La risposta corretta è la D. 

Questa paziente presenta come patologia di

base una spondilite anchilosante, una malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta, che colpisce prevalentemente soggetti giovani. Ha localizzazione preferenziale alle articolazioni non diartrosiche e alle strutture legamentose dello scheletro assiale, caratterizzata da dolore e progressiva rigidità della colonna con evoluzione verso l’anchilosi e possibili manifestazioni extra-scheletriche.

La prima cosa da valutare in questo caso clinico è la RX del bacino, che mostra un quadro di artrite con erosioni che coinvolgono le articolazioni sacro-iliache. 

La signora riferisce anche: dolore progressivo in regione lombo-sacrale ed ai glutei; inoltre, il dolore è più intenso nelle prime ore del mattino e si affievolisce nel corso della giornata con l’attività fisica, esposizione al caldo ed all’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei, condizione suggestiva per un mal di schiena su base infiammatoria.

Un’uveite anteriore acuta recidivante è comune in questi pazienti affetti da tale patologia e in genere risponde alla terapia locale, tuttavia, meno frequentemente diviene protratta e grave tanto da compromettere la vista.

L’uveite anteriore è caratterizzata da un’infiammazione del tratto uveale (iride, corpo ciliare e della coroide). Dal punto di vista clinico l’uveite anteriore si presenta tipicamente con un dolore intenso e fotofobia monolaterale.

La risposta A non è corretta.

La neuropatia ottica ischemica è una condizione, in cui le cellule del nervo ottico, a seguito di un mancato apporto sanguigno, muoiono, esattamente come avviene nel caso dell’infarto del miocardio. Questa particolare condizione non è riscontrabile nella spondilite anchilosante.

La risposta B non è corretta.

Le manifestazioni sistemiche compaiono in un terzo dei pazienti con spondilite anchilosante. Fra queste non rientrano le ulcere orali, che sono associate a molte malattie autoimmuni ad esempio il LES, la malattia di Behçet, il morbo di Crohn ed altre.

La risposta C non è corretta.

La spondilite anchilosante evolve negli anni con graduale perdita della mobilità antero-posteriore e laterale della colonna, dapprima con scomparsa della lordosi lombare, poi con accentuazione della cifosi dorsale e riduzione della espandibilità toracica e pertanto non provoca una malattia polmonare ostruttiva, ma di tipo restrittivo.

Le misurazioni della velocità di flusso d’aria e dei volumi polmonari possono essere utilizzate per differenziare le patologie ostruttive da quelle restrittive, per determinare il livello di gravità della malattia e per valutare la risposta alla terapia. Le misurazioni vengono tipicamente riportate come flussi, volumi assoluti e come percentuali del valore predetto, utilizzando dati derivati da un grosso campione di persone, che si presume abbiano una normale funzionalità respiratoria.

La risposta E non è corretta.

L’episclerite non si associa alla spondilite

anchilosante. L’episclerite è una condizione infiammatoria, che colpisce il tessuto episclerale, che si trova tra la sclera (la parte bianca dell’occhio) e la congiuntiva, senza il coinvolgimento del tratto uveale. 

È più frequentemente associata all’artrite reumatoide ed alle malattie infiammatorie croniche intestinali.

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La risposta corretta è la E.

L’embolia polmonare colpisce circa 120 persone ogni 100.000 persone l’anno (prevalentemente adulti), causando numerosi decessi ogni anno.

Dal punto di vista eziologico quasi tutti gli emboli polmonari originano da trombi, situati a livello delle vene degli arti inferiori, ma possono avere origine anche dalle vene delle braccia o dalle vene centrali del torace (raramente).

I fattori di rischio per la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare comprendono ad esempio il riposo a letto e il confinamento senza camminare. Questo paziente probabilmente è stato a letto per un lungo periodo: il suo quadro clinico in combinazione con il difetto di riempimento, visto all’angiografia polmonare, sono diagnostici per un quadro di embolia polmonare.

La compliance polmonare diminuisce in tutte le condizioni in cui il polmone diventa più rigido (patologie restrittive, fibrosi ecc.) ed aumenta nelle patologie in cui il polmone è meno rigido (enfisema). 

La compliance toracica diminuisce, nei casi in cui è ridotta la distensibilità della gabbia toracica, come nell’obesità o nella cifo-scoliosi. 

La compliance dei polmoni in questo paziente tenderà a diminuire: tale riduzione si verifica per una serie di motivi, come l’edema polmonare, emorragia polmonare e perdita del surfactante.

La risposta A non è corretta. 

Respirando normalmente con una frequenza di 12-15 atti respiratori/min, l’aria totale ventilata è pari a circa 500×15 = 7500ml/min. Non tutta questa quantità è tuttavia realmente disponibile agli scambi gassosi, poiché in parte si distribuisce nelle vie aeree di conduzione: questo volume è definito spazio morto anatomico. Oltre allo spazio morto anatomico, è anche importante tenere a mente la definizione di spazio morto fisiologico, che comprende oltre allo spazio morto anatomico, anche quella quantità di aria che raggiunge unità alveolari non perfuse. Lo spazio morto fisiologico può aumentare considerevolmente in alcune situazioni patologiche.

In caso di embolia polmonare, lo spazio morto alveolare aumenta anziché diminuire, a causa della ostruzione vascolare.

La risposta B non è corretta. 

A livello polmonare ci sono una serie di riflessi, che tendono a mantenere il più possibile omogeneo il rapporto VA/Q.

Tuttavia, gli squilibri tra ventilazione e perfusione non sono completamente eliminabili in caso di embolia, e il sangue, che lascia gli alveoli più perfusi che ventilati, sarà più ricco in CO2 e più povero in O2.

Il sangue che lascia gli alveoli più ventilati che perfusi sarà, invece, più povero di CO2 ma non più ricco di O2 che di norma: questo dipende dal diverso andamento delle due curve di dissociazione della CO2 e dell’O2 per l’emoglobina.

In caso di EP si ha una broncocostrizione di aeree polmonari non perfuse; l’aumento delle resistenze delle vie aeree aumenta e non diminuisce in questo paziente.

La risposta C non è corretta. 

La ventilazione alveolare al minuto è ottenibile dalla formula: (500ml – 150ml) x 15/m ed è pari a 5200 ml/m (dove 500ml rappresenta il volume corrente, 150ml è lo spazio morto anatomico e 15/m è la frequenza respiratoria).

In caso di embolia polmonare l’aumento della frequenza respiratoria provoca un aumento della ventilazione alveolare, a causa della stimolazione dei recettori. Dunque, questa risposta non è corretta.

La risposta D non è corretta. 

Una legge particolare è la legge di Ohm: il flusso sanguigno è direttamente proporzionale alla differenza di pressione ed inversamente proporzionale alla resistenza. È la differenza di pressione a determinare l’entità del flusso. Q = DeltaP/R.

Andando a considerare quello che avviene in questa formula, quando è presente un embolo, possiamo dire che esso blocca l’afflusso di sangue e di conseguenza la resistenza polmonare aumenta.

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La risposta corretta è la B.

Questo paziente è affetto da mollusco contagioso, un’infezione causata dal virus omonimo, che è un membro della famiglia dei poxvirus, appartenente alla stessa famiglia del vaiolo.

ll mollusco contagioso si manifesta con gruppi di papule a superficie liscia, a forma di cupola, con ombelicatura centrale (di color rosa o di aspetto cereo o di aspetto perlaceo) di diametro compreso tra 2 e 5 mm. Esso può comparire su qualunque superficie cutanea, fatta eccezione per le regioni palmo-plantari.

Si manifesta più frequentemente fra I bambini di 2-6 anni di età e nei soggetti immunocompromessi o che soffrono di dermatite eczematosa (ci sono spesso delle zone circostanti di eritema rispetto le papule del mollusco). Le lesioni non sono solitamente pruriginose o dolorose e possono essere rilevate solo casualmente durante un esame obiettivo. Tuttavia, alcune volte le lesioni possono infiammarsi e dare prurito (non appena il sistema immunitario inizia ad attaccare il virus).

La diagnosi si basa sull’aspetto clinico.

La malattia è auto-limitante e solitamente non ha bisogno di trattamento.

La risposta A non è corretta. 

L’orticaria papulosa, frequente soprattutto nel periodo estivo nei bambini, si manifesta con piccole papule eritematose, che sono centrate da una piccola vescicola o da una crosticina, o francamente escoriate, molto pruriginose, localizzate soprattutto a livello delle braccia e delle gambe in corrispondenza dei punti in cui avviene la puntura di insetti (non presenti nel nostro paziente).

Si manifestano in gruppi, spesso in strie sotto forma papule o ponfi e sono molto pruriginose. Si tratta infatti di una comune reazione pruriginosa da ipersensibilità alle punture di insetti di vario tipo. La durata di tali manifestazioni va dai 7 ai 15 giorni di media, anche se talvolta vi possono essere nuove manifestazioni subentranti, che allungano anche di settimane il quadro clinico; inoltre si possono verificare delle lesioni da grattamento, in seguito al prurito, che possono esacerbare il quadro con comparsa di escoriazione, lichenificazione, ulcerazione infiammatoria e impetiginizzazione secondaria.

Le lesioni presentate da questo paziente non hanno tali caratteristiche, ma dovrebbero indurre il medico subito a pensare al mollusco contagioso.

La risposta C non è corretta. 

I Papillomavirus umani (HPV, dall’inglese Human Papilloma Virus) sono virus a Dna, che si replicano nelle cellule dell’epidermide.

L’HPV è un virus molto comune: il 70% della popolazione lo incontra almeno una volta nella propria vita.

Provoca la verruca volgare o semplice, ma, a differenza della papula del mollusco contagioso, non presenta una escavazione centrale e si trova sulla pelle e sulle mucose, di solito a livello delle mani o dei piedi. 

Dal punto di vista clinico la verruca semplice si presenta con una superficie irregolare, ruvida, cheratosica. Inoltre, sulla sua superficie mostra capillari dermici trombizzati, che appaiono nerastri.

La risposta D non è corretta. 

La malattia da graffio di gatto è un’infezione, causata da Bartonella henselae. Il gatto domestico è il principale serbatoio di B. henselae. L’infezione si trasmette all’uomo tramite un morso o un graffio. I bambini ne sono affetti più frequentemente rispetto agli adulti. A distanza di 3–10 giorni dal morso o dal graffio, la maggior parte dei pazienti sviluppa una stria di papule di colore rosso-pallido nel punto del graffio dell’animale. Entro 2 settimane si sviluppa una linfoadenopatia regionale. Entro 1-4 settimane dall’inoculazione, i linfonodi drenanti si gonfiano e si infettano. Vi può essere una sintomatologia aspecifica: malessere generale, astenia e febbricola.

All’inizio i linfonodi sono fissi e di consistenza molle, successivamente diventano fluttuanti e possono drenare con formazione di fistole.

La completa guarigione è un evento usuale, tranne nei casi di grave malattia neurologica o epatosplenica, che può essere fatale o lasciare reliquati.

Le caratteristiche mostrate da questo paziente non possono essere ricondotte a questa patologia.

La risposta E non è corretta. 

La scabbia, causata dell’acaro Sarcoptes scabiei, si manifesta con lesioni cutanee fortemente pruriginose sottoforma di papule eritematose e cunicoli (lesione patognomonica) in vari distretti corporei, di cui i più frequenti sono: gli spazi interdigitali, i polsi, la vita e i genitali. Il responsabile è la femmina dell’acaro, che scava dei cunicoli e rilascia delle sostanze antigeniche. L’infezione avviene attraverso il contatto con una persona infetta, di solito un membro della famiglia o persone che condividono uno stesso ambiente. Nei bambini più piccoli le piante dei piedi, il palmo delle mani ed il cuoio capelluto sono le localizzazioni più frequenti. Nei bambini più grandi e negli adulti, i siti più comuni sono le aree interdigitali. I cunicoli (che come detto sono le lesioni patognomoniche della malattia) si presentano lineariformi ad aspetto ondulato, sottili e finemente squamose con lunghezza da pochi mm a 10 mm; spesso è anche possibile vedere ad una estremità l’acaro, che si presenta come una piccola papula scura. Sono molto pruriginose e pertanto in seguito a grattamento vengono escoriate. Questo paziente non mostra tale patologia.

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