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1 di 3 Domande

Scenario ECGM2: Un uomo, 72 anni, iperteso, diabetico, fumatore di 20 sigarette/die da 40 anni giunge al DEA, lamentando un dolore toracico di nuova insorgenza irradiato al braccio sinistro e alla mandibola sinistra. Cosa mostra il tracciato ECG?

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La risposta corretta è la A.
L’ECG del paziente del caso clinico mostra un esempio classico di blocco di branca sinistro, evidente dal QRS > 120 msec, RS in V1, R monomorfa in DII e V6.
In particolare, i disturbi della conduzione intraventricolare sono un gruppo di disturbi della conduzione caratterizzati da anomalie che portano a cambiamenti nella morfologia, durata e/o asse del complesso QRS sull’elettrocardiogramma. Esempi di disturbi della conduzione intraventricolare includono il blocco di branca sinistro e il blocco di branca destro. Per valutarli è necessario eseguire un elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG).
Esistono dei criteri per la diagnosi di tale disturbo: i criteri della American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society (AHA/ ACCF/HRS). Per la diagnosi del blocco di branca sinistro completo, i criteri sono:
1) “QRS duration:
≥ 120 milliseconds in adults;
≥ 100 milliseconds in children aged 4-16 years;
≥ 90 milliseconds in children < 4 years old;
2) QRS morphology:
broad notched or slurred R wave in leads I, aVL, V5, and V6;
occasional RS pattern in leads V5 and V6 (due to displaced transition in QRS complex);
absent q waves in leads I, V5, and V6;
R peak time > 60 milliseconds in leads V5 and V6 but normal in leads V1, V2, and V3 when small initial r waves can be discerned;
ST and T waves inverted relative to QRS complex;
positive T wave may be normal in leads with upright QRS complex (positive concordance);
depressed ST segment and/or negative T wave in leads with negative QRS complex are abnormal (negative concordance) ;
appearance of LBBB may change mean QRS axis in frontal plane to right, left, or superior (can be rate-dependent)”.
Fonte: American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society (AHA/ ACCF/HRS).

2 di 3 Domande

La signora Fantasia, una donna di mezz’età dipendente comunale, si reca presso il PS del Policlinico “San Martino” di Genova. Riferisce una forte sensazione di freddo alle dita delle mani, associata a dolore. Si tratta di episodi che si verificano frequentemente ormai da diversi anni, tanto da aver sviluppato difficoltà nel muovere le dita, ma questa volta il dolore è insostenibile. L’anamnesi patologica remota è positiva per reflusso gastroesofageo cronico. All'ispezione le dita presentano teleangectasie cutanee e si riscontra la presenza di noduli di consistenza dura sulla superficie estensoria degli avambracci. Vengono effettuati degli esami ematici, da cui si evidenzia un’alterazione elettrolitica. In che modo è opportuno inizialmente intervenire per correggere l’alterazione elettrolitica, associata alla patologia che presenta questa paziente?

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La risposta corretta è la A.

Tra le diverse varianti di sclerodermia, abbiamo principalmente: la sclerosi sistemica progressiva (SclS), la sindrome CREST, la morphea e lo sclerodermia lineare. In particolare, la sindrome CREST (acronimo di calcinosi, f. di Raynaud, disfunzione esofagea, sclerodattilia e telangectasie) è una variante sierologicamente distinta. In essa il fenomeno di Raynaud precede di anni le manifestazioni cutanee alle dita e al volto con edema iniziale o teleangectasie e manifestazioni viscerali, limitate al tratto gastroenterico, salvo rare complicanze.

Questa paziente ha la sindrome CREST: il trattamento in acuto prevede la correzione dell’ipercalcemia attraverso l’idratazione, sufficiente per normalizzare i livelli del calcio.

La risposta B non è corretta.

Il glucosio non ha alcun effetto sull’ipercalcemia.

La risposta C non è corretta.

I calcio-antagonisti (come la nifedipina), possono aiutare nel trattamento del fenomeno di Raynaud, ma anche peggiorare il reflusso gastrico. Non hanno nessun effetto nel trattamento dell’ipercalcemia.

La risposta D non è corretta.

Il calcio gluconato è il primo farmaco da somministrare per la sua immediata azione protettiva contro gli effetti dell’iperkaliemia sul potenziale di membrana delle cellule cardiache.

Il calcio cloruro, ugualmente efficace, risulta meno maneggevole per il rischio di danno alla parete dei vasi periferici e dei tessuti, in caso di stravaso. Anche se non corregge direttamente l’iperkaliemia, esplica un’azione protettiva contro gli effetti dell’iperkaliemia e sul potenziale di membrana delle cellule cardiache.

La risposta E non è corretta.

L’insulina agisce, abbassando la concentrazione del potassio plasmatico e stimolandone il passaggio dall’ambiente extra a quello intra-cellulare. Non ha nessun razionale in questo caso clinico.

Fonte Immagine:

AMA Russo RA, Katsicas MM. Clinical characteristics of children with Juvenile Systemic Sclerosis: follow-up of 23 patients in a single tertiary center. Pediatric Rheumatology Online Journal. 2007; 5:6. doi:10.1186/1546-0096-5-6.
MLA Russo, Ricardo AG, and María M Katsicas. “Clinical Characteristics of Children with Juvenile Systemic Sclerosis: Follow-up of 23 Patients in a Single Tertiary Center.” Pediatric Rheumatology Online Journal 5 (2007): 6. PMC. Web. 6 Feb. 2018.
APA Russo, R. A., & Katsicas, M. M. (2007). Clinical characteristics of children with Juvenile Systemic Sclerosis: follow-up of 23 patients in a single tertiary center. Pediatric Rheumatology Online Journal, 5, 6. http://doi.org/10.1186/1546-0096-5-6

3 di 3 Domande

La signora Contesi, un'anziana donna, ex commerciante ora in pensione, si reca presso il PS del Policlinico SS. Annunziata. Riferisce di soffrire da circa tre giorni di tosse produttiva con espettorato giallo-verdastro, dispnea e febbre. L’anamnesi patologica remota è positiva per ipertensione arteriosa, coronaropatia, artrosi e reflusso gastroesofageo. Non ha effettuato di recente ricoveri ospedalieri. Assume nitroglicerina, acido acetilsalicilico, atenololo e omeprazolo. All’esame obiettivo presenta: T.C. di 40°C, P.A. di 135/75mmHg, F.C. 120bpm, 34 atti respiratori/min, SpO2 93% con O2 terapia 2L/min tramite cannule nasali. All'auscultazione polmonare si apprezza una riduzione del murmure vescicolare e la presenza di crepitii bilateralmente. Dagli esami ematici emerge un conteggio dei leucociti di 15.200/mm3 e la radiografia del torace fornisce il reperto riportato di seguito. Quale tra le seguenti è la terapia più appropriata?

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La risposta corretta è la C.

Questa paziente presenta segni e sintomi di polmonite bilaterale, acquisita in comunità: infatti, la radiografia del torace mostra radiopacità alveolari ed interstiziali irregolari bilateralmente, compatibili con un quadro di broncopolmonite.

La polmonite è un’infiammazione acuta dei polmoni. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici.

L’infezione può essere batterica, virale, fungina o parassitaria.

Si può sviluppare in un paziente immunocompetente o immunodepresso. Ma, dato che gli agenti patogeni e le prognosi tendono a essere simili in pazienti con condizioni e fattori di rischio simili, le polmoniti possono essere classificate come:

  • Non nosocomiali (gli agenti eziologici più comunemente responsabili delle polmoniti acquisite in comunità sono lo Streptococcus Pneumoniae e il Mycoplasma Pneumoniae)
  • Nosocomiali.

Queste categorizzazioni permettono di selezionare empiricamente il trattamento.

È opportuno eseguire degli esami colturali del sangue e dell’escreato, per isolare il germe responsabile dell’infezione ed individuare una terapia antibiotica mirata.

È, inoltre, opportuno eseguire l’analisi delle urine per la ricerca di antigeni di pneumococco e legionella.

I pazienti ospedalizzati, che hanno contratto polmoniti acquisite in comunità, vengono trattati con:

– terapia in associazione: ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ertapenem o ampicillina-sulbactam più un macrolide o doxiciclina,

– in monoterapia: fluorochinolone (levofloxacina o moxifloxacina) è un’alternativa appropriata per i pazienti che non possono ricevere una terapia di associazione, formata da un beta-lattamico più un macrolide.

In linea di massima la terapia combinata con un beta-lattamico più un macrolide e la monoterapia con un fluorochinolone sono di efficacia generalmente paragonabile per le polmoniti acquisite in comunità, anche se alcuni studi osservazionali hanno suggerito che i regimi di combinazione di beta-lattamici e macrolidi sono associati a migliori risultati clinici in pazienti con polmonite acquisite in comunità di grado severo, probabilmente a causa degli effetti immunomodulatori dei macrolidi.

Le risposte B ed E non sono corrette.

Per il trattamento delle polmoniti nosocomiali o polmoniti acquisite in comunità per quei pazienti che presentano un rischio di infezione da P. Aeruginosa o da S. Aureus meticillino-resistente, vengono utilizzate: cefepime, ciprofloxacina e vancomicina.

Tuttavia, la paziente del caso clinico non ha effettuato di recente ricoveri ospedalieri e vive in famiglia, quindi non ci sono indicazioni per una terapia con questi farmaci.

Le risposte A e D non sono corrette.

La polmonite bilaterale non può essere trattata con una aspirina, che è un FANS e non un antibiotico.


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