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1 di 3 Domande

Maria, una giovane fornaia, si presenta presso l’ambulatorio del proprio medico curante, il Dott. Zacone. Lamenta tosse e dispnea; si riscontra una significativa epatomegalia e linfoadenopatia generalizzata. Viene richiesta una radiografia del torace per ulteriori approfondimenti. L'imaging radiografico è allegato. Qual è tra le seguenti il test più appropriato da compiere per formulare un'appropriata diagnosi?

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La risposta corretta è la B.

Nel caso presentato la paziente è affetta da sarcoidosi. Infatti, la sua radiografia toracica evidenzia una linfoadenopatia ilare bilaterale ed infiltrato interstiziale.

La sarcoidosi è una malattia idiopatica, caratterizzata dalla presenza di granulomi non caseosi in uno o più organi o tessuti. Colpisce più frequentemente persone di età compresa tra i 20-40 anni, (occasionalmente i bambini e anziani).

Gli organi più colpiti sono: i polmoni (il paziente può essere asintomatico o presentare dispnea da sforzo; tosse, dolore toracico, insufficienza respiratoria) e il sistema linfatico; tuttavia, può interessare qualsiasi organo.

La sarcoidosi viene inizialmente sospettata per l’interessamento polmonare e confermata dall’RX torace e dalla biopsia. In questa paziente è opportuno effettuare la biopsia polmonare transbronchiale, che consentirà di evidenziare i tipici granulomi non caseosi nel frammento tissutale prelevato.

Il trattamento di prima linea è costituito dai corticosteroidi. La prognosi è favorevole per la malattia limitata, ma diventa infausta per la malattia avanzata.

La risposta A non è corretta.

L’enzima convertitore dell’angiotensina (o enzima di conversione dell’angiotensina) è un enzima appartenente alla famiglia delle esopeptidasi, in particolare delle carbossipeptidasi: catalizza specialmente il clivaggio del decapeptide angiotensina I nell’ottapeptide angiotensina II. I livelli di ACE tendono a diminuire con il trattamento con corticosteroidi.

I livelli elevati di ACE suggeriscono la diagnosi di sarcoidosi, riscontrandosi nel 60% dei pazienti affetti, ma, non sono specifici e possono presentarsi elevati in svariate situazioni.

La risposta C ed E non sono corrette.

La biopsia epatica e linfonodale sovraclaveare possono dare numerosi falsi positivi. Non è opportuno effettuare una diagnosi in tal modo.

La risposta D non è corretta.

La sarcoidosi viene inizialmente sospettata per l’interessamento polmonare e confermata dall’RX torace e dalla biopsia: in questa paziente è opportuno effettuare la biopsia polmonare transbronchiale che consentirà di evidenziare i tipici granulomi non caseosi nel frammento tissutale prelevato.

Non ha molto senso sottoporre la paziente a biopsia polmonare “a cielo aperto”.

Fonte Immagine:

AMA

Papaetis GS, Pefanis A, Solomon S, Tsangarakis I, Orphanidou D, Achimastos A. Asymptomatic stage I sarcoidosis complicated by pulmonary tuberculosis: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2008; 2:226. doi: 10.1186/1752-1947-2-226.

MLA

Papaetis, Georgios S et al. “Asymptomatic Stage I Sarcoidosis Complicated by Pulmonary Tuberculosis: Journal of Medical Case Reports 2 (2008): 226. PMC. Web. 10 Feb. 2018.

APA

Papaetis, G. S., Pefanis, A., Solomon, S., Tsangarakis, I., Orphanidou, D., & Achimastos, A. (2008). Asymptomatic stage I sarcoidosis complicated by pulmonary tuberculosis: a case report. Journal of Medical Case Reports, 2, 226. http://doi.org/10.1186/1752-1947-2-226


2 di 3 Domande

Il signor Vellati, ex docente in pensione, viene trasportato al PS, lamentando una dispnea acuta e riferendo che i sintomi respiratori sono comparsi da circa 1 settimana, intensificandosi gradualmente. Per quanto riguarda l’anamnesi patologica remota risulta positiva per ipertensione arteriosa in terapia da diversi anni. Inoltre, il paziente assume idroclorotiazide, nifedipina ed acido acetilsalicilico. All’esame obiettivo il paziente appare dispnoico e diaforetico, la pressione arteriosa è di 190/60 mmHg e la frequenza cardiaca di 125 bpm con polso regolare. La saturazione periferica di ossigeno è dell’89% con cannule nasali a 5 L/min. È possibile apprezzare turgore giugulare e la presenza di edema declive; all'auscultazione toracica si distinguono crepitii polmonari diffusi bilateralmente. Viene udito anche un terzo tono cardiaco, l’impulso apicale è dislocato lateralmente. Si esegue un elettrocardiogramma, che evidenzia tachicardia sinusale ed un RX toracico, riportato di seguito. Quale tra i seguenti farmaci è in grado di ridurre il rischio di mortalità in questo paziente?

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La risposta corretta è la E.

In questo paziente possiamo sospettare un’insufficienza cardiaca congestizia. Probabilmente essa è insorta per via di un prolungato periodo di ipertensione mal controllata. Gli ace-inibitori, gli antagonisti dell’aldosterone, sartani ed i beta bloccanti riducono la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca. Infatti, i beta bloccanti (carvedilolo, metoprololo, bisoprololo) riducono la frequenza cardiaca e la contrattilità miocardica, con conseguente riduzione della pressione arteriosa e di conseguenza aumentano la sopravvivenza nei pazienti con questo disturbo acuto.

Nonostante la bassa qualità della RX (effettuata in urgenza), si può notare comunque (ad un occhio attento): edema polmonare di grado moderato, versamento pleurico bilaterale con opacità interstiziali bilaterali.

In alcuni pazienti selezionati (affetti da diabete, arteriopatia periferica cronica o BPCO), si potrebbe prendere in considerazione l’uso di un β-bloccante cardioselettivo (acebutololo, atenololo, betaxololo ed altri).

La risposta A non è corretta.

Il Triamterene è un diuretico risparmiatore di potassio. Fra i diuretici risparmiatori di potassio possiamo ritrovare:

  • spironolattone (antagonista dell’aldosterone; debole antagonismo verso i recettori per gli androgeni. Riduce la ritenzione di Na e la perdita di K a livello renale; tossicità: iper-kaliemia, ginecomastia, effetti additivi con altri farmaci risparmiatori di potassio);
  • amiloride (blocca i canali epiteliali del sodio nei tubuli collettori);
  • eplerenone (simile allo spironolattone, ma più selettivo per il recettore aldosteronico);
  • triamterene (con meccanismo simile a quello dell’amiloride, ma meno potente e più tossico).

I primi 2 farmaci citati (spironolattone e eplerenone) riducono la mortalità in pazienti con insufficienza cardiaca. Gli ultimi due farmaci citati no.

Quindi questo farmaco non è indicato per il paziente del caso clinico.

La risposta B non è corretta.

La Digitale è un nome generico che viene riferito alla famiglia di piante che forniscono il più usato e utile glicoside cardiaco, la digossina.

La digossina si ottiene dalla digitale bianca e si assorbe per il 65-80% dopo somministrazione orale.

Tutti i glicosidici inibiscono l’ATPasi Na+/K+ dipendente, il trasportatore legato alla membrana, spesso chiamato “pompa del sodio”.

La digossina, per quanto riguarda insufficienza cardiaca congestizia, non ha effetti sul miglioramento della sopravvivenza, anche se può diminuire i giorni di ospedalizzazione in questi pazienti.

Le risposta C non è corretta.

Gli ace-inibitori, gli antagonisti dell’aldosterone o sartani ed i beta bloccanti riducono la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca. L’amlodipina è un calcio-antagonista con azione periferica, che non riduce la mortalità.

La risposta D non è corretta.

Non ha nessun effetto nel caso specifico.


3 di 3 Domande

Achille, che frequenta le scuole materne, viene accompagnato da sua madre presso l'ambulatorio del pediatra di libera scelta. Il bambino ha presentato ripetuti episodi di eruzione cutanea, che sembrano non provocare dolore né prurito, ma in questa occasione sono più evidenti. All’esame obiettivo le lesioni si presentano come vescicole, essudanti materiale sieroso con croste desquamanti (vedi foto allegata). È possibile rilevare una lieve linfoadenopatia del distretto del collo e non si evidenziano ulteriori eruzioni cutanee in altre aree. Quale è il trattamento più appropriato per questo paziente?

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La risposta corretta è la A.

L’impetigine è una infezione provocata da germi piogeni, che colpisce soprattutto in età pediatrica gli strati superficiali della cute. Dal latino impetere (“assalire”), può essere diffusa alla cute di altri distretti del corpo attraverso le dita.

Fattori di rischio importanti sono: l’umidità ambientale e la scarsa igiene.

L’impetigine può essere bollosa o non bollosa. Colpisce più frequentemente volto e arti. I due patogeni più comuni sono: lo Staphylococcus Aureus e lo Streptococcus beta-emolitico di gruppo A. Lo Staphylococcus Aureus è la causa prevalente di impetigine non-bollosa e di ogni impetigine bollosa (la formazione delle bolle è dovuta all’azione della tossina esfoliativa prodotta dagli stafilococchi).

L’impetigine non bollosa si caratterizza per la presenza di gruppi di vescicole o pustole, che tendono ad andare incontro a rottura e a dare origine a una crosta, che ricopre le lesioni.

L’impetigine bollosa è simile, tranne per il fatto che le vescicole tendono a formare delle bolle, che si rompono e tendono a ricoprirsi di una patina o crosta color miele.

L’area interessata deve essere lavata delicatamente più volte, giornalmente, con acqua e sapone per rimuovere le incrostazioni.

Il trattamento per l’impetigine localizzata è topico con mupirocina o retapamulina e acido fusidico al 2% in crema.

Per casi di impetigine più diffusa o grave può essere necessaria l’antibioticoterapia per os.

La risposta B non è corretta.

Airol, contenente il principio attivo tretinoina, appartiene al gruppo dei retinoidi e viene usato per il trattamento dell’acne volgare, soprattutto in presenza di punti neri, detti comedoni. Airol impiega generalmente da quattro a otto settimane a dare i primi segni di miglioramento con una riduzione del numero di punti neri.

La risposta C non è corretta.

L’idrocortisone è contenuto in molte pomate ad uso farmaceutico topico e non è generalmente raccomandato per il trattamento delle infezioni batteriche.

Viene usato sulla pelle in modo topico e ha la capacità di persistere nella zona interessata, distribuendosi tra i vari strati cutanei e raggiungendo solamente in piccola percentuale il derma, sede di eventuale assorbimento sistemico.

Anche se ha proprietà farmaco-cinetiche, l’idrocortisone funziona come gli altri principi a base di corticosteroidei, che sono utilizzati per disturbi come la dermatite da contatto, la dermatite seborroica o la dermatite atopica.

La risposta D non è corretta.

I farmaci che hanno un’attività contro gli herpesvirus comprendono: l’aciclovir, il cidofovir, il fomivirsen, il foscarnet, l’idossuridina, il penciclovir, il valaciclovir, il valganciclovir, la vidarabina ed altri ancora.

L’aciclovir è attivo nei confronti di: virus herpes simplex di tipo 1 (HSV-1), virus herpes simplex di tipo 2, virus varicella-zoster e virus di Epstein-Barr.

Ha una minima attività contro il CMV. Aciclovir agisce bloccando la sintesi del DNA del virus, impedendo la replicazione cellulare senza interferire con la duplicazione del DNA umano.

Non è ovviamente efficace contro i batteri, che sono coinvolti nella patogenesi del caso

clinico.

La risposta E non è corretta.

La vancomicina è un farmaco antibiotico, prodotto da Streptomyces orientalis (Amycolatopsis orientalis) che fa parte, insieme con la teicoplanina, della classe dei glicopeptidi.

È un antibiotico efficace contro numerosi germi gram-positivi, compresi quasi tutti i ceppi di Staphylococcus Aureus e di Stafilococco coagulasi-negativi, che sono resistenti alle penicilline e cefalosporine.

La vancomicina viene eliminata immodificata per filtrazione glomerulare. Tuttavia, per quanto riguarda l’impetigine, anche nei casi particolarmente severi, i pazienti possono essere trattati per via orale e non endovenosa.

Fonte Immagine:

AMA

Lakshmi C, Srinivas CR, Paul S, Chitra TV, Kanchanamalai K, Somasundaram LS. RECURRENT IMPETIGO HERPETIFORMIS WITH DIABETES AND HYPOALBUMINEMIA SUCCESSFULLY TREATED WITH CYCLOSPORINE, ALBUMIN, INSULIN AND METFORMIN. Indian Journal of Dermatology. 2010;55(2):181-184. doi: 10.4103/0019-5154.62757.

MLA

Lakshmi, Chembolli et al. “RECURRENT IMPETIGO HERPETIFORMIS WITH DIABETES AND HYPOALBUMINEMIA SUCCESSFULLY TREATED WITH CYCLOSPORINE, ALBUMIN, INSULIN AND METFORMIN.” Indian Journal of Dermatology 55.2 (2010): 181–184. PMC. Web. 31 July 2018.

APA

Lakshmi, C., Srinivas, C. R., Paul, S., Chitra, T. V., Kanchanamalai, K., & Somasundaram, L. S. (2010). RECURRENT IMPETIGO HERPETIFORMIS WITH DIABETES AND HYPOALBUMINEMIA SUCCESSFULLY TREATED WITH CYCLOSPORINE, ALBUMIN, INSULIN AND METFORMIN. Indian Journal of Dermatology, 55(2), 181–184. http://doi.org/10.4103/0019-5154.62757


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