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1 di 3 Domande

Il signor Mecorte, un uomo di 63 anni, viene portato in ambulanza presso il P.S. dell’ospedale San Raffaele di Milano, dove viene affidato alle cure del Dott. Largi, medico di guardia di turno. L’uomo lamenta dolore addominale di grado severo, che è insorto imprrovvisamente 6 ore prima. Esame obiettivo: l’uomo presenta una P.A. di 145/75 mm Hg e F.C. di 105 bpm ed irregolare. Durante la visita del paziente, il Dott. Largi riscontra una moderata distensione addominale e alla palpazione l’addome si presenta diffusamente dolente con assenza di reazione di difesa della muscolatura addominale.  Esami strumentali-laboratoristici: l’esame delle feci risulta positivo per la presenza di sangue. Gli esami di laboratorio mostrano WBC di 12,500/μL, ematocrito del 48%, e LDH di 4.2 U/L. Viene effettuato un ECG che rivela una fibrillazione atriale alla frequenza di 110. Successivamente il paziente effettua anche una TAC, che è mostrata nell’immagine sottostante. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la B.
L'ischemia intestinale, che può interessare l'intestino tenue o crasso, può essere causata da qualsiasi processo che riduce il flusso sanguigno intestinale come l'occlusione arteriosa, l'occlusione venosa o il vasospasmo arterioso. Per i pazienti con sintomi acuti una diagnosi rapida è indispensabile poiché le conseguenze possono essere catastrofiche e portare a sepsi, infarto intestinale e morte.
L'ischemia mesenterica acuta, in particolare, è una condizione clinica caratterizzata dall'insorgenza improvvisa di un’ipoperfusione intestinale che può essere dovuta ad un'ostruzione del flusso sanguigno arterioso o all'ostruzione del deflusso venoso. L'ostruzione arteriosa è dovuta principalmente ad un'embolia acuta o processi trombotici e più comunemente colpisce l'arteria mesenterica superiore. È possibile riconoscere anche una forma di ischemia mesenterica non occlusiva che è più comunemente dovuta ad un flusso a bassa gittata cardiaca o all'uso di vasopressori.
Normalmente un'ampia circolazione collaterale protegge l'intestino da periodi transitori di perfusione inadeguata tuttavia, una prolungata riduzione del flusso sanguigno splancnico porta alla vasocostrizione nel letto vascolare interessato e riduce il flusso sanguigno collaterale.
Il dolore addominale è il sintomo di presentazione più comune nei pazienti con ischemia intestinale e all’esame obiettivo l’addome inizialmente può essere normale o mostrare solo una lieve distensione addominale senza segni di infiammazione peritoneale e può essere presente sangue occulto nelle feci. Mentre l'ischemia intestinale progredisce e si sviluppa l'infarto intestinale transmurale, l'addome si distende grossolanamente, i suoni intestinali diventano assenti e si sviluppano i segni peritoneali e i segni coerenti con la disidratazione e lo shock indicano un decorso clinico in peggioramento.
Gli studi di laboratorio non sono specifici; mentre valori di laboratorio anormali possono essere utili nel rafforzare il sospetto di ischemia mesenterica acuta, i normali valori di laboratorio non escludono l'ischemia mesenterica acuta e non giustificano il ritardo della valutazione radiologica urgente quando esiste il sospetto clinico di ischemia mesenterica acuta.
I risultati degli esami di laboratorio possono includere una marcata leucocitosi con una predominanza di globuli bianchi immaturi, un ematocrito elevato compatibile con l'emoconcentrazione e un'acidosi metabolica.
La diagnosi di certezza si avvale di tecniche di diagnostica per immagini tra cui il gold standard è la TAC addome senza il contrasto in quanto potrebbe oscurare i vasi mesenterici o la parete intestinale con un conseguente ritardo della diagnosi.
La TC può dimostrare risultati coerenti con ischemia acuta, quali ispessimento della parete intestinale focale o segmentale, pneumatosi intestinale con gas venoso portale, dilatazione intestinale, trombosi portomesenterica o infarto di organo solido, che permettono di escludere altre cause di dolore addominale acuto. La presenza di pneumatosi intestinale non indica necessariamente che si sia verificato un infarto transmurale anche se l'infarto transmurale è più probabile nei pazienti con pneumatosi e gas portomesentrico.

2 di 3 Domande

Il signor Brettasi, un uomo di 50 anni, viene portato in ambulanza presso il P.S. del policlinico Umberto I di Roma, dove viene affidato alle cure del Dott. Aliggi, medico di guardia di turno. L’uomo lamenta dolore a livello epigastrico, insorto improvvisamente e che si irradia alla schiena. Descrive il dolore come costante e associato a nausea e vomito. Inoltre la sintomatologia dolorosa tende a migliorare leggermente se il paziente si inclina in avanti.  Anamnesi fisiologica: l’uomo è un soggetto fumatore, abituato a fumare circa 20 pacchi di sigarette all’anno, e per più di 5 anni ha bevuto sei lattine di birra al giorno.  Esame obiettivo: presenta una P.A. di 150/80 mm Hg, F.C. di 98 bpm, temperatura corporea di 37.8°, e F.R. di 18 atti/min. Durante la visita del Dott. Aliggi, la regione epigastrica si presenta dolente alla palpazione.  Esami strumentali-laboratoristici: viene effettuata una RX del torace che rivela un piccolo versamento pleurico localizzato a sinistra. Gli esami di laboratorio mostrano WBC di 12,000/μL, ematocrito del 39%, glicemia di 225 mg/dL, AST e ALT entro i limiti della norma, fosfatasi alcalina di 96 U/L, e lipasi di 520 U/L. Il paziente effettua anche una TAC, mostrata nell’mmagine sottostante. Quale è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la A.
La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto del pancreas che deve essere sospettato nei pazienti che lamentano dolore addominale acuto nel quadrante addominale superiore insieme a prove biochimiche e radiologiche che possano supportarne la diagnosi.
Clinicamente, la maggior parte dei pazienti lamenta una storia di dolore addominale epigastrico persistente e grave ad insorgenza acuta, definito “a barra”; nei pazienti con pancreatite biliare il dolore è ben localizzato, la sua insorgenza è rapida e raggiunge la massima intensità in 10, 20 minuti. Al contrario, nei pazienti con pancreatite dovuta a cause ereditarie, metaboliche o all'alcol, l'inizio del dolore può essere meno brusco ed esso può essere scarsamente localizzato. In circa il 50% dei pazienti, inoltre, il dolore si irradia alla schiena ed è tipicamente definito “a cintura”. La sintomatologia può persistere per diverse ore o giorni e può essere parzialmente alleviato quando il paziente si siede con il busto piegato in avanti.
I pazienti con pancreatite acuta grave, inoltre, possono presentare dispnea a causa dell'infiammazione diaframmatica secondaria a pancreatite, versamento pleurico e sindrome da distress respiratorio dell'adulto.
I riscontri fisici variano a seconda della gravità della pancreatite acuta. Nei pazienti con pancreatite acuta lieve l'epigastrio può essere minimamente teso alla palpazione. Al contrario, nei pazienti con pancreatite grave, può esservi una significativa sensibilità alla palpazione nell'epigastrio o più diffusamente nell'addome. I pazienti con pancreatite grave possono avere febbre, tachipnea, ipossiemia, ipotensione e in alcuni casi è possibile osservare una macchia ecchimotica nella regione periombelicale (segno di Cullen) o lungo il fianco (segno Grey Turner), segni che sebbene non specifici, suggeriscono la presenza di sanguinamento retroperitoneale nel contesto di necrosi pancreatica.
Per la diagnosi ci si aiuta con gli esami di laboratorio: la lipasi sierica ha una sensibilità e specificità di circa l’80- 100%; l'innalzamento della lipasi si verifica prima e dura più a lungo rispetto all’aumento dell'amilasi ed è particolarmente utile nei pazienti che si presentano all’osservazione medica 24 ore dopo l'inizio del dolore. La lipasi sierica è anche più sensibile rispetto all'amilasi nei pazienti con pancreatite secondaria all'alcol. Anche il peptide attivatore del tripsinogeno è elevato nella pancreatite acuta; si tratta di un peptide che viene scisso dal tripsinogeno per produrre tripsina attiva e poiché l'attivazione della tripsina è probabilmente un evento precoce nella patogenesi della pancreatite acuta, esso può essere utile nelle fasi precoci della malattia e come predittore della sua gravità. Tuttavia, per effettuare una diagnosi di certezza sono imprescindibili le metodiche di imaging tra cui l’ecografia addominale e la TAC addome. I risultati della tomografia computerizzata addominale comprendono l'ingrandimento focale o diffuso del pancreas e, se presente necrosi, essa sarà riconosciuta come un’area di mancanza dell’enhancement dopo somministrazione di contrasto per via endovenosa.

3 di 3 Domande

Il sign. Garazzi, un uomo di 31 anni, si reca in pronto soccorso con un dolore localizzato a livello del polpaccio. Riferisce inoltre di soffrire di malessere generale, nausea e mialgie, dal suo ultimo viaggio che ha effettuato recentemente in Arkansas. Esame obiettivo: alla presentazione in pronto soccorso i parametri vitali del paziente includono: temperatura corporea di 37.2°C, F.C. di 76 bpm, P.A. di 128/70 mm Hg, F.R. di 16 atti/min, e saturazione d’ossigneo del 98%. Il Dott. Calligni, medico di guardia di turno, riscontra la presenza di petecchie diffuse a livello dell’arto inferiore sinistro, dalla regione tibiale antero-distale alla regione mediale della coscia. Tramite un’osservazione più accurata, viene inoltre osservata una piccola lesione necrotica, a livello dei capi mediale e laterale del gastrocnemio, circondata da un’area di edema, come osservabile nell’immagine sottostante. Il polpaccio del paziente si presenta dolente sia alla palpazione sia durante il movimento di dorsiflessione. Quale tra le seguenti è la causa delle manifestazioni cliniche del paziente?

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La risposta corretta è la A.
Il ragno violino è un piccolo ragno della famiglia dei Sicaridi con una distribuzione geografica soprattutto a carico dell'area mediterranea, particolarmente nell'Europa settentrionale, soprattutto in Francia, Spagna Italia, Grecia e Turchia e nel Nord Africa fino all'Iran.
Si tratta di una specie notturna che predilige gli ambienti caldi e asciutti anche se può occasionalmente trovarsi fra lenzuola o vestiti e, nel caso in cui si senta minacciato, può reagire mordendo la preda, tra cui anche l’uomo.
Il morso del ragno violino è indolore e i sintomi compaiono anche diverse ore dopo; inizialmente il paziente potrebbe lamentare prurito e arrossamento locali, che di autorisolvono senza ulteriori complicazioni. In una minoranza di casi, tuttavia, il ragno inietta una citotossina che determina loxoscelismo, cioè la formazione prima di un’area edematosa nella regione del morso a cui fa seguito un’ulcera necrotica più o meno estesa, che può perdurare anche alcuni mesi prima di guarire. La gravità della situazione è determinata non solo dall’estensione della necrosi ma anche dalla localizzazione dell’ulcera e dalla presenza di eventuali infezioni cui può andare incontro.
 
La risposta B non è corretta.
Trombosi venosa profonda dell'arto inferiore (TVP) e embolia polmonare sono due manifestazioni del tromboembolismo venoso (TEV).
La TVP deve essere sospettata nei pazienti che presentano gonfiore alle gambe, dolore, cute arrossata ed eritematosa; i sintomi sono generalmente unilaterali ma possono essere anche bilaterali ed inoltre, nel caso di TVP distale isolata essi sono limitati al polpaccio, mentre in pazienti con TVP prossimale possono estendersi alla gamba intera.
L’esame obiettivo della gamba interessata in pazienti con sospetta TVP potrebbe mostrare vene superficiali dilatate, edema unilaterale o gonfiore con una differenza di diametro del polpaccio o della coscia, arrossamento cutaneo, aumento della temperatura localizzato, eritema e dolore lungo il corso delle principali vene coinvolte: tra questi, il diametro aumentato del polpaccio è il segno predittivo più utile.
La risposta C non è corretta.
I ragni di vedova nera appartengono alla famiglia dei Theridiidae, genere Latrodectus, con una distribuzione geografica principalmente nelle zone con climi caldi anche se non è esclusa la loro presenza in zone in cui vi sono temperature più fredde con nevicate invernali di routine, come il Colorado e in Canada.
I pazienti che presentano morsi di vedova nera hanno in genere una storia recente (<8 ore) di un'attività a rischio come il giardinaggio, il taglio della legna, l'uso di mobili da giardino o la pulizia di un garage. Circa il 75% dei morsi si trova sulle estremità, in particolare gli arti inferiori; la maggior parte dei morsi sono inizialmente asintomatici o provocano lievi dolori nella sede del morso. Il tempo di insorgenza di sintomi è di circa 30 a 120 minuti dal momento del morso, ma potrebbe essere più lungo.
Il dolore muscolare è la caratteristica più importante nelle reazioni sistemiche e può influenzare i muscoli delle estremità, l'addome e la schiena. Il dolore addominale severo con rigidità di parete addominale è caratteristico e molte spesso può essere scambiato con una varietà di emergenze chirurgiche addominali, tra cui l’appendicite e la colecistite acuta. Altri sintomi possono includere tremore, debolezza, parestesie locali, cefalea, nausea e vomito. I segni vitali sono normali nella maggior parte dei pazienti e si possono sviluppare tachicardia, tachipnea, ipertensione come effetti secondari al dolore, all’ansia o al veleno.
Il classico morso della vedova nera consiste in una macchia circolare biancastra dal perimetro rosso circostante, con un aspetto a "bersaglio" e caratterizzata dall’assenza di necrosi; in alcuni casi può accompagnarsi a diaforesi locale e linfoadenopatia.
La risposta D non è corretta.
La puntura dello scorpione si manifesta con dolore particolarmente intenso, prurito, gonfiore, intorpidimento, formicolio e aumento della temperatura della parte interessata; a volte possono comparire sintomi generali tra cui nausea, vertigini, spasmi muscolari, difficoltà respiratorie e debolezza.
Nelle prime ore dopo la puntura, i reperti cutanei sono tipicamente costituiti da una macula o papula eritematosa o purpurea, con al centro il sito di puntura, che si associa, nelle successive 24 ore successive alla puntura, a placche orticarioidi concentriche e pruriginose, linfangite e cellulite sterili con edema, eruzione eritematosa locale o generalizzata con papule rosse raggruppate, placche purpuriche locali merlettate senza segni di infiammazione, indurimento o ulcera, bolle purpuriche fino a 5 cm di diametro in corrispondenza o in prossimità del sito di puntura.
La risposta E non è corretta.
Per trombocitopenia si intende una condizione clinica caratterizzata da una conta piastrinica inferiore al limite inferiore del normale, cioè <150.000 / microL (150 x 109 / L) che può essere associata a diverse condizioni cliniche con rischi che possono variare da un’emorragia potenzialmente letale a trombosi. Al momento della presentazione iniziale, la causa potrebbe essere poco chiara. Le comuni diagnosi di pazienti asintomatici con trombocitopenia lieve includono trombocitopenia immune (ITP), malattia epatica occulta, infezione da HIV e sindromi mielodisplastiche. Possono verificarsi anche patologie trombocitopeniche congenite, talvolta erroneamente diagnosticate.

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