Simulazione

Cliccando in alto a destra sul pulsante 2 è possibile "Consegnare", "Salvare e Interrompere", "Salvare e Continuare" il compito.

1 di 3 Domande

Antonio, un ragazzo di 32 anni, viene ricoverato presso il reparto di medicina interna dell’Ospedale Gemelli per insufficienza renale acuta. Anamnesi patologica prossima: insufficienza renale acuta. Sembra essere stato bene fino a 3 settimane prima, quando ha cominciato ad avere tosse produttiva con espettorato screziato di sangue ed ematuria.
Anamnesi patologica remota: negativa per patologie rilevanti. Anamnesi fisiologica: non fa uso di droghe e non ha mai fumato. Esame obiettivo: Il Dott. Mazza, medico di guardia, esegue un esame obiettivo completo e rileva i seguenti parametri: una temperatura di 37.3 °C, una pressione arteriosa di 145/90 mmHg, una frequenza cardiaca di 116 bpm e una frequenza respiratoria di 23 atti/minuto. L’obiettività polmonare è positiva per crepitazioni bibasali e pertanto il Dott. Mazza richiede un Rx torace e degli esami laboratoristici. Esami strumentali-laboratoristici: evidenza al Rx torace di infiltrati bilaterali, mentre gli esami di laboratorio evidenziano i seguenti parametri:
- Ematocrito: 29%
- Globuli bianchi: 9800/mm3
- Sodio: 144 mEq/L
- Cloro: 108 mEq/L
- Potassio: 4.1 mEq/L
- Bicarbonato: 21 mEq/L
- Proteine totali: 7.1 g/dL
- Albumina: 3.1 mg/dL
- Azotemia: 24 mg/dL
- Creatinina: 4.7 mg/dL
- Fosfato: 4.3 mg/dL
Viene richiesto un esame delle urine, il quale mostra la presenza di molti eritrociti e cilindri ematici, nonché una proteinuria +3. I livelli di C3 e C4 sono normali, mentre sono negativi gli ANA, antistreptolisina O, i c-ANCA e i p-ANCA.
A quale diagnosi dovrà pensare l’internista?

product image













La risposta corretta è la B.

La coesistenza di sintomi come tosse ed ematuria devono porre il sospetto di sindrome di Goodpasture, che è un sottotipo di sindrome polmonare-renale, di tipo autoimmune che provoca emorragia alveolare e glomerulonefrite indotte da Ab anti-membrana basale glomerulare (anti-MBG) circolanti. L’emottisi è il sintomo principale, ma può non presentarsi, causando altri sintomi e segni aspecifici come dispnea, tosse, febbre, distress respiratorio, ematuria, calo ponderale, astenia.

La sindrome di Goodpasture è una patologia che comporta la presenza di glomerulonefrite rapidamente progressiva associata ad emorragia alveolare. Clinicamente, l’esordio è preceduto da un interessamento respiratorio.

La diagnosi si basa sul riscontro nel siero degli Ac anti-MBG per mezzo dell’esame con la metodica dell’ immunofluorescenza indiretta o con il metodo ELISA: il danno è mediato da anticorpi anti-membrana basale glomerulare, i quali si dispongono all’immunofluorescenza con un andamento lineare.

Per la diagnosi si richiedono esami di laboratorio, i quali mostrano la presenza di anemia e normali livelli del complemento (C3, C4), mentre la lastra del torace evidenzia la presenza di infiltrati polmonari dovuti all’emorragia alveolare, come quelli presenti nel caso del paziente.

La diagnosi precoce è fondamentale essendo la sindrome di Goodpasture rapidamente progressiva e potenzialmente letale. La morbilità a lungo termine è correlata al grado di compromissione renale e sulla base di questo può essere necessario sottoporre il paziente ad emodialisi o trapianto di rene.

Il trattamento cronico si basa sulla plasmaferesi e su farmaci corticosteroidi e ciclofosfamide.

 

La risposta A è errata.

La poliarterite nodosa è il paradigma di tutte le forme di vasculiti dei medi vasi e per la sua diagnosi abbiamo alcuni criteri che sono importanti e che possono servire per poter porre una diagnosi di certezza con oltre il 90% di probabilità. Ci sono dieci criteri e ne devono essere presenti almeno tre per poter porre diagnosi certa. E’ una malattia, che essendo di tipo sistemica, cioè può colpire praticamente tutti gli organi e tutti gli apparati, ha una prognosi estremamente severa: può determinare una forma di ipertensione maligna; può portare a insufficienze d’organo acute, quindi insufficienza parenchimale renale; può portare insufficienza cardiaca; può portare direttamente interessamento di tipo coronarico, con infarto.

Solitamente si caratterizzata per la comparsa di rash cutaneo, artrite, dolore addominale e una positività per p-ANCA.

Antonio non può esserne affetto, data l’assenza di questi sintomi.

 

La risposta C non è corretta

Il lupus eritematoso sistemico (LES) si caratterizza per ridotti livelli di complementemia e una positività per ANA ad alto titolo, il quale presenta una sensibilità del 97%: pertanto un risultato negativo tende ad escludere tale patologia; tuttavia, il test non risulta altrettanto specifico: circa il 10% delle persone sane può presentare positività ad anticorpi anti-nucleo.

Clinicamente il lupus eritematoso sistemico, tra cui gonfiore articolare, rash malare, pleurite, ipertensione (in caso di coinvolgimento renale) e anemia. Altre manifestazioni cliniche del LES includono il fenomeno di Raynaud, sintomi neurologici (epilessia, psicosi), alopecia, flebiti e aborti ricorrenti.

Si tratta, quindi, di una diagnosi da escludere in questo paziente: Antonio aveva, infatti, una complementemia normale ed era ANA-negativo.

Se vi è infezione persistente, possiamo ritrovare la febbre.

Possiamo escludere questa diagnosi in quanto la storia clinica e la negatività per il titolo antistreptolisinico rende la glomerulonefrite acuta post-streptococcica una diagnosi improbabile.

 

La risposta D non è corretta

La glomerulonefrite post-infettiva (o glomerulonefrite post-streptococcica) è una patologia che si verifica dopo una infezione. Solitamente, questa infezione è dovuta a ceppi di streptococco beta-emolitico di gruppo A (principalmente i tipi 12 e 49, che sono causa rispettivamente di faringite e impetigine).

Dal punto di vista epidemiologico, è la causa più frequente di patologia glomerulare nei bambini tra 5-12 anni; non è comune negli adulti.

Dal punto di vista clinico, questa patologia si può manifestare con:

– Ematuria asintomatica (in circa la metà dei casi) e una lieve proteinuria,

– Nei casi più gravi possiamo riscontrare: nefrite conclamata con micro o macro-ematuria, proteinuria, oliguria edema, ipertensione e IR.

 

La risposta E non è corretta

La granulomatosi di Wegener (nota anche come granulomatosi con poliangioite) è una condizione caratterizzata da infiammazione granulomatosa necrotizzante, vasculite dei vasi di medio-piccolo calibro e glomerulonefrite necrotizzante. Essa è una vasculite granulomatosa sistemica caratterizzata dalla triade:

– Granulomi necrotizzanti a livello delle vie aeree superiori, inferiori o entrambe,

– Coinvolgimento renale, spesso con glomerulopatia necrotizzante,

– Vasculite sistemica dei piccoli e medi vasi.

Qualsiasi organo può essere interessato: più frequentemente colpisce le alte vie aeree (ad esempio vi è sinusite e ascessi), le basse vie aeree (ad esempio vi è emottisi) e i reni (ad esempio vi è ematuria).

I c-ANCA sono altamente associati alla granulomatosi di Wegener: la maggior parte dei pazienti con malattia attiva generalizzata ha questi anticorpi, che possono anche associarsi (meno comunemente) alla sindrome di Churg-Strauss.


2 di 3 Domande

Il Sig. Mariani, un uomo di 78 anni si reca presso il PS del Policlinico Torvergata di Roma, a causa di un episodio di dispnea acuta. Anamnesi patologica prossima: lamenta comparsa di episodi di tosse produttiva, gonfiore degli arti inferiori e dei piedi, astenia, che perdurano da 3 settimane. Inoltre, da due mesi a questa parte, si sono presentate crisi di dispnea da sforzo ingravescente. Anamnesi patologica remota: una decina di anni prima è stato sottoposto ad un intervento di chirurgia sostitutiva per impianto di protesi valvolare di suino, a causa di un rigurgito della valvola mitrale di grado severo. Il paziente è affetto da coronaropatia, diabete mellito di tipo 2 ed ipertensione. Anamnesi fisiologica: ha fumato per 55 anni un pacchetto di sigarette al giorno e abitualmente beve una birra al giorno. Anamnesi farmacologica Attualmente prende diversi farmaci tra cui cardioaspirina, simvastatina, ramipril, metoprololo, metformina e idroclorotiazide. Esame obiettivo: si presenta dall’aspetto pallido. L’uomo è alto 181 cm e pesa 128 kg, con una BMI di circa 41 kg/m2. Ha una temperatura corporea di 37.3°C , frequenza respiratoria di 23 atti/min, frequenza cardiaca di 97 bpm, e pressione arteriosa di 148/95 mm Hg. All’auscultazione del torace si riscontra la presenza di rantoli alle basi polmonari bilateralmente. L’esame obiettivo del cuore rivela la presenza di un battito apicale dislocato lateralmente e la presenza, a livello dell’apice, di un soffio diastolico 3/6 di intensità decrescente. Inoltre si osserva la presenza di edemi improntabili bilateralmente a livello dei piedi e delle caviglie. Il resto dell’esame obiettivo non mostra altre anomalie. Quale tra le seguenti è la causa più probabile dei sintomi di questo paziente?

product image













La risposta D è corretta.

Il paziente circa 10 anni fa si era sottoposto ad un intervento di chirurgia sostitutiva protesica con impianto di protesi valvolare suina, a causa di un severo rigurgito valvolare mitralico.

Il trattamento di una valvulopatia, a meno che non sia di grado medio-elevato e clinicamente significativa, di norma richiede solo un controllo periodico, mentre l’intervento chirurgico è indicato in presenza di un’alterazione di grado moderato o grave responsabile di una sintomatologia e/o disfunzione cardiaca. L’intervento può essere di differente tipo, andando dalla valvuloplastica alla riparazione fino alla sostituzione valvolare. In caso di sostituzione valvolare vengono utilizzate due tipi di protesi:

– meccanica che vengono utilizzate per lo più in pazienti con una età inferiore ai 65 anni e nei pazienti anziani con una lunga aspettativa di vita (in tali pazienti si renderà necessaria una terapia anticoagulante con warfarin per tutta la vita per prevenire episodi di tromboembolismo),

– biologica (suina o bovina), sono maggiormente soggette a deterioramento andando incontro a processi degenerativi sclero-fibrotici che solitamente si manifesta nel giro temporale di 10-15 anni.

Una possibile complicanza rappresentata dall’impianto di una protesi valvolare biologica, è l’ostruzione/stenosi della stessa, come osservato in questo paziente, e anche il rigurgito valvolare: entrambi possono manifestarsi con segni di scompenso cardiaco.

 

La risposta A non è corretta.

L’endocardite infettiva può instaurarsi a causa di un’anormale predisposizione dell’endocardio come in caso di patologie cardiache congenite, malattia valvolare reumatica, valvole aortiche o bicuspidi calcifiche, prolasso valvolare mitralico, cardiomiopatia ipertrofica e precedente endocardite. Altri fattori predisponenti sono le protesi valvolari cardiache, la tossicodipendenza, il diabete, l’uso di anticoagulanti e steroidi, l’età avanzata.  I microrganismi causali sono streptococchi e stafilococchi nell’80-90% dei casi (Streprococcus viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus), nei restanti i responsabili sono Enterococchi o i microrganismi HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, e Kingella kingae).

Dal punto di vista clinico, possiamo riscontrare: febbre, la comparsa di un nuovo soffio cardiaco o il modificarsi del soffio di uno preesistente modificato.

I pazienti con valvola protesica hanno un elevato rischio di sviluppare endocardite infettiva, soprattutto la forma subacuta, che si manifesta con la comparsa di febbre, rumori cardiaci e può portare all’insorgenza di scompenso cardiaco congestizio nell’arco di giorni o settimane. Eseguendo l’esame ecocardiografico, possiamo riscontrare anche la presenza di una vegetazione.

Altre caratteristiche di questa patologia sono: petecchie congiuntivali, macchie di Roth, lesioni di Janeway, nodi di Osler, emorragia subungueale “a scheggia”.

La diagnosi si basa sui criteri di DUKE: essi si suddividono in criteri minori e maggiori e che categorizzano i pazienti con endocardite infettiva in 3 diverse categorie diagnostiche (diagnosi rigettata, possibile e certa).

Quando non sono disponibili i risultati dell’emocoltura, come in questo caso (e non vi è rischio per MRSA) è necessario intervenire con un approccio farmacologico empirico con un β-lattamico in associazione con un amminoglicoside.

Sebbene questo paziente presenti un soffio cardiaco e segni di scompenso cardiaco, non ha nè febbre nè sintomi che corrispondano ai criteri di Duke, il che rende improbabile una diagnosi di endocardite infettiva.

 

La risposta B non è corretta.

La BPCO è una malattia polmonare non completamente reversibile, caratterizzata da ostruzione bronchiale persistente spesso associata a significativi effetti extrapolmonari. L’ostruzione bronchiale ha in genere un andamento progressivo ed è accompagnata da un’abnorme risposta infiammatoria broncopolmonare a inquinanti ambientali in particolare il fumo. L’ostruzione bronchiale viene definita in base al rapporto VEMS/CVF inferiore a 0,7.  Questo sta a significare che, di tutta l’aria mobilizzabile in una manovra espiratoria completa, meno del 70% viene mobilizzata nel primo secondo.

La BPCO può andare incontro a riacutizzazione; questa riacutizzazione è caratterizzata da un peggioramento acuto dei sintomi ed è comunemente determinata da un’infezione delle vie respiratorie superiori.

La BPCO si manifesta con dispnea e tosse produttiva cronica (≥ 3 mesi in 2 anni consecutivi) e può anche causare tachipnea, cianosi, ed ipertensione polmonare nelle fasi più avanzate. Tipico di questi pazienti è anche la presenza di respiro sibilante e di una fase espiratoria prolungata. L’esame obiettivo è positivo per dispnea, tachipnea, distress respiratorio ed uso dei muscoli respiratori accessori per la respirazione.

Nonostante questo paziente abbia la tosse e sia stato un fumatore per molto tempo, gli episodi di tosse durano solo da tre settimane e all’auscultazione polmonare non vi sono segni di ostruzione. Per questo motivo una diagnosi di BPCO è inesatta.

 

La risposta C non è corretta.

La polmonite è un’infiammazione acuta dei polmoni. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici.

L’infezione può essere batterica, virale, fungina o parassitaria.

Si può sviluppare in un paziente immunocompetente o in un paziente immunodepresso.

Ma dato che gli agenti patogeni e le prognosi tendono a essere simili in pazienti con condizioni e fattori di rischio simili, le polmoniti possono essere classificate come:

– Non nosocomiali (gli agenti eziologici più comunemente responsabili delle polmoniti acquisite in comunità sono lo Streptococcus Pneumoniae e il Mycoplasma Pneumoniae),

– Nosocomiali: la polmonite è l’infezione nosocomiale più letale, e complessivamente è la più frequente causa di morte nei paesi in via di sviluppo.

Queste categorizzazioni permettono di selezionare empiricamente il trattamento.

Dal punto di vista clinico, ritroviamo: febbre, dispnea e tosse secca, perdita di peso, astenia, ipossia. Un quadro di polmonite tipica si presenta con sintomatologia ad esordio improvviso che comprende febbre, malessere generale, tosse produttiva, e all’auscultazione si riscontra la presenza di crepitii e rumori respiratori bronchiali. Una polmonite atipica, invece, si manifesta con una sintomatologia ad esordio graduale che comprende, tosse non produttiva, dispnea, manifestazioni extrapolmonari, e spesso all’esame obiettivo non si riscontrano elementi significativi.

È opportuno eseguire degli esami colturali del sangue e dell’escreato, per isolare il germe responsabile dell’infezione ed individuare una terapia antibiotica mirata.

Sebbene questo paziente presenti tosse produttiva, non ha febbre e all’auscultazione polmonare si riscontrano rantoli alle basi bilateralmente, entrambi elementi maggiormente riconducibili ad uno scompenso cardiaco congestizio piuttosto che ad una polmonite.

 

La risposta E non è corretta.

Per embolia polmonare si intende una condizione patologica caratterizzata da un’occlusione di una o più arterie polmonari da parte di trombi che si dipartono da altri siti corporei, solitamente dai grandi tronchi venosi delle gambe o del distretto pelvico. La presentazione di questa malattia è di solito più acuta.

Dal punto di vista clinico, la sintomatologia dell’embolia polmonare è aspecifica e variabile; possiamo riscontrare: dolore toracico pleuritico, tosse sincope, dispnea o arresto cardiorespiratorio (nei casi più gravi).

Anche i segni non sono specifici comprendono: tachipnea, tachicardia, ipotensione (nei casi più gravi).

I fattori di rischio includono: immobilità (pazienti allettati), anomalie della coagulazione a carattere ereditario, gravidanza e recenti interventi di chirurgia.

Questo paziente presenta tosse e dispnea, che possono mimare un quadro di embolia polmonare, tuttavia, l’anamnesi del paziente non menziona una recente immobilizzazione. Inoltre presenta una stenosi mitralica ed edemi improntabili bilateralmente a livello dei piedi e delle caviglie, elementi che rendono lo scompenso cardiaco congestizio più probabile rispetto ad un’embolia polmonare.


3 di 3 Domande

Maschio di 27 anni con chiazza eritemato-desquamativa al gomito che, da qualche settimana, presenta lesioni simili di dimensioni più piccole asintomatiche in sede lombare.
Qual è la diagnosi più probabile?

product image













La psoriasi è una patologia infiammatoria che nella maggior parte dei casi si manifesta con papule e placche di color salmone ben circoscritte, eritematose e ricoperte da squame argentee.

Colpisce circa l’1-5% della popolazione mondiale, colpendo di più le persone con una carnagione chiara, mentre le persone con una carnagione più scura neri sono meno a rischio.

L’eziologia è multifattoriale e include la predisposizione genetica. È una patologia infiammatoria che insorge in seguito a traumi, uso di farmaci, infezioni in soggetti predisposti.

Vi sono 5 maggiori varianti cliniche:

– Psoriasi a placche: più del 80% dei casi (quella mostrata nel nostro caso),

– Psoriasi guttata: circa il 10% dei casi,

– Psoriasi inversa: si manifesta in concomitanza alla psoriasi a placche, o in maniera isolata,

– Psoriasi eritrodermica: meno del 3% dei casi,

– Psoriasi pustolosa: meno del 3% dei casi.

La psoriasi si presenta con placche e papule che tendono alla desquamazione in aree eritematose circoscritte pruriginose. Può evolvere in una forma grave che coinvolge le articolazioni, detta artrite psoriasica.

Le lesioni di solito si manifestano sulle superfici estensorie (gomiti e ginocchia), come in questo caso, ma l’età di esordio è tipicamente molto più tardi, durante l’infanzia.

Solitamente, per quanto riguarda i sintomi essi sono minimi. Tuttavia, in casi gravi vi può essere prurito. Ma le implicazioni estetiche possono essere importanti. Una manifestazione particolare della psoriasi è l’artrite psoriasica.

La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni: in questo paziente non abbiamo elementi per sospettare una psoriasi.

Il trattamento può comprendere l’utilizzo di emollienti, farmaci topici, fototerapia e, nelle forme gravi, di farmaci sistemici.


Consegna il compito!


Tempo Rimasto 3 minuti!

Dottore, non aggiorni questa pagina prima del completamento della correzione.
Clicchi su "Consegna il Compito" per ottenere la correzione del compito.

consegna v3 il compito