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1 di 3 Domande

Scenario clinico AA14: La signora Nertili si reca insieme al figlio Alfredo di 6 anni dal Dott. Allegri, specialista in otorinolaringoiatria, poiché il bimbo lamenta dolore all’orecchio sinistro da circa 3 giorni. La donna afferma che il figlio non ha lamentato un peggioramento della sintomatologia dolorosa, anche se adesso riferisce la presenza di acufeni. Durante l’anamnesi, inoltre, emerge la presenza di altre manifestazioni cliniche quali congestione nasale e rinorrea, ma non di tosse, faringite o occhi arrossati. Il bambino non presenta altresì difficoltà respiratorie ed il resto dei familiari non ha alcuna condizione morbosa in atto. Il dottore procede dunque l’otoscopia dell’orecchio sinistro, che appare come nell’immagine sottostante. Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA14): quale è la diagnosi più probabile?

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Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA14).

La risposta corretta è la A.

La presentazione clinica di questo paziente

è compatibile con la diagnosi di otite media acuta. L’otite media è un’infezione di natura batterica o virale a carico dell’orecchio medio, che in genere si associa ad un’infezione delle alte vie respiratorie. Soprattutto nei bambini è presente otalgia, ma vi è anche eritema e/o mobilità limitata della membrana timpanica, spesso accompagnata da sintomi sistemici. La diagnosi si basa sull’otoscopia, che evidenza alterazioni della membrana timpanica con eritema, gonfiore ed immobilità timpanica.

La risposta B non è corretta.

L’otite esterna è un’infezione acuta, ad eziologia genericamente batterica (Pseudomonas aeruginosa è l’agente eziologico più comune), che coinvolge il condotto uditivo esterno; anche l’infezione da Staphylococcus Aureus è abbastanza comune. Si verifica spesso dopo il nuoto in fonti d’acqua esterne, a causa della macerazione della pelle ed il passaggio di batteri solitamente gram-negativi nel condotto uditivo. Il quadro clinico si caratterizza per dolore, secrezione ed ipoacusia (se il condotto uditivo è edematoso e stenotico) e la manovra di trazione del padiglione auricolare provoca nel paziente intenso dolore.

La risposta C non è corretta.

La mastoidite è un processo infiammatorio delle cellette mastoidee, che consegue solitamente od a un’otite media acuta, o in taluni casi, ad una faringo-tonsillite. Il quadro clinico si caratterizza per dolore, tumefazione, iperemia e fluttuazione in corrispondenza della regione mastoidea, e lateralizzazione del padiglione auricolare.

La risposta D non è corretta.

La perforazione della membrana timpanica è responsabile di una clinica, caratterizzata da dolore, otorragia, ipoacusia, acufeni e vertigine; la diagnosi è otoscopica, ove si può apprezzare la presenza di un foro a carico della membrana timpanica.

La risposta E non è corretta.

Il tappo di cerume di solito causa riduzione dell’udito (deficit uditivo trasmissivo) e non dolore e può essere facilmente visto con l’esame otoscopico.

Fonte Immagine:

AMA Teschner M. Evidence and evidence gaps in the treatment of Eustachian tube dysfunction and otitis media. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2016;15: Doc05.

Published 2016 Dec 15. doi:10.3205/cto000132

MLA Teschner, Magnus.

“Evidence and evidence gaps in the treatment of Eustachian tube dysfunction and otitis media” GMS current topics in otorhinolaryngology, head and neck surgery vol. 15 Doc05. 15 Dec. 2016, doi: 10.3205/cto000132

APA Teschner M. (2016).

Evidence and evidence gaps in the treatment of Eustachian tube dysfunction and otitis media. GMS current topics in otorhinolaryngology, head and neck surgery, 15, Doc05. doi:10.3205/cto000132


2 di 3 Domande

La Sig.ra Gui, una donna di mezza età, si rivolge al suo medico di famiglia, il Dott. Zanni, a causa di una tosse persistente, che perdura da 3 mesi. Non è fumatrice e non assume farmaci. Il Dott. Zanni all’auscultazione toracica non rileva alterazioni, tuttavia le prescrive una radiografia del torace. Alla luce della RX del torace (allegata), quale tra le seguenti è la condizione patologica responsabile del disturbo della paziente?

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La risposta corretta è la D.

La diagnosi più suggestiva per questa paziente è sarcoidosi, una patologia granulomatosa cronica: infatti, i sintomi di tosse secca e malessere generalizzato, che perdurano da mesi in associazione al reperto radiografico con adenopatia ilare bilaterale, suggeriscono tale patologia.

La sarcoidosi è una malattia multi-sistemica ad eziologia idiopatica, che si presenta con caratteristici “granulomi non caseosi”.

I polmoni e il sistema linfatico sono gli organi più colpiti, ma può interessare qualsiasi organo. Si ritiene che un antigene sconosciuto scateni una risposta immunitaria cellulo-mediata, caratterizzata dall’accumulo di cellule T e macrofagi, rilascio di citochine e chemochine e organizzazione delle cellule attivate in granulomi. Colpisce più frequentemente i giovani adulti di sesso femminile, ma occasionalmente bambini e anziani con maggior prevalenza negli Afro-americani e nelle etnie del Nord Europa. La sintomatologia può comprendere astenia, febbre, calo ponderale, dispnea, tosse, crepitii e dolore toracico.

La diagnosi si basa sui risultati della RX del toracico e sulla biopsia delle lesioni, interpretate nel contesto della sintomatologia del paziente. L’imaging del torace mostra un coinvolgimento linfonodale con adenopatia dei linfonodi ilari nel 50% dei casi: i linfonodi appaiono ingrossati simmetricamente e bilateralmente.

La diagnosi istologica si ottiene attraverso la diagnostica per immagini del torace, la biopsia e le esclusioni di altre patologie granulomatose.

La biopsia endobronchiale ecoguidata e l’agoaspirato transbronchiale dei linfonodi mediastinici o ilari hanno un successo diagnostico di circa il 90%.

Se vi è un coinvolgimento sistemico, la biopsia può essere effettuata su linfonodi periferici o lesioni cutanee.

La risposta A non è corretta

Nella congestione venosa polmonare, i reperti radiografici del torace mostrano cardiomegalia e cefalizzazione dei vasi polmonari con trama vascolare prominente e versamento pleurico, non evidenziati dalla radiografia di questa paziente.

La risposta B non è corretta

La perdita di elastina polmonare è un’alterazione, che si associa al deficit di Alfa-1-antitripsina, che provoca un aumento della distruzione dei tessuti ad opera delle proteasi. Di conseguenza scatena enfisema polmonare, che si caratterizza anche per la presenza di epatopatia (alcune varianti dell’allele determinano un cambiamento conformazionale della molecola dell’α1-antitripsina, con conseguente polimerizzazione e ritenzione all’interno degli epatociti). Non possiamo considerare questa diagnosi corretta, in quanto la RX del torace dovrebbe mostrare una iperdiafania polmonare e non una adenopatia ilare.

La risposta C non è corretta

Il broncospasmo, indotto da allergeni, è una condizione che si verifica in caso di asma allergico. L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, che si manifesta con iperreattività bronchiale, un’ostruzione reversibile delle vie aeree, indotta da un’iper-reattività bronchiale a stimoli anche minimi (mediata da cellule infiammatorie come mastociti, eosinofili, linfociti), episodi ricorrenti di respiro sibilante e/o senso di costrizione toracica, dispnea intermittente, tosse non produttiva (a volte associata a espettorato bianco).

Tutti questi sintomi e segni non sono compatibili con il caso clinico; inoltre, per quanto riguarda l’asma allergico al radiogramma non si evidenzia adenopatia ilare.

La risposta E non è corretta

La granulomatosi con poliangioite (nota anche come sindrome di Wegener) è una condizione, caratterizzata da infiammazione granulomatosa necrotizzante, vasculite dei vasi di medio-piccolo calibro e glomerulonefrite necrotizzante.

All’RX sono evidenziabili noduli polmonari e consolidamento alveolare.

Questo caso clinico non mostra queste peculiari alterazioni.

Fonte Immagine:

AMA Labarca G, Ramirez R, Monsalve X, Mira‐Avendano I. Dementia, gait disturbance, and urinary incontinence in patient with pulmonary sarcoidosis. Respirology Case Reports. 2016;4(5): e00182. doi: 10.1002/rcr2.182.
MLA Labarca, Gonzalo et al. “Dementia, Gait Disturbance, and Urinary Incontinence in a Patient with Pulmonary Sarcoidosis.” Respirology Case Reports 4.5 (2016): e00182. PMC. Web. 26 Apr. 2018.
APA Labarca, G., Ramirez, R., Monsalve, X., & Mira‐Avendano, I. (2016). Dementia, gait disturbance, and urinary incontinence in a patient with pulmonary sarcoidosis. Respirology Case Reports, 4(5), e00182. http://doi.org/10.1002/rcr2.182

3 di 3 Domande

Carlo, un uomo sulla quarantina d’anni, si reca presso l’ambulatorio del suo medico curante, il Dott. Fedi. Presenta una macchia sulla cute che si ingrandisce lentamente, che è stata notata per la prima volta dalla compagna circa un mese e mezzo prima. La lesione non è dolente, né dà prurito, ma è cambiata di colore, passando dal rosa al violetto. Nega di avere o di aver avuto febbre, sudorazioni notturne o sintomi urinari, ma riferisce solo una perdita di peso non voluta di circa 7 kg nell'ultimo anno. L’anamnesi patologica remota è positiva per sifilide contratta circa un anno e mezzo prima e trattata con penicillina per un lungo periodo; per il resto la sua anamnesi clinica è negativa e non assume farmaci. Il paziente ha avuto più partner sessuali maschili negli ultimi 20 anni e lavora come sviluppatore di siti web freelance. Non usa tabacco o droghe illecite, ma beve grandi quantitativi di alcolici nei fine settimana. La temperatura è 37,1 C (98,8 F), la pressione arteriosa è 115/70 mm Hg, l'impulso è 80/min e le respirazioni 14/min. La foto della lesione cutanea è allegata. Quale delle seguenti è la causa più probabile della lesione cutanea di questo paziente?

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La risposta corretta è la E.

Carlo presenta una lesione cutanea di colore violaceo, di forma ellittica, compatibile con una lesione da sarcoma di Kaposi, una neoplasia a carico della pelle, organi e mucose, causato da una co-infezione da herpesvirus tipo 8 ed HIV, determinata da una proliferazione di tipo vascolare, che porta alla formazione di papule e noduli cutanei.

La depressione del sistema immunitario, (come nei soggetti HIV positivi) aumenta considerevolmente la probabilità che si possa sviluppare tale sarcoma, tanto che si verifica tipicamente nei pazienti con conta delle cellule CD4 <200/mm3.

Dal punto di vista clinico le lesioni cutanee si presentano come papule asintomatiche, di colore rossastro, che formano placche o noduli con una cromia variabile e progressiva, dal marroncino al bluastro, al violetto al nero. Le localizzazioni principali sono a livello del viso, cavo orale, delle estremità, del tronco e dei genitali, ma può anche essere coinvolto il tratto gastrointestinale ed il parenchima polmonare. Nelle fasi iniziali tali lesioni possono assomigliare, tanto da rientrare in diagnosi differenziale, alla porpora, angiomi, ematomi, nevi o dermatofibromi. 

La diagnosi di certezza si ottiene con la biopsia, anche se spesso viene posta solo sulla base del quadro clinico.   

Il sarcoma di Kaposi AIDS-associato risponde bene e regredisce, se viene impostata la terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART), perché la conta CD4+ migliora e la carica virale dell’HIV si riduce, mentre è opportuno intraprendere una chemioterapia sistemica o intra-lesionale nei casi più gravi o refrattari a tale trattamento.

La risposta A non è corretta. 

Il mollusco contagioso, infezione determinata dal poxvirus, si caratterizza clinicamente per la comparsa di gruppi di papule ombelicate con superficie liscia, rosata, ad aspetto perlaceo, con una tipica ombelicatura centrale. Si tratta generalmente di un’infezione cronica localizzata, la cui trasmissione avviene per contatto diretto attraverso auto-inoculazione. I pazienti in stato di immunodepressione sono a rischio di sviluppare un’infezione disseminata.

La risposta B non è corretta. 

La sifilide è un’infezione determinata dal Treponema pallidum, caratterizzata da 3 fasi cliniche progressive e distinte. Nella sifilide primaria il quadro clinico si caratterizza per la comparsa di ulcere genitali, lesioni muco-cutanee, meningite, alterazioni a carico dell’aorta e sindromi neurologiche. La sifilide secondaria   Ã¨ responsabile di lesioni diffuse a livello della cute e delle mucose, associate a sintomi sistemici: tale quadro clinico si manifesta dopo un periodo di circa 1-3 mesi dall’infezione iniziale.  La sifilide terziaria, invece, può manifestarsi anche dopo anni dall’infezione iniziale ed è caratterizzata da lesioni nodulari o ulcerative con necrosi e cicatrici. Tale diagnosi non è compatibile con il caso clinico presentato.

La risposta C non è corretta. 

Il Papilloma-virus è un virus a DNA, di cui ci sono più di quaranta sierotipi in grado di determinare infezioni cutanee e delle mucose. L’infezione spesso decorre in maniera asintomatica. Gli HPV si contraggono per contatto diretto (sessuale, orale e cutaneo), ma normalmente tali virus non si rilevano nei liquidi biologici. Alcuni sierotipi sono responsabili della comparsa di verruche cutanee e/o a carico delle mucose, mentre altri sono associati alla comparsa di carcinoma a cellule squamose, che rappresenta il rischio maggiore legato a tale infezione. Sono responsabili della possibile comparsa di tumori, quali: tumore della cervice uterina, tumore dell’ano, condilomi, tumori del cavo orale e della gola, tumori a carico della vagina e del pene).

La risposta D non è corretta. 

L’angiomatosi bacillare è un’infezione della pelle, causata da Bartonella henselae o B. quintana (bacilli gram negativi), che si manifesta quasi sempre negli individui immunocompromessi. L’infezione da B. quintana viene veicolata dai pidocchi, mentre quella da B. henselae è diffusa da zecche e/o da pulci, che infestano i gatti domestici. La malattia tende a coinvolgere tutto il sistema reticoloendoteliale, in particolare nei pazienti HIV+. L’angiomatosi bacillare è caratterizzata da lesioni cutanee simil-papulari e/o placche, rossastre, di consistenza friabile, associate a sintomi sistemici aspecifici e febbre.

Se soggette ad un trauma, le lesioni sanguinano abbondantemente. Siccome possono assomigliare alle lesioni del sarcoma di Kaposi o ai granulomi determinati da agenti piogeni, è importante un’attenta diagnosi differenziale.

Per la certezza della diagnosi gli esami cardini sono: l’analisi istopatologica delle lesioni cutanee, la PCR e l’emocoltura.

Il trattamento dell’angiomatosi bacillare prevede eritromicina o doxiciclina (come antibiotici di prima scelta).

Fonte Immagine:

AMA: Solivetti FM, Elia F, Latini A, Cota C, Cordiali-Fei P, Di Carlo A. AIDS-Kaposi Sarcoma and Classic Kaposi Sarcoma: are different ultrasound patterns related to different variants? Journal of Experimental & Clinical Cancer Research: CR. 2011;30(1):40. doi:10.1186/1756-9966-30-40.

MLA: Solivetti, Francesco M et al. “AIDS-Kaposi Sarcoma and Classic Kaposi Sarcoma: Are Different Ultrasound Patterns Related to Different Variants?” Journal of Experimental & Clinical Cancer Research: CR 30.1 (2011): 40. PMC. Web. 15 Jan. 2018.

APA: Solivetti, F. M., Elia, F., Latini, A., Cota, C., Cordiali-Fei, P., & Di Carlo, A. (2011). AIDS-Kaposi Sarcoma and Classic Kaposi Sarcoma: are different ultrasound patterns related to different variants? Journal of Experimental & Clinical Cancer Research: CR30(1), 40. http://doi.org/10.1186/1756-9966-30-40.


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