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1 di 3 Domande

Il signor Zoli, un pensionato di 60 anni, viene ricoverato dal Dott. Nursi, presso l’ospedale “Riuniti” di Foggia, per un problema genitale. Anamnesi patologica prossima: presenta dolore ed edema a livello dell’emiscroto destro, insorto da 3 giorni. Ha avuto febbricola l’ultima notte e in data odierna il dolore è peggiorato. Anamnesi fisiologica: non fuma e non beve; Anamnesi patologica remota: riferisce di non aver mai avuto episodi simili in precedenza, né traumi, disuria, ematuria o incontinenza urinaria. In anamnesi c’è un riscontro di diabete insulino-dipendente ed ipertensione in terapia con un ACE inibitore. L’anamnesi chirurgica è positiva per un intervento di colecistectomia in open ed una biopsia ad un linfonodo cervicale, risultata benigna. Anamnesi farmacologica: assume ACE-inibitore ed insulina.
Esame obiettivo: Al momento del ricovero le condizioni cliniche del paziente mostravano iperemia e un certo ingrandimento del testicolo destro rispetto al sinistro. Esami strumentali-laboratoristici: il Dott. Nursi esegue una ecografia testicolare che mostra e un certo ingrandimento del testicolo destro rispetto al sinistro, ma senza una raccolta di liquido. La conta leucocitaria era di 22.000/ml. Pertanto il Dott. Nursi opta per l’inizio di un trattamento con ciprofloxacina endovenosa, elevazione scrotale e impacchi di ghiaccio.72 ore dopo il paziente continuava ad avere febbre alta, con una conta leucocitaria di 18.500/ml. Esame obiettivo (2): C’è un edema persistente sull’emiscroto destro con eritema sulla parete scrotale. Alla palpazione il testicolo appare duro e dolente, ed è impossibile distinguere l’epididimo dal testicolo. Non si osservano fluttuazioni, né alcun segno di presenza di liquido. La prostata rimane dura, non dolente e non fluttuante. Esami strumentali-laboratoristici (2): Gli esami clinici e laboratoristici non si modificano neanche durante la terza giornata di ricovero. Attualmente né l’emocoltura, né l’urinocoltura attestano la presenza di una crescita microbica sin dal primo giorno di ricovero. Una seconda ecografia con color-Doppler (mostrata nell’immagine sottostante) mostra un aumento del flusso sanguigno a livello dell’epididimo destro ed una parete scrotale edematosa, inspessita ed una nuova raccolta saccata di fluido all’interno dell’emiscroto destro. Quale dei seguenti risulta il trattamento migliore?

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La risposta B è corretta.

Il nostro paziente presenta un processo infiammatorio acuto a carico del testicolo e dell’epididimo destri, noto come orchiepedidimite. L’emiscroto coinvolto si presenta duro, tumefatto, iperemico, dolorante e dolorabile alla palpazione (importantissima è l’esclusione della torsione testicolare che può presentare sintomi simili all’orchiepididimite ma ha cause e terapia estremamente diverse; la diagnosi differenziale può essere fatta mediante esame ecografico con ecocolordoppler). Il paziente inoltre ha la febbre è un’alta conta leucocitaria agli esami ematochimici.

Nei soggetti giovani, al di sotto dei 35 anni, la causa più probabile è da ricondurre a patogeni sessualmente trasmessi, come la Chlamidia Trachomatis o la Neisseria Gonorreae; invece nei soggetti di età superiore ai 35-40 anni, le cause più frequenti sono da ricercare in anomalie urologiche, recenti procedure chirurgiche o presenza di cateteri vescicali.

Di norma, la terapia dell’epididimite e dell’orchiepididimite è medica, e prevede la somministrazione di antibiotici e antidolorifici, il riposo, e l’applicazione locale di impacchi ghiacciaci. Nonostante questi accorgimenti, il nostro paziente continua a presentare febbre, all’ispezione il processo infiammatorio non appare ridotto e all’ecografia si evidenzia un aumentato flusso di sangue (iperemia da infiammazione) e una raccolta fluida saccata: Probabilmente la causa è un ascesso scrotale.

Come in tutte le parti del corpo, il trattamento più appropriato mirato alla risoluzione di una problematica ascessuale è il drenaggio chirurgico, così da garantire la completa rimozione del materiale purulento.

 

La risposta A  Ã¨ errata.

Il trattamento somministrato, comprendente la terapia medica con antibiotici e antinfiammatori e la terapia locale con impacchi ghiacciati e sospensione testicolare, ha mostrato solo una lieve riduzione della conta leucocitaria. Le condizioni cliniche del paziente non mostrano miglioramenti; la febbre è alta e a livello locale si è passati da un processo infiammatorio privo di raccolte, alla formazione di un accesso per il quale, nella maggior parte dei casi, la sola terapia antibiotica non è sufficiente. Continuare con il trattamento attuale non rappresenta la scelta adatta.

 

La risposta C è errata.

Il nostro paziente non presenta, attualmente, un processo necrotico a carico del testicolo o dell’epididimo. Quando presente, questa condizione prende il nome di gangrena di Fournier. E’ una forma di fascite necrotizzante che si presenta inizialmente come una infezione progressiva, ma talvolta inarrestabile nella sua gravità, localizzata a livello degli organi genitali (il sesso maschile è il più colpito). L’infezione interessa inizialmente gli strati superficiali della cute che appare nera e maleodorante, ma coinvolge progressivamente anche quelli più profondi, con una gangrena gassosa che si estende a livello perineale e della parete addominale. L’unico trattamento, oltre alla terapia antibiotica aggressiva, è il debridement chirurgico, con l’asportazione di tutti i tessuti interessati, superficiali e profondi.

 

La risposta D è errata.

La diagnosi di epididimite o orchiepididimite viene fatta, oltre che con la clinica e l’esame ecografico, anche con gli esami ematochimici e l’urocoltura. Quest’ultima, in buona parte dei casi ci permette di individuare l’agente infettante. Inizialmente si avvia una terapia empirica, dopodichè, sulla base degli esiti colturali si passa ad una terapia mirata. La maggior parte dei pazienti risponde agli antibiotici, tuttavia, come in questo caso, il riscontro non è positivo, le condizioni del paziente non migliorano e si assiste alla formazione di una raccolta ascessuale. In questo caso, la a terapia antibiotica può essere implementata ma il trattamento principale deve essere quello chirurgico, con il drenaggio dell’ascesso.

 

La risposta E è errata.

L’aspirazione di una raccolta liquida è una procedura minimamente invasiva, eseguita per via percutanea, che permette di rimuovere il liquido contenuto all’interno della cavità. Il limite della procedura è la possibilità che il contenuto non venga rimosso completamente e che naturalmente, dato l’accesso limitato, la sua camera di raccolta non venga bonificata in maniera adeguata. Il rischio è che si possano poi avere recidive, quindi l’aspirazione viene di solito, eventualmente, utilizzata come procedura preliminare per la riduzione delle dimensioni di tali raccolte così da facilitarne l’accesso per il successivo drenaggio chirurgico.


2 di 3 Domande

Paziente di 65 anni lamenta dolore crampiforme a livello degli arti inferiori, bilaterale, insorgente durante la marcia dopo aver percorso circa 100 metri. In anamnesi ipertensione arteriosa sistemica, tabagismo attivo, ernia del disco L4-L5 destro, impotenza erigendi. Porta in visione una ricostruzione della Angio-tomografia assiale computerizzata che dimostra?

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La risposta corretta è la C.

La Tc (tomografia computerizzata) è tipo di esame radiodiagnostico, che utilizza i raggi X, grazie al quale è possibile riprodurre immagini di sezioni o strati corporei, ultrasottili e dettagliati, in un tempo estremamente breve.

Con angioTc si intende l’integrazione dell’esame basale, con lo studio dell’albero vascolare (soprattutto i vasi arteriosi) tramite l’iniezione endovenosa di un mezzo di contrasto. L’angioTc viene appunto utilizzata per la rilevazione di anomalie vascolari come, ad esempio: aneurismi, dissecazioni, stenosi.

Nell’esame del nostro paziente osserviamo l’aorta discendente normo-vascolarizzata sino ai vasi renali; al di sotto di questi, si osserva una marcata riduzione del flusso ematico che coinvolge i vasi efferenti collocati inferiormente.

L’occlusione dei grossi vasi arteriosi può essere acuta, generalmente a causa di fenomeni embolici, aterotrombosi o dissezione,  oppure cronica a causa di processi aterosclerotici, fenomeni fibro-displastici della parete oppure da compressione ab estrinseco.

La sintomatologia dipende dal tipo (se insorta acutamente o cronicamente) e dalla sede di occlusione.

Valutati i dati anamnestici del nostro paziente, la presenza di ipertensione arteriosa e il tabagismo attivo, e valutata l’insorgenza della sintomatologia dopo sforzi prolungati e l’impotenza erigendi, si deduce che si tratta di una condizione cronica.

Nella nostra immagine pare apprezzarsi una formazione trombotica calcifica subito al di sopra dell’occlusione.

Considerato l’intero quadro anamnestico, clinico e radiologico, potrebbe trattarsi della cosiddetta sindrome di Leriche-Fontaine o arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP).

Si tratta di una patologia cronica dovuta alla progressiva formazione di una o più placche aterosclerotiche a livello delle pareti vascolari dei vasi localizzati a valle delle arterie renali (aorta addominale e biforcazione iliaca, iliache comuni, iliache interne ed esterne, femorali comuni, poplitee, tibiali).

Questo processo impiega molti anni e precede l’insorgenza di segni e sintomi; viene quindi considerata una “malattia cronica evolutiva”.

L’età (> 60 anni), la genetica e il sesso, insieme ad altri elementi come l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, l’obesità, il fumo di sigaretta, la scarsa attività fisica e l’ipercolesterolemia, costituiscono fattori di rischio per il suo sviluppo.

La sintomatologia è caratterizzata dall’insorgenza della claudicatio intermittens, cioè la comparsa di un dolore crampiforme localizzato a livello degli arti inferiori, soprattutto a livello della regione surale ma coinvolgente anche coscia e gluteo, legata allo svolgimento di una attività fisica più o meno intensa. Il dolore compare precocemente o più tardivamente durante l’attività e la tempistica di comparsa ci permette di individuare il cosiddetto “intervallo libero” o “autonomia di marcia”, importante per definirne la gravità.  Naturalmente tanto più breve sarà il tempo di autonomia di marcia, maggiore sarà la gravità della patologia. La comparsa di dolore anche a riposo, tipicamente notturno e localizzato all’estremità dell’arto, e la presenza di lesioni cutanee dovute alla ridotta vascolarizzazione e alla stasi venosa sono segni tipici degli stadi più avanzati. Oltre al dolore, il paziente può presentare parestesie da sforzo o da ortostatismo prolungato, ipotermia soggettiva ed impotenza.

La classificazione di Leriche-Fontaine permette di definire in maniera più precisa la gravità della patologia, suddividendola in stadi:

-stadio I (o preclinico): paziente asintomatico o paucisintomatico con comparsa di dolore solo dopo sforzo intenso;

– stadio II: comparsa di claudicatio intermittens (IIa: se l’autonomia di cammino è superiore a 200 m; Iib: se l’autonomia di cammino è inferiore ai 200 m e se il tempo di recupero è superiore ai 3 minuti);

– stadio III: claudicatio intermittens e comparsa di dolore anche in clinostatismo, si possono avere iniziali alterazioni trofiche della cute, edema e cianosi;

– stadio IV: severo danno ischemico cronico agli arti inferiori, le lesioni cutanee possono presentarsi come gangrena, ulcere necrotiche, alterazioni degli annessi cutanei.

La conferma diagnostica può essere ottenuta mediante esami strumentali come l’eco-color doppler, l’angioTc, l’angio RM e l’angiografia.

La terapia mira, fino a quando è possibile, alla rivascolarizzazione dei vasi interessati; quando questo approccio non è più possibile, risulta fondamentale limitare i danni (asportazione aree necrotiche, amputazione segmenti andati in gangrena).

 

La risposta A è errata.

All’angioTc del nostro paziente si evidenzia una brusca riduzione del flusso ematico a livello dell’aorta sottorenale. Una neoformazione al rene sinistro potrebbe creare verosimilmente, se interessante l’arteria renale di sinistra, un ostacolo al flusso ematico attraverso questo vaso ma senza il coinvolgimento di tutto l’asse vascolare aortico; inoltre, l’aspetto all’angio-TC sarebbe diverso.

Il nostro esame non evidenzia una neoformazione renale sinistra.

 

La risposta B è errata.

L’aneurisma è una dilatazione, di norma sacciforme o fusiforme, della parete arteriosa rispetto al suo diametro d’origine. E’ un processo cronico ed irreversibile.

La sede più frequente di formazione di queste formazioni aneurismatiche è l’aorta addominale sottorenale.

L’età, il fumo di sigaretta, l’ipertensione arteriosa e il sesso, costituiscono fattori di rischio per l’indebolimento della parete aortica e per il suo sviluppo.

L’AAA è generalmente asintomatico quando di dimensioni contenute; spesso la sua diagnosi avviene in maniera casuale durante l’esecuzione di esami strumentali effettuati per altri motivi, oppure avviene in condizioni di urgenza in seguito all’insorgenza di complicanze come fissurazione o rottura.

La diagnosi viene fatta mediante esami strumentali come l’esame ecografico con tecnica doppler e l’angioTc. All’esame si evidenzia appunto la presenza di una dilatazione della parete vascolare, con normale flusso a monte e valle, oppure talora la riduzione del flusso a valle per la presenza di apposizioni trombotiche, all’interno della formazione aneurismatica, che ne restringono il lume.

La lesione riscontrata all’esame del nostro paziente non è compatibile con una formazione aneurismatica.

 

La risposta D è errata.

Le malformazione artero-venose sono malformazioni vascolari complesse in cui i vasi arteriosi confluiscono direttamente a livello dei vasi venosi, senza intercessione del letto capillare. Per questo motivo, i vasi venosi sono sottoposti a regimi pressori superiori alla norma, con tutte le conseguenze associate. Quando localizzate a livello dei tessuti molli (come la parete addominale) si presentano clinicamente come tumefazioni pulsanti di consistenza molle-elastica (alla palpazione può essere apprezzato anche un fremito).

All’angio-TC potrebbe essere visualizzata come un “nido” di vasi, spesso non ben distinguibili tra loro. La tecnica migliore per poter vedere la MAV dall’interno e capire l’origine e il decorso di ogni singolo vaso, rimane l’angiografia.

Questa diagnosi non è compatibile con l’immagine dell’esame del nostro paziente.


3 di 3 Domande

Una donna di 37 anni con storia di cefalea cronica scarsamente responsiva alle terapie, mostra la perimetria computerizzata che ha appena eseguito.
Quale patologia è più compatibile con il risultato dell'esame?

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L’ipofisi è una ghiandola collocata all’interno della scatola cranica, nella sella turcica dello sfenoide (a livello della fossa cranica media), al di sotto dell’ipotalamo. E’ separata dall’encefalo dalla dura madre attraverso la quale passa il peduncolo ipofisario, ed è circondata dai seni cavernosi in cui defluiscono le carotidi interne e il III, IV, V e VI nervo cranico. E’ collocata inferiormente al chiasma ottico. Con questi presupposti è facile immaginare come alterazioni di tale ghiandole possano portare a sintomi visivi, neurologici e vascolari. La ghiandola si divide classicamente in due lobi, uno anteriore (adenoipofisi)  e l’altro posteriore (neuroipofisi), i quali hanno origine embriologica diversa. L’adenoipofisi secerne una serie di ormoni a carattere proteico, diretti verso molteplici organi bersaglio: TSH tireostimolante, ACTH adrenocorticotropo alla corteccia surrenalica; MSH stimolante i melanociti cutanei; STH o GH somatotropo diretto alle ossa, ai muscoli e al pancreas; PRL la prolattina alla mammella; LH e FSH all’ovaio e al testicolo. La neuroipofisi, collegata da un peduncolo all’ipotalamo, riceve da questo l’ADH o ormone antidiuretico e l’ossitocina, che verranno poi immessi in circolo.

I processi patologici a carico dell’ipofisi possono dare dei disturbi di tipo endocrinologico oppure dei disturbi di tipo espansivo. Le sindromi da compressione possono interessare tutte le strutture collocate in prossimità della sella turcica(il chiasma ottico, il II paio di nervi cranici e i tratti ottici; i nervi cranici VI, III, IV e V1; l’ipotalamo; i lobi frontali dell’encefalo).I disturbi visivi sono generalmente i primi sintomi compressivi a comparire. Il rischio di compressione non riguarda solamente il chiasma ottico (posto immediatamente avanti al peduncolo ipofisario) ma talvolta sono interessati anche i nervi ottici (che possono essere schiacciati nel punto in cui fuoriescono dal rispettivo canale ottico) oppure i tratti ottici (data la loro posizione ai lati al peduncolo ipofisario).

In ciascuno dei tre casi possibili compariranno dei disturbi campimetrici tipici. Nel caso di compressione del chiasma ottico avremo una emianopsia bitemporale poiché nel chiasma ottico decussano le fibre nervose provenienti dalle emiretine nasali; i pazienti non vedranno ciò che si trova nei loro emicampi visivi temporali (mentre la visione degli emicampi nasali è preservata). Quando viene interessato un nervo ottico, si avrà l’amaurosi, cioè i pazienti perderanno tutte le informazioni provenienti dall’occhio omolaterale alla lesione (l’altro occhio conserverà una visione assolutamente normale). Infine, nel caso in cui sia compromesso il tratto ottico, comparirà una emianopsia laterale omonima controlaterale: dato che ogni tratto ottico trasporta le informazioni relative all’emicampo controlaterale, il restringimento del campo visivo interesserà solo quest’ultimo (l’altro emicampo invece sarà ancora visibile) (risposta C esatta).

Viene definita Sindrome di Terson l’emorragia vitreale che origina da qualsiasi emorragia intracranica, nella maggior parte dei casi SAH (emorragia subaracnoidea) da rottura di aneurismi della circolazione anteriore. Si verifica in circa il 5% dei pazienti adulti con importante ipertensione intracranica e nel 70% delle emorragie subaracnoidee dei bambini. Nel 45% dei casi è bilaterale.

La sintomatologia (nel caso in cui il paziente sia cosciente) associata all’emovitreo è un calo rapido del visus, non doloroso, talvolta preceduta dalla comparsa di macchie scure nel capo visivo o fotopsie, e che può arrivare fino al completo annebbiamento della visuale. E’ dovuta all’accumulo di sangue nella camera vitrea (risposta B errata).

L’emicrania con aura si manifesta nel 30% dei pazienti emicranici. La distinzione fra le due forme, con aura o senza aura è essenzialmente clinica; si basa su storia clinica ed esame obiettivo. L’aura emicrania si manifesta con uno o più di alcuni sintomi: quelli visivi sono i più frequenti (98% delle aure) e sono, generalmente, fotopsia (visione di lampi), fotofobia, scotomi scintillanti, visione caleidoscopica, micro o macropsia, visual snow, metamorfopsia etc; abbiamo poi parestesie agli arti e  disturbi di tipo afasico (risposta a errata). Il glioblastoma è un tumore maligno dell’encefalo. Oltre ai sintomi da ipertensione endocranica provocati dall’effetto massa, altri sintomi possono essere vertigini, tinniti, calo dell’udito, disturbi della deglutizione e della fonazione. Naturalmente la sintomatologia specifica dipende dalla localizzazione del GBM (risposta D errata).


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