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1 di 25 Domande

Paziente di 67 anni, si presenta in PS per tosse. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la D.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra una massa polmonare a sede ilare sinistra, a margini spiculati ed irregolari, con piccole strie di raccordo pleurico, compatibile in prima ipotesi con formazione eteroplasica polmonare ilare sinistra.
​​​​​​​
Referto: "Si apprezza una massa polmonare a sede ilare sinistra, a margini spiculati ed irregolari, con piccole strie di raccordo pleurico, compatibile in prima ipotesi con formazione eteroplasica polmonare ilare sinistra. Non evidenza di lesioni pleuro-parenchimali in atto a carico del polmone di destra. Non evidenza di versamento pleurico. Cuore morfo-volumetricamente nei limiti".

2 di 25 Domande

Paziente di 61 anni, etilista da anni, si presenta in PS per dolore addominale. Cosa si apprezza in questa RM dell’addome?

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La risposta corretta è la B.
In questa RM dell’addome con mdc del caso clinico presentato si apprezza un fegato a margini bozzuti, diffusamente disomogeneo, come da cirrosi epatica, con evidenza di centimetrica formazione solida che capta avidamente mdc in fase arteriosa, da ascrivere in prima ipotesi ad HCC.
Referto: "Si apprezza un fegato a margini bozzuti, diffusamente disomogeneo, come da cirrosi epatica, con evidenza di centimetrica formazione solida che capta avidamente mdc in fase arteriosa, da ascrivere in prima ipotesi ad HCC".

  • Si studia in Gastroenterologia

3 di 25 Domande

Paziente di 32 anni, si presenta in PS per febbre e tosse. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la E.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra un’estesa area di addensamento parenchimale a carico del segmento ventrale del lobo superiore di destra, compatibile con focolaio flogistico.
​​​​​​Referto: "Si apprezza un’estesa area di addensamento parenchimale a carico del segmento ventrale del lobo superiore di destra, compatibile con focolaio flogistico. Non evidenza di lesioni pleuro-parenchimali in atto a carico del polmone di sinistra. Non evidenza di versamento pleurico. Cuore morfo-volumetricamente nei limiti".


  • La Polmonite è un processo flogistico acuto a carico del parenchima polmonare, solitamente determinato da cause infettive, che si determina per la presenza di materiale, di solito purulento, che riempie gli alveoli.

Classificazione


  • Le polmoniti possono essere classificate dal punto di vista:

Caratteristiche radiologiche


  • L’esame fondamentale è tuttora la RX del torace nelle due proiezioni, allo scopo di determinare se è presente una Polmonite infettiva e pertanto di verificare se il sospetto clinico avanzato sia fondato o meno. La normalità del RX di norma esclude l’ipotesi di Polmonite infettiva.
  • La Radiografia del torace inoltre può fornire diagnosi alternative, evidenziare eventuali  complicanze o sequele relate alla Polmonite (es. ascesso, pleurite) e verificare l’efficacia della terapia.
  • La TC del torace ha maggiore sensibilità e dovrebbe essere riservata nei casi dubbi, nel fondato sospetto di polmoniti interstiziali (es. da Covid-19) e nel sospetto / caratterizzazione delle complicanze.

Polmonite batterica


  • La Polmonite batterica (piogenica) è la forma più comune insieme a quella virale ed è una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello globale.

Presentazione clinica

  • La Polmonite batterica si manifesta solitamente con febbre, tosse produttiva, espettorato purulento e/o striato di sangue.

Patologia

  • La Polmonite batterica può essere primitiva, secondaria a un’infezione virale o da coinfezione con una Polmonite virale.
  • Sono una causa comune di Polmonite acquisita in comunità (CAP) e di Polmonite nosocomiale.
  • Nella Polmonite lobare l’agente patogeno raggiunge gli spazi aerei distali e da qui, dove inizia il processo infettivo, si diffonde sotto forma di essudazione da alveolo ad alveolo passando attraverso i pori di Kohn ed altre connessioni fra gli spazi aerei.
  • Nella broncoPolmonite il danno iniziale è a carico dei bronchi e bronchioli, per poi diffondersi agli alveoli circostanti.

Eziologia

  • I batteri tipici che causano la Polmonite batterica sono:
    • Streptococcus pneumoniae (la causa più comune di CAP);
    • Stafilococcus Aureus;
    • Streptococco di gruppo A;
    • Polmonite da Klebsiella (Klebsiella pneumonia);
    • Haemophilus influenzae;
    • Moraxella catarrhalis;
    • anaerobi;
    • gram-negativi.

Caratteristiche radiologiche

  • La Radiografia del torace e la TC non sono in grado di differenziare la Polmonite batterica da quella non batterica con certezza, ma possono dare delle informazioni importanti di imaging per differenziare le due diverse forme.
  • Talvolta c’è anche una grande sovrapposizione di caratteristiche di imaging con processi non flogistici (es. atelettasia polmonare).
  • La Polmonite batterica produce tipicamente opacità polmonari focali segmentali (cioè broncopolmonite) o lobari (cioè Polmonite lobare). Si manifesta pertanto con aree di consolidamento parenchimale a chiazze o più estese con o senza Broncogramma aereo contestuale.

Complicanze

  • Le complicanze più comuni per la Polmonite batterica sono:
    • cavitazione;
    • ascesso polmonare;
    • pneumatocele;
    • versamento pleurico;
    • empiema.

Polmonite virale


  • Possono essere causati da un gran numero di agenti virali:
  • virus a RNA (ad esempio):
    • orthomyxoviridae (Polmonite H1N1);
    • paramyxoviridae (Polmonite parainfluenzale HPIV);
    • pneumoviridae (virus respiratorio sinciziale);
    • morbillo;
    • orecchioni;
    • coxsackievirus;
    • echovirus;
    • enterovirus;
    • coronaviridae (SARS, MERS-CoV, COVID-19);
    • picornaviridae;
    • rinovirus.
  • virus a DNA (ad esempio):
    • adenovirus;
    • herpesviridae (virus dell’herpes simplex, citomegalovirus, virus della varicella-zoster);
    • Virus di Epstein-Barr (EBV);
    • papillomavirus umano (HPV);
    • parvoviridae.

Caratteristiche radiologiche

  • La Radiografia del torace e la TC soprattutto, mostrano  come reperti classici un ispessimento dell’interstizio bilaterale ( soprattutto peribronchiale), aree a vetro smerigliato, aree a crazy-paving e infiltrati interstiziali che, in particolare nei bambini, a causa delle loro vie aeree di piccolo calibro, possono esitare in aree di atelettasia o di intrappolamento aereo.
  • A volte si può sviluppare anche un consolidamento dello spazio aereo o un’emorragia.
  • I risultati di imaging da soli possono orientare verso la diagnosi di un tipo di Polmonite piuttosto che un’altra (es. batterica vs virale), ma non sono abbastanza specifici per la diagnosi definitiva del tipo di Polmonite né tantomeno per differenziare con certezza di che tipo di Polmonite virale si tratti.

Polmonite micotica


  • Le polmoniti fungine comprendono un ampio spettro di infezioni legate a miceti. Tendono a colpire particolarmente gli individui immunocompromessi.
  • Questi includono:
    • aspergillosi polmonare: infezione polmonare da aspergillo considerata la più importante negli individui immunocompromessi (aspergilloma o aspergillosi saprofita/non invasiva è la forma più comune vista radiograficamente, aspergillosi broncopolmonare allergica, aspergillosi invasiva);
    • candidosi polmonare;
    • istoplasmosi polmonare;
    • blastomicosi polmonare;
    • criptococcosi polmonare;
    • infezione da Pneumocystis jirovecii (soprattutto nei pazienti con AIDS).

Caratteristiche radiologiche

  • Dal punto di vista radiologico si possono manifestare in forma eterogenea, meglio apprezzabile all’esame TC del torace, con aree di ground-glass, consolidamenti, ispessimento interstiziale, escavazioni, ecc.
  • Ci sono poi alcuni pattern specifici come nel aspergilloma che può essere visto come una massa, tipicamente sferica o ovoidale, all’interno di una cavità; l’aria intorno all’aspergilloma assume una forma a mezzaluna, chiamata segno di Monod , che è distinta dal segno “air crescent sign” dell’aspergillosi invasiva.

Immagine 01


Immagine 01. Rx torace mostrante un’area di consolidamento parenchimale al campo medio di destra da riferire a polmonite.

Immagine 02


Immagine 02. TC Torace mostrante area di consolidamento parenchimale destra da riferire a Polmonite lobare.

Immagine 03


Immagine 03. Rx torace mostrante bilateralmente, soprattutto al campo polmonare medio di destra, un diffuso ispessimento dell’interstizio polmonare con alcune areole di impegno alveolare da riferire in prima ipotesi a Polmonite interstiziale.

Immagine 04


Immagine 04. TC Torace mostrante bilateralmente multiple areole di ground-glass da riferire a Polmonite interstiziale.

4 di 25 Domande

Neonato di poche ore viene sottoposto ad RX del torace-addome. Cosa si apprezza?

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La risposta corretta è la C.
L’RX del torace-addome del piccolo paziente mostra una voluminosa ernia diaframmatica sinistra con erniazione delle anse intestinali nell’emi-torace di sinistra.
Referto: "Si apprezza una voluminosa ernia diaframmatica sinistra con erniazione delle anse intestinali nell’emi-torace di sinistra, con sbandieramento controlaterale delle strutture cardio-mediastiniche. Utile valutazione specialistica chirurgica urgente".

5 di 25 Domande

Paziente di 56anni, si presenta in PS per dolore in ipocondrio destro e dispepsia. Cosa si apprezza in questa US dell’addome?

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La risposta corretta è la B.
L’US dell’addome del caso clinico presentato mostra la presenza di multiple centimetriche formazione iperecogene con cono d’ombra posteriore a sede endoluminale colecistica, a livello del tratto corpo-infundibulare, da riferire a formazioni litiasiche.
​​​​​​​Referto: "Si apprezza la presenza di multiple centimetriche formazione iperecogene con cono d’ombra posteriore a sede endoluminale colecistica, a livello del tratto corpo-infundibulare, da riferire a formazioni litiasiche. Non patologici ispessimenti parietali, né evidenza di film fluido peri-colecistico da riferire a quadro flogistico acuto in atto".

  • Si studia in Gastroenterologia

6 di 25 Domande

Paziente di 72anni, si presenta in PS per dolore in ipocondrio sinistro ed aspecifici disturbi minzionali. Cosa si apprezza in questa US dell’addome?

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La risposta corretta è la D.
L’US dell’addome del caso clinico presentato mostra la presenza a carico del rene di sinistra di una condizione di idronefrosi severa di IV grado, con marcata dilatazione delle strutture caliceali e della pelvi renale.
Referto: "Si apprezza la presenza a carico del rene di sinistra di una condizione di idronefrosi severa di IV grado, con marcata dilatazione delle strutture caliceali e della pelvi renale. Ridotto spessore parenchimale corticale. Non film fluido peri-renale".

  • Si studia in Nefrologia e Urologia

7 di 25 Domande

Paziente di 41 anni, esegue ecografia dell’addome per riscontro accidentale di rialzo di transaminasi. Cosa si apprezza in questa US?

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La risposta corretta è la C.
L’US dell’addome del caso clinico presentato mostra la presenza a carico del parenchima epatico di destra di centimetrica formazione anecogena a contenuto fluido da riferire a formazione cistica.
​​​​​​​Referto: "Si apprezza la presenza a carico del parenchima epatico di destra di centimetrica formazione anecogena a contenuto fluido da riferire a formazione cistica. Non evidenza di ulteriori alterazioni a carattere focale e/o diffuso a carico del parenchima epatico".

  • Si studia in Gastroenterologia

8 di 25 Domande

Paziente di 47 anni, si presenta in PS per febbre e tosse. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la A.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra un diffuso quadro di crazy paving bilateralmente, ovvero un ispessimento interstiziale interlobulare su uno quadro di addensamento parenchimale a ground-glass (chiamato così in quanto simile ad una pavimentazione di pietre a forma irregolare), da riferire a polmonite interstiziale bilaterale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19. Si apprezzano inoltre delle più nette aree consolidative ai segmenti apicali di entrambi i lobi inferiori.
​​​​​​​Referto: "Si apprezza un diffuso quadro di crazy paving bilateralmente, ovvero un ispessimento interstiziale interlobulare su uno quadro di addensamento parenchimale a ground-glass, da riferire a polmonite interstiziale bilaterale. Si apprezzano inoltre delle più nette aree consolidative ai segmenti apicali di entrambi i lobi inferiori. Non evidenza di versamento pleurico in atto".

9 di 25 Domande

Paziente di 61 anni, si presenta in PS per febbre, tosse e dispnea. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la C.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza bilateralmente di multiple areole di addensamento parenchimale di tipo ground-glass con distribuzione prevalentemente periferica, da riferire in prima ipotesi a polmonite interstiziale bilaterale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19.
​​​​​​
Referto: "Si apprezza la presenza bilateralmente di multiple areole di addensamento parenchimale di tipo ground-glass con distribuzione prevalentemente periferica, da riferire in prima ipotesi a polmonite interstiziale bilaterale da eziologia virale verosimilmente da Covid-19. Non evidenza di versamento pleurico in atto".

10 di 25 Domande

Paziente di 79 anni, si presenta in PS per febbre, dispnea e tosse. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la D.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra plurime aree di addensamento parenchimale a ground-glass, in particolare ai lobi superiori, a prevalente distribuzione peribroncovasale e periferica, cui si associa ispessimento settale inter- e intra-lobulare e focali aree maggiormente consolidative a carico del segmento apicale del lobo inferiore di sinistra, da riferire a polmonite interstiziale bilaterale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19.
​​​​​​​Referto: "Si apprezza bilateralmente la presenza di plurime aree di addensamento parenchimale a ground-glass, in particolare ai lobi superiori, a prevalente distribuzione peribroncovasale e periferica, cui si associa ispessimento settale inter- e intra-lobulare e focali aree maggiormente consolidative a carico del segmento apicale del lobo inferiore di sinistra, da riferire a polmonite interstiziale bilaterale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19. Non evidenza di versamento pleurico in atto".

11 di 25 Domande

Paziente di 72 anni, si presenta in PS per febbre e dispnea. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la E.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza di aree di addensamento parenchimale, con broncogramma aereo pervio nel contesto, a livello di entrambi i lobi inferiori. Si associano anche aree di addensamento di tipo ground-glass a carico del territorio lingulare e del lobo medio con minimo ispessimento dell’interstizio interlobulare: il quadro complessivamente è da riferire a polmonite interstiziale bilaterale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19.
​​​​​​​Referto: "Si apprezza la presenza di aree di addensamento parenchimale, con broncogramma aereo pervio nel contesto, a livello di entrambi i lobi inferiori. Si associano anche aree di addensamento di tipo ground-glass a carico del territorio lingulare e del lobo medio con minimo ispessimento dell’interstizio interlobulare: il quadro complessivamente è da riferire a polmonite interstiziale bilaterale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19. Non evidenza di versamento pleurico in atto".

12 di 25 Domande

Paziente di 42 anni, si presenta in PS per febbre e tosse. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la A.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra un’estesa area di omogeneo addensamento parenchimale in corrispondenza del territorio lingulare, con apprezzabilità di broncogramma aereo contestuale, da riferire a polmonite lobare di verosimile eziologia batterica.
​​​​​​​Referto: "Si apprezza un’estesa area di omogeneo addensamento parenchimale in corrispondenza del territorio lingulare, con apprezzabilità di broncogramma aereo contestuale, da riferire a polmonite lobare di verosimile eziologia batterica. Non evidenza di ispessimento interstiziale. Non evidenza di versamento pleurico in atto".


  • La Polmonite è un processo flogistico acuto a carico del parenchima polmonare, solitamente determinato da cause infettive, che si determina per la presenza di materiale, di solito purulento, che riempie gli alveoli.

Classificazione


  • Le polmoniti possono essere classificate dal punto di vista:

Caratteristiche radiologiche


  • L’esame fondamentale è tuttora la RX del torace nelle due proiezioni, allo scopo di determinare se è presente una Polmonite infettiva e pertanto di verificare se il sospetto clinico avanzato sia fondato o meno. La normalità del RX di norma esclude l’ipotesi di Polmonite infettiva.
  • La Radiografia del torace inoltre può fornire diagnosi alternative, evidenziare eventuali  complicanze o sequele relate alla Polmonite (es. ascesso, pleurite) e verificare l’efficacia della terapia.
  • La TC del torace ha maggiore sensibilità e dovrebbe essere riservata nei casi dubbi, nel fondato sospetto di polmoniti interstiziali (es. da Covid-19) e nel sospetto / caratterizzazione delle complicanze.

Polmonite batterica


  • La Polmonite batterica (piogenica) è la forma più comune insieme a quella virale ed è una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello globale.

Presentazione clinica

  • La Polmonite batterica si manifesta solitamente con febbre, tosse produttiva, espettorato purulento e/o striato di sangue.

Patologia

  • La Polmonite batterica può essere primitiva, secondaria a un’infezione virale o da coinfezione con una Polmonite virale.
  • Sono una causa comune di Polmonite acquisita in comunità (CAP) e di Polmonite nosocomiale.
  • Nella Polmonite lobare l’agente patogeno raggiunge gli spazi aerei distali e da qui, dove inizia il processo infettivo, si diffonde sotto forma di essudazione da alveolo ad alveolo passando attraverso i pori di Kohn ed altre connessioni fra gli spazi aerei.
  • Nella broncoPolmonite il danno iniziale è a carico dei bronchi e bronchioli, per poi diffondersi agli alveoli circostanti.

Eziologia

  • I batteri tipici che causano la Polmonite batterica sono:
    • Streptococcus pneumoniae (la causa più comune di CAP);
    • Stafilococcus Aureus;
    • Streptococco di gruppo A;
    • Polmonite da Klebsiella (Klebsiella pneumonia);
    • Haemophilus influenzae;
    • Moraxella catarrhalis;
    • anaerobi;
    • gram-negativi.

Caratteristiche radiologiche

  • La Radiografia del torace e la TC non sono in grado di differenziare la Polmonite batterica da quella non batterica con certezza, ma possono dare delle informazioni importanti di imaging per differenziare le due diverse forme.
  • Talvolta c’è anche una grande sovrapposizione di caratteristiche di imaging con processi non flogistici (es. atelettasia polmonare).
  • La Polmonite batterica produce tipicamente opacità polmonari focali segmentali (cioè broncopolmonite) o lobari (cioè Polmonite lobare). Si manifesta pertanto con aree di consolidamento parenchimale a chiazze o più estese con o senza Broncogramma aereo contestuale.

Complicanze

  • Le complicanze più comuni per la Polmonite batterica sono:
    • cavitazione;
    • ascesso polmonare;
    • pneumatocele;
    • versamento pleurico;
    • empiema.

Polmonite virale


  • Possono essere causati da un gran numero di agenti virali:
  • virus a RNA (ad esempio):
    • orthomyxoviridae (Polmonite H1N1);
    • paramyxoviridae (Polmonite parainfluenzale HPIV);
    • pneumoviridae (virus respiratorio sinciziale);
    • morbillo;
    • orecchioni;
    • coxsackievirus;
    • echovirus;
    • enterovirus;
    • coronaviridae (SARS, MERS-CoV, COVID-19);
    • picornaviridae;
    • rinovirus.
  • virus a DNA (ad esempio):
    • adenovirus;
    • herpesviridae (virus dell’herpes simplex, citomegalovirus, virus della varicella-zoster);
    • Virus di Epstein-Barr (EBV);
    • papillomavirus umano (HPV);
    • parvoviridae.

Caratteristiche radiologiche

  • La Radiografia del torace e la TC soprattutto, mostrano  come reperti classici un ispessimento dell’interstizio bilaterale ( soprattutto peribronchiale), aree a vetro smerigliato, aree a crazy-paving e infiltrati interstiziali che, in particolare nei bambini, a causa delle loro vie aeree di piccolo calibro, possono esitare in aree di atelettasia o di intrappolamento aereo.
  • A volte si può sviluppare anche un consolidamento dello spazio aereo o un’emorragia.
  • I risultati di imaging da soli possono orientare verso la diagnosi di un tipo di Polmonite piuttosto che un’altra (es. batterica vs virale), ma non sono abbastanza specifici per la diagnosi definitiva del tipo di Polmonite né tantomeno per differenziare con certezza di che tipo di Polmonite virale si tratti.

Polmonite micotica


  • Le polmoniti fungine comprendono un ampio spettro di infezioni legate a miceti. Tendono a colpire particolarmente gli individui immunocompromessi.
  • Questi includono:
    • aspergillosi polmonare: infezione polmonare da aspergillo considerata la più importante negli individui immunocompromessi (aspergilloma o aspergillosi saprofita/non invasiva è la forma più comune vista radiograficamente, aspergillosi broncopolmonare allergica, aspergillosi invasiva);
    • candidosi polmonare;
    • istoplasmosi polmonare;
    • blastomicosi polmonare;
    • criptococcosi polmonare;
    • infezione da Pneumocystis jirovecii (soprattutto nei pazienti con AIDS).

Caratteristiche radiologiche

  • Dal punto di vista radiologico si possono manifestare in forma eterogenea, meglio apprezzabile all’esame TC del torace, con aree di ground-glass, consolidamenti, ispessimento interstiziale, escavazioni, ecc.
  • Ci sono poi alcuni pattern specifici come nel aspergilloma che può essere visto come una massa, tipicamente sferica o ovoidale, all’interno di una cavità; l’aria intorno all’aspergilloma assume una forma a mezzaluna, chiamata segno di Monod , che è distinta dal segno “air crescent sign” dell’aspergillosi invasiva.

Immagine 01


Immagine 01. Rx torace mostrante un’area di consolidamento parenchimale al campo medio di destra da riferire a polmonite.

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Immagine 02. TC Torace mostrante area di consolidamento parenchimale destra da riferire a Polmonite lobare.

Immagine 03


Immagine 03. Rx torace mostrante bilateralmente, soprattutto al campo polmonare medio di destra, un diffuso ispessimento dell’interstizio polmonare con alcune areole di impegno alveolare da riferire in prima ipotesi a Polmonite interstiziale.

Immagine 04


Immagine 04. TC Torace mostrante bilateralmente multiple areole di ground-glass da riferire a Polmonite interstiziale.

13 di 25 Domande

Paziente di 64 anni, si presenta in PS per febbre e tosse. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la C.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza di multiple areole di sfumato addensamento parenchimale a sede centrolobulare, con morfologia a "tree in bud"da impegno delle vie aeree distali, cui si associa ispessimento delle pareti bronchiolari: il quadro è da riferire a processo bronchiolitico.
​​​​​​​Referto: "Si apprezza la presenza di multiple areole di sfumato addensamento parenchimale a sede centrolobulare, con morfologia a "tree in bud"da impegno delle vie aeree distali, cui si associa ispessimento delle pareti bronchiolari: il quadro è da riferire a processo bronchiolitico. Non evidenza di ispessimento interstiziale. Non evidenza di versamento pleurico in atto".


  • La Bronchiolite è un termine generico per indicare un processo flogistico a carico dei bronchioli.
  • Può portare espressione espressione di una condizione clinica, funzionale e morfologica differente e può essere una condizione primaria o secondaria.

Caratteristiche radiografiche


Classificazione

Aspetti radiologici


RX

  • Di solito non si apprezza alla radiografia del torace, ma può manifestarsi con reperti aspecifici come la presenza di piccoli noduli a grappolo o tenui opacità mal definite o aree di intrappolamento aereo caratterizzate da iperdiafania e/o oligemia parenchimale.

TC

  • La presenza di Bronchiolite è meglio valutata con HRCT. Le caratteristiche TC della Bronchiolite sono:
    • micronoduli centrolobulari, apprezzabili la maggior parte delle volte come micro-opacità di sfumata densità;
    • ispessimento della parete bronchiolare;
    • dilatazione bronchiolare (bronchiolectasia);
    • attenuazione a mosaico (e/o intrappolamento aereo se si effettua una scansione in espirazione).
  • Complessivamente un quadro classico di bronchiolite, ad esempio su base infettiva, si manifesta con il pattern a “tree in bud o albero in fiore”, ovvero caratterizzato dalla presenza di micronoduli centrolobulari a margini netti, minimo ispessimento dell’interstizio intralobulare, il tutto connesso a fini strie lineari con aspetto arborizzato rappresentanti i bronchioli interessati dal processo patologico che si rendono evidenti a causa dell’infarcimento degli stessi da parte del secreto muco-purulento prodotto dal processo flogistico, cellule di sfaldamento delle piccole vie aeree, essudati infiammatori e cellule della risposta immunitaria.

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Immagine 01. Presenza bilateralmente di ispessimento della trama polmonare con associate multiple micro – opacità parenchimali prevalentemente ai campi polmonari medio – basali.

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Immagine 02. Presenza bilateralmente di multipli micronoduli centrolobulari con associato minimo ispessimento dell’interstizio intralobulare e delle pareti bronchiolari come da bronchiolite.

Immagine 03


Immagine 03. Presenza bilateralmente di multipli micronoduli centrolobulare con associato minimo ispessimento dell’interstizio intralobulare e delle pareti bronchiolari come da Bronchiolite e piccoli focolai consolidativi al lobo medio ed a sede lingulare.

14 di 25 Domande

Paziente di 81 anni, viene trasportato in urgenza in PS per febbre e dispnea con desaturazione marcata. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la D.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza bilateralmente di multiple areole di addensamento parenchimale di tipo ground-glass con distribuzione sia centrale che periferica, associato ad ispessimento dell’interstizio interlobulare, da riferire in prima ipotesi a polmonite interstiziale bilaterale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19.
​​​​​​​Referto: "Si apprezza la presenza bilateralmente di multiple areole di addensamento parenchimale di tipo ground-glass con distribuzione sia centrale che periferica, associato ad ispessimento dell’interstizio interlobulare, da riferire in prima ipotesi a polmonite interstiziale bilaterale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19. Non evidenza di versamento pleurico in atto".

15 di 25 Domande

Paziente di 82 anni, si presenta in PS per marcata dispnea con desaturazione. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la A.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza bilateralmente di multiple opacità acinari diffuse bilateralmente, a distribuzione peri-ilare a “farfalla”, alternata da zone di addensamento ad aspetto a ground-glass, cui si associa piccola falda di versamento pleurico bilaterale: i reperti descritti sono suggestivi per edema polmonare acuto.
​​​​​​​Referto: "Si apprezza bilateralmente di multiple opacità acinari diffuse bilateralmente, a distribuzione peri-ilare a “farfalla”, alternata da zone di addensamento ad aspetto a ground-glass, cui si associa piccola falda di versamento pleurico bilaterale: i reperti descritti sono suggestivi per edema polmonare acuto".

Definizione


  • L’Edema polmonare è una condizione patologica determinata dalla presenza di un eccesso di liquidi nei polmoni, che accumulandosi a livello dell’interstizio e negli alveoli, determina alterazioni negli scambi gassosi e quindi problemi respiratori.

Presentazione clinica


  • dispnea;
  • rantoli o sibili;
  • tosse;
  • palpitazioni;
  • senso di angoscia;
  • cute pallida;
  • talvolta dolore al petto.

Patologia


  • L’Edema polmonare può essere classificato in 4 categorie principali sulla base della fisiopatologia:
    • aumento dell’edema da pressione idrostatica (edema interstiziale ed edema alveolare);
    • edema da permeabilità senza o con danno alveolare diffuso;
    • edema misto dovuto all’aumento simultaneo della pressione idrostatica ed alterazioni della permeabilità.
  • In linea di massima le cause possono essere classificate in:
    • non cardiogene (sovraccarico di fluido, Edema polmonare con asma acuto, Edema polmonare nel tromboembolismo polmonare, malattia polmonare veno-occlusiva, ARDS, ecc).

Caratteristiche radiografiche


RX

  • La Radiografia del torace rimane il metodo più pratico, usato e di prima istanza per valutare e quantificare radiologicamente l’edema polmonare, in quanto è possibile valutare i seguenti segni e caratteristiche:
    • aumento del rapporto cardiotoracico: utile per valutare una causa o associazione cardiogena sottostante;
    • caratteristiche dell’edema interstiziale polmonare: ispessimento peribronchiale, aspetto addensato e slargato degli ili, ipodiafania perilare, presenza di strie di Kerley, ispessimento delle scissure interlobari;
    • caratteristiche dell’edema alveolare polmonare: ipodiafania parenchimale parailare bilaterale con una distribuzione ad ala di pipistrello (butterfly/bat wing sign);
    • ipodiafania con gradiente crescente apico-basale;
    • Versamento pleurico senza o con interessamento intrascissurale.
  • C’è una progressione generale dei segni su un RX torace che si verifica all’aumentare della pressione di incuneamento capillare polmonare.
  • Inoltre, l’Edema polmonare è solitamente un processo bilaterale. 

Ecografia

  • L’aspetto dell’Edema polmonare è definito in funzione delle alterazioni del rapporto aria-fluido nel polmone. 
  • Quando i setti interlobulari subpleurici si addensano tra gli alveoli pieni d’aria, creano un mezzo in cui gli ultrasuoni incidenti si riverbereranno all’interno, creando un artefatto di riverbero a percorso breve: tali onde sono denominate linee B e sono patologiche quando ne compaiono più di tre, indicative di ispessimento interstiziale.
  • Quando gli alveoli circostanti si riempiono di liquido, l’interfaccia risultante assume un ecostruttura più definita aspetto simile a un parenchima (simil-epatico).

TC

  • L’Edema polmonare interstiziale è più comunemente caratterizzato dai seguenti segni:
    • opacizzazione a vetro smerigliato;
    • ispessimento del fascio bronco-vascolare (dovuto all’aumento del diametro vascolare e/o all’ispessimento peribroncovascolare);
    • ispessimento dei setti interlobulari.
  • L’edema alveolare è caratterizzato dalla comparsa di aree di consolidamento parenchimale oltre che dai reperti sopra indicati.
  • Il Versamento pleurico bilaterale, spesso associato a quello pericardico, sono un riscontro frequente nell’Edema polmonare cardiogeno/idrostatico.

Diagnosi differenziale


  • Emorragia polmonare diffusa: non ha gradiente dipendente e di solito non ha versamento pleurico;
  • polmonite  diffusa: di solito nessun gradiente dipendente;
  • proteinosi alveolare polmonare: di solito nessun versamento pleurico.

Immagine 01


Immagine 01. RX torace mostrante ispessimento della trama polmonare con aree di ipodiafania in campo medio polmonare a sede parailare bilaterale con evidenza di falda di Versamento pleurico bibasale, maggiore a destra, da riferire ad Edema polmonare interstizio-alveolare.

Immagine 02


Immagine 02. TC Torace mostrante ispessimento dell’interstizio interlobulare bilateralmente con evidenza di falda di Versamento pleurico bibasale, da riferire ad Edema polmonare interstiziale.

Immagine 03


Immagine 03. Ecografia polmonare mostrante linee B da edema interstiziale.

16 di 25 Domande

Paziente di 67 anni, si presenta in PS per febbre e tosse. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la C.        
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza di opacità ground glass a distribuzione subpleurica e peribroncovascolare del lobo superiore sinistro e del territorio lingulare, da riferire a polmonite interstiziale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19.
Referto: "Si apprezza la presenza di opacità ground glass a distribuzione subpleurica e peribroncovascolare del lobo superiore sinistro e del territorio lingulare, da riferire a polmonite interstiziale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19. Non evidenza di alterazioni pleuro-parenchimali a carico dell’ambito polmonare di destra. Non evidenza di versamento pleurico in atto".

17 di 25 Domande

Paziente di 34 anni, si presenta in PS per tosse. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la E.        
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza di estesa opacità ground glass che coinvolge parte del segmento anteriore del lobo superiore e parte del  lobo medio, da riferire a polmonite interstiziale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19.
Referto: "Si apprezza la presenza di estesa opacità ground glass che coinvolge parte del segmento anteriore del lobo superiore e parte del  lobo medio, da riferire a polmonite interstiziale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19. Non evidenza di alterazioni pleuro-parenchimali a carico dell’ambito polmonare di sinistra. Non evidenza di versamento pleurico in atto".

18 di 25 Domande

Paziente di 47 anni, si presenta in PS per febbre, tosse e dolore toracico. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la D.       
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza di un’estesa area di omogeneo addensamento parenchimale in corrispondenza del segmento laterale del lobo medio, con apprezzabilità di broncogramma aereo contestuale e sfumato ground-glass limitrofo, da riferire a polmonite lobare di verosimile eziologia batterica.
Referto: "Si apprezza la presenza di un’estesa area di omogeneo addensamento parenchimale in corrispondenza del segmento laterale del lobo medio, con apprezzabilità di broncogramma aereo contestuale e sfumato ground-glass limitrofo, da riferire a polmonite lobare di verosimile eziologia batterica. Minima falda di versamento pleurico basale omolaterale. Non evidenza di alterazioni pleuro-parenchimali a carico dell’ambito polmonare di sinistra, né di versamento pleurico sinistro".


  • La Polmonite è un processo flogistico acuto a carico del parenchima polmonare, solitamente determinato da cause infettive, che si determina per la presenza di materiale, di solito purulento, che riempie gli alveoli.

Classificazione


  • Le polmoniti possono essere classificate dal punto di vista:

Caratteristiche radiologiche


  • L’esame fondamentale è tuttora la RX del torace nelle due proiezioni, allo scopo di determinare se è presente una Polmonite infettiva e pertanto di verificare se il sospetto clinico avanzato sia fondato o meno. La normalità del RX di norma esclude l’ipotesi di Polmonite infettiva.
  • La Radiografia del torace inoltre può fornire diagnosi alternative, evidenziare eventuali  complicanze o sequele relate alla Polmonite (es. ascesso, pleurite) e verificare l’efficacia della terapia.
  • La TC del torace ha maggiore sensibilità e dovrebbe essere riservata nei casi dubbi, nel fondato sospetto di polmoniti interstiziali (es. da Covid-19) e nel sospetto / caratterizzazione delle complicanze.

Polmonite batterica


  • La Polmonite batterica (piogenica) è la forma più comune insieme a quella virale ed è una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello globale.

Presentazione clinica

  • La Polmonite batterica si manifesta solitamente con febbre, tosse produttiva, espettorato purulento e/o striato di sangue.

Patologia

  • La Polmonite batterica può essere primitiva, secondaria a un’infezione virale o da coinfezione con una Polmonite virale.
  • Sono una causa comune di Polmonite acquisita in comunità (CAP) e di Polmonite nosocomiale.
  • Nella Polmonite lobare l’agente patogeno raggiunge gli spazi aerei distali e da qui, dove inizia il processo infettivo, si diffonde sotto forma di essudazione da alveolo ad alveolo passando attraverso i pori di Kohn ed altre connessioni fra gli spazi aerei.
  • Nella broncoPolmonite il danno iniziale è a carico dei bronchi e bronchioli, per poi diffondersi agli alveoli circostanti.

Eziologia

  • I batteri tipici che causano la Polmonite batterica sono:
    • Streptococcus pneumoniae (la causa più comune di CAP);
    • Stafilococcus Aureus;
    • Streptococco di gruppo A;
    • Polmonite da Klebsiella (Klebsiella pneumonia);
    • Haemophilus influenzae;
    • Moraxella catarrhalis;
    • anaerobi;
    • gram-negativi.

Caratteristiche radiologiche

  • La Radiografia del torace e la TC non sono in grado di differenziare la Polmonite batterica da quella non batterica con certezza, ma possono dare delle informazioni importanti di imaging per differenziare le due diverse forme.
  • Talvolta c’è anche una grande sovrapposizione di caratteristiche di imaging con processi non flogistici (es. atelettasia polmonare).
  • La Polmonite batterica produce tipicamente opacità polmonari focali segmentali (cioè broncopolmonite) o lobari (cioè Polmonite lobare). Si manifesta pertanto con aree di consolidamento parenchimale a chiazze o più estese con o senza Broncogramma aereo contestuale.

Complicanze

  • Le complicanze più comuni per la Polmonite batterica sono:
    • cavitazione;
    • ascesso polmonare;
    • pneumatocele;
    • versamento pleurico;
    • empiema.

Polmonite virale


  • Possono essere causati da un gran numero di agenti virali:
  • virus a RNA (ad esempio):
    • orthomyxoviridae (Polmonite H1N1);
    • paramyxoviridae (Polmonite parainfluenzale HPIV);
    • pneumoviridae (virus respiratorio sinciziale);
    • morbillo;
    • orecchioni;
    • coxsackievirus;
    • echovirus;
    • enterovirus;
    • coronaviridae (SARS, MERS-CoV, COVID-19);
    • picornaviridae;
    • rinovirus.
  • virus a DNA (ad esempio):
    • adenovirus;
    • herpesviridae (virus dell’herpes simplex, citomegalovirus, virus della varicella-zoster);
    • Virus di Epstein-Barr (EBV);
    • papillomavirus umano (HPV);
    • parvoviridae.

Caratteristiche radiologiche

  • La Radiografia del torace e la TC soprattutto, mostrano  come reperti classici un ispessimento dell’interstizio bilaterale ( soprattutto peribronchiale), aree a vetro smerigliato, aree a crazy-paving e infiltrati interstiziali che, in particolare nei bambini, a causa delle loro vie aeree di piccolo calibro, possono esitare in aree di atelettasia o di intrappolamento aereo.
  • A volte si può sviluppare anche un consolidamento dello spazio aereo o un’emorragia.
  • I risultati di imaging da soli possono orientare verso la diagnosi di un tipo di Polmonite piuttosto che un’altra (es. batterica vs virale), ma non sono abbastanza specifici per la diagnosi definitiva del tipo di Polmonite né tantomeno per differenziare con certezza di che tipo di Polmonite virale si tratti.

Polmonite micotica


  • Le polmoniti fungine comprendono un ampio spettro di infezioni legate a miceti. Tendono a colpire particolarmente gli individui immunocompromessi.
  • Questi includono:
    • aspergillosi polmonare: infezione polmonare da aspergillo considerata la più importante negli individui immunocompromessi (aspergilloma o aspergillosi saprofita/non invasiva è la forma più comune vista radiograficamente, aspergillosi broncopolmonare allergica, aspergillosi invasiva);
    • candidosi polmonare;
    • istoplasmosi polmonare;
    • blastomicosi polmonare;
    • criptococcosi polmonare;
    • infezione da Pneumocystis jirovecii (soprattutto nei pazienti con AIDS).

Caratteristiche radiologiche

  • Dal punto di vista radiologico si possono manifestare in forma eterogenea, meglio apprezzabile all’esame TC del torace, con aree di ground-glass, consolidamenti, ispessimento interstiziale, escavazioni, ecc.
  • Ci sono poi alcuni pattern specifici come nel aspergilloma che può essere visto come una massa, tipicamente sferica o ovoidale, all’interno di una cavità; l’aria intorno all’aspergilloma assume una forma a mezzaluna, chiamata segno di Monod , che è distinta dal segno “air crescent sign” dell’aspergillosi invasiva.

Immagine 01


Immagine 01. Rx torace mostrante un’area di consolidamento parenchimale al campo medio di destra da riferire a polmonite.

Immagine 02


Immagine 02. TC Torace mostrante area di consolidamento parenchimale destra da riferire a Polmonite lobare.

Immagine 03


Immagine 03. Rx torace mostrante bilateralmente, soprattutto al campo polmonare medio di destra, un diffuso ispessimento dell’interstizio polmonare con alcune areole di impegno alveolare da riferire in prima ipotesi a Polmonite interstiziale.

Immagine 04


Immagine 04. TC Torace mostrante bilateralmente multiple areole di ground-glass da riferire a Polmonite interstiziale.

19 di 25 Domande

Paziente di 51 anni, si presenta in PS per tosse e febbre. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la D.       
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza bilateralmente di multiple areole di sfumato addensamento parenchimale a sede centrolobulare, con morfologia a "tree in bud"da impegno delle vie aeree distali, cui si associa ispessimento delle pareti bronchiolari: il quadro è da riferire a processo bronchiolitico.
Referto: "Si apprezza la presenza bilateralmente di multiple areole di sfumato addensamento parenchimale a sede centrolobulare, con morfologia a "tree in bud"da impegno delle vie aeree distali, cui si associa ispessimento delle pareti bronchiolari: il quadro è da riferire a processo bronchiolitico. Non evidenza di versamento pleurico in atto".


  • La Bronchiolite è un termine generico per indicare un processo flogistico a carico dei bronchioli.
  • Può portare espressione espressione di una condizione clinica, funzionale e morfologica differente e può essere una condizione primaria o secondaria.

Caratteristiche radiografiche


Classificazione

Aspetti radiologici


RX

  • Di solito non si apprezza alla radiografia del torace, ma può manifestarsi con reperti aspecifici come la presenza di piccoli noduli a grappolo o tenui opacità mal definite o aree di intrappolamento aereo caratterizzate da iperdiafania e/o oligemia parenchimale.

TC

  • La presenza di Bronchiolite è meglio valutata con HRCT. Le caratteristiche TC della Bronchiolite sono:
    • micronoduli centrolobulari, apprezzabili la maggior parte delle volte come micro-opacità di sfumata densità;
    • ispessimento della parete bronchiolare;
    • dilatazione bronchiolare (bronchiolectasia);
    • attenuazione a mosaico (e/o intrappolamento aereo se si effettua una scansione in espirazione).
  • Complessivamente un quadro classico di bronchiolite, ad esempio su base infettiva, si manifesta con il pattern a “tree in bud o albero in fiore”, ovvero caratterizzato dalla presenza di micronoduli centrolobulari a margini netti, minimo ispessimento dell’interstizio intralobulare, il tutto connesso a fini strie lineari con aspetto arborizzato rappresentanti i bronchioli interessati dal processo patologico che si rendono evidenti a causa dell’infarcimento degli stessi da parte del secreto muco-purulento prodotto dal processo flogistico, cellule di sfaldamento delle piccole vie aeree, essudati infiammatori e cellule della risposta immunitaria.

Immagine 01


Immagine 01. Presenza bilateralmente di ispessimento della trama polmonare con associate multiple micro – opacità parenchimali prevalentemente ai campi polmonari medio – basali.

Immagine 02


Immagine 02. Presenza bilateralmente di multipli micronoduli centrolobulari con associato minimo ispessimento dell’interstizio intralobulare e delle pareti bronchiolari come da bronchiolite.

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Immagine 03. Presenza bilateralmente di multipli micronoduli centrolobulare con associato minimo ispessimento dell’interstizio intralobulare e delle pareti bronchiolari come da Bronchiolite e piccoli focolai consolidativi al lobo medio ed a sede lingulare.

20 di 25 Domande

Paziente di 39 anni, si presenta in PS per febbre, astenia e tosse. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la C.        
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza a carico del lobo superiore di sinistra di alcune aree di opacità ground glass a prevalente distribuzione peribroncovasale e subpleurica, con associato ispessimento dell’interstizio inter e intra-lobulare, da riferire a polmonite interstiziale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19.
Referto: "Si apprezza la presenza a carico del lobo superiore di sinistra di alcune aree di opacità ground glass a prevalente distribuzione peribroncovasale e subpleurica, con associato ispessimento dell’interstizio inter e intra-lobulare, da riferire a polmonite interstiziale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19. Non evidenza di alterazioni pleuro-parenchimali a carico dell’ambito polmonare di destra. Non evidenza di versamento pleurico in atto".

21 di 25 Domande

Paziente di 46 anni, si presenta in PS per febbre e tosse. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la E.        
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza di una lesione ascessuale escavata a carico del polmone di sinistra, associata a multiple areole di sfumato addensamento parenchimale a sede centrolobulare, con morfologia a "tree in bud"da impegno delle vie aeree distali, cui si associa ispessimento delle pareti bronchiolari: il quadro è da riferire a TBC con associata flogosi delle piccole vie aeree.
Referto: "Si apprezza la presenza di una lesione ascessuale escavata a carico del polmone di sinistra, associata a multiple areole di sfumato addensamento parenchimale a sede centrolobulare, con morfologia a "tree in bud"da impegno delle vie aeree distali, cui si associa ispessimento delle pareti bronchiolari: il quadro è da riferire a TBC con associata flogosi delle piccole vie aeree. Non evidenza di alterazioni pleuro-parenchimali a carico dell’ambito polmonare di destra. Non evidenza di versamento pleurico in atto".


  • Le manifestazioni polmonari della Tubercolosi (TBC) sono varie e dipendono dallo stato dell’infezione, ossia se è primaria o post-primaria. In particolare, i polmoni sono il sito più comune di infezione primaria da TBC e rappresentano una delle principali fonti di diffusione della malattia, di morbilità e mortalità individuale.

Presentazione clinica


  • L’infezione primaria è asintomatica nella maggior parte dei casi, mentre solo nel 5% dei casi, generalmente in pazienti immunodepressi, può esordire come TBC primaria progressiva.
  • I pazienti con TBC polmonare post-primaria sono spesso asintomatici o presentano solo sintomi minori, come tosse secca cronica. Nei pazienti sintomatici, i sintomi costituzionali sono più frequenti, con febbre, malessere e perdita di peso. Può essere presente anche una tosse produttiva con emoftoe.
  • Nel 3% dei bambini e 6% degli adulti ci può essere disseminazione ematologica che può provocare TBC miliare (sintomatica), che può presentarsi nella forma primaria e post-primaria.

Patologia


  • La sede di infezione polmonare (segmenti/lobi) dipende sia dallo stadio infettivo che dall’età del paziente:
    • l’infezione primaria può localizzarsi in qualsiasi lobo polmonare nei bambini, mentre vi è una predilezione per i soli lobi superiori o inferiori negli adulti;
    • le infezioni post-primarie hanno una forte predilezione per i lobi superiori;
    • la TBC miliare è distribuita uniformemente in entrambi i polmoni.

Caratteristiche radiologiche


  • Le due tecniche radiologiche che consentono la diagnosi di TBC sono la radiologia tradizionale (RX) e la TC ad alta risoluzione (HRCT).
  • L’esame RX del torace negativo esclude nella maggior parte dei casi la presenza di malattia tubercolare con grande accuratezza (elevato valore predittivo negativo); i falsi negativi ammontano all’1% negli adulti immunocompetenti, ma la percentuale sale fino al 15% nei pazienti HIV+.
  • L’esame RX può però apparire negativa nella fase iniziale della TBC, nonostante il grave quadro clinico; in questo caso, la HRCT consente una diagnosi precoce.

TBC primaria

  • La TBC primaria si manifesta radiologicamente con un’area di consolidazione parenchimale segmentale o lobare, generalmente situata in sede para-ilare o nei lobi inferiori e associata ad adenopatie ilo-mediastiniche omolaterali (i reperti descritti costituiscono il complesso primario).
  • Nella maggior parte dei casi, il complesso primario guarisce completamente o con reliquati fibrotici che possono calcificare; nei restanti casi la malattia progredisce con sviluppo di una broncoPolmonite tubercolare che può complicarsi con cavitazione (malattia contagiosa, diffusione broncogena a zone precedentemente sane dei polmoni).
  • Le adenopatie da TBC sono più comuni nell’infanzia che in età adulta, e in generale sono più frequenti nei pazienti immunocompetenti. I linfonodi tubercolari ingranditi presentano spesso necrosi centrale, visibile solo mediante TC con mezzo di contrasto: la porzione periferica del linfonodo mostra impregnazione contrastografica mentre la zona necrotica centrale no, mantenendo una densità fluida.
  • Il versamento pleurico, generalmente monolaterale, si osserva nel 30% degli adulti con TBC primaria e solo nel 5% dei bambini e si sviluppa in genere entro 6 mesi dalla infezione iniziale.
  • La regressione dell’infezione primaria è lenta (6 mesi-2 anni) e può dar luogo a reliquati nodulari polmonari con calcificazioni (lesione di Ghon), anche associati a calcificazioni linfonodali (complesso di Ranke).
  • La pleurite da TBC primaria non trattata può guarire lentamente, con possibili reliquati pleurici fibrotici (obliterazione dei seni costo-frenici e pinzettature diaframmatiche).

TBC post-primaria

  • La TBC post-primaria interessa soprattutto i lobi superiori o il segmento apicale dei lobi inferiori; la predilezione per gli apici si spiega perché è una zona dove in ortostasi vige un’elevata tensione di O2 e dove la clearance linfatica è ridotta, e permette l’infezione da parte del bacillo di Koch che è un aerobio obbligato. Nell’80% dei casi l’infezione coinvolge più di un segmento.
  • L’esame RX mostra piccoli noduli e aree di consolidazione che, in assenza di terapia, tendono ad ingrandirsi, a confluire e successivamente formare cavitazioni (50%) con sviluppo di caverne a contenuto aereo o idro-aereo: la cavitazione è l’anticamera per la diffusione nell’ambiente dei patogeni e per l’aspirazione di materiale infetto con disseminazione endobronchiale ai polmoni stessi, causando Bronchiolite infettiva che evolve in multipli focolai di broncoPolmonite e confluenza dei focolai fino a quadri di lobite tubercolare.
  • Le adenopatie sono più rare rispetto alla forma primaria (5% dei casi); il Versamento pleurico si osserva in meno del 20% dei casi.
  • Il processo di guarigione comporta invece un lento sviluppo di fibrosi, con residui cicatriziali o detersione delle caverne e calcificazioni. Fibrosi e calcificazioni non implicano peraltro necessariamente la guarigione definitiva, poiché bacilli attivi, capaci di innescare una ripresa della malattia, possono persistere per molti anni anche all’interno di lesioni calcifiche. Perciò, dal punto di vista radiologico non è corretto parlare di esiti o di guarigione della TBC, ma piuttosto di stabilità delle lesioni se nessuna modifica viene documentata per almeno 6 mesi.

TBC miliare

  • Rappresenta la disseminazione ematogena di un’infezione tubercolare incontrollata. È possibile sia nella TBC primaria che post-primaria. Sebbene possa localizzarsi in qualsiasi organo, i polmoni sono solitamente la sede più di più frequente riscontro.
  • I depositi miliari appaiono come noduli del diametro di 1-3 mm, di dimensioni uguali e distribuiti uniformemente. Se il trattamento ha successo, non rimane alcuna anomalia residua.
  • La TBC miliare è rara, ma ha una prognosi infausta.

Tubercoloma

  • Il termine tubercoloma si riferisce ad una lesione polmonare di natura granulomatosa o a una raccolta di materiale caseoso di forma sferica, ben delimitata, con diametro generalmente inferiore a 3 cm.
  • Il coinvolgimento della trachea e dei bronchi centrali (raro) può portare ad ispessimento parietale, stenosi e ostruzione bronchiale, con atelettasia del parenchima polmonare. Di solito è la conseguenza dell’infiammazione linfonodale contigua.

Complicazioni


  • Le complicanze riconosciute includono:
    • la colonizzazione delle cavità da parte di funghi, ad es. aspergilloma;
    • bronchiectasie;
    • pseudoaneurismi arteriosi (dell’arteria bronchiale o dell’arteria polmonare/aneurisma di Rasmussen);
    • empiema, che può evolvere in fibrotorace calcificato, versamenti saccati o portare a complicanze come fistole della parete toracica (empiema necessitatis) o fistola bronco-pleurica.

Diagnosi differenziale


  • La diagnosi differenziale principalmente si effettua con polmoniti (segmentarie o lobari) di altra natura microbica o con tumori primitivi del polmone.
  • Le lesioni escavate possono entrare in diagnosi differenziale con lesioni infettive di natura fungina (aspergillomi).
  • La TBC miliare entra in diagnosi differenziale con le metastasi polmonari, dalle quali si distinguono poiché le metastasi sono in genere meno numerose, hanno profili più netti, prevalgono ai lobi inferiori e presentano quasi sempre diametro variabile.

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Immagine 01. RX torace mostrante bilateralmente alcune disomogenee aree di addensamento parenchimale con apprezzabilità al campo polmonare superiore di sinistra di area di cavitazione, quadro sospetto per TBC.

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Immagine 02. TC Torace mostrante al segmento dorsale del lobo superiore di destra area di addensamento parenchimale con cavitazione contestuale suggestiva per TBC.

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Immagine 03. TC Torace in sezione coronale mostrante la presenza bilateralmente di diffusi micronoduli parenchimali suggestivi per TBC miliare. Concomita banda consolidativa parenchimale a carico del lobo superiore di destra.

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Immagine 04. TC Torace mostrante bilateralmente alcuni noduli a disposizione centrolobulare con associato ispessimento dell’interstizio intralobulare e minimo ispessimento bronchiolare, come da processo flogistico delle piccole vie aeree: quadro suggestivo per TBC.

22 di 25 Domande

Paziente di 75 anni, si presenta in PS per tosse e dispnea. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la C.        
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza a destra di discreta falda di versamento pleurico a sede postero-basale. Vista la finestra per mediastino dell’immagine presentata, invece, non è possibile affermare o meno l’eventuale presenza di alterazioni parenchimali polmonari.
Referto: "Si apprezza la presenza a destra di discreta falda di versamento pleurico a sede postero-basale".


Definizione


  • I versamenti pleurici sono accumuli anomali di fluido all’interno della cavità pleurica che possono essere dovuti a patologia polmonare, pleurica o extrapolmonare.  Possono essere il risultato di una serie di processi patologici che superano la capacità della pleura di riassorbire tale fluido.

Terminologia


  • Il termine “versamento pleurico” è comunemente usato come termine generico per descrivere qualsiasi accumulo anomalo di liquido nella cavità pleurica. La maggior parte dei versamenti pleurici sono rilevati dal RX, che però non sono in grado di distinguere tra i tipi di fluido, che può essere trasudato, sangue, pus, fluido chiloso, ecc.
  • Se si tratta di un trasudato semplice, allora si può usare il termine idrotorace, anche se questo viene usato raramente (se non in combinazione con altri processi, come con il PNX, ove si parla di idropneumotorace).
  • La TC permette di caratterizzare meglio il tipo di Versamento pleurico e questo è importante perché i diversi tipi di versamento possono essere gestiti in modo distinto.

Epidemiologia


  • L’accumulo anomalo di fluido nello spazio pleurico si verifica in un’ampia gamma di scenari clinici, ove le cause più frequenti sono di tipo flogistico, edematoso-congestizio (ad esempio da scompenso cardiaco) e da cause neoplastiche.

Presentazione clinica


  • Una piccola quantità di fluido nel cavo pleurico è completamente asintomatica. Infatti, a seconda della riserva respiratoria del paziente, anche grandi quantità di liquido possono accumularsi all’interno dello spazio pleurico prima che vengano riconosciuti i sintomi.
  • Alla fine, con l’aumento del volume del fluido nel cavo pleurico e conseguente atelettasia compressiva del parenchima polmonare adiacente, il paziente svilupperà una ridotta tolleranza all’esercizio fisico e dispnea.

Patologia


  • Fisiologicamente, le cavità pleuriche contengono normalmente circa 15 mL di fluido sieroso: qualsiasi processo che porta alla formazione di quantità maggiori di fluido di quello che può essere assorbito produrrà un versamento pleurico.

Trasudazioni vs essudati

  • Ci sono molte cause di Versamento pleurico che sono suddivise, a secondo del meccanismo di formazione e della composizione, in trasudati ed essudati. Questa categorizzazione si basa sull’analisi biochimica del fluido pleurico aspirato:
    • trasudato:
      • concentrazione di proteine <30 g/L assoluto e rapporto fluido proteico totale:siero<0,5;
      • lattato deidrogenasi (LDH) <20 IU/L e rapporto fluido LDH/siero <0,6;
      • peso specifico <1,016;
    • essudato:
      • concentrazione di proteine >30 g/L e rapporto proteine totali fluido/siero >0,5;
      • acido lattico deidrogenasi (LDH) >20 UI/L e rapporto fluido LDH/siero >0,6;
      • peso specifico >1,016.

Essudato

  • Si verifica a causa dell’aumento della permeabilità del microcircolo o dall’alterazione del drenaggio dello spazio pleurico verso il sistema linfatico-linfonodale. Esempi sono:
    • carcinoma bronchiale;
    • secondarismi (metastasi) ;
    • polmonite;
    • tubercolosi;
    • mesotelioma;
    • artrite reumatoide;
    • lupus eritematoso sistemico (LES) ;
    • linfoma.

Trasudato

  • Si verifica quando c’è un aumento della pressione idrostatica o una diminuzione della pressione oncotica capillare. Esempi sono:
    • insufficienza cardiaca;
    • sindrome nefrosica;
    • cirrosi;
    • Sindrome di Dressler;
    • traumi;
    • esposizione all’amianto;
    • innesto di bypass coronarico;
    • alcuni farmaci.

Conteggio differenziale dei globuli bianchi


  • Anche il conteggio differenziale dei globuli bianchi dell’aspirato pleurico è importante, per caratterizzare meglio il tipo di Versamento pleurico (se contenente granulociti, eosinofili o linfociti).

Versamento pleurico polimorfonucleare

  • La maggior parte dei versamenti pleurici con un gran numero di cellule polimorfonucleate sono acuti:
    • versamento parapneumonico: consolidamento visibile alla radiografia toracica;
    • tubercolosi;
    • malattia pleurica associata all’amianto.

Versamento pleurico eosinofilo

  • Il riscontro di un Versamento pleurico eosinofilo (>10% di eosinofili) non ha una reale utilità clinica.

Versamento pleurico linfocitario

  • La maggior parte dei versamenti pleurici linfocitici sono dovuti a:
    • malignità;
  • meno comunemente a:
    • sarcoidosi;
    • malattia polmonare reumatoide;
    • chilotorace.

Caratteristiche radiologiche


Radiografia del torace

  • L’RX del torace è l’esame più comunemente usato per valutare la presenza di un versamento pleurico; tuttavia, va notato che su una radiografia toracica in ortostasi sono necessari 250-600 ml di liquido prima che diventi evidente. Una proiezione con decubito laterale è la più sensibile in grado di identificare anche una piccola quantità di liquido. All’altro estremo, le proiezioni in posizione supina possono mascherare grandi quantità di fluido.

Radiografia del torace (decubito laterale)

  • Una proiezione in decubito laterale, ottenuta con il paziente sdraiato sul fianco con il lato del versamento verso il basso, può visualizzare piccole quantità di fluido.

Radiografia del torace (in ortostasi)

  • Sia le proiezioni in PA che quelle in AP in ortostasi non sono sensibili a piccole quantità di fluido. I reperti suggestivi per Versamento pleurico includono:
    • obliterazione dell’angolo costofrenico;
    • obliterazione dell’angolo cardiofrenico;
    • fluido all’interno delle scissure orizzontali o oblique;
    • il segno del cosiddetto menisco pleurico, una distribuzione del liquido con concavità superiore e margine laterale più alto rispetto al mediale;
    • quando è particolarmente abbondante il versamento tende a determinare un opacamento completo dell’intero ambito polmonare e talvolta può determinare uno spostamento controlaterale delle strutture mediastiniche (nota: se concomita un’importante atelettasia compressiva relata al Versamento pleurico si determina un’attrazione omolaterale delle strutture mediastiniche).
  • Le proiezioni latero-laterali in ortostasi sono in grado di identificare una minore quantità di fluido, in quanto gli angoli costofrenici sono più profondi posteriormente.

Radiografia del torace (in posizione supina)

  • Grandi quantità di fluido possono essere presenti in RX effettuati in posizione supina con minime alterazioni radiografiche, in quanto il fluido si raccoglie posteriormente: infatti non c’è il segno del menisco pleurico e può essere visibile solo una tenue e diffusa ipodiafania, definita velatura pleurogena. Quindi è particolarmente difficile identificare versamenti bilaterali di dimensioni simili, poiché la diafania dei polmoni sarà simile.

Ecografia

  • L’Ecografia permette di rilevare piccole quantità di versamento pleurico, di quantità fino a 3-5 mL, che non può essere identificata dalle radiografie, che è in grado di rilevare solo volumi superiori a 50 mL di liquido. Contrariamente alla radiografia del torace, l’Ecografia permette una più agevole caratterizzazione del liquido pleurico ed eventualmente della pleura ispessita. Inoltre, è efficace nel guidare la toracentesi anche in piccole raccolte di liquidi.
  • Se visto su un piano coronale, con il trasduttore posto sulla linea ascellare medio-posteriore, lo spazio sopra l’emidiaframma è tipicamente occupato da un riflesso artificiale dell’architettura epatica (o splenica), con il mascheramento inspiratorio del solco costofrenico posteriore mentre il polmone scende. Si può osservare come, con la raccolta di fluido:
    • lo spazio sopra l’emidiaframma non rispecchia l’ecogenicità del fegato,
    • si apprezza un versamento solitamente anecogeno (se trasudato semplice) interposto fra l’emidiaframma ed il fegato o milza;
    • le caratteristiche ecograficheche definiscono il versamento sono il segno del quadrilatero e il segno del sinusoide. Il segno del quadrilatero si riferisce ai confini che definiscono un versamento pleurico: due ombre anecogene delle costole posteriori sono i confini orizzontali, mentre la pleura parietale e la pleura viscerale sono le due superfici rimanenti, ove quest’ultima appare indistinguibile dal parenchima che circonda, solitamente chiamata “linea polmonare”; il segno del sinusoide è una diminuzione inspiratoria della profondità del versamento, classicamente dimostrata in M-mode.
  • I versamenti pleurici anecogeni omogenei sono di solito trasudati semplici, mentre se presentano contenuto più corpuscolato è segno che sono complessi (non trasudati). I versamenti essudativi spesso mostrano fini echi iperecogeni che galleggiano all’interno del versamento. Talvolta all’interno del Versamento pleurico si possono apprezzare dei setti che possono indicare un’infezione sottostante, ma possono essere visti anche nel chilotorace o nell’emotorace. L’aspetto dell’”ematocrito sign” può essere osservato nell’emotorace, con uno strato superficiale di fluido anecogeno su un sedimento ecogeno declive formando un livello fluido-fluido.
  • L’Ecografia è importante anche nel fornire informazioni circa il volume del versamento pleurico.

TC

  • La TC è la metodica per eccellenza per la valutazione del versamento pleurico, atta a rilevare piccole quantità di fluido ed è spesso in grado di identificare le cause intratoraciche sottostanti (ad es. tumori polmonari maligni, tumori pleurici, processi flogistici, cause traumatiche) e le malattie extratoraciche (ad es. ascessi sottodiaframmatici).
  • La TC è in grado di distinguere tra un Versamento pleurico fluido ed uno sovra fluido sulla base dei diversi valori di unità Hounsfield, oltre che distinguere tra un Versamento pleurico libero ed un empiema pleurico.

Trattamento e prognosi


  • Il trattamento dei versamenti pleurici è di solito mirato alla condizione sottostante (ad esempio, Insufficienza Cardiaca congestizia o neoplasia maligna). I pazienti sintomatici con grandi versamenti possono essere trattati mediante aspirazione terapeutica (toracentesi) solitamente sotto guida ecografica. L’aspirazione eco-guidata è affidabile e veloce e consente di drenare i versamenti localizzati. Un catetere di drenaggio può essere lasciato in situ, anche se occorre fare attenzione a che sia collegato ad un sistema chiuso in modo che l’aria non possa entrare nella cavità pleurica.
  • Se i versamenti si riaccumulano nonostante le ripetute aspirazioni e la terapia sistemica, si può prendere in considerazione un drenaggio pleurico semipermanente a tunnel o la pleurodesi mediante una chirurgia toracica video assistita (VATS).

Immagine 01


Immagine 01. All’Ecografia si apprezza minimo Versamento pleurico destro.

Immagine 02


Immagine 02. È presente un’ampia falda di Versamento pleurico sul lato sinistro, senza alcun Versamento pleurico a destra. Nessuna traccia di cardiomegalia o di congestione venosa polmonare. Nessun segno di trauma.

Immagine 03


Immagine 03. Versamento pleurico sul lato destro con apprezzabilità del segno del menisco e con associata atelettasia compressiva basale destra. Polmone sinistro libero da versamento.

Immagine 04


Immagine 04. Quasi completa opacizzazione dell’emitorace sinistro, con apprezzabilità di menisco laterale. La trachea è fortemente spinta verso destra.

Immagine 05


Immagine 05. Edema polmonare cardiogeno. L’esame mostra un Versamento pleurico bilaterale. Concomita un ispessimento dei setti interlobulari bilateralmente, quadro compatibile con edema interstiziale. Cardiomegalia moderata.

Immagine 06


Immagine 06. Completa opacizzazione dell’emitorace sinistro. La trachea e il cuore sono spostati a destra. Polmone destro libero da versamenti.

23 di 25 Domande

Paziente di 53 anni, si presenta in PS per febbre e dispnea. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la B.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra un diffuso quadro di crazy paving bilateralmente, ovvero un ispessimento interstiziale interlobulare su uno quadro di addensamento parenchimale a ground-glass (chiamato così in quanto simile ad una pavimentazione di pietre a forma irregolare), da riferire a polmonite interstiziale bilaterale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19.
Referto: "Si apprezza un diffuso quadro di crazy paving bilateralmente, ovvero un ispessimento interstiziale interlobulare su uno quadro di addensamento parenchimale a ground-glass, da riferire a polmonite interstiziale bilaterale. Non evidenza di versamento pleurico in atto".

24 di 25 Domande

Paziente ex fumatore si presenta dal medico per tosse e dispnea. Quale reperto viene mostrato in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la D.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra a carico del polmone di sinistra, a sede paramediastinica, una lesione pseudonodulare a margini irregolari e finemente spiculati con strie di raccordo pleurico, compatibile con neoplasia polmonare.
Referto: "Si apprezza a carico del polmone di sinistra, a sede paramediastinica, una lesione pseudonodulare a margini irregolari e finemente spiculati con strie di raccordo pleurico, compatibile con neoplasia polmonare. Non evidenza di alterazioni pleuro-parenchimali a carico dell’ambito polmonare di destra. Non evidenza di versamento pleurico in atto".

25 di 25 Domande

Paziente con dispepsia e dolore in ipocondrio destro. Cosa è mostrato in questa RM addome superiore?

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La risposta corretta è la C.
La RM dell’addome del caso clinico presentato in sezione coronale, sequenza T2, viene mostrata una disomogeneità di segnale endoluminale della colecisti da ascrivere alla presenza di multiple formazioni litiasiche localizzate a livello del corpo ed infundibolo, mostrandosi come un difetto di segnale e riempimento (nero) del contenuto colecistico.
Referto: "Si apprezza in sezione coronale, sequenza T2, una disomogeneità di segnale endoluminale della colecisti da ascrivere alla presenza di multiple formazioni litiasiche localizzate a livello del corpo ed infundibolo".

  • Si studia in Gastroenterologia

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