
    • grande tuberosità posteriore 
    • substentaculum tali 
    • apofisi anteriore. 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico delle fratture del calcagno è variabile, dipendendo dall’energia traumatica: il dolore e l’impotenza funzionale possono essere lievi oppure invalidanti a seconda del tipo di lesione e del grado di scomposizione. Nelle fratture più gravi la tumefazione post-traumatica è imponente e può causare una sofferenza cutanea importante con presenza di flittene ed ecchimosi nel retropiede. 
  • Nei casi di gravi cadute dall’alto (precipitazioni) bisogna sempre ricercare lesioni scheletriche (colonna vertebrale, bacino) e/o viscerali associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico è di solito sufficiente per fare diagnosi di frattura del calcagno, ma nelle fratture talamiche deve essere associato alla TC per meglio valutare il grado di interessamento articolare e di scomposizione. Sui radiogrammi si possono effettuare misurazioni angolari (angolo di Böhler) che consentono di evidenziare la deformità post-traumatica (Figura 10).
  • Utilizzando le proiezioni coronali della TC si possono differenziare le fratture talamiche in quattro tipi secondo la classificazione di Sanders, che si basa sul numero e sulla localizzazione dei frammenti articolari sottoastragalici (Figura 11). 

Figura 10

Figura 10: L’angolo di Böhler è originato dall’intersezione della linea che unisce il bordo superiore della tuberosità posteriore e il punto più alto del talamo (a) con la linea che unisce questo punto e l’apice dell’apofisi anteriore (b). 

Figura 11

Figura 11: Classificazione delle fratture talamiche del calcagno secondo Sanders. M = mediale, C = centrale, L= laterale. 

Complicanze 


  • Le principali complicanze delle fratture del calcagno includono l’artrosi post-traumatica della sottoastragalica nelle fratture talamiche e la tendinopatia dei tendini peronei, lungo e breve, conseguente al conflitto tra questi e la parete laterale fratturata e mal consolidata del calcagno. 

Terapia 


  • Nelle fratture composte o con lieve scomposizione si può effettuare un trattamento conservativo in apparecchio gessato (stivaletto) e astensione dal carico per 6­8 settimane. 
  • Nelle fratture parcellari, in particolare della grande tuberosità posteriore, si deve eseguire la riduzione, a cielo chiuso o aperto, seguita dall’osteosintesi con fili di Kirschner o viti libere. 
  • Le fratture talamiche scomposte, essendo fratture articolari, vanno trattate chirurgicamente con interventi di osteosintesi a cielo aperto: la riduzione deve essere la più anatomica possibile, la sintesi effettuata mediante fili di Kirschner o placche dedicate, e l’angolo di Böhler deve essere ripristinato (Figura 12). La perdita di sostanza ossea dovuta alla compenetrazione delle trabecole può talvolta richiedere il riempimento del difetto con innesto osseo. 
  • Per evitare complicanze legate alla sofferenza e all’eventuale deiscenza della ferita chirurgica, l’intervento deve essere praticato entro le prime 24 ore oppure dopo alcuni giorni di trattamento farmacologico e scarico per ridurre l’ecchimosi e l’edema post-traumatico. 

Figura 12

Figura 12: Frattura talamica con infossamento della superficie articolare sotto-astragalica (a); controllo dopo riduzione a cielo aperto e stabilizzazione con placca multifori (b). 

Fratture da stress 


  • Le fratture da stress, altrimenti dette fratture da fatica da durata, sono soluzioni di continuo dell’osso che interessano la corticale, con possibile estensione al sottostante tessuto osseo spongioso. Sono lesioni tipiche dello sportivo.
    Per definizione sono fratture incomplete; tuttavia, se il meccanismo lesivo che le provoca si perpetua, possono dare luogo a fratture complete del segmento interessato. 
  • La comparsa di una frattura da stress è da porre in relazione a carichi di lavoro eccessivi, ripetitivi e ciclici sullo scheletro per un lungo periodo di tempo. L’entità dei carichi di lavoro è a sua volta influenzata da alcuni parametri: intensità, frequenza, direzione, modalità di applicazione, tempi di recupero. 
  • La risposta fisiologica dell’osso alle sollecitazioni si manifesta con un processo di rimodellamento, con apposizione ossea nelle zone sollecitate e riassorbimento nelle zone non sollecitate. In questo senso la frattura da stress può essere considerata il risultato di uno squilibrio temporaneo tra apposizione e riassorbimento: la lesione si verificherebbe per eccesso di riassorbimento. 

Localizzazione 


  • Le fratture da stress interessano quasi esclusivamente i segmenti scheletrici degli arti inferiori.In ordine di frequenza si osservano a livello di:
    • tibia (45­50%);
    • perone (12­15%);
    • metatarsi (15­20%): la frattura della base del V metatarso, anche denominata frattura di Jones, è una lesione tipica del marciatore;
    • femore (5­8%);
    • calcagno e scafoide tarsale (rare); 
    • bacino e tetto acetabolare (rare);
    • osso sacro e vertebre (rare). 
  • La localizzazione all’arto superiore (omero, ulna) è eccezionale. Fratture da stress bilaterali si riscontrano nel 25% dei casi, mentre nel 10% circa si osservano localizzazioni multiple. 

Eziopatogenesi 


  • Sono state proposte due teorie per spiegare le cause delle fratture da stress. 
    • Teoria del sovraccarico: si basa sul fatto che alcuni gruppi muscolari si contraggono in maniera tale (ripetitiva, intensa e prolungata) da causare la flessione dell’osso sul quale si inseriscono. Per esempio, la contrazione dei muscoli del polpaccio nel marciatore può determinare la flessione anteriore della tibia come un arco: dopo ripetute contrazioni, viene oltrepassata la resistenza intrinseca della tibia che va incontro a lesione sulla corticale anteriore. 
    • Teoria della fatica: presuppone l’esauribilità̀ dell’efficienza muscolare a seguito di sforzi ripetuti e protratti. I muscoli, stimolati oltre le loro capacità di resistenza, non sono più in grado di sostenere l’impatto al suolo del segmento scheletrico interessato; il carico viene quindi trasferito direttamente allo scheletro, con superamento della sua soglia di tolleranza e cedimento strutturale.
      Alcuni fattori predisponenti favoriscono l’insorgenza di fratture da stress, quali dimorfismi scheletrici (tibia vara, Piede piatto o cavo ecc.), eterometrie degli arti inferiori, disturbi alimentari, calzature incongrue, qualità del terreno e, naturalmente, il tipo di attività sportiva (maratona, marcia, salto ecc.). 

Quadro clinico 


  • Il dolore è il sintomo caratteristico: può comparire in modo insidioso e graduale, così come in maniera acuta. L’anamnesi è, tuttavia, negativa per episodi macrotraumatici. Il dolore è ben localizzato tende a comparire all’inizio del carico o dopo attività, migliorando solo con il riposo. Spesso è persistente ed è avvertito anche di notte.
    L’impotenza funzionale è variabile secondo il tipo, la sede e lo stadio della malattia. A livello dell’area colpita si possono rilevare edema e tumefazione dolorosa alla palpazione. 

Diagnostica per immagini 


  • Per la diagnosi delle fratture da stress, le radiografie standard dimostrano alta specificità, ma bassa sensibilità (Figura 13a). Sono relativamente frequenti i pazienti con anamnesi e quadro clinico indicativi di frattura da fatica, ma con quadro radiografico assolutamente negativo, almeno per le prime 2-3 settimane dalla comparsa dei sintomi. Solamente nel 40-50% dei casi la radiografia è in grado di mostrare le alterazioni scheletriche in fase iniziale; è quindi importante eseguire un secondo controllo radiografico nel tempo se il primo è risultato negativo e se persiste la sintomatologia dolorosa. Quando la radiografia è positiva, non vi è la necessità di ricorrere a ulteriori esami strumentali. 
  • L’esecuzione della TC o della RM può essere utile sia per la stadiazione delle lesioni sia per porre la diagnosi differenziale (tumori, infezioni) nei casi con quadro radiografico negativo o dubbio (Figura 13b). 
  • La scintigrafia ossea con tecnezio si rende necessaria qualora esista il forte sospetto di una frattura da stress con radiogrammi negativi. Questo esame possiede alta sensibilità (100%) e bassa specificità. L’ipercaptazione del tracciante in sede di frattura si manifesta assai precocemente, 48-72 ore dopo la comparsa dei sintomi. 

Figura 13

Figura 13: frattura da stress della corticale anteriore della diafisi tibiale. La radiografia in proiezione laterale mostra un ispessimento e una sclerosi localizzata della corticale, in cui è apprezzabile una fissurazione del tessuto osseo (riquadro) (a). La sezione sagittale TC permette di apprezzare le caratteristiche della lesione in modo più definito (b). 

Terapia 


  • La terapia delle fratture da stress si basa sul riposo, di durata variabile in rapporto alla sede e al tipo di lesione, ma comunque sufficiente a garantire la ristrutturazione dell’osso. In genere è necessario un periodo da 4 a 12 settimane per ottenere la risoluzione della sintomatologia e la guarigione radiografica. 
  • In fase iniziale può rendersi necessario il ricorso ad apparecchi gessati o tutori di immobilizzazione (2-4 settimane), all’uso di bastoni canadesi e di ortesi per la ripresa del carico. 
  • Per il controllo del dolore ci si avvale di farmaci analgesici-antinfiammatori.
    La terapia fisica (magnetoterapia) è spesso utilizzata come adiuvante per indurre la guarigione; alcuni autori hanno riportato buoni risultati con le onde d’urto. 
  • Il trattamento chirurgico (inchiodamento nelle fratture da stress di tibia e femore, osteosintesi con vite nella frattura di Jones) viene preso in considerazione solo in seconda istanza, una volta verificato il fallimento della terapia conservativa. 
  • Nella prevenzione delle fratture da stress è necessario porre particolare attenzione su aspetti di tipo anatomofunzionale (per esempio impiego di ortesi in caso di Piede piatto o cavo, calzature idonee), ambientale (terreni di allenamento) e comportamentale (programmi adeguati di allenamento). 

11 di 25 Domande

Scenario FGHD: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la C.
L’RX torace presentato mostra un’area di disomogenea ipodiafania al campo polmonare superiore di destra, con broncogramma aereo contestuale, da ascrivere a focolaio di polmonite lobare. Non alterazioni pleuro-parenchimali in ambito polmonare sinistro, nè evidenza di versamento pleurico.
Referto: "Si apprezza area di disomogenea ipodiafania al campo polmonare superiore di destra, con broncogramma aereo contestuale, da ascrivere a focolaio di polmonite lobare.Non alterazioni pleuro-parenchimali in ambito polmonare sinistro, nè evidenza di versamento pleurico. Non Ombra cardiaca nei limiti di norma".


  • La Polmonite è un processo flogistico acuto a carico del parenchima polmonare, solitamente determinato da cause infettive, che si determina per la presenza di materiale, di solito purulento, che riempie gli alveoli.

Classificazione


  • Le polmoniti possono essere classificate dal punto di vista:

Caratteristiche radiologiche


  • L’esame fondamentale è tuttora la RX del torace nelle due proiezioni, allo scopo di determinare se è presente una Polmonite infettiva e pertanto di verificare se il sospetto clinico avanzato sia fondato o meno. La normalità del RX di norma esclude l’ipotesi di Polmonite infettiva.
  • La Radiografia del torace inoltre può fornire diagnosi alternative, evidenziare eventuali  complicanze o sequele relate alla Polmonite (es. ascesso, pleurite) e verificare l’efficacia della terapia.
  • La TC del torace ha maggiore sensibilità e dovrebbe essere riservata nei casi dubbi, nel fondato sospetto di polmoniti interstiziali (es. da Covid-19) e nel sospetto / caratterizzazione delle complicanze.

Polmonite batterica


  • La Polmonite batterica (piogenica) è la forma più comune insieme a quella virale ed è una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello globale.

Presentazione clinica

  • La Polmonite batterica si manifesta solitamente con febbre, tosse produttiva, espettorato purulento e/o striato di sangue.

Patologia

  • La Polmonite batterica può essere primitiva, secondaria a un’infezione virale o da coinfezione con una Polmonite virale.
  • Sono una causa comune di Polmonite acquisita in comunità (CAP) e di Polmonite nosocomiale.
  • Nella Polmonite lobare l’agente patogeno raggiunge gli spazi aerei distali e da qui, dove inizia il processo infettivo, si diffonde sotto forma di essudazione da alveolo ad alveolo passando attraverso i pori di Kohn ed altre connessioni fra gli spazi aerei.
  • Nella broncoPolmonite il danno iniziale è a carico dei bronchi e bronchioli, per poi diffondersi agli alveoli circostanti.

Eziologia

  • I batteri tipici che causano la Polmonite batterica sono:
    • Streptococcus pneumoniae (la causa più comune di CAP);
    • Stafilococcus Aureus;
    • Streptococco di gruppo A;
    • Polmonite da Klebsiella (Klebsiella pneumonia);
    • Haemophilus influenzae;
    • Moraxella catarrhalis;
    • anaerobi;
    • gram-negativi.

Caratteristiche radiologiche

  • La Radiografia del torace e la TC non sono in grado di differenziare la Polmonite batterica da quella non batterica con certezza, ma possono dare delle informazioni importanti di imaging per differenziare le due diverse forme.
  • Talvolta c’è anche una grande sovrapposizione di caratteristiche di imaging con processi non flogistici (es. atelettasia polmonare).
  • La Polmonite batterica produce tipicamente opacità polmonari focali segmentali (cioè broncopolmonite) o lobari (cioè Polmonite lobare). Si manifesta pertanto con aree di consolidamento parenchimale a chiazze o più estese con o senza Broncogramma aereo contestuale.

Complicanze

  • Le complicanze più comuni per la Polmonite batterica sono:
    • cavitazione;
    • ascesso polmonare;
    • pneumatocele;
    • versamento pleurico;
    • empiema.

Polmonite virale


  • Possono essere causati da un gran numero di agenti virali:
  • virus a RNA (ad esempio):
    • orthomyxoviridae (Polmonite H1N1);
    • paramyxoviridae (Polmonite parainfluenzale HPIV);
    • pneumoviridae (virus respiratorio sinciziale);
    • morbillo;
    • orecchioni;
    • coxsackievirus;
    • echovirus;
    • enterovirus;
    • coronaviridae (SARS, MERS-CoV, COVID-19);
    • picornaviridae;
    • rinovirus.
  • virus a DNA (ad esempio):
    • adenovirus;
    • herpesviridae (virus dell’herpes simplex, citomegalovirus, virus della varicella-zoster);
    • Virus di Epstein-Barr (EBV);
    • papillomavirus umano (HPV);
    • parvoviridae.

Caratteristiche radiologiche

  • La Radiografia del torace e la TC soprattutto, mostrano  come reperti classici un ispessimento dell’interstizio bilaterale ( soprattutto peribronchiale), aree a vetro smerigliato, aree a crazy-paving e infiltrati interstiziali che, in particolare nei bambini, a causa delle loro vie aeree di piccolo calibro, possono esitare in aree di atelettasia o di intrappolamento aereo.
  • A volte si può sviluppare anche un consolidamento dello spazio aereo o un’emorragia.
  • I risultati di imaging da soli possono orientare verso la diagnosi di un tipo di Polmonite piuttosto che un’altra (es. batterica vs virale), ma non sono abbastanza specifici per la diagnosi definitiva del tipo di Polmonite né tantomeno per differenziare con certezza di che tipo di Polmonite virale si tratti.

Polmonite micotica


  • Le polmoniti fungine comprendono un ampio spettro di infezioni legate a miceti. Tendono a colpire particolarmente gli individui immunocompromessi.
  • Questi includono:
    • aspergillosi polmonare: infezione polmonare da aspergillo considerata la più importante negli individui immunocompromessi (aspergilloma o aspergillosi saprofita/non invasiva è la forma più comune vista radiograficamente, aspergillosi broncopolmonare allergica, aspergillosi invasiva);
    • candidosi polmonare;
    • istoplasmosi polmonare;
    • blastomicosi polmonare;
    • criptococcosi polmonare;
    • infezione da Pneumocystis jirovecii (soprattutto nei pazienti con AIDS).

Caratteristiche radiologiche

  • Dal punto di vista radiologico si possono manifestare in forma eterogenea, meglio apprezzabile all’esame TC del torace, con aree di ground-glass, consolidamenti, ispessimento interstiziale, escavazioni, ecc.
  • Ci sono poi alcuni pattern specifici come nel aspergilloma che può essere visto come una massa, tipicamente sferica o ovoidale, all’interno di una cavità; l’aria intorno all’aspergilloma assume una forma a mezzaluna, chiamata segno di Monod , che è distinta dal segno “air crescent sign” dell’aspergillosi invasiva.

Immagine 01


Immagine 01. Rx torace mostrante un’area di consolidamento parenchimale al campo medio di destra da riferire a polmonite.

Immagine 02


Immagine 02. TC Torace mostrante area di consolidamento parenchimale destra da riferire a Polmonite lobare.

Immagine 03


Immagine 03. Rx torace mostrante bilateralmente, soprattutto al campo polmonare medio di destra, un diffuso ispessimento dell’interstizio polmonare con alcune areole di impegno alveolare da riferire in prima ipotesi a Polmonite interstiziale.

Immagine 04


Immagine 04. TC Torace mostrante bilateralmente multiple areole di ground-glass da riferire a Polmonite interstiziale.

12 di 25 Domande

Scenario LLKS: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la B.
L’RX torace del paziente del caso clinico presentato mostra a destra una frattura completa e scomposta di alcuni elementi costali, in particolare del V, VI e VII elemento costale, con area di ipodiafania basale omolaterale da ascrivere a fenomeni contusivi e/o disventilatori.
Referto: "Si apprezza a destra una frattura completa e scomposta di alcuni elementi costali, in particolare del V, VI e VII elemento costale, con area di ipodiafania basale omolaterale da ascrivere a fenomeni contusivi e/o disventilatori. Non alterazioni pleuro-parenchimali in ambito polmonare sinistro. Tenue velatura pleurogena basale sinistra. Ombra cardiaca nei limiti di norma. Aortosclerosi".


Definizione


  • Le Fratture costali sono una conseguenza piuttosto frequente in seguito ad eventi traumici e possono essere responsabili anche di complicanze mortali.

Epidemiologia


  • Le Fratture costali sono spesso associate ad altre lesioni e quanto maggiore è il numero di Fratture costali tanto più è probabile che siano lesioni associate, quali ad esempio:
    • lesioni del plesso brachiale o dei vasi succlavi (soprattutto a seguito di fratture dalla I alla III costa);
    • pneumotorace/emotorace;
    • lacerazione polmonare;
    • erniazione polmonare;
    • lesioni traumatiche al fegato, ai reni e alla milza (soprattutto a seguito di frattura dalla X alla XII costa).

Patologia


  • Le coste dalla IV alla X sono quelle che più comunemente si fratturano in seguito ad eventi traumatici
  • Le fratture delle prime 3 coste sono solitamente associate a traumi ad alta energia.

Eziologia


  • Traumi da corpo contundente e penetranti, ad esempio incidenti automobilistici, cadute, aggressioni, sono le lesioni più comuni nel trauma toracico, che si verificano nel 50% dei casi;
  • fratture patologiche;
  • fratture da stress: si verificano più comunemente negli atleti di alto livello;
  • rianimazione cardiopolmonare (RCP);
  • fratture delle coste fetali: causate da displasie scheletriche;
  • fratture alle coste indotte da radiazioni;
  • frattura spontanea delle coste.

Caratteristiche radiologiche


RX


  • Solitamente le Fratture costali scomposte sono facilmente individuabili, mentre le rime di frattura più sottili possono essere misconosciute fino al 50% dei casi anche con le proiezioni oblique dedicate.

TC


  • E’ più sensibile del RX nel rilevare qualsiasi tipo di fratture costali.
  • Inoltre è più accurata nell’individuare le complicanze annesse.

Ecografia


  • Usata spesso nei reparti di terapia intensiva, in modo complementare alla radiografia convenzionale nel workup di traumi da pareti toraciche.
  • L’Ecografia è più sensibile e specifica della radiografia convenzionale per il rilevamento di fratture alle coste in traumi da corpo contundente quando viene eseguita da un medico specializzato in tale metodica.
  • Inoltre, l’uso dell’Ecografia permette di rilevare le fratture della cartilagine costale radiograficamente occulte, così come la valutazione del polmone sottostante per la patologia traumatica associata, ovvero nel rilevamento di Pneumotorace e contusione polmonare.
  • Il reperto ecografico principale in caso di frattura costale è una discontinuità della corticale ossea e può essere caratterizzato ulteriormente dalla distanza assiale tra i margini corticali:
    • la separazione < 1 mm definisce un quadro lieve;
    • la separazione > 4 mm definisce un quadro grave.
  • Tra i reperti suggestivi di frattura costale vi è una raccolta circoscritta e ipoecogena di tipo fluido adiacente al sito di frattura: tale raccolta rappresenta un ematoma post-traumatico ove spesso si associa una sopraelevazione periostale che appare come una sottile linea iperecogena in rilievo.

Medicina nucleare


  • La scintigrafia ossea con Tc-99m è sensibile ma non specifica per le fratture delle coste e mostra aree focali ad elevata captazione, che devono essere correlate con l’imaging radiologico.

Trattamento e prognosi


  • Le fratture delle coste sono trattate in modo conservativo e hanno un buon esito prognostico.
  • Raramente, gravi lesioni alle coste vengono trattate con un intervento chirurgico di riduzione aperta e fissazione interna costale, il ché accade nell’ambito di altre gravi lesioni traumatiche e nella speranza che la funzione respiratoria migliori, facilitando una permanenza in terapia intensiva più breve e un recupero più rapido.

Complicazioni


A parte le complicanze traumatiche immediate associate, quali ad esempio PNX, contusioni polmonari, lacerazione degli organi addominali, talvolta possono svilupparsi più tardivamente condizioni come l’Atelettasia polmonare e la polmonite, principalmente a causa della ridotta escursione respiratoria secondario al dolore e dello sforzo respiratorio e questo aumenta la morbilità e la mortalità

Immagine 01


Immagine 01. RX torace mostrante frattura composta dalla IV alla VI costa di destra e della VIII di sinistra e scomposta dalla V alla VII costa di sinistra.

Immagine 02


Immagine 02. Ecografia toracica mostrante frattura composta con interruzione della corticale, ematoma limitrofo e sollevamento periostale.

Immagine 03


Immagine 03. Frattura scomposta di una costa di destra, con enfisema sottocutaneo e versamento ematico toracico omolaterale.

13 di 25 Domande

Scenario TTGA: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la D.
L’RX di ginocchio presentato mostra un distacco parcellare a carico dell’emipiatto tibiale laterale, noto come frattura di Segond, una frattura da avulsione nella quale le strutture tendineo - legamentose determinano uno strappamento di piccole porzioni ossee nei loro punti di ancoraggio e inserzione.
Referto: "Si apprezza un distacco parcellare a carico dell’emipiatto tibiale laterale ( frattura di Segond). Non evidenza di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esami. Conservati i rapporti articolari in esame".

Fratture parcellari della testa del femore 


  • Le fratture parcellari della testa femorale sono rare e conseguono a un trauma ad alta energia, simile a quelli che provocano le fratture dell’acetabolo o le lussazioni dell’anca, alle quali sono frequentemente associate, con ritenzione del frammento libero in sede acetabolare. 
  • Il quadro clinico è quello di una lussazione posteriore (anca flessa, intrarotata, addotta e arto accorciato), così come le complicanze (lesione del nervo sciatico, necrosi asettica della testa, coxartrosi). 
  • La diagnosi richiede un’attenta valutazione delle radiografie per apprezzare l’alterazione del profilo della testa e il frammento rimasto in sede; il dubbio diagnostico è chiarito dalla TC. 

Terapia 


  • La lussazione della testa femorale richiede una ridu­zione urgente, al fine di ridurre i rischi di necrosi aset­tica della testa. Il frammento cefalico, quando di piccole dimensioni (al di sotto della fovea capitis), può essere asportato e l’anca progressivamente mobilizzata. In caso di frammenti maggiori (al di sopra della fovea) il frammento va ridotto e sintetizzato chirurgicamente. 

Fratture dei trocanteri 


  • Le fratture isolate dei trocanteri possono essere da avulsione (piccolo trocantere) o da trauma diretto (grande trocantere, da caduta sul fianco nel paziente osteoporotico). In genere il riposo a letto fino alla risoluzione dei sintomi e la ripresa precoce della deambulazione sono la terapia di scelta. In alcuni casi (pazienti giovani e scomposizione elevata) può essere opportuna una riduzione e la sintesi chirurgica del grande trocantere. 

Fratture della diafisi femorale 


  • Si tratta di fratture localizzate da 2cm al di sotto del grande trocantere fino a 5 cm al di sopra dell’interlinea articolare del ginocchio.
    Colpiscono prevalentemente una popolazione giovane-adulta in seguito a gravi traumatismi (conseguenti a incidenti stradali, sul lavoro, sportivi) e possono essere associate ad altre fratture o lesioni (politraumi). 

Classificazione 


  • Come per le fratture diafisarie delle altre ossa lunghe (omero, tibia ecc.), i criteri classificativi si basano sul livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale), il numero dei focolai (unifocale, bifocale), l’integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta), ma soprattutto sulla configu­razione della rima di frattura, che può essere trasversale, obliqua, spiroide, pluriframmentaria o comminuta. Le prime conseguono a traumi diretti, le ultime a traumi ad alta energia, mentre le spiroidi a traumi torsionali. 

Quadro clinico 


  • Queste fratture sono caratterizzate da intenso dolore, impotenza funzionale e deformità della coscia con tumefazione, eventuale angolazione e/o accorciamento, e motilità preternaturale. 
  • La perdita ematica in seguito a frattura della diafisi femorale è imponente (almeno 1­1,5L) e può causare l’insorgenza di uno shock ipovolemico.
    L’esposizione della frattura non è rara e aggrava le perdite ematiche, oltre ad aumentare i rischi di infe­zione. Le lesioni vascolari (arteria femorale) sono infre­quenti ma possibili; rare le lesioni nervose. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni permette di apprezzare la morfologia della frattura; i radiogrammi devono comprendere l’intero segmento scheletrico (dalla testa ai condili), in quanto non è rara l’associa­ zione di più focolai (per esempio collo e diafisi). 

Complicanze 


  • Oltre alle lesioni vascolo-nervose e all’esposizione della frattura, l’anemizzazione acuta è una complicanza da temere in fase precoce. Le fratture diafisarie delle ossa lunghe dell’arto inferiore, soprattutto se non stabilizzate, sono inoltre a rischio di sviluppare embolie grassose con Insufficienza Respiratoria acuta (ARDS). 
  • Complicanze tardive includono ritardi di consolidazione, pseudoartrosi e viziose consolidazioni, con pos­sibile degenerazione artrosica delle articolazioni vicine per alterazione dell’asse di carico. 

Terapia 


  • Nel bambino è ancora indicato il trattamento ortopedico con trazione e confezione precoce di un apparecchio gessato pelvi-podalico. Nell’adolescente o in presenza di traumi associati l’approccio chirurgico, con riduzione e sintesi con fissatori esterni o inchiodamento endomidollare, è più frequente. 
  • Nell’adulto la terapia è ormai esclusivamente chirurgica: l’intervento di riduzione-osteosintesi va eseguito d’urgenza non appena stabilizzate le condizioni generali del paziente. Solo in casi particolari (pazienti inoperabili, priorità di trattamento di altre lesioni) l’intervento può essere procrastinato, ma l’arto va posto in trazione transcheletrica e sintetizzato il prima possibile. Attualmente il trattamento di prima scelta consiste nell’inchiodamento endomidollare, metodica che consente di ridurre e stabilizzare la frattura a cielo chiuso, senza esporre il focolaio, conservando così l’ematoma e riducendo i rischi di infezione chirurgica. L’utilizzo di viti trasversali (chiodi bloccati) permette di estendere le indicazioni anche alle fratture metafisarie, a quelle spiroidi e a quelle pluriframmentarie. I chiodi endomidollari permettono inoltre la mobilizzazione e la ripresa del carico in fase precoce (Figura 01). 
  • In alcuni casi (fratture gravemente esposte e contaminate, necessità di contenere i tempi chirurgici, perdite ematiche) possono essere indicati come mezzi di sintesi temporanei o definitivi i fissatori esterni. L’utilizzo di fissatori esterni richiede un’attenta e assidua sorveglianza postoperatoria al fine di scongiurare dislocazioni secondarie e infezioni dei tramiti dei fili e delle viti percutanee. L’utilizzo di placche e viti, una volta molto diffuso, trova oggi indicazioni in rari casi. 

Figura 01

Figura 01: Frattura bifocale del femore destro (a), trattata con chiodo endomidollare bloccato (b). La presenza di callo osseo (è;ç) testimonia la guarigione delle fratture. 

Fratture del ginocchio 


  • Sono distinte in fratture dell’estremità distale del femore, fratture della rotula e fratture del piatto tibiale. Si tratta di un gruppo eterogeneo di lesioni quanto a caratteristiche epidemiologiche e problematiche clinico-terapeutiche, accomunate tuttavia dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del ginocchio. 

Fratture del Femore distale 


  • Sulla base di un criterio anatomico si distinguono: 
    • fratture sovracondiloidee: sono fratture extrarticolari, in cui il frammento diafisario si disloca anteriormente e può perforare la cute esponendo il focolaio, mentre il frammento epifisario tende a estendersi (recurvare) per l’azione dei muscoli gemelli; 
    • fratture intercondiloidee: con rima a Y, T o V, sono articolari e conseguono a traumi ad alta energia (Figura 02); 
    • fratture unicondiloidee: interessano solo un condilo, sono articolari e conseguono a un trauma con sollecitazione in valgismo o varismo del ginocchio; 
    • fratture osteocondrali: lesioni da impatto con com­penetrazione della spongiosa e interruzione della cartilagine articolare; possono essere di difficile riconoscimento, talvolta evidenziate dalla sola RM. 

Figura 02

Figura 02: Frattura intercondiloidea a V del femore distale. 

Quadro clinico 


  • È caratterizzato da dolore e impotenza funzionale, deformità del segmento scheletrico con accorciamento e deviazione in varo o valgo, motilità preternaturale. Nelle fratture articolari è presente emartro: all’artrocentesi si riscontrano le caratteristiche gocciole lipidiche, di provenienza midollare, sospese nel versamento ematico. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni è sufficiente per porre la diagnosi e la TC può fornire informazioni più dettagliate sulla frattura. In caso di sospette lesioni osteocondrali, la RM mostra le condizioni della cartilagine articolare e del midollo osseo sottostante. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rappresentate da lesioni vascolo-nervose (in sede poplitea) e dall’esposizione. La rigidità articolare è la più temibile complicanza tardiva: è, pertanto, essenziale praticare un’ostesintesi stabile che permetta una precoce mobilizzazione del ginocchio. Il rischio di degenerazione artrosica è tanto maggiore quanto minore è stata l’accuratezza della riduzione. 

Terapia 


  • È quasi esclusivamente chirurgica. Trattandosi di fratture articolari o molto prossime all’articolazio­ne, la riduzione dei frammenti e il ripristino dell’as­se di carico devono essere anatomici. È quindi ne­cessario ricorrere alla riduzione cruenta; inoltre, la sintesi deve essere stabile per permettere una preco­ce mobilizzazione del ginocchio. Questo risultato può essere ottenuto con l’impiego di placche periarticolari o di chiodi endomidollari retrogradi (ovve­ro inseriti dal ginocchio in direzione prossimale) (Figura 03). 
  • In caso di fratture gravemente esposte trovano indica­ zione come trattamento temporaneo o definitivo i fissatori esterni, eventualmente in configurazione ibrida (monoassiali in sede diafisaria e circolari in prossimità dell’articolazione). Solo in caso di fratture composte e nel bambino può essere indicato un trattamento incruento. 

Figura 03

Figura 03: Frattura sovracondiloidea del femore sinistro (a), trattata con chiodo retrogrado bloccato (b). Tale mezzo di sintesi viene inserito nel canale diafisario in senso disto-prossimale. 

Fratture della rotula 


  • Le fratture della rotula conseguono solitamente a un trauma diretto sulla superficie anteriore del ginocchio: i meccanismi più comuni sono la caduta accidentale e l’impatto sul cruscotto dell’automobile in seguito a un incidente. 
  • Hanno solitamente una rima trasversale completa, con interruzione dell’apparato estensore del ginocchio (Figura 04), ma possono avere rime multiple fino a essere comminute. Il frammento prossimale è dislocato superiormente per azione del quadricipite. Rari i distacchi parcellari del polo superiore o inferiore da avulsione rispettiva­ mente del tendine quadricipitale e rotuleo. 

Figura 04

Figura 04: Frattura della rotula sinistra: la separazione dei frammenti ossei è ben evidente in proiezione laterale (punta di freccia) (a). Controllo a 2 mesi dall’intervento di osteosintesi con fili e cerchiaggio metallici (b). 

Quadro clinico 


  • Sono presenti dolore e impotenza funzionale, con deficit dell’estensione attiva del ginocchio. L’articolazione è tumefatta per emartro, con presenza di gocciole lipidiche provenienti dagli spazi midollari. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi è posta mediante l’esame radiografico in due proiezioni; la frattura è più visibile in proiezione laterale. Va ricordata la relativa frequenza di rotule congenitamente bipartite, più spesso con frammento supero-esterno; nei casi dubbi è utile la radiografia comparativa del ginocchio controlaterale. La proie­zione tangenziale di rotula si rende necessaria nei rari casi di frattura verticale o di distacchi parcellari laterali da avulsione dei legamenti alari, associati a lussazione di rotula. 

Complicanze 


  • L’artrosi dell’articolazione femoro-rotulea è una complicanza possibile, soprattutto in caso di fratture com­minute e di riduzione imperfetta. 

Terapia 


  • La terapia è chirurgica, fatta eccezione per le fratture composte, peraltro non frequenti. Trattandosi di frat­ture articolari, la riduzione deve essere anatomica e la sintesi, ottenuta con fili e cerchiaggi metallici a 8 o circonferenziali, la più stabile possibile per permettere la mobilizzazione precoce. 

Fratture del piatto tibiale 


  • Si tratta di fratture articolari dell’epifisi prossimale della tibia. Possono essere causate da cadute dall’alto, con interessamento di entrambi gli emipiatti (interno ed esterno), oppure da sollecitazioni in varismo o in valgismo (per esempio il pedone investito e colpito dal paraurti dell’auto), con frattura di un solo emipiatto e possibile associazione a lesioni legamentose. 
  • Un sottocapitolo a parte è costituito dalla frattura da avulsione delle spine tibiali, che conseguono a traumi simili a quelli che provocano la lesione dei legamenti crociati. 
  • Le fratture del piatto tibiale possono essere classificate in base alla localizzazione: 
    • emipiatto mediale (sollecitazione in varo); 
    • emipiatto laterale (sollecitazione in valgo); 
    • entrambi (caduta dall’alto), con eventuale estensione diafisaria. 
  • Un’ulteriore classificazione, utile sul piano della strategia terapeutica, distingue: 
    • fratture per separazione, con interruzione più o meno complessa della continuità scheletrica e distacco di uno o più frammenti; 
    • fratture con affossamento, con lesione della superficie articolare per affossamento del frammento e compenetrazione della spongiosa sottostante; 
    • fratture miste per separazione/affossamento. 

Quadro clinico 


  • È quello caratteristico delle fratture articolari, con tumefazione del ginocchio per emartro (con gocciole lipidiche in sospensione).
    È presente dolore e impotenza funzionale, con possibile deformità assiale dell’arto e instabilità del ginocchio. 
  • Le eventuali lesioni capsulo-legamentose associate sono difficili da valutare in fase acuta, mentre vanno subito escluse lesioni vascolo-nervose, in particolare quelle del nervo sciatico popliteo esterno alla testa del perone per contusione diretta o stiramento. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni vanno osservate attentamente e permettono di identificare la frattura nella maggior parte dei casi. La TC consente di definire le caratteristiche della frattura: dimensioni e localizzazione dei frammenti, entità dell’affossamento. 
  • Le fratture del piatto tibiale generalmente consolidano, ma i vizi di consolidazione sono mal tollerati. L’insufficiente riduzione di un affossamento o di una separazione porta a una deviazione assiale del ginocchio in varo o in valgo; l’imperfetto ripristino della superficie cartilaginea si traduce in un’incongruenza articolare. Entrambe queste situazioni, soprattutto se è stato rimosso il menisco, portano allo sviluppo di un’artrosi precoce. 

Terapia 


  • Come per le altre fratture articolari, il trattamento è chirurgico nella quasi totalità dei casi; fanno eccezione le fratture composte. L’obiettivo dell’intervento è di ottenere una riduzione anatomica con una sintesi stabile che permetta una mobilizzazione precoce, al fine di prevenire rigidità post-traumatiche (Figura 05). In caso di separazione è sufficiente ridurre i frammenti e sintetizzarli con viti libere o con placche e viti. Nelle forme miste o negli affossamenti puri le superfici articolari vanno sollevate per via retrograda con appositi battitori; ne residua una perdita di spongiosa ossea che va colmata con innesto osseo o sostituti ossei e il tutto va poi stabilizzato con mezzi di sintesi. 
  • L’intervento può essere eseguito sotto il controllo di un amplificatore di brillanza, sotto controllo visivo diretto previa artrotomia o sotto controllo artroscopico se la frattura non è eccessivamente scomposta. L’artroscopia permette di valutare accuratamente la localizzazione e l’entità di un affossamento, aiuta nella riduzione e visualizza eventuali lesioni intrarticolari associate. 
  • È evenienza comune che il menisco venga leso e si frapponga tra i frammenti di frattura: è essenziale, al fine di migliorare la prognosi, la reinserzione del menisco con apposite tecniche. Anche le lesioni dei legamenti collaterali possono essere riparate contestualmente, mentre la ricostruzione dei legamenti crociati va posticipata in un secondo tempo. 
  • In caso di fratture di entrambi gli emipiatti, esposte o gravemente comminute, con sofferenza delle parti molli, può essere indicato un trattamento con fissatori esterni, eventualmente dopo sintesi a minima dei frammenti articolari con viti libere. 
  • In ogni caso la sintesi deve essere sufficientemente stabile da permettere una mobilizzazione precoce, anche utilizzando apparecchi per la mobilizzazione passiva continua, al fine di prevenire rigidità articolari. Il carico va invece ritardato fino a consolidazione della frattura (in genere 3 mesi), soprattutto in caso di affossamenti trattati con innesto osseo. Le fratture da avulsione delle spine tibiali possono essere trattate con tecniche artroscopiche mediante riduzione e sintesi con cerchiaggi o viti libere. 

Figura 05

Figura 05: Frattura dell’emipiatto tibiale esterno destro con separazione del frammento articolare. All’esame radiografico la frattura appare ben evidente in proiezione antero-posteriore (freccia), mentre è di più difficile identificazione in proiezione laterale (a).Controllo a 3 mesi da intervento di osteosintesi con placca e viti (b); si noti il quadro di Osteoporosi conseguente alla prolungata astensione dal carico. 

Fratture della gamba 


  • Le fratture della gamba possono essere distinte in fratture isolate della tibiaisolate del perone biossee (le vere e proprie fratture della gamba).
    Sono più spesso causate da traumi ad alta energia, sia diretti sia indiretti, ma nel paziente anziano possono essere la conseguenza di cadute banali. 
  • La loro classificazione (localizzazione, configurazione della rima di frattura ecc.) ricalca quella già esposta per le fratture diafisarie di altre ossa (omero, femore). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è dominato dal dolore e dall’impotenza funzionale. La gamba appare più o meno tumefatta e deformata, con angolazione e/o rotazione e mobilità preternaturale. L’esame fisico deve valutare eventuali lesioni vascolo-nervose e lo stato delle parti molli. Le perdite ematiche nelle fratture chiuse sono inferiori rispetto alle fratture diafisarie del femore. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni permettono di diagnosticare e classificare la frattura; è essenziale che lo studio radiografico comprenda l’intero segmento scheletrico per evitare di misconoscere eventuali fratture associate. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze vanno ricordate:
    • l’esposizione della frattura: è un’evenienza frequente, in considerazione della posizione sottocutanea della tibia; in questi casi è necessario praticare in urgenza un trattamento che includa la stabilizzazione della frattura, l’asportazione dei tessuti inquinati o necrotici, il lavaggio profuso e la disinfezione della ferita; la zona interessata da perdita di sostanza cutanea può essere coperta con lembi oppure lasciata aperta e chiusa in un secondo tempo; una terapia antibiotica ad ampio spettro deve essere impostata subito e prolungata nel tempo per evitare l’insorgenza di un’osteomielite; 
    • la sindrome compartimentale: è tanto più frequente quanto maggiore è l’energia del trauma; può insorgere in una o più delle quattro logge muscolari della gamba (due anteriori e due posteriori) per aumento della pressione intracompartimentale. In caso di incombente Sindrome compartimentale è necessario un intervento di fasciotomia in urgenza; 
    • l’embolia grassosa: va prevenuta con una stabilizzazione precoce della frattura o perlomeno ponendo l’arto in trazione transcalcaneare; 
    • la malattia trombo-embolica: il rischio di trombosi venose profonde e di Embolia polmonare è sempre presente nelle fratture dell’arto inferiore; la profilassi viene eseguita con eparine a basso peso molecolare; 
    • le pseudoartrosi: sono le più frequenti complicanze tardive, insieme alle viziose consolidazioni, che possono portare nel tempo alla degenerazione artrosica delle articolazioni limitrofe. 

Terapia 


  • La tradizionale terapia ortopedica con apparecchio gessato femoro-podalico è ormai riservata solo ai bambini, alle rare fratture composte o alle fratture isolate del perone. 
  • La frattura della tibia va ridotta e stabilizzata il più rapidamente possibile in quanto è a rischio di produrre embolie grassose. Il mezzo di osteosintesi attualmente preferito è il chiodo endomidollare bloccato; in caso di fratture esposte o con grave compromissione delle parti molli trovano indicazione, almeno in fase iniziale, i fissatori esterni (Figura 06) con l’eventuale associazione di lembi per la copertura cutanea. 
  • L’approccio chirurgico permette, oltre alla stabilizzazione immediata del focolaio di frattura, la mobilizzazione precoce di ginocchio e caviglia, e una rapida ripresa del carico. I tempi di consolidazione sono comunque lunghi (almeno 3 mesi). 

Figura 06

Figura 06: Esempio di terapia chirurgica sequenziale in caso di frattura pluriframmentaria biossea esposta della gamba destra. Quadro radiografico al momento del trauma (a). Controllo dopo applicazione di fissatore esterno ibrido in urgenza (b). A distanza di 6 mesi, una volta escluso il rischio di infezione, rimozione del fissatore esterno e osteosintesi di tibia con chiodo endomidollare bloccato. Viene anche eseguita l’osteotomia del perone al fine di favorire il contatto dei frammenti di frattura tibiali (c). Quadro finale a 18 mesi dal trauma, dopo rimozione del chiodo: la frattura appare consolidata (d). 

Fratture della regione tibio-tarsica


  • Comprendono le fratture del pilone tibiale, le fratture malleolari e le fratture dell’astragalo. 

Fratture del pilone tibiale 


  • La metafisi e l’epifisi distale della tibia costituiscono il pilone tibiale, che comprende circa il 75% della superficie articolare prossimale della tibio-tarsica (o tibioperoneo-astragalica). 
  • Le fratture del pilone tibiale di solito conseguono a traumi ad alta energia, quali cadute dall’alto o incidenti stradali con componenti traumatiche di compressione e torsione. Nella maggioranza dei casi alle fratture del pilone tibiale è associata anche la frattura del perone e/o del malleolo peroneale. L’interessamento della cartilagine articolare rende ragione della prognosi infelice di queste fratture, soprattutto quando prevale la componente traumatica in compressione, con evoluzione precoce e rapida verso la artrosi post-traumatica della caviglia. 

Classificazione 


  • Le fratture del pilone tibiale possono essere classificate in parziali e complete:
    • le fratture parziali possono interessare il margine tibiale anteriore o quello posteriore, con maggiore o minore scomposizione e affondamento; 
    • le fratture complete vengono distinte, sulla base della classificazione proposta dall’AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), in tre tipi (A, B o C) a seconda della localizzazione e del grado di scomposizione, di frammentazione e di affondamento della superficie articolare. 

Quadro clinico 


  • L’anamnesi traumatica, il dolore, il gonfiore e l’edema post-traumatico, nonché l’impotenza funzionale, sono gli aspetti clinici caratteristici anche di queste fratture. L’esame obiettivo deve considerare la presenza di deviazioni dell’asse della tibio-tarsica. Il coinvolgimento delle parti molli è tanto più importante quanto maggiore è l’energia traumatica e ciò porta alla formazione di zone di sofferenza cutanea e sottocutanea con comparsa di flittene, ecchimosi o vere e proprie aree di necrosi. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi di sede e tipo di frattura è posta con le radiografie standard in due proiezioni (antero-posteriore e laterale); a volte può essere utile eseguire una proiezione obliqua per la sindesmosi tibio-peroneale distale e/o una TC per meglio caratterizzare le lesioni ossee in termini di numero di frammenti, affondamento della superficie articolare e scomposizione della frattura. 

Complicanze 


  • L’esposizione della frattura è un evento abbastanza frequente, vista la scarsa presenza di strutture muscolari nella zona antero-mediale. Sono invece rare le complicanze vascolo-nervose, nonostante la vicinanza con strutture vascolari e nervose (fascio tibiale anteriore e fascio tibiale posteriore). Una complicanza precoce particolarmente temibile e da valutare con attenzione, anche nell’ottica di un trattamento cruento, è rappresentata dalle sofferenze cutanee e sottocutanee, che possono portare alla formazione di escare necrotiche e/o alla deiscenza delle ferite chirurgiche con infezione ossea ed esposizione di eventuali mezzi di sintesi. L’artrosi post-traumatica è una complicanza locale tardiva purtroppo molto frequente, a causa della sofferenza della cartilagine articolare e della componente di compressione dell’evento traumatico. 

Terapia 


  • Trattandosi di fratture articolari, il trattamento migliore deve porsi come obiettivo la riduzione anatomica e la stabilizzazione dei frammenti, seguite da una precoce rieducazione articolare. Questo è di regola perseguito con un trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi a cielo aperto, utilizzando placche dedicate e viti di vario tipo. Un intervento di osteosintesi è anche indicato per il trattamento di una concomitante frattura del perone (Figura 07). 
  • Solamente nelle fratture complete tipo A, nelle quali non vi è scomposizione né grossolana frammentazione, può trovare indicazione un trattamento conservativo con apparecchio gessato femoro-podalico. 
  • Il trattamento chirurgico non va attuato in urgenza, tranne nei casi nei quali vi sia una contemporanea lussazione dell’astragalo, ma va programmato monitorando attentamente lo stato di cute e sottocute, eventualmente dopo un periodo di trazione transcheletrica al calcagno, per evitare di incorrere nelle pericolose deiscenze delle ferite chirurgiche. 
  • Nel caso di fratture esposte o di gravi frammentazioni è indicata l’applicazione di fissatori esterni tibio-astragalocalcaneari, associati a tecniche di osteosintesi a minima con fili di Kirschner o viti isolate, per ridurre quanto più possibile l’invasività della procedura chirurgica. 

Figura 07

Figura 07: Frattura del pilone tibiale (tipo C) e del malleolo peroneale. radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca conformata alla tibia e placca al perone (b). 

Fratture dei malleoli 


  • Le fratture malleolari possono interessare in modo isolato il malleolo peroneale o quello tibiale (fratture monomalleolari), ambedue contemporaneamente (fratture bimalleolari) oppure anche il margine posteriore del pilone tibiale, cosiddetto terzo malleolo (fratture trimalleolari). Conseguono a traumi di tipo distorsivo della tibio­tarsica con una componente di carico non eccessiva e, sempre più spesso, in soggetti di età avanzata con ossa porotiche. Lo stesso meccanismo traumatico può causare, anziché una frattura malleolare, una lesione del legamento o dei legamenti che si inseriscono sul malleolo stesso, come il legamento deltoideo per il malleolo mediale o il legamento peroneo-astragalico anteriore per il malleolo peroneale. 

Classificazioni 


  • Le classificazioni delle fratture dei malleoli sono diverse e possono essere di tipo descrittivo o eziologico.
    La classificazione di Danis-Weber prende in considerazione la posizione della frattura del malleolo peroneale rispetto alla sindesmosi tibio-peroneale distale e distingue: 
    • frattura sottosindesmosica (tipo A);
    • frattura transindesmosica (tipo B);
    • frattura sovrasindesmosica (tipo C);
  • e questo indipendentemente dalla presenza o meno di frattura del malleolo tibiale. Nell’ambito delle fratture bimalleolari si differenziano i seguenti tipi: 
    • frattura di Dupuytren bassa: frattura del malleolo peroneale e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Dupuytren alta: frattura del terzo medio del perone e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Maisonneuve: frattura del perone prossimale, frattura del malleolo tibiale e lacerazione della membrana interossea. 
  • La classificazione di Lauge-Hansen è invece eziologica e prende in considerazione la posizione del piede al momento del trauma e il tipo e la direzione dell’agente traumatico: 
    • fratture in supinazione-extrarotazione
    • fratture in supinazione-adduzione;
    • fratture in pronazione-extrarotazione
    • fratture in pronazione-abduzione
    • fratture in dorsiflessione e carico verticale

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura malleolare viene posta, oltre che sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, sulla base dell’indagine radiografica: due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) sono di norma sufficienti per descriverne la sede e il tipo. In alcuni casi può essere utile una proiezione obliqua a 20° per meglio evidenziare la sindesmosi tibio-peroneale distale; è, inoltre, buona regola includere nello studio la parte prossimale della gamba per riconoscere eventuali fratture di Maisonneuve. La TC può essere dirimente nei casi dubbi e nei casi di contemporaneo interessamento dell’astragalo. 

Complicanze 


  • Rare le complicanze immediate a carico del fascio vascolo-nervoso mediale.
    Le complicanze più frequenti sono: 
    • lesioni capsulo-legamentose associate (lesione del legamento deltoideo mediale associato a frattura del malleolo peroneale, lesione dei legamenti della sindesmosi tibio-peroneale distale); 
    • lesioni osteo-condrali del corpo dell’astragalo (valutabili di solito con RMN a distanza da trauma); 
    • artrosi post-traumatica della tibio-tarsica (fratture articolari). 

Terapia 


  • Anche le fratture dei malleoli sono da considerare fratture articolari e, in quanto tali, il loro trattamento deve prevedere la riduzione anatomica e la stabilizzazione meccanica ottimale per una rieducazione articolare precoce. 
  • Il trattamento conservativo con apparecchi gessati è riservato esclusivamente alle fratture composte. 
  • Nelle fratture scomposte, anche di poco, si esegue la riduzione e l’osteosintesi a cielo aperto e l’eventuale ricostruzione, peraltro poco frequente, dei legamenti lesionati. 
  • Se è presente una lesione della sindesmosi tibio-peroneale distale, si procede alla stabilizzazione della stessa con una vite che deve essere rimossa precocemente (entro 35­40 giorni) per consentire la mobilizzazione dell’articolazione tibio­tarsica (Figura 08). L’intervento chirurgico deve essere praticato nelle prime ore dopo il trauma per evitare la comparsa di edema post-traumatico e flittene cutanee. 
  • Nei rari casi di fratture esposte il trattamento deve essere effettuato in urgenza con lavaggi abbondanti delle lesioni cutanee, terapia antibiotica per via sistemica e osteosintesi con l’utilizzo di mezzi di sintesi a minima invasività (fili di Kirschner). 

Figura 08

Figura 08: Frattura bimalleolare (tipo B secondo Danis-Weber, pronazione-abduzione secondo Lauge-Hansen). radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di osteosintesi con placca e viti del perone, con in più vite transindesmosica e due viti libere al malleolo tibiale (b). 

Fratture dell’astragalo 


  • L’astragalo è l’osso che si articola con il mortaio tibioperoneale a formare l’articolazione tibio-tarsica, con il calcagno a formare l’articolazione sottoastragalica e con lo scafoide tarsale a formare parte dell’articolazione di Chopart (mediopiede). L’astragalo non ha inserzioni tendinee ma solamente capsulo-legamentose e ha una vascolarizzazione di tipo terminale. 
  • Le fratture dell’astragalo sono conseguenza, di solito, di cadute dall’alto con dorsiflessione del piede sulla tibia ovvero di traumi complessi con componenti di carico e torsione. 
  • Dal punto di vista classificativo si distinguono: 
    • fratture marginali delle apofisi (tubercolo posteriore o os trigonum); 
    • fratture del corpo, associate o meno a lussazione; 
    • fratture del collo, le più frequenti e pericolose, in quanto a elevato rischio di necrosi post-traumatica del corpo a causa della vascolarizzazione di tipo terminale. 

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura dell’astragalo non sempre è agevole, anche perché spesso è associata a lesioni diverse nell’ambito di un politrauma. Nei casi di fratture scomposte il dolore, la tumefazione e l’impotenza funzionale dominano il quadro clinico. 
  • Le radiografie standard permettono, nei casi più gravi, di fare diagnosi. Nei casi dubbi la TC è quasi sempre dirimente e diagnostica. 

Complicanze 


  • La complicanza più temuta è la necrosi del corpo dell’astragalo secondaria alla frattura del collo. La necrosi è frequente nelle fratture scomposte e porta a un’invalidante artrosi secondaria della tibio-tarsica. L’artrosi post-traumatica è una complicanza caratteristica delle fratture scomposte del corpo dell’astragalo. 

Trattamento 


  • Nelle fratture composte l’immobilizzazione con gambaletto gessato è sufficiente per portare a guarigione senza reliquati particolari; è, tuttavia, necessario osservare un periodo di astensione dal carico per 3­4 mesi. Nelle fratture scomposte il trattamento chirurgico di osteosintesi a cielo aperto (con viti e/o fili di Kirsch­ ner) è quello più indicato per ridurre e stabilizzare la lesione, riducendo al minimo il rischio di complicanze (Figura 09). 

Figura 09

Figura 09: osteosintesi con vite tipo Herbert di frattura del collo dell’astragalo. 

Fratture del calcagno 


  • Il calcagno è l’osso sul quale gravita la maggior parte del carico corporeo durante il cammino e la stazione eretta e sul quale si inserisce il tendine d’Achille, il più grosso e potente dell’uomo. Il calcagno è costituito per il 70% da osso spongioso e per il 30% da osso corticale. 
  • Le fratture del calcagno sono conseguenza di traumi in compressione, come le cadute dall’alto, e avvengono spesso con un meccanismo di scoppio. 

Classificazione 


  • La Classificazione delle fratture del calcagno è di tipo descrittivo anatomico e distingue: 
  • fratture talamiche (che interessano la superficie articolare sottoastragalica): 
    • con separazione 
    • con infossamento 
    • comminute 
  • fratture delle apofisi: 
    • grande tuberosità posteriore 
    • substentaculum tali 
    • apofisi anteriore. 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico delle fratture del calcagno è variabile, dipendendo dall’energia traumatica: il dolore e l’impotenza funzionale possono essere lievi oppure invalidanti a seconda del tipo di lesione e del grado di scomposizione. Nelle fratture più gravi la tumefazione post-traumatica è imponente e può causare una sofferenza cutanea importante con presenza di flittene ed ecchimosi nel retropiede. 
  • Nei casi di gravi cadute dall’alto (precipitazioni) bisogna sempre ricercare lesioni scheletriche (colonna vertebrale, bacino) e/o viscerali associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico è di solito sufficiente per fare diagnosi di frattura del calcagno, ma nelle fratture talamiche deve essere associato alla TC per meglio valutare il grado di interessamento articolare e di scomposizione. Sui radiogrammi si possono effettuare misurazioni angolari (angolo di Böhler) che consentono di evidenziare la deformità post-traumatica (Figura 10).
  • Utilizzando le proiezioni coronali della TC si possono differenziare le fratture talamiche in quattro tipi secondo la classificazione di Sanders, che si basa sul numero e sulla localizzazione dei frammenti articolari sottoastragalici (Figura 11). 

Figura 10

Figura 10: L’angolo di Böhler è originato dall’intersezione della linea che unisce il bordo superiore della tuberosità posteriore e il punto più alto del talamo (a) con la linea che unisce questo punto e l’apice dell’apofisi anteriore (b). 

Figura 11

Figura 11: Classificazione delle fratture talamiche del calcagno secondo Sanders. M = mediale, C = centrale, L= laterale. 

Complicanze 


  • Le principali complicanze delle fratture del calcagno includono l’artrosi post-traumatica della sottoastragalica nelle fratture talamiche e la tendinopatia dei tendini peronei, lungo e breve, conseguente al conflitto tra questi e la parete laterale fratturata e mal consolidata del calcagno. 

Terapia 


  • Nelle fratture composte o con lieve scomposizione si può effettuare un trattamento conservativo in apparecchio gessato (stivaletto) e astensione dal carico per 6­8 settimane. 
  • Nelle fratture parcellari, in particolare della grande tuberosità posteriore, si deve eseguire la riduzione, a cielo chiuso o aperto, seguita dall’osteosintesi con fili di Kirschner o viti libere. 
  • Le fratture talamiche scomposte, essendo fratture articolari, vanno trattate chirurgicamente con interventi di osteosintesi a cielo aperto: la riduzione deve essere la più anatomica possibile, la sintesi effettuata mediante fili di Kirschner o placche dedicate, e l’angolo di Böhler deve essere ripristinato (Figura 12). La perdita di sostanza ossea dovuta alla compenetrazione delle trabecole può talvolta richiedere il riempimento del difetto con innesto osseo. 
  • Per evitare complicanze legate alla sofferenza e all’eventuale deiscenza della ferita chirurgica, l’intervento deve essere praticato entro le prime 24 ore oppure dopo alcuni giorni di trattamento farmacologico e scarico per ridurre l’ecchimosi e l’edema post-traumatico. 

Figura 12

Figura 12: Frattura talamica con infossamento della superficie articolare sotto-astragalica (a); controllo dopo riduzione a cielo aperto e stabilizzazione con placca multifori (b). 

Fratture da stress 


  • Le fratture da stress, altrimenti dette fratture da fatica da durata, sono soluzioni di continuo dell’osso che interessano la corticale, con possibile estensione al sottostante tessuto osseo spongioso. Sono lesioni tipiche dello sportivo.
    Per definizione sono fratture incomplete; tuttavia, se il meccanismo lesivo che le provoca si perpetua, possono dare luogo a fratture complete del segmento interessato. 
  • La comparsa di una frattura da stress è da porre in relazione a carichi di lavoro eccessivi, ripetitivi e ciclici sullo scheletro per un lungo periodo di tempo. L’entità dei carichi di lavoro è a sua volta influenzata da alcuni parametri: intensità, frequenza, direzione, modalità di applicazione, tempi di recupero. 
  • La risposta fisiologica dell’osso alle sollecitazioni si manifesta con un processo di rimodellamento, con apposizione ossea nelle zone sollecitate e riassorbimento nelle zone non sollecitate. In questo senso la frattura da stress può essere considerata il risultato di uno squilibrio temporaneo tra apposizione e riassorbimento: la lesione si verificherebbe per eccesso di riassorbimento. 

Localizzazione 


  • Le fratture da stress interessano quasi esclusivamente i segmenti scheletrici degli arti inferiori.In ordine di frequenza si osservano a livello di:
    • tibia (45­50%);
    • perone (12­15%);
    • metatarsi (15­20%): la frattura della base del V metatarso, anche denominata frattura di Jones, è una lesione tipica del marciatore;
    • femore (5­8%);
    • calcagno e scafoide tarsale (rare); 
    • bacino e tetto acetabolare (rare);
    • osso sacro e vertebre (rare). 
  • La localizzazione all’arto superiore (omero, ulna) è eccezionale. Fratture da stress bilaterali si riscontrano nel 25% dei casi, mentre nel 10% circa si osservano localizzazioni multiple. 

Eziopatogenesi 


  • Sono state proposte due teorie per spiegare le cause delle fratture da stress. 
    • Teoria del sovraccarico: si basa sul fatto che alcuni gruppi muscolari si contraggono in maniera tale (ripetitiva, intensa e prolungata) da causare la flessione dell’osso sul quale si inseriscono. Per esempio, la contrazione dei muscoli del polpaccio nel marciatore può determinare la flessione anteriore della tibia come un arco: dopo ripetute contrazioni, viene oltrepassata la resistenza intrinseca della tibia che va incontro a lesione sulla corticale anteriore. 
    • Teoria della fatica: presuppone l’esauribilità̀ dell’efficienza muscolare a seguito di sforzi ripetuti e protratti. I muscoli, stimolati oltre le loro capacità di resistenza, non sono più in grado di sostenere l’impatto al suolo del segmento scheletrico interessato; il carico viene quindi trasferito direttamente allo scheletro, con superamento della sua soglia di tolleranza e cedimento strutturale.
      Alcuni fattori predisponenti favoriscono l’insorgenza di fratture da stress, quali dimorfismi scheletrici (tibia vara, Piede piatto o cavo ecc.), eterometrie degli arti inferiori, disturbi alimentari, calzature incongrue, qualità del terreno e, naturalmente, il tipo di attività sportiva (maratona, marcia, salto ecc.). 

Quadro clinico 


  • Il dolore è il sintomo caratteristico: può comparire in modo insidioso e graduale, così come in maniera acuta. L’anamnesi è, tuttavia, negativa per episodi macrotraumatici. Il dolore è ben localizzato tende a comparire all’inizio del carico o dopo attività, migliorando solo con il riposo. Spesso è persistente ed è avvertito anche di notte.
    L’impotenza funzionale è variabile secondo il tipo, la sede e lo stadio della malattia. A livello dell’area colpita si possono rilevare edema e tumefazione dolorosa alla palpazione. 

Diagnostica per immagini 


  • Per la diagnosi delle fratture da stress, le radiografie standard dimostrano alta specificità, ma bassa sensibilità (Figura 13a). Sono relativamente frequenti i pazienti con anamnesi e quadro clinico indicativi di frattura da fatica, ma con quadro radiografico assolutamente negativo, almeno per le prime 2-3 settimane dalla comparsa dei sintomi. Solamente nel 40-50% dei casi la radiografia è in grado di mostrare le alterazioni scheletriche in fase iniziale; è quindi importante eseguire un secondo controllo radiografico nel tempo se il primo è risultato negativo e se persiste la sintomatologia dolorosa. Quando la radiografia è positiva, non vi è la necessità di ricorrere a ulteriori esami strumentali. 
  • L’esecuzione della TC o della RM può essere utile sia per la stadiazione delle lesioni sia per porre la diagnosi differenziale (tumori, infezioni) nei casi con quadro radiografico negativo o dubbio (Figura 13b). 
  • La scintigrafia ossea con tecnezio si rende necessaria qualora esista il forte sospetto di una frattura da stress con radiogrammi negativi. Questo esame possiede alta sensibilità (100%) e bassa specificità. L’ipercaptazione del tracciante in sede di frattura si manifesta assai precocemente, 48-72 ore dopo la comparsa dei sintomi. 

Figura 13

Figura 13: frattura da stress della corticale anteriore della diafisi tibiale. La radiografia in proiezione laterale mostra un ispessimento e una sclerosi localizzata della corticale, in cui è apprezzabile una fissurazione del tessuto osseo (riquadro) (a). La sezione sagittale TC permette di apprezzare le caratteristiche della lesione in modo più definito (b). 

Terapia 


  • La terapia delle fratture da stress si basa sul riposo, di durata variabile in rapporto alla sede e al tipo di lesione, ma comunque sufficiente a garantire la ristrutturazione dell’osso. In genere è necessario un periodo da 4 a 12 settimane per ottenere la risoluzione della sintomatologia e la guarigione radiografica. 
  • In fase iniziale può rendersi necessario il ricorso ad apparecchi gessati o tutori di immobilizzazione (2-4 settimane), all’uso di bastoni canadesi e di ortesi per la ripresa del carico. 
  • Per il controllo del dolore ci si avvale di farmaci analgesici-antinfiammatori.
    La terapia fisica (magnetoterapia) è spesso utilizzata come adiuvante per indurre la guarigione; alcuni autori hanno riportato buoni risultati con le onde d’urto. 
  • Il trattamento chirurgico (inchiodamento nelle fratture da stress di tibia e femore, osteosintesi con vite nella frattura di Jones) viene preso in considerazione solo in seconda istanza, una volta verificato il fallimento della terapia conservativa. 
  • Nella prevenzione delle fratture da stress è necessario porre particolare attenzione su aspetti di tipo anatomofunzionale (per esempio impiego di ortesi in caso di Piede piatto o cavo, calzature idonee), ambientale (terreni di allenamento) e comportamentale (programmi adeguati di allenamento). 

14 di 25 Domande

Scenario MNBS: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la B.
L’RX torace presentato mostra una falda di aria libera a sede sottodiaframmatica bilateralmente, da ascrivere a pneumoperitoneo, verosimilmente da ascrivere, dopo valutazione clinico-anamnestica, a sospetta perforazione intestinale.
Referto: "Si evidenzia una falda di aria libera a sede sottodiaframmatica bilateralmente, da ascrivere a pneumoperitoneo, verosimilmente da ascrivere, dopo valutazione clinico-anamnestica, a sospetta perforazione intestinale. Non evidenza di lesioni pleuro-parenchimali in atto. Non versamento pleurico. Ombra cardiaca nei limiti di norma".

15 di 25 Domande

Scenario PPOS: Cosa si apprezza in questa RX?

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La risposta corretta è la D.
L’RX torace del paziente del caso clinico presentato mostra un’ampia falda di PNX sinistro, con collasso del parenchima polmonare omolaterale ed enfisema dei tessuti molli a sede latero-cervicale e della regione claveare omolaterale, senza sbandieramento controlaterale delle strutture cardio-mediastiniche.
Referto: "Si apprezza ampia falda di PNX sinistro, con collasso del parenchima polmonare omolaterale ed enfisema dei tessuti molli a sede latero-cervicale e della regione claveare omolaterale, senza sbandieramento controlaterale delle strutture cardio-mediastiniche. Ipodiafania di verosimile natura disventilatoria a carico del polmone di destra. Non versamento pleurico. Ombra cardiaca nei limiti di norma".


Definizione


  • Il Pneumotorace si riferisce alla presenza di gas (aria) nel cavo pleurico: quando tale falda aerea incrementa progressivamente si determina una compressione delle strutture mediastiniche e questo può essere pericoloso per la vita del paziente instaurandosi un quadro noto come Pneumotorace iperteso (se non è presente un’aumentata pressione all’interno del torace si parla di Pneumotorace semplice).

Epidemiologia


  • Ci sono molte cause di pneumotorace, tuttavia i pneumotoraci primitivi spontanei si verificano in pazienti più giovani e solitamente molto magri (in genere di età inferiore ai 35 anni), mentre i pneumotoraci secondari spontanei si verificano in pazienti più anziani (in genere di età superiore ai 45 anni). Poi ci sono i pneumotoraci dovuti a traumi, fratture costali, iatrogeni, ecc.

Presentazione clinica


  • La presentazione clinica può variare da assenza di sintomi a dispnea grave con tachicardia e ipotensione. Nei pazienti con Pneumotorace iperteso, la presentazione clinica può manifestarsi con vene del collo sovra distese, deviazione tracheale, arresto cardiaco e nei casi più gravi la morte.
  • È interessante notare che alcune generalizzazioni dal punto di vista clinico possono essere fatte per quanto la presentazione clinica del Pneumotorace primitivo spontaneo rispetto a quello secondario:
    • primitivo spontaneo: dolore pleurico solitamente presente, dispnea lieve o moderata;
    • secondario spontaneo: dolore pleurico spesso assente, dispnea di solito grave.
  • È utile dividere i pneumotoraci in tre categorie 4:
    • primitivo spontaneo: nessuna malattia polmonare sottostante;
    • secondario spontanea: di solito è presente una malattia polmonare sottostante;
    • iatrogeno/traumatico.

Primitivo spontaneo


  • Un Pneumotorace primitivo spontaneo è un Pneumotorace primitivo che si verifica in un paziente con nessuna malattia polmonare sottostante nota. Le persone alte e magre hanno maggiori probabilità di sviluppare un Pneumotorace primitivo spontaneo. Ci può essere una componente familiare, e ci sono associazioni ben note:
    • Sindrome di Marfan;
    • Sindrome di Ehlers-Danlos;
    • deficit di alfa-1-antitripsina;
    • Omocistinuria.

Secondario spontaneo


  • Quando il polmone sottostante è anormale, un Pneumotorace è indicato come secondario spontaneo. Ci sono molte malattie polmonari che predispongono a tale tipo di pneumotorace, tra cui:
    • malattia polmonare cistica:
      • enfisema bolloso;
      • enfisema;
      • asma;
      • malattia polmonare interstiziale allo stadio finale con aspetto parenchimale ad honey-combing;
      • linfangiomiomatosi (LAM) ;
      • Istiocitosi a cellule di Langherans (ICL) ;
      • a causa di alterazioni polmonari apicali dovute alla spondilite anchilosante;
      • fibrosi cistica;
    • necrosi parenchimale:
      • ascesso polmonare, Polmonite necrotica, embolia settica, malattia fungina, tubercolosi;
      • neoplasia cavitante, sarcoma osteogenico metastatico;
      • necrosi da radiazioni;
      • infarto polmonare;
    • Pneumotorace catameniale: Pneumotorace spontaneo ricorrente durante le mestruazioni associato all’endometriosi della pleura;
    • fibroelastosi pleuroparenchimale

Iatrogenico/traumatico


  • Le cause iatrogene/traumatiche sono da:
    • biopsia percutanea;
    • barotrauma (ad es. subacquei), ventilatore;
    • ablazione a radiofrequenza (RF) di una massa polmonare;
    • perforazione endoscopica dell’esofago;
    • inserimento del catetere venoso centrale, posizionamento del tubo naso gastrico;
    • lacerazione polmonare;
    • rottura tracheobronchiale;
    • agopuntura;
    • rottura esofagea.

Caratteristiche radiologiche


RX

  • Un pneumotorace, se cercato, è di solito facilmente apprezzabile su radiografie toraciche effettuate in ortostasi. In genere si evidenziano i seguenti segni:
    • il bordo pleurico viscerale visibile come una linea bianca molto sottile;
    • non si vede la trama polmonare periferici oltre tale linea pleurica;
    • lo spazio periferico a tale linea è iperdiafano rispetto al polmone adiacente;
    • il polmone può collassare completamente;
    • Il mediastino è in asse e non dovrebbe dislocarsi controlateralmente a meno che non sia presente un Pneumotorace iperteso;
    • possono essere presenti anche enfisema sottocutaneo e pneumomediastino.
  • I metodi descritti per la stima del volume percentuale di un Pneumotorace da una radiografia PA eretta includono:
    • Metodo di Collins:
      • % = 4,2 + 4,7 (A + B + C) in cui A è la massima distanza apicale interpleurica, B è la distanza interpleurica a metà della metà superiore del polmone, C è la distanza interpleurica a metà della metà inferiore del polmone;
    • Metodo Rhea;
    • Light index;
      • % di Pneumotorace = 100−(DL3/DH3×100) in cui DL è il diametro del polmone collassato e DH è il diametro dell’emitorace sul lato collassato.
  • Nei casi in cui il Pneumotorace non è chiaramente evidenziabile nella radiografia toracica AP standard, possono essere utilizzate diverse tecniche:
    • radiografia in decubito laterale:
      • dovrebbe essere fatto con la parte sospetta in alto;
      • il polmone collasserà dalla parete toracica;
    • approfondimento mediante esame TC del torace.
  • L’identificazione del Pneumotorace in posizione supina può essere difficile: un Pneumotorace in un paziente in posizione supina si può talvolta apprezzare come un emitorace iperdiafano rispetto al controlaterale anche senza apprezzare alcuna linea di scollamento pleurico.

ECO

  • L’Ecografia M-mode può essere utilizzata per determinare il movimento del polmone e dei foglietti pleurici: piccole falde di Pneumotorace sono meglio apprezzate anteriormente in posizione supina (in quanto i livelli di aria aumentano), mentre grandi falde di Pneumotorace sono apprezzate lateralmente lungo la linea medio-ascellare.

TC

  • Un Pneumotorace è molto facilmente identificabile alla TC del torace mediante la visualizzazione con finestra per parenchima polmonare, apprezzabile come la presenza di componente aerea con distanza del parenchima polmonare dalla parete toracica e collasso più o meno esteso del parenchima polmonare; inoltre nei casi di un Pneumotorace iperteso è possibile valutare anche lo shift controlaterale delle strutture cardio-mediastiniche.

Immagine 01


Immagine 01. Pneumotorace sinistro.

Immagine 02


Immagine 02. Massivo Pneumotorace sinistro con collasso del lobo superiore sinistro. Non evidenza di shift mediastinico

Immagine 03


Immagine 03. Pneumotorace spontaneo a destra. Un bell’esempio di come le immagini espiratorie e l’elaborazione nitida delle radiografie del torace possono aiutare nella rilevazione del pneumotorace. In alcuni casi può essere utile anche invertire l’immagine mediante la scala nero-bianco.

Immagine 04


Immagine 04. Questo è un bell’esempio dell’importanza di un RX espiratoria per migliorare la visibilità di uno pneumotorace. L’immagine mostra un aumento della dimensione della falda di Pneumotorace nell’acquisizione del radiogramma in fase espiratoria rispetto alla fase inspiratoria. Le frecce mostrano la linea di scollamento pleurico. Si vede anche una frattura clavicolare a destra. Non si vedono Fratture costali sebbene possa esserci una frattura occulta.

Immagine 05


Immagine 05. A destra si nota un’ampia area di iperdiafania con compressione del parenchima polmonare circostante, senza concomitante dislocazione del mediastino.

Immagine 06


Immagine 06. Immagini TC coronali e assiali singole che dimostrano ampie aderenze all’apice destro con associato pneumotorace.

Immagine 07


Immagine 07. Maggiore iperdiafania nel campo basale di destra con un contorno nitido all’emidiaframma omolaterale compatibilmente con un pneumotorace.

Immagine 08


Immagine 08. E’ possibile osservare importanti falde di PNX bilaterali. Sebbene gli angoli costofrenici siano esclusi dall’immagine, il segno del solco profondo è evidente bilateralmente. I polmoni sono collassati.

Immagine 09


Immagine 09. Enfisema sottocutaneo esteso a causa di un tubo toracico mal posizionato, che collega il Pneumotorace ancora presente e il tessuto sottocutaneo.

Immagine 10


Immagine 10. Pneumotorace del lato destro con collasso quasi completo del polmone destro. Evidente il dislocamento controlaterale del mediastino a sinistra.

Immagine 11


Immagine 11. Pneumotorace destro. Linea di riflessione pleurica indicata dalle frecce.

Immagine 12


Immagine 12. Pneumotorace localizzato a causa di aderenze pleuriche. Bolle polmonari apicali predispongono spesso allo sviluppo di un Pneumotorace spontaneo.

Immagine 13


Immagine 13. Linea di scollamento pleurico a destra ben evidente.

Immagine 14


Immagine 14. La TC mostra un esteso Pneumotorace secondario a fratture multiple delle coste di destra. Nel contesto del trauma, questo può rappresentare un emo-pneumotorace. C’è un’Emorragia polmonare in entrambi i polmoni. Una quantità significativa di gas è visibile all’interno dei tessuti molli della parete toracica.

Immagine 15


Immagine 15. Segni di enfisema bolloso a predominanza apicale e presenza di Pneumotorace destro

Immagine 16


Immagine 16. Pneumotorace sinistro con un polmone parzialmente collassato. Un tubo di drenaggio intercostale è stato posto a sinistra.

Immagine 17


Immagine 17. Pneumotorace sinistro con una linea pleurica chiaramente visibile e collasso del parenchima polmonare omolaterale verso la regione ilare. Nessun dislocamento mediastinico che suggerisca un Pneumotorace iperteso.

Immagine 18


Immagine 18. C’è il posizionamento di un tubo di drenaggio toracico a destra con l’estremo distale visibile all’interno del campo polmonare inferiore destro orientato verso il basso. È stato osservato un Pneumotorace destro di circa il 20-35%, che è migliorato dall’esame precedente. Il campo polmonare sinistro appare normale.

Immagine 19


Immagine 19. Esteso Pneumotorace sinistro con collasso completo del polmone sinistro. Aumento del volume dell’emitorace sinistro ma nessun dislocamento mediastinico.

Immagine 20


Immagine 20. Pneumotorace destro di dimensioni moderate. Il catetere intercostale destro (ICC) è attorcigliato e arrotolato all’interno della parete toracica e non nello spazio pleurico. Nessun dislocamento mediastinico. Ipodiafanie irregolari a carico del polmone destro. Frattura scomposta della 7a costola destra.

16 di 25 Domande

Scenario TYUS: Cosa si apprezza in questa TC?

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La risposta corretta è la A.
La TC torace del caso clinico presentata mostra bilateralmente multiple aree di addensamento parenchimali, soprattutto ai lobi inferiori, in parte di natura consolidativa in parte di tipo ground-glass, associato ad ispessimento dei setti interlobulari e periferici, da riferire a processo flogistico interstiziale in fase medio-avanzata di verosimile origine virale.
Referto: "Si apprezzano bilateralmente multiple aree di addensamento parenchimali, soprattutto ai lobi inferiori, in parte di natura consolidativa in parte di tipo ground-glass, associato ad ispessimento dei setti interlobulari e periferici, da riferire a processo flogistico interstiziale in fase medio-avanzata di verosimile origine virale. Non evidenza di versamento pleuro-pericardico. Cuore morfo-volumetricamente nei limiti di norma".


  • La Polmonite è un processo flogistico acuto a carico del parenchima polmonare, solitamente determinato da cause infettive, che si determina per la presenza di materiale, di solito purulento, che riempie gli alveoli.

Classificazione


  • Le polmoniti possono essere classificate dal punto di vista:

Caratteristiche radiologiche


  • L’esame fondamentale è tuttora la RX del torace nelle due proiezioni, allo scopo di determinare se è presente una Polmonite infettiva e pertanto di verificare se il sospetto clinico avanzato sia fondato o meno. La normalità del RX di norma esclude l’ipotesi di Polmonite infettiva.
  • La Radiografia del torace inoltre può fornire diagnosi alternative, evidenziare eventuali  complicanze o sequele relate alla Polmonite (es. ascesso, pleurite) e verificare l’efficacia della terapia.
  • La TC del torace ha maggiore sensibilità e dovrebbe essere riservata nei casi dubbi, nel fondato sospetto di polmoniti interstiziali (es. da Covid-19) e nel sospetto / caratterizzazione delle complicanze.

Polmonite batterica


  • La Polmonite batterica (piogenica) è la forma più comune insieme a quella virale ed è una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello globale.

Presentazione clinica

  • La Polmonite batterica si manifesta solitamente con febbre, tosse produttiva, espettorato purulento e/o striato di sangue.

Patologia

  • La Polmonite batterica può essere primitiva, secondaria a un’infezione virale o da coinfezione con una Polmonite virale.
  • Sono una causa comune di Polmonite acquisita in comunità (CAP) e di Polmonite nosocomiale.
  • Nella Polmonite lobare l’agente patogeno raggiunge gli spazi aerei distali e da qui, dove inizia il processo infettivo, si diffonde sotto forma di essudazione da alveolo ad alveolo passando attraverso i pori di Kohn ed altre connessioni fra gli spazi aerei.
  • Nella broncoPolmonite il danno iniziale è a carico dei bronchi e bronchioli, per poi diffondersi agli alveoli circostanti.

Eziologia

  • I batteri tipici che causano la Polmonite batterica son