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1 di 3 Domande

Paolo e Carla portano il loro figlio adolescente, Alberto, presso l’ambulatorio di un ortopedico, il Dott. Tondi, per farlo visitare. Anamnesi patologica prossima: il ragazzo presenta zoppia dopo una caduta dalla bicicletta avvenuta nella mattinata. Il ragazzo inoltre lamentava già nelle scorse settimane dei lievi dolori all'anca sinistra. Anamnesi fisiologica: Il suo indice di massa corporea è di 31 kg/m2. Esame obiettivo:Il Dott. Tondi rileva che Alberto si reca zoppicando al lettino e nel sedersi mostra che la gamba sinistra è extraruotata. C'è inoltre una ridotta escursione di movimento e si evoca dolore con la rotazione interna dell’anca sinistra. Non v'è alcuna discrepanza di lunghezza fra gli arti inferiori.
Esami di laboratorio-strumentali: L’RX del bacino in proiezione antero-posteriore è allegata. Qual è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la C.

Lo scivolamento dell’epifisi prossimale del collo del femore o Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE) è dovuta a un movimento del collo femorale verso l’alto e in avanti sull’epifisi femorale. È un disturbo all’anca comune negli adolescenti in sovrappeso.

Questa patologia si presenta tipicamente nei bambini obesi maschi di età compresa fra i 10-16 anni.Contribuiscono anche fattori genetici. Ulteriori fattori di rischio per questa condizione includono: endocrinopatie (ad esempio l’ipotiroidismo o un deficit dell’ormone della crescita), insufficienza renale ed una pregressa radioterapia all’anca.

I pazienti classicamente presentano un esordio insidioso di dolore all’anca o al ginocchio che determina un’andatura alterata senza evidenza di precedenti traumi. Un trauma minore, come in questo paziente, a volte può aggravare il dolore e portare il paziente all’attenzione del medico. All’esame, i pazienti tendono a tenere l’anca colpita in rotazione esterna passiva e mostrare una ridotta intrarotazione, con un atteggiamento in difesa dell’arto e di flessione.

Nel 30% dei casi è bilaterale, infatti quanto si effettua un RX bisogna comprendere entrambi i fianchi nella valutazione. La diagnosi è fatta con le radiografie dell’anca (anteroposteriore e laterale con posizione delle gambe a rana).

Il trattamento gold standard è l’immediata stabilizzazione chirurgica con viti per evitare il rischio di necrosi avascolare.

 

La risposta A non è corretta. 

Il Quadro radiologico ci induce a pensare a SCFE. Con il termine malattia di Legg-Calve-Perthes (LCPD) si intende la necrosi avascolare mono- o bilaterale (NAV) della testa del femore nei bambini. La LCPD colpisce i bambini tra i 2 e i 12 anni, anche se ha una prevalenza più elevata nei bambini di 5-6 anni, ed è più comune nei maschi. L’esordio è graduale e la progressione è lenta. I movimenti articolari sono limitati e i muscoli della coscia possono divenire ipoplasici.

 

La risposta B non è corretta. 

La displasia congenita dell’anca consiste in uno sviluppo anomalo dell’articolazione dell’anca, che porta a sublussazione o lussazione; può essere monolaterale o bilaterale. Lo sviluppo di displasia dell’anca è causata da uno sviluppo anomalo dell’anca in utero.

La diagnosi di questa patologia viene solitamente effettuata alla nascita.Tutti i neonati sono sottoposti a valutazione medica di screening. Poiché l’esame obiettivo ha sensibilità limitata, i neonati ad alto rischio e quelli con anomalie riscontrate durante la visita medica devono essere sottoposti a diagnostica per immagini.Raramente, la diagnosi di questa patologia può essere diagnosticata anche in età più avanzata (si nota una zoppia, una dismetria e le radiografie mostrano una testa femorale alterata strutturalmente).

 

La risposta D non è corretta. 

La necrosi avascolare della testa femorale è il risultato di un processo patologico caratterizzato da un’insufficiente perfusione ematica e conseguente necrosi del tessuto osseo in un’area delimitata, tali da indurre nella maggioranza dei casi una degenerazione dell’intera articolazione. La necrosi avascolare della testa femorale è una complicanza della patologia di base cioè dell’epifisiolisi (in quanto il dislocamento della testa femorale può interrompere l’afflusso di sangue).

 

La risposta E non è corretta. 

Per quanto riguarda le fratture del collo femorale da trauma, esse si verificano più comunemente nei corridori o negli atleti: tali pazienti presentano tipicamente graduale aumento del dolore dell’anca, che si accentua durante l’attività fisica. Inoltre, presentano anche un dolore con il movimento passivo dell’anca, soprattutto alla rotazione interna ed esterna. Il nostro paziente ha un quadro RX non compatibile con tale condizione.

 


2 di 3 Domande

La signora Contesi, un'anziana donna, ex commerciante ora in pensione, si reca presso il PS del Policlinico “SS. Annunziata “di Chieti a causa di disturbi respiratori. Anamnesi patologica prossima: riferisce da circa tre giorni una tosse produttiva con espettorato giallo-verdastro, dispnea e febbre. Anamnesi patologica remota: positiva per ipertensione arteriosa, coronaropatia, artrosi e reflusso gastroesofageo. Non ha effettuato di recente ricoveri ospedalieri. Anamnesi farmacologica: assume nitroglicerina, acido acetilsalicilico, atenololo, omeprazolo. Esame obiettivo: temperatura corporea di 40°C, una pressione arteriosa di 135/75mmHg, frequenza cardiaca 120bpm, 34 atti respiratori/min, SpO2 93% con O2 terapia 2L/min tramite cannule nasali. All'auscultazione polmonare si apprezza una riduzione del murmure vescicolare e la presenza di crepitii bilateralmente. Esami di laboratorio-strumentali: dagli esami ematici emerge un conteggio dei leucociti di 15.200/mm3 e la radiografia del torace fornisce il reperto riportato di seguito. Quale tra le seguenti è la terapia più appropriata?


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La risposta corretta è la C.

La polmonite è un’infiammazione acuta dei polmoni. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici.

L’infezione può essere batterica, virale, fungina o parassitaria.

Si può sviluppare in un paziente immunocompetente o in un paziente immunodepresso.

Ma dato che gli agenti patogeni e le prognosi tendono a essere simili in pazienti con condizioni e fattori di rischio simili, le polmoniti possono essere classificate come:

– Non nosocomiali (gli agenti eziologici più comunemente responsabili delle polmoniti acquisite in comunità sono lo Streptococcus Pneumoniae e il Mycoplasma Pneumoniae)

– La polmonite è l’infezione nosocomiale più letale, e complessivamente è la più frequente causa di morte nei paesi in via di sviluppo.

Queste categorizzazioni permettono di selezionare empiricamente il trattamento.

È opportuno eseguire degli esami colturali del sangue e dell’escreato, per isolare il germe responsabile dell’infezione ed individuare una terapia antibiotica mirata.

È inoltre opportuno eseguire l’analisi delle urine per la ricerca di antigeni di pneumococco e legionella.

Questa paziente presenta segni e sintomi di polmonite bilaterale, acquisita in comunità: la radiografia del torace mostra ipodiafanie (radiopacità) alveolari ed interstiziali irregolari bilateralmente, compatibili con un quadro di broncopolmonite.

I pazienti ospedalizzati che hanno contratto polmoniti acquisite in comunità vengono trattati con ceftriaxone o ampicillina + sulbactam in associazione a un macrolide come azitromicina o claritromicina o a doxiciclina.

 

Le risposte B ed E non sono corrette.

Per il trattamento delle polmoniti nosocomiali o polmoniti acquisite in comunità per quei pazienti che presentano un rischio di infezione da P. Aeruginosa o da S. Aureus meticillino-resistente, vengono utilizzate: Cefepime, ciprofloxacina e vancomicina.

Tuttavia, la Signora Contesi, non ha effettuato di recente ricoveri ospedalieri e vive in famiglia, quindi non ci sono indicazioni per una terapia con questi farmaci.

 

Le risposte A e D non sono corrette.

La polmonite bilaterale, non può essere lasciata non trattata o curata solo con la somministrazione di aspirina.


3 di 3 Domande

Il signor Mai, scrittore di mezza età, si presenta per una valutazione neurologica presso gli ambulatori del Policlinico “Monserrato” di Cagliari. Anamnesi patologica prossima: riferisce che da circa 6 mesi presenta movimenti involontari non coordinati degli arti e smorfie involontarie del viso e, contestualmente, di avere un calo della capacità mnemonica e del tono dell’umore. Anamnesi patologica remota: positiva per ipertensione arteriosa ed artrosi. Anamnesi farmacologica: assume idroclorotiazide e naprossene. Anamnesi familiare: suo padre ha presentato anomalie del movimento simili, poi deceduto per cause accidentali in giovane età. Esame obiettivo: L'esame neurologico evidenzia movimenti involontari coreiformi; la sensibilità è normale e i riflessi tendinei profondi sono presenti. Esami di laboratorio-strumentali: Gli esami ematochimici non mostrano alterazioni, mentre alla risonanza magnetica nucleare si evidenzia quanto riportato nell'immagine sottostante. Quale tra le seguenti diagnosi è compatibile con il quadro clinico di questo paziente?

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La risposta corretta è la C.

La risonanza magnetica dell’encefalo, come riportato nell’immagine allegata al caso mostra atrofia del nucleo caudato.

La malattia di Huntington è una malattia rara neurodegerativa del sistema nervoso centrale autosomica dominante. La malattia di Huntington è causata da una mutazione nel gene huntingtin (HTT) (sul cr. 4) che causa un’anomala ripetizione della sequenza CAG del DNA che codifica per l’aminoacido glutamina.

La prevalenza nella popolazione è stimata in 1/10.000-1/20.000.

Questa sindrome si caratterizza per: movimenti coreici involontari (la corea che si estende gradualmente a tutti i muscoli), disturbi psichiatrici e del comportamento e demenza. Altre manifestazioni includono: includono movimenti oculari anomali, sintomi psichiatrici e calo ponderale e forme di depressione. Altri movimenti involontari comprendono i tic, anche se sono piuttosto rari.

L’età media all’esordio dei sintomi è 30-50 anni.

Esiste anche una forma giovanile di H., che esordisce prima dei 20 anni (malattia di Huntington giovanile, JHD).

La diagnosi viene effettuata tramite test genetici.

La malattia progredisce, rendendo praticamente impossibile la deambulazione e provocando difficoltà nella deglutizione e demenza grave. Il decesso di solito avviene dai 13 ai 15 anni dopo la comparsa dei sintomi.

 

La risposta A non è corretta.

La demenza vascolare è caratterizzata da deterioramento cognitivo progressivo. I movimenti coreiformi non sono presenti.

La demenza vascolare è la seconda causa più frequente di demenza nella popolazione anziana. Molte persone possono presentare allo stesso tempo sia demenza vascolare che malattia di Alzheimer.

La demenza vascolare si caratterizza per un deterioramento cognitivo acuto o cronico dovuto a infarti cerebrali diffusi o focali che sono correlati il più delle volte a una malattia cerebrovascolare.

I fattori di rischio includono: età, sesso maschile, ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia e fumo.

 

La risposta B non è corretta.

Gli infarti lacunari sono piccole lesioni ischemiche a localizzazione profonda, singole o multiple. Queste piccole lesioni sono generalmente di dimensioni inferiori a 2 cm e clinicamente silenti.

L’infarto lacunare può fuorviare dalla diagnosi primaria, se il paziente ha subito l’infarto, coinvolgendo il nucleo subtalamico con emiballismo: è un movimento violento e ondeggiante provocato da lesioni del nucleo subtalamico controlaterale e che somiglia alla corea prossimale di grande ampiezza. I pazienti che hanno infarti lacunari di solito non presentano demenza.

Raramente, la localizzazione strategica (per esempio, a livello della capsula interna) o la secondaria perdita di tessuto cerebrale possono rendere conto di un declino cognitivo fino a un quadro conclamato di demenza su base vascolare.

Particolarmente suscettibili sono i territori riforniti dalle arterie lenticolo-striate, talamo-perforanti e midollari lunghe.

Altre sedi che possono essere coinvolte dagli infarti lacunari comprendono: i nuclei della base (terzo superiore del putamen), la capsula interna, il talamo (piccole lesioni unilaterali e di piccole dimensioni possono compromettere funzioni cognitive mnesiche ed esecutivo-attenzionali), le regioni paramediane e laterali del ponte, la corona radiata e il centro semiovale.

Per quanto riguarda, l’imaging: le lacune sono difficilmente durante il primo giorno (se non mediante studio di diffusione). Quando diventano visualizzabili:

– si visualizzano come areole ipodense alla TC

– ipointense in T1

– iperintense nelle sequenze a TR lungo alla RM;

Piccoli focolai emorragici di vecchia data possono mostrare lo stesso

aspetto degli infarti lacunari alla TC, ma il centro ipointenso rilevabile in

T2*, da deposito emosiderinico, ne rende possibile la differenziazione.

 

La risposta D non è corretta.

Con il termine, demenza fronto-temporale ci si riferisce a patologie ereditarie e sporadiche che colpiscono i lobi frontali e temporali, a differenza della malattia di Alzheimer che colpisce molte aree del cervello. Le demenze fronto-temporali sono caratterizzate da grave atrofia, a volte con assottigliamento marcato quasi come un foglio di carta, dei lobi temporale e frontale. Tuttavia, RM o TC possono non mostrare questi cambiamenti fino alle fasi più avanzate della demenza fronto-temporale.

Tra le demenze fronto-temporali troviamo la malattia di Pick: cosi denominata in quanto è stata scoperta da Arnold Pick, neurologo e psichiatra austriaco. La malattia di Pick è molto più rara della malattia di Alzheimer.

È più comune nelle donne rispetto agli uomini, solitamente colpisce i pazienti di 40-60 anni, ma può verificarsi anche in ventenni.

Sotto il profilo anatomo-patologico è contraddistinta dalla presenza presenza di neuroni anomali (cellule di Pick) che contengono inclusioni (corpi di Pick, inclusioni intracellulari composte da neurofilamenti).

Sotto il profilo clinico, è caratteristica da: un’alterazione della personalità con tipica abolizione dei freni inibitori (è uno dei sintomi più peculiari della malattia, per cui il paziente tende a comportarsi nel modo sbagliato in diversi contesti sociali: l’individuo può diventare sgarbato, arrogante, comportarsi in modo sconveniente, in sostanza non rispettare le convenzioni sociali. Può mostrare anche agitazione progressiva e logorrea).

I problemi del linguaggio possono andare dalla diminuzione alla perdita totale di parola (ad esempio: balbuzie e la ripetizione delle parole degli altri. Inoltre, il paziente può mostrare difficoltà a seguire una conversazione) Nelle prime fasi della malattia i problemi del comportamento e quelli del linguaggio possono apparire separatamente; quando la malattia progredisce questi due problemi si sovrappongono.

Vi può essere anche: incapacità al contatto con la realtà esterna per perdita irreversibile dell’orientamento spaziale e precoce alterazione delle funzioni simboliche cui consegue afasia, agnosia ed aprassia.

Diversamente dal malato di Alzheimer, chi è affetto dalla malattia di Pick è orientato nel tempo e conserva la memoria nelle prime fasi. Negli stadi avanzati di malattia si presentano i sintomi generali della demenza, come confusione e perdita di memoria e vengono perse le capacità motorie.

 

La risposta E non è corretta.

Il nostro paziente non ha le caratteristiche della malattia di Alzheimer ed i movimenti coreiformi non sono presenti.

Come possiamo differenziare la malattia di Alzheimer e le demenze fronto-temporali?

La PET con FDG può aiutare a differenziare la malattia di Alzheimer dalla demenza frontotemporale, mostrando l’ubicazione delle aree ipometaboliche.

 


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