Simulazione

Cliccando in alto a destra sul pulsante 2 è possibile "Consegnare", "Salvare e Interrompere", "Salvare e Continuare" il compito.

1 di 3 Domande

Paziente di 75 anni con stimolo impellente a urinare, pollachiuria, nicturia e sensazione di un non completo svuotamento della vescica viene sottoposto ad una ecografia dell’addome inferiore. Cosa si apprezza nell’immagine presentata?

product image













La risposta corretta è la A.

Nell’immagine presentata si può apprezzare una vescica scarsamente distesa ed una prostata aumentata di volume ad ecostruttura disomogenea e con visibilità di adenoma del lobo medio, che impronta il pavimento vescicale, sollevandolo ed aggettandosi in vescica stessa: il quadro di IPB ecografico è compatibile con la clinica descritta.

Le risposte B, C, D ed E non sono corrette.

Non vi sono segni radiologici che possano far pensare a tutte le altre opzioni indicate.


2 di 3 Domande

La signora Bellini è una giovane donna, ricoverata dopo un parto complicato da una rottura prematura delle membrane amnio-coriali ed un prolungato travaglio. In seconda giornata sviluppa febbre con brividi, associata ad ipotensione e intenso dolore addominale, che fanno sospettare un’endometrite puerperale. Il Dott. Lanfranchi decide di sottoporla ad una radiografia del torace (immagine allegata) e decide di avviare la terapia antibiotica e reidratante con 4.000 ml di soluzione salina nelle successive 24 ore; ma l’ipertermia persiste e si ottiene un lieve incremento della pressione arteriosa. Improvvisamente la sig.ra Bellini presenta dispnea. Viene rilevata una SpO2 dell’82% in aria ambiente, che non aumenta anche con ossigenoterapia con FiO2 del 100%. Il Dott. Lanfranchi decide, quindi, di intubare la paziente e si eroga una FiO2 del 100%. Non si rileva turgore giugulare ed all’auscultazione polmonare si apprezzano crepitii diffusi bilateralmente.
Viene rapidamente inviato in laboratorio un campione di sangue arterioso, che evidenzia PaO2 di 60 mmHg e PaCO2 di 33 mmHg. L’ECG mostra tachicardia sinusale. Sulla base dei dati forniti quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?

product image













La risposta corretta è la B.

La paziente, presentata nel caso, è verosimilmente stata colpita da ARDS in seguito ad un quadro di sepsi da endometrite post-partum. La sindrome del distress respiratorio acuto (ARDS) è una malattia acuta grave del polmone.

I fattori scatenanti sono numerosi: la polmonite, lo shock, i gravi traumi, la sepsi, l’aspirazione di alimenti (ab ingestis) e la pancreatite.

Si caratterizza per danno diffuso della membrana alveolo-capillare, che determina un edema polmonare non cardiogenico (ricco di proteine) e una insufficienza respiratoria acuta (ARF). In essa abbiamo un reclutamento di neutrofili all’interno dei capillari alveolari e la formazione di membrane ialine.

I neutrofili rilasciano chemochine (con il compito di attirare istiociti), producono ROS, proteasi, leucotrieni, il fattore di attivazione piastrinica, prostaglandine e altre molecole che danneggiano le barriere esistenti tra i capillari e gli spazi aerei.

Cosi, gli spazi alveolari e l’interstizio si riempiono di proteine, detriti cellulari e liquido; si ha quindi la distruzione del surfactante, il collasso degli alveoli e il mismatch Q/V.

Inoltre, l’ARDS determina una grave ipossiemia, refrattaria al trattamento con ossigeno. Essa si caratterizza per:

  • opacità bilaterali alla RX o TC del torace, non spiegabili completamente, con versamento, atelettasia lobare/polmonare o noduli;
  • PaO2 / FiO2 <= di 200 mm Hg;
  • nessuna evidenza clinica di aumentata pressione atriale sinistra o insufficienza cardiaca (PCWP <18 mm Hg). Se vi fosse un’elevata pressione di incuneamento capillare polmonare (> 18 mm Hg), farebbe spostare la diagnosi verso l’edema polmonare cardiogeno.

Questa paziente ha un rapporto di PaO2 pari a 60 (FiO2 = 1 or 100% e PaO2 di 60 mmHg); pertanto ha bisogno di ossigeno al 100%, per mantenere una pressione di PaO2 accettabile.

L’esame obiettivo della paziente mostra dispnea ingravescente di improvvisa insorgenza, crepitii diffusi a tutta l’area polmonare bilateralmente.

L’ RX del torace mostra bilateralmente una ipodiafania diffusa con chiazze parenchimali di maggiore addensamento da riempimento alveolare, prevalentemente a sinistra, associata a quota pleurogena consensuale, da non ricondurre a eziologia cardiogena.

La risposta A non è corretta.

La paziente, presentata nel caso clinico, è verosimilmente stata colpita da ARDS, in seguito ad un quadro di sepsi da endometrite postpartum.

La risposta C non è corretta.

La paziente presentata nel caso è verosimilmente stata colpita da ARDS in seguito ad un quadro di sepsi da endometrite postpartum.

L’emorragia alveolare diffusa si verifica a causa di un esteso danno ai vasi polmonari di piccolo calibro con riduzione della capacità di scambio gassoso ed accumulo di sangue a livello alveolare.

Dal punto di vista clinico ci aspetteremmo di trovare una serie di sintomi quali: febbre, emottisi, dispnea, tosse e insufficienza respiratoria acuta (talvolta).

La risposta D non è corretta.

Per embolia polmonare si intende una condizione patologica, caratterizzata da un’occlusione di una o più arterie polmonari da parte di trombi, che si dipartono da altri siti corporei, solitamente dai grandi tronchi venosi delle gambe o del distretto pelvico. La presentazione di questa malattia è di solito più acuta rispetto a quella presente nel caso clinico.

Dal punto di vista clinico la sintomatologia dell’embolia polmonare è aspecifica, possiamo riscontrare: dolore toracico pleuritico, sincope, dispnea o arresto cardiorespiratorio (nei casi più gravi).

Anche i segni non sono specifici con tachipnea, tachicardia, ipotensione (nei casi più gravi).

Di solito la RX torace non è specifica, ma può mostrare: versamento pleurico, atelettasie lamellari, infiltrati focali, cardiomegalia, l’elevazione dell’emidiaframma, segno di Westermark, segno di Hampton, segno di Palla, suggestivi ma poco frequenti. La diagnosi di ARDS è più suggestiva.

La risposta E non è corretta.

Nonostante la Sig.ra Bellini abbia ricevuto 4L di cristalloidi in infusione venosa, non ci sono elementi che possano far ipotizzare un sovraccarico iatrogeno di volume di liquidi, che si presenterebbe con turgore giugulare ed all’RX del torace con un’ombra cardiaca dilatata.


3 di 3 Domande

Dario, un ragazzo di circa 35 anni, HIV+ (da 4 anni), si reca dal suo medico curante, il Dott. Crisci per il riscontro di lesioni cutanee, febbre e malessere da circa una settimana. Risulta in trattamento con la terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) e trimetoprim-sulfametossazolo. All’esame obiettivo si riscontrano: T.C. di 39,4°C, FC di 82 bpm/min, FR di 17/min e la PA è 125/80 mm Hg. Il Dott. Crisci visita Dario e dall'esame obiettivo si riscontrano numerosi noduli rotondeggianti di 1-2 cm, rossastri, vascolari, duri, friabili, come mostrato nella figura. Quale delle seguenti rappresenta la diagnosi più probabile in questo paziente?

product image













La risposta corretta è la A.  

L’angiomatosi bacillare è un’infezione della pelle, causata da Bartonella henselae o B. quintana (bacilli gram negativi), che si manifesta quasi sempre negli individui immunocompromessi.

L’infezione da B. quintana viene veicolata dai pidocchi, mentre l’infezione da B. henselae è diffusa da zecche e/o da pulci che infestano i gatti domestici. La malattia tende a coinvolgere tutto il sistema reticoloendoteliale, in particolare nei pazienti HIV+. È caratterizzata da lesioni cutanee, rossicce, spesso circondate da un colletto squamoso. Se soggette ad un trauma, le lesioni sanguinano abbondantemente.

Dario presenta dei noduli esofitici, rossi, duri e friabili: tale quadro clinico in un paziente affetto da HIV è molto suggestivo di angiomatosi bacillare.   

Per la certezza della diagnosi di tale affezione gli esami cardini sono: l’analisi istopatologica delle lesioni cutanee, la PCR e l’emocoltura.

Il trattamento dell’angiomatosi bacillare prevede eritromicina o doxiciclina (antibiotici di prima scelta).

La risposta B non è corretta. 

Possiamo escludere questa diagnosi:

i virus herpes simplex (herpes virus di tipo 1 e 2) generalmente sono responsabili di infezioni recidivanti, che interessano la pelle, le labbra, la bocca, gli occhi ed i genitali. Le infezioni muco-cutanee si manifestano con delle lesioni di piccole vescicole, che si dispongono a grappoli, dolenti e su sfondo cutaneo eritematoso. Entrambi i tipi di virus herpes simplex possono causare infezioni orali o genitali. Il più delle volte, l’HSV 1 è responsabile dell’herpes labiale, di gengivo-stomatite e cheratite erpetica, mentre l’HSV2 di norma è responsabile di lesioni a livello genitale. La diagnosi è clinica e si può ottenere la conferma attraverso esami sierologici, PCR, immunofluorescenza diretta e/o test colturali.

La risposta C non è corretta. 

Il sarcoma di Kaposi è una neoplasia a carico della pelle, organi e mucose, causato da una co-infezione da herpes virus tipo 8 ed HIV, determinato da una proliferazione di tipo vascolare, che porta alla formazione di papule e noduli cutanei. Stati di depressione del sistema immunitario (come nei soggetti HIV positivi), aumentano considerevolmente la probabilità che si possa sviluppare tale patologia, tanto che si verifica tipicamente nei pazienti con conta delle cellule CD4 <200/mm3.

Dal punto di vista clinico le lesioni cutanee si presentano come papule asintomatiche di colore rossastro, che confluiscono a formare placche o noduli con una cromia variabile e progressiva dal marroncino al bluastro al violetto al nero. Le localizzazioni principali sono a livello del viso, cavo orale, delle estremità, del tronco e dei genitali, ma può anche essere coinvolto il tratto gastrointestinale ed il parenchima polmonare.

Questa patologia va inclusa nella diagnosi differenziale, tuttavia le lesioni sono più compatibili con l’angiomatosi bacillare.

La risposta D non è corretta.

Il mollusco contagioso, infezione determinata dal Poxvirus, si caratterizza clinicamente per la comparsa di gruppi di papule ombelicate centralmente, non pruriginose ad aspetto perlaceo, a superficie liscia e rosata.

Solitamente le papule hanno un diametro compreso tra 2 e 5 mm.

La trasmissione avviene: per contatto diretto, per auto-inoculazione, attraverso indumenti o biancheria contaminate.

La diagnosi si basa sull’aspetto clinico.

I pazienti in stato di immunodepressione sono a rischio di sviluppare un’infezione disseminata.

La risposta E non è corretta. 

Il nostro paziente segue una terapia idonea con trimethoprim-sulfametossazolo che rende la diagnosi di P. Jirovecii molto poco probabile.

  1. Jirovecii è un microrganismo ubiquitario, trasmesso per via aerogena, che non provoca alcuna malattia nei pazienti immuno-competenti.

Tuttavia, alcuni pazienti sono a rischio: i pazienti con infezione da HIV, riceventi di trapianto d’organo, pazienti con tumori ematologici, pazienti in trattamento con corticosteroidi.

Talvolta, l’infezione può determinare anche diverse manifestazioni cutanee di tipo papulo-nodulare (che mostrano una predilezione per il meato acustico esterno).   

Fonte Immagine:

AMA: Mejía F, Seas C. Bacillary Angiomatosis. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2014;91(3):439. doi:10.4269/ajtmh.13-0561.

MLA: Mejía, Fernando, and Carlos Seas. “Bacillary Angiomatosis.” The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 91.3 (2014): 439. PMC. Web. 15 Jan. 2018.

APA: Mejía, F., & Seas, C. (2014). Bacillary Angiomatosis. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 91(3), 439. http://doi.org/10.4269/ajtmh.13-0561


Consegna il compito!


Tempo Rimasto 3 minuti!

Dottore, non aggiorni questa pagina prima del completamento della correzione.
Clicchi su "Consegna il Compito" per ottenere la correzione del compito.

consegna v3 il compito