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1 di 3 Domande

Paolo e Carla portano il loro figlio adolescente, Alberto, presso l’ambulatorio di un ortopedico, il Dott. Tondi, per farlo visitare. Il ragazzo presenta zoppia, dopo una caduta dalla bicicletta, avvenuta nella mattinata. Inoltre, lamentava già nelle scorse settimane dei lievi dolori all'anca sinistra. Il suo indice di massa corporea è di 31 kg/m2. Il Dott. Tondi rileva che Alberto si reca zoppicando al lettino e nel sedersi mostra che la gamba sinistra è extra-ruotata. C'è inoltre una ridotta escursione di movimento e si evoca dolore con la rotazione interna dell’anca sinistra. Non v'è alcuna discrepanza di lunghezza fra gli arti inferiori. L’RX del bacino in proiezione antero-posteriore è allegata. Qual è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la C.

Lo scivolamento dell’epifisi prossimale del collo del femore, o Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE), è dovuto a un movimento del collo femorale verso l’alto e in avanti sull’epifisi femorale. È un disturbo all’anca comune negli adolescenti in sovrappeso.

Questa patologia si presenta tipicamente nei bambini obesi maschi di età compresa fra i 10-16 anni. Contribuiscono anche fattori genetici.

I pazienti classicamente presentano un esordio insidioso di dolore all’anca o al ginocchio, che determina un’andatura alterata senza evidenza di precedenti traumi. Un trauma minore, come in questo caso, a volte può aggravare il dolore e portare il paziente all’attenzione del medico. All’esame i soggetti tendono a tenere l’anca colpita in rotazione esterna passiva e mostrare una ridotta intrarotazione con un atteggiamento in difesa dell’arto e di flessione.

Nel 30% dei casi è bilaterale, cosi, se si effettua un RX, bisogna comprendere entrambi i fianchi nella valutazione. La diagnosi è fatta con le radiografie dell’anca (anteroposteriore e laterale con posizione delle gambe a rana).

Il trattamento gold standard è l’immediata stabilizzazione chirurgica con viti, per evitare il rischio di necrosi avascolare.

La risposta A non è corretta. 

Il quadro radiologico ci induce a pensare a SCFE. Con il termine malattia di Legg-Calve-Perthes (LCPD) si intende, invece, la necrosi avascolare mono o bilaterale (NAV) della testa del femore nei bambini. La LCPD colpisce i pazienti tra i 2 e i 12 anni, anche se ha una prevalenza più elevata nei bambini di 5-6 anni, ed è più comune nei maschi. L’esordio è graduale e la progressione è lenta. I movimenti articolari sono limitati e i muscoli della coscia possono divenire ipoplasici.

La risposta B non è corretta. 

La displasia congenita dell’anca consiste in uno sviluppo anomalo dell’articolazione dell’anca, che porta a sublussazione o lussazione; può essere monolaterale o bilaterale. Lo sviluppo di displasia dell’anca è causata da uno sviluppo anomalo dell’anca in utero. 

La diagnosi di questa patologia viene solitamente effettuata alla nascita. Tutti i neonati sono sottoposti a valutazione medica di screening. Poiché l’esame obiettivo ha sensibilità limitata, i neonati ad alto rischio e quelli con anomalie riscontrate durante la visita medica devono essere sottoposti a diagnostica per immagini. Raramente la diagnosi di questa patologia può effettuata anche in età più avanzata (si nota una zoppia, una dismetria e le radiografie mostrano una testa femorale alterata strutturalmente).

La risposta D non è corretta. 

La necrosi avascolare della testa femorale è il risultato di un processo patologico caratterizzato da un’insufficiente perfusione ematica e conseguente necrosi del tessuto osseo in un’area delimitata, tali da indurre nella maggioranza dei casi una degenerazione dell’intera articolazione. La necrosi avascolare della testa femorale è una complicanza della patologia di base cioè dell’epifisiolisi, in quanto il dislocamento della testa femorale può interrompere l’afflusso di sangue.

La risposta E non è corretta. 

Per quanto riguarda le fratture del collo femorale da trauma, si verificano più comunemente nei corridori o negli atleti: tali pazienti presentano tipicamente graduale aumento del dolore dell’anca, che si accentua durante l’attività fisica.

Inoltre, si riscontra anche un dolore con il movimento passivo dell’anca, soprattutto alla rotazione interna ed esterna. Il nostro paziente non ha un quadro RX compatibile con tale condizione.

Fonte Immagine:

AMA

Smulders YE, De Bondt B-J, Lacko M, Hodge JA, Kross KW. Laryngeal tuberculosis presenting as a supraglottic carcinoma: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports. 2009; 3:9288. doi: 10.1186/1752-1947-3-9288.

MLA

Smulders, Yvette E et al. “Laryngeal Tuberculosis Presenting as a Supraglottic Carcinoma: A Case Report and Review of the Literature.” Journal of Medical Case Reports 3 (2009): 9288. PMC. Web. 4 Feb. 2018.

APA

Smulders, Y. E., De Bondt, B.-J., Lacko, M., Hodge, J. A., & Kross, K. W. (2009). Laryngeal tuberculosis presenting as a supraglottic carcinoma: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports, 3, 9288. http://doi.org/10.1186/1752-1947-3-9288


2 di 3 Domande

Giovanni, un bambino di 2 anni, viene portato d’urgenza dai genitori presso il PS del presidio ospedaliero “Santa Chiara” di Trento. Il bambino presenta febbre e difficoltà respiratoria.
Dopo essersi svegliato normalmente, è andato regolarmente all’asilo, sin quando l’insegnante della scuola materna ha notato che era diventato improvvisamente nervoso, rosso ed ha iniziato a piangere in maniera incessante. Il maestro riferisce che era caldo al tatto, molto sudato (più del solito) e la sua T.C. era di 39°C. Nato a termine, da una gravidanza normale, ha goduto sempre di buona salute ed ha effettuato tutte le vaccinazioni. All’esame obiettivo appare notevolmente agitato e fa molta fatica a respirare. È seduto in posizione eretta e presenta il collo iper-esteso e la bocca aperta. La sua T.C. è di 39,7°C, la F.R. di 50 atti/min, la F.C. di 140 bpm/min, la P.A. di 100/60 mmHg e la saturazione di ossigeno al 98% in aria ambiente. La radiografia in proiezione latero-laterale del collo è mostrata nell'immagine, mentre la laringoscopia mostra una epiglottite ingrossata di colore rosso ciliegia. Qual è il passo successivo più appropriato nella gestione del piccolo?


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La risposta corretta è la E.

Il paziente presenta l’epiglottite, un’infezione batterica a decorso rapido dell’epiglottide e dei tessuti circostanti, che può portare a improvvisa ostruzione respiratoria e al decesso.

L’epiglottite è una emergenza pediatrica e si verifica spesso nei bambini che hanno 2-7 anni ed il trattamento richiede una intubazione naso-tracheale, per aiutare il paziente nella respirazione (intorno al 5% dei bambini muore senza intubazione).

Solitamente, in ospedale si presenta un bambino precedentemente sano, che ha una improvvisa insorgenza di febbre alta, mal di testa, difficoltà respiratorie e scialorrea. Il bambino di solito mantiene la posizione eretta ed il collo iper-esteso nel tentativo di mantenere una pervietà delle vie aeree. L’abbandono di questa posizione può preannunciare un’insufficienza respiratoria.

L’epiglottite, in passato, affliggeva principalmente i bambini, ed era generalmente causata da Haemophilus influenzae di tipo B. Oggi, grazie alla diffusa vaccinazione, è stata quasi completamente eradicata nei bambini.

Altri microrganismi che possono causare questa condizione sono: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Haemophilus para-influenzae, streptococchi β-emolitici, Branhamella catarrhalis, e Klebsiella pneumoniae.

Le radiografie latero-laterali delle vie aeree superiori mostrano il “segno del pollice”, dovuto alla presenza di un’epiglottide ingrossata. In particolare, la laringoscopia mostra una epiglottide ingrossata ed iperemica di colore rosso ciliegia.

La risposta A non è corretta.

L’epiglottite è una emergenza pediatrica che si verifica spesso nei bambini che hanno 2-7 anni. Il trattamento richiede una intubazione naso-tracheale, per aiutare il paziente nella respirazione: l’osservazione non basta.

La risposta B non è corretta.

I corticosteroidi non sono indicati nel trattamento di questa patologia.

La risposta C non è corretta.

La tracheostomia viene preferibilmente eseguita in sala operatoria da un chirurgo. Questa procedura viene utilizzata, quando non è possibile un’intubazione attraverso le vie aeree naso-faringee a causa dell’edema epiglottico.

La risposta D non è corretta.

Prima di tutto va garantita una pervietà delle vie aeree; successivamente va impostata una terapia antibiotica, che fornisca una copertura contro I batteri che potrebbero aver causato questa patologia. Quindi la terapia di prima scelta in questo

bambino è l’intubazione naso-tracheale.

Fonte Immagine:

AMA

Mwakigonja AR, Torres LMM, Mwakyoma HA, Kaaya EE. Cervical cytological changes in HIV-infected patients attending care and treatment clinic at Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, Tanzania. Infectious Agents and Cancer. 2012; 7:3. doi: 10.1186/1750-9378-7-3.

MLA

Mwakigonja, Amos R et al. “Cervical Cytological Changes in HIV-Infected Patients Attending Care and Treatment Clinic at Muhimbili National Hospital, Dar Es Salaam, Tanzania.” Infectious Agents and Cancer 7 (2012): 3. PMC. Web. 4 Feb. 2018.

APA

Mwakigonja, A. R., Torres, L. M. M., Mwakyoma, H. A., & Kaaya, E. E. (2012). Cervical cytological changes in HIV-infected patients attending care and treatment clinic at Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, Tanzania. Infectious Agents and Cancer, 7, 3. http://doi.org/10.1186/1750-9378-7-3


3 di 3 Domande

Stefano, studente di Farmacia, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Osolari, lamentando dolore ingravescente alla schiena, che dura ormai da più di 5 anni: tale dolore è lungo tutta la schiena e coinvolge anche i fianchi. Il mal di schiena peggiora di notte, tanto che a volte si sveglia per il dolore e questo compromette anche la buona qualità del riposo notturno. Quando si sveglia, il paziente riferisce che ha una sensazione di rigidità, che dura per circa 1 ora. Per quanto riguarda la sua anamnesi farmacologica assume ibuprofene, che gli allevia parzialmente il dolore. All’esame si rileva un’accentuata cifosi toracica: il paziente non è in grado di stare con la schiena piatta contro il muro; inoltre, si apprezza un’infiammazione alla palpazione profonda in corrispondenza dei punti di inserzione dei tendini e legamenti sul bacino. La VES è di 70 mm/h ed il dosaggio degli autoanticorpi anti-IgG è negativo. Viene prescritta una radiografia della colonna vertebrale, che è allegata. Quale dei seguenti rappresenta la terapia farmacologica più appropriata per questo paziente?

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La risposta corretta è la B.

Le spondiloartropatie sieronegative costituiscono un gruppo di condizioni infiammatorie fra loro correlate, con caratteristico interessamento sia delle articolazioni periferiche che della colonna: fra di esse ritroviamo la spondilite anchilosante, la spondilite giovanile, la spondilite psoriasica, la sindrome di Reiter, le artriti reattive, l’artropatia enteropatica. Le spondiloartropatie sono accomunate da un’associazione statisticamente significativa con l’antigene HLA B27. La spondilite anchilosante, una malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta, che prevalentemente colpisce soggetti giovani, ha localizzazione preferenziale alle articolazioni non diartrosiche e alle strutture legamentose dello scheletro assiale. È caratterizzata da dolore e progressiva rigidità della colonna con evoluzione verso l’anchilosi e possibili manifestazioni extra-scheletriche.

Il quadro clinico è caratterizzato, quindi, dall’esordio insidioso con dolore in regione sacroiliaca e al rachide lombare, con rigidità mattutina e sollievo dopo movimento ed entesopatia (una infiammazione in corrispondenza dei punti di inserzione dei tendini e legamenti sulle ossa, caratteristica delle spondiloartropatie sieronegative).

La sacro-ileite evolve negli anni successivi con graduale perdita della mobilità antero-posteriore e laterale della colonna, dapprima con scomparsa della lordosi lombare, poi con accentuazione della cifosi dorsale e riduzione della espandibilità toracica, o rigidità in flessione del rachide cervicale (si evidenzia bene al RX del bacino e della colonna vertebrale; oppure, ancora meglio ad una RM del rachide in

toto e bacino).

Al rachide si verificano lesioni allo spigolo superiore e inferiore dei corpi vertebrali, di cui scompare la normale concavità del contorno anteriore (vertebre squadrate). Inoltre, si formano spicule ossificate all’inserzione dei legamenti intervertebrali (sindesmofiti), i quali al termine della loro calcificazione fissano il segmento rachideo interessato (con tipica colonna vertebrale a “canna di bambù”). La radiografia del caso clinico è tipica di questa condizione clinica: infatti mostra la sacroileite, l’appiattimento dei corpi vertebrali e la calcificazione del legamento longitudinale anteriore.

Il trattamento comprende la fisioterapia, i FANS e farmaci anti-TNF-α (come etanercept e infliximab) (risposta B corretta).

La risposta A non è corretta. 

L’Epidermal Growth Factor Receptor Ã¨ un recettore di membrana, che lega il fattore di crescita dell’epidermide. Il gefinitib appartiene alla famiglia dei farmaci che sono considerati inibitori dell’EGFR. Questi farmaci non sono utili nella spondilite anchilosante.

Le risposte C ed E non sono corrette. 

Il CD20 è un antigene B-linfocitario, espresso su molte cellule B; le cellule B progenitrici e le plasmacellule non esprimono questo antigene. Il rituximab, comunemente noto con il nome commerciale di Mabthera, è una sostanza che appartiene alla classe di farmaci antitumorali, che prendono il nome di anticorpi monoclonali. In particolare, il Rituximab è un anticorpo monoclonale anti-CD20, utilizzato nel trattamento di vari tipi di linfoma. 

La risposta D non è corretta. 

L’efalizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato ricombinante prodotto da cellule ovariche di Hamster Cinese (CHO) con tecniche di ingegneria genetica. L’efalizumab è un’immunoglobulina anti-CD11a (anti-LFA-1), che Impedisce l’interazione di LFA-1 con ICAM-1. È utilizzato nel trattamento della psoriasi grave, ma non ha alcun effetto sulle malattie articolari. 

Fonte Immagine:

AMA Sentamilselvi G, Janaki C, Murugusundram S. Trichomycoses. International Journal of Trichology. 2009;1(2):100-107. doi:10.4103/0974-7753.58552.
MLA Sentamilselvi, G, C Janaki, and Sundaram Murugusundram. “Trichomycoses.” International Journal of Trichology 1.2 (2009): 100–107. PMC. Web. 4 Feb. 2018.
APA Sentamilselvi, G., Janaki, C., & Murugusundram, S. (2009). Trichomycoses. International Journal of Trichology, 1(2), 100–107. http://doi.org/10.4103/0974-7753.58552

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